壞死性筋膜炎介紹
原因
(一)發病原因
壞死性筋膜炎常為多種細菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養技術的發展，證實厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。
壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發於擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷後，空腔臟器手術後，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作後，甚至是註射後(多在註射毒品後)均可發生。長期使用皮質類固醇和免疫抑制劑者好發本病。部分壞死性筋膜炎病人合並有糖尿病、動脈硬化性心血管疾病、肥胖、營養不良、腎病、休克、轉移性腫瘤、多發性骨髓瘤等疾病。
(二)發病機制
多種細菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗瞭感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差(Eh)降低;同時細菌產生的酶分解瞭組織中的H2O2，從而創造瞭少氧環境，有利於厭氧菌的滋生和繁殖。
細菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網發生炎性栓塞，組織營養障礙，導致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發生環行壞死。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現，真皮層深部和筋膜中有中性粒細胞浸潤，受累筋膜內血管有纖維性栓塞，動、靜脈壁出現纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發現病原菌，肌肉無損害的表現。
症狀
壞死性筋膜炎可累及全身各個部位，發病以四肢為多見，尤其是下肢;其次是腹壁、會陰、背、臀部和頸部等。病人局部癥狀尚輕，全身即表現出嚴重的中毒癥狀，是本病的特征。
1.局部癥狀 起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起病人註意，24h內可波及整個肢體。
(1)片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時皮下組織已經壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結炎。感染24h內可波及整個肢體。
個別病例可起病緩慢、早期處於潛伏狀態。受累皮膚發紅或發白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。
(2)疼痛緩解，患部麻木：由於炎性物質的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當病灶部位的感覺神經被破壞後，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。
(3)血性水皰：由於營養血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發紫、發黑，出現含血性液體的水皰或大皰。
(4)奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發粘、混濁、發黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴散，呈潛行狀，有時產生皮下氣體，檢查可發現捻發音(圖1)。
2.全身中毒癥狀 疾病早期，局部感染癥狀尚輕，病人即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現彌漫性血管內凝血和中毒性休克等。
局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。
Fisher提出六條診斷標準，有一定的參考價值：
1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內擴散。
2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。
3.未累及肌肉。
4.傷口、血培養未發現梭狀芽胞桿菌。
5.無重要血管阻塞情況。
6.清創組織病檢 發現有廣泛白細胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。
細菌學檢查對診斷具有重要意義，培養取材最好采自進展性病變的邊緣和水皰液，做塗片檢查，並分別行需氧菌和厭氧菌培養。測定血中有無鏈球菌誘導產生的抗體(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產生滴度很高的抗體)，有助於診斷。
護理
治療
壞死性筋膜炎是一種較少見的嚴重軟組織感染，它與鏈球菌壞死不同，常是多種細菌的混合感染。Rea和Wyrick證實，致病菌包括革蘭氏陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌。以往由於厭氧菌培養技術落後，常不能發現厭氧菌，但近年來證實類桿菌和消化鏈球菌和球菌等厭氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是單純厭氧菌感染。Guiliano報道16例壞死性筋膜炎，共培養出75種細菌，15例至少培養出一種兼性鏈球菌，10例類桿菌，8例消化鏈球菌。在Stone Martin(1972)的病例中，革蘭氏陰性需氧桿菌占62%，腸球菌19%，有厭氧性鏈球菌51%，合並類桿菌24%，但未見β溶血性鏈球菌。兩組的病例對象雖有差異，但結果均證明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協同作用，兼性菌先消耗瞭感染組織中的氧氣，降低瞭組織的氧化還原電位差(Eh)，細菌產生的酶使H2O2分解，從而有利於厭氧菌的滋長和繁殖。
保健品查詢壞死性筋膜炎中醫治療方法中醫外科膏藥外敷，通過膏藥外敷，舒筋活血，消腫止痛，活血散淤，祛風散寒，並通過皮膚傳導至經絡、筋骨，激發肌體的調節功能，可迅速消除腫痛，促進血液流暢和功能恢復。
中藥材查詢壞死性筋膜炎西醫治療方法(一)治療
壞死性筋膜炎是外科危重急癥，其治療原則是：早期診斷，盡早清創，應用大量有效抗生素和全身支持治療。
