后十字韌帶損傷介紹

  後十字韌帶損傷(injury of posterior cruciate ligament of knee)為強大暴力所致,後交叉韌帶損傷在所有膝關節韌帶損傷中占3%~20%。其中,30%是單獨損傷,70%是合並其他韌帶損傷。因為在膝關節韌帶結構中,PCL最為強大。生物力學實驗證明,PCL對抗外力的強度相當於ACL的兩倍,它是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構,相當於膝關節旋轉活動軸。因此,PCL損傷後不僅造成關節直向不穩,還可以導致膝關節旋轉不穩。後交叉韌帶損傷後功能喪失程度,從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發生。後交叉韌帶損傷可以導致膝關節次要穩定因素的進一步松弛,造成局部疼痛、腫脹和不穩定。已證實在內側和髕股關節間隔中,這種損傷的結果是退行性骨性關節炎。臨床必須進行適當的治療。

后十字韌帶損傷原因

  (一)發病原因

  屈膝位脛骨上端向後的暴力及膝過伸暴力均可致損傷。

  (二)發病機制

  1.屈膝位脛骨上端暴力作用 使小腿上段突然後移,引起PCL斷裂。若脛骨上段繼續後移,膝後關節囊也被撕裂,這一損傷還可以合並股骨、脛骨及髕骨骨折脫位,此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。

  2.膝過伸暴力 暴力迫使膝關節處於過伸位,首先導致PCL斷裂,若暴力繼續使膝過伸,繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部,其他部位損傷發生率較低。

  3.後旋暴力 當足部固定,脛骨上端受到來自前方的暴力並同時旋轉,這種損傷機制常造成復合損傷,即合並有側方結構的損傷,脛骨向後半脫位要比單純PCL損傷嚴重。

后十字韌帶損傷症狀

後十字韌帶損傷早期癥狀有哪些?

  患膝受損傷時,常可聞撕裂音或有撕裂感倒地,膝部劇烈疼痛,迅速腫脹,初限於關節內,當後關節囊破裂時,腫脹蔓延至膕窩部,並累及小腿後側,逐漸出現皮下淤血斑,表示關節內出血溢漏於膝後及腓腸肌、比目魚肌間隙。若合並膝MCL或LCL損傷,可出現內、外翻異常運動和內、外旋轉不穩現象,韌帶局部可出現疼痛和腫脹,Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側旋轉不穩,證明膝關節MCL(包括MCL和內側關節囊韌帶)損傷。常需在急性期過後才能檢查。其法為:令患者仰臥,屈髖45°,屈膝90°,同時內旋脛骨,並於小腿上端施以外翻應力,然後逐漸伸直膝關節至20°~30°位時,外側股骨與脛骨關節面可發生半脫位。如果當膝關節再進一步伸直時,發生自然復位出現彈動感和響聲,則為陽性。另法為:伸膝位,將小腿外旋或中立,對膝關節試以外翻應力,逐漸屈曲至20°~30°位時,有彈響聲和脫位感為陽性。

  1.抽屜試驗 屈膝90°後檢查後抽屜試驗陽性。但由於屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣,後抽屜試驗往往難以進行,有的則以陰性結果而致誤診。可如所示,檢查屈膝小腿後掉征。令患者平臥伸膝,完全放松,對PCL斷裂,檢查者雙手緩緩地抬起患側大腿下段膝上10cm處,可見脛骨上段向後滑移。髕下段明顯塌陷。對ACL斷裂,檢查者雙手緩緩抬患側小腿上段膝下10cm處,可見股骨下段向後滑移,髕上段塌陷。每例應在膝上、下各抬高檢查一次,雙側對比即可判明有否前或PCL損傷。

  2.臺階征(step sign) 屈膝90°,拇指從股骨內髁向下滑動,如觸及的脛骨內側平臺臺階較對側變小或消失為陽性,提示PCL損傷。

  3.關節穿刺 可抽得全血,血內有油珠者為有關節內骨折。

  4.脛骨外旋試驗(dial test) 為瞭檢查受傷膝關節的後外側不穩,可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋。可取仰臥或俯臥位,屈膝30°時與對側比較外旋增加>10°,且有疼痛,但90°時無此表現,單純後外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超過10°,則提示PCL和後外側角均受損傷。

  根據外傷史、癥狀、體征、X線、MRI檢查,大多數患者可明確診斷。當後抽屜試驗陰性時,應在麻醉下再做檢查,及上述X線檢查,常可獲陽性結果。

后十字韌帶損傷飲食保健

後十字韌帶損傷吃什麼好?

 

后十字韌帶損傷護理

後十字韌帶損傷應該如何護理?

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參考資料

維基百科: 后十字韌帶損傷

后十字韌帶損傷治療

後十字韌帶損傷治療前的註意事項?

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  (一)治療

  PCL損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題。大多數作者建議對單純PCL撕裂采用非手術治療。Dandy和Pusey報道20例患者中,經7.2年隨訪,82%能夠恢復他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療後69%恢復僵硬終末點,病人無癥狀,且75%的病人MRI恢復連續性,但並非所有單純的膝關節PCL,撕裂均預後良好。近期研究顯示膝關節的功能隨著時間增加而趨於變壞,大部分患者最終出現不同程度的功能障礙,在Parolie的研究中,52%的膝關節出現疼痛,48%長時間坐後膝關節僵硬,20%膝關節打軟,36%X線片有骨關節炎的改變。Kennedy報道傷後平均61個月,PCL損傷保守治療出現關節退變。1983年,Clancy等報道在使用遊離髕腱移植替代後交叉韌帶的33例慢性不穩定患者中發現關節軟骨退變,許多患者的主訴無功能性不穩,但有膝關節疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節軟骨的退變,從損傷到韌帶重建的時間間隔2~4年,71%的患者出現關節軟骨退變,超過4年,90%的患者出現退變。基於此,Clancy等提出後交叉韌帶的重建不隻是針對功能不穩定,也是為瞭防止骨關節炎的發生。

  1.非手術治療 非手術治療的常用標準是:脛骨旋轉中立位後抽屜征<10mm(Ⅱ級),異常旋轉松弛度<5°;沒有明顯的內外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂,可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位,在石膏硬固前,應註意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態一致,固定6周。固定中鍛煉股四頭肌,以免肌萎縮。

  2.早期手術修復韌帶

  (1)適應證:

  ①脛止點撕脫骨折移位者;

  ②合並有半月板損傷有關節交鎖,不能自解者,應早期手術修復;

  ③嚴重膝關節脫位,前、後交叉韌帶斷裂、後外角損傷應急診手術,特別是後外角損傷應早期修復。

  (2)手術要點:PCL修復的切口,視有無合並其他韌帶損傷而定。

  ①單純PCL損傷,或PCL損傷並膝MCL損傷,取膝後內側切口,經MCL後束之後方進入。

  ②PCL損傷並後外側結構損傷,宜取膝後外側切口,經股二頭肌前緣進入,探查和修復外側韌帶及膕肌腱。

  ③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者,可選擇後S形切口,將腓腸肌內側頭牽向外側以保護膕窩血管神經,骨片較大者以螺絲釘固定。較小者,用鋼絲套住,從骨洞中牽至脛骨前內側固定這種損傷提倡早期修復。

  ④韌帶實質斷裂就采用自體或異體肌腱重建,合並膝MCL、LCL損傷時,應先縫合LCL,最後拉緊後十字韌帶固定。

  (3)術後處理:單純PCL損傷,伸直位固定6周,如後關節囊同時損傷時,則應屈膝20°位固定6周。去石膏,鍛煉膝關節活動。

  治療結果以脛骨止點撕脫骨折復位縫合者為最好,均恢復優良。

  3.晚期PCL損傷

  (1)手術適應證:患者年輕,一般45歲以下,膝關節反復疼痛、腫脹,有不穩感,後抽屜征Ⅲ級(後方松弛>10mm),一般考慮手術重建,如同時伴有後外或後內側旋轉不穩定,是絕對手術適應證。對於運動員手術指征可稍放寬。

  (2)手術方法:

  ①膕肌腱重建後十字韌帶:Barford(1971) 報道此方法取膝後切口,或後外側切口。切斷腓骨頸,遊離並牽開股二頭肌及腓總神經,在股骨外髁內側附著部切下膕肌腱,向下遊離其肌腹,將此肌腱轉移至膝關節後面中線,腱穿過股骨內髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處,相當於脛骨平臺正中後緣下方,將肌腱與骨膜縫妥固定,再把該腱從後向前穿過脛骨骨孔,結紮固定於脛骨前方,使膕肌的走向盡可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)對膕肌腱重建PCL的方法做瞭三點改進:後外側切口,從股二頭肌前緣進入,既不顯露腓總神經,也不切斷腓骨頸;將膕肌腱引入關節,固定於股骨內側髁;腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定,加強膝關節後外側之穩定性。