1.抗生素 壞死性筋膜炎是多種細菌的混合感染(各種需氧菌和厭氧菌)，全身中毒癥狀出現早、病情重，應聯合應用抗生素。甲硝唑對脆弱類桿菌高度有效，伍用克林黴素可控制脆弱類桿菌;氨基糖苷類(慶大黴素、妥佈黴素、丁胺卡那等)，可控制腸桿菌屬;氨卞青黴素對腸球菌和厭氧性消化鏈球菌敏感;頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢三嗪等的抗菌譜較廣，對需氧菌和厭氧菌均有效。
2.清創引流 病變組織及周圍存在著廣泛的血管血栓，藥物常難以到達，故積極、大劑量抗生素治療1～3天無明顯效果時，應立即手術治療。
徹底清創，充分引流是治療成功的關鍵。手術應徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開組織為止。常用方法：
(1)切除感染部位的健康皮膚備用：清除壞死組織，清洗創面;行遊離植皮，覆蓋創面。此法可防止創面大量的血清滲出，有利於維持術後體液和電解質的平衡。
(2)在健康的皮膚上做多處縱形切開：清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液、或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利於厭氧菌生長的環境;然後用浸有抗生素藥液(甲硝唑、慶大黴素等)的紗條濕敷，每4～6小時換藥1次。換藥時需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進一步擴大引流。
(3)擇期行植皮術：皮膚缺損較大，難以自愈時，應待炎癥消退後，擇期行植皮術。
手術操作中應註意健康筋膜的保護，損傷後易造成感染擴散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長，不宜長期應用。
3.支持治療 積極糾正水、電解質紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸註新鮮血、白蛋白或血漿;可采用鼻飼或靜脈高營養、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。
4.高壓氧治療 近年來外科感染中合並厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對專性厭氧菌有效。有人用高壓氧治療本病取得瞭較好的療效，如Riseman在對29例病人的對比治療中顯示，其中接受高壓氧治療(2.5ATM，90min，平均治療次數為7.4次)的17例，平均清創手術為1.2次，病死率為23%;未接受高壓氧治療的12例，平均清創手術次數為3.3次，病死率為66%，經統計學檢驗兩組結果有顯著性差異。Knity對11例病人采用高壓氧治療，其中8例與以往病例相比有顯著療效。須註意的是，雖然高壓氧療法可以降低患有壞死性筋膜炎病人的病死率，減少額外清創的需要，但該療法絕不能取代外科清創和抗生素治療。
5.並發癥的觀察 在治療全程中均應密切觀察病人的血壓、脈搏、尿量，做血細胞比容、電解質、凝血機制、血氣分析等檢查，及時治療心腎衰竭，預防彌漫性血管內凝血與休克的發生。
(二)預後
壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，並發癥多且為兇險，如彌漫性血管內凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是導致病人死亡的主要原因。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼壞死性筋膜炎的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
1.血常規
(1)紅細胞計數及血紅蛋白測定：因細菌溶血毒素和其他毒素對骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的紅細胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。
(2)白細胞計數：呈類白血病反應，白細胞升高，計數大多在(20～30)×109/L之間，有核左移，並出現中毒顆粒。
2.血清電解質 可出現低血鈣。
3.尿液檢查
(1)尿量、尿比重：在液體供給充足時出現少尿或無尿，尿比重衡定等，有助於腎臟功能早期損害的判斷。
(2)尿蛋白定性：尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。
4.血液細菌學檢查
(1)塗片鏡檢：取病變邊緣的分泌物和水皰液，做塗片檢查。
(2)細菌培養：取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養，未發現梭狀芽胞桿菌有助於本病的判斷。
5.血清抗體 血中有鏈球菌誘導產生的抗體(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導產生滴度很高的抗體)，有助於診斷。
6.血清電解質 可有低血鈣。
7.血清膽紅素 血膽紅素升高提示有紅細胞溶血情況。
1.影像學檢查
(1)X線攝片：皮下組織內有氣體。
(2)CT：顯示組織中的小氣泡影。
2.活組織檢查 取筋膜組織進行冷凍切片，對診斷也有幫助。
鑑別
1.丹毒 局部為片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，且常有淋巴結、淋巴管炎。有發熱，但全身癥狀相對較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現。
2.鏈球菌壞死 由β-溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現水皰，內含血性漿液和細菌。皮膚壞死後呈幹結、類似燒傷的焦痂。
3.細菌協同性壞死 主要是皮膚壞死，很少累及筋膜。致病菌有非溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、專性厭氧菌、變形桿菌和腸桿菌等。病人全身中毒癥狀輕微，但傷口疼痛劇烈，炎癥區中央呈紫紅色硬結，周圍潮紅，中央區壞死後形成潰瘍，皮緣潛行，周圍有散在的小潰瘍。
4.梭菌性肌壞死 是專性厭氧菌的感染，常發生在戰傷、創傷、傷口污染的條件下。早期局部皮膚光亮、緊張、有捻發音，病變可累及肌肉深部。分泌物塗片可檢出革蘭陽性粗大桿菌。肌肉污穢壞死，可有肌紅蛋白尿出現，X線片可發現肌間有遊離氣體。
5.非產氣莢膜梭菌性肌壞死 此病由厭氧性鏈球菌或多種厭氧菌引起，較為罕見。誘因與氣性壞疽相似，但病情較輕，傷口內有漿液性膿液，炎癥組織中有局限性氣體。