  俯臥或健側臥位。手術在氣囊止血帶下施行。膝後外側切口長14~16cm,找到股二頭肌腱,於此腱前緣分離進入膕區,一般毋需顯露腓總神經,將膕窩血管神經妥善牽開。探查膝LCL及膕肌腱,膕肌腱長度有限,遊離其上端時,最好帶一小骨片,以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓腸肌外側頭肌腱,將此腱從膝後關節囊部切斷。做膝關節前內側髕旁切口5~6cm,以彎鉗自前而後指向後關節囊,按這一指示點,在靠近脛骨平臺正中後緣處切開後關節囊,探出彎鉗尖,夾持膕肌腱遊離端的縫線。把膕肌腱翻向膝後中線,切斷相連的纖維帶,避免損傷該肌腱的血運。於股骨內髁原PCL附著部,股骨內髁內上方鉆粗骨孔,從此骨孔引入鋼絲,將彎鉗尖持之膕肌腱縫線與鋼絲相結,用彎鉗牽腱進入關節內,再用鋼絲牽出此遊離腱端,拉緊至適度,與周圍筋膜縫合固定。將遊離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定,加強膝關節後外側的穩定性。去除止血帶,沖洗切口及關節腔,分層縫合切口。

  術後處理:以長腿石膏固定患膝於屈膝20°位6周,在石膏中練習股四頭肌活動,石膏拆除後練習膝關節活動,待膝關節活動恢復至伸屈達90°左右時負重練習。

  膕肌與股四頭肌都與PCL有協同作用,是膝關節後直向穩定的動力因素,在解剖上用來作為PCL的替代物,其走行相當近似。所以,在膕肌收縮時,可以有效地控制脛後上端向脛後滑移。

  ②半腱肌重建PCL:仰臥位或健側臥位,後外側切口,保護膕部血管與神經,經後方入路切開關節囊,進入髁間凹,切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口,解剖出半腱肌脛骨止點,遊離並於肌肉肌腱連接部切斷半腱肌,肌腹的遠端縫於半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鉆孔,在PCL脛骨附著處穿出,擴大骨隧道,通過前、後切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔,擴大骨隧道,通過前、後切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔,在PCL股骨附著處穿出,擴大骨隧道,使直徑達8~10mm,將遊離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節,再從股骨骨隧道穿出,固定於脛側韌帶起點處,可用粗絲線直接縫合,或以螺釘、U形釘等固定。固定時應向前牽拉脛骨並保持屈膝30°。

  ③應用骨-髕腱-骨重建PCL:切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節1cm寬、0.4cm厚,2.5cm長的骨塊,兩骨端穿過數根導引絲線。在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道,直徑1cm。將移植物置入,上下骨塊分別置於股骨及脛骨骨隧道內,以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。

  ④腓腸肌內側頭重建PCL:切取腓腸肌內側頭的外側部分,向遠端遊離後自保留部分的深面穿過至髁間窩,通過股骨內髁的骨孔後縫合固定於筋膜上。

  患膝若合並有後內側旋轉不穩,在PCL重建時,應修復膝關節MCL,包括關節囊和副韌帶緊縮,修復後斜韌帶。

  患膝若合並後外側旋轉不穩,在PCL重建時,一並將LCL股骨外髁止點前移,同時將膕肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構。或行股二頭肌懸吊術來加強患膝,采取部分股二頭肌腱,將近端移至髕骨側方縫合固定。

  目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建,近年來,隨著關節鏡技術的快速發展,PCL在關節鏡下重建在國內多傢大醫院已能開展,移植韌帶也由單束重建到雙束重建,並選用力學強度較強的股四頭肌腱重建,積水潭醫院報道50餘例,手術效果好。因此關節鏡下重建PCL將是發展方向,具體手術操作見關節鏡相關章節。

  (二)預後

  經手術治療後,一般預後尚可。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼後十字韌帶損傷的食療和飲食又是怎麼樣的?

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后十字韌帶損傷檢查

後十字韌帶損傷應該做哪些檢查?

  1.X線檢查 示膝關節間隙增寬,PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折,對可疑病例,筆者用股神經與坐骨神經阻滯下,屈膝90°做前、後抽屜試驗,照膝側位X線片,進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前後兩段,任何一段比健側同段長5mm以上,是為陽性。前段長者為ACL撕裂,後段長者為PCL損傷。

  2.MRI診斷 急性PCL損傷,確診率100%。但對於陳舊損傷,有假陰性。

后十字韌帶損傷鑑別

後十字韌帶損傷容易與哪些疾病混淆?

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后十字韌帶損傷並發症

後十字韌帶損傷可以並發哪些疾病?

  可並發關節內骨折或撕脫骨折,晚期可並發膝關節退行性骨關節炎。

 

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