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小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的圖片

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調介紹

  常染色體隱性小腦性共濟失調(autosomal recessive cerebellar ataxias) 這類疾病中,較重要的有Friedreich共濟失調、共濟失調毛細血管擴張癥等,本處重點討論前者。

  Friedreich共濟失調(Friedreichs ataxia,FA)是常染色體隱性遺傳病,臨床特點是兒童起病,進行性共濟失調、心肌病、下肢深感覺喪失、腱反射消失,以及錐體束征,常伴骨骼畸形。現已知本病累及多個系統,臨床表現復雜多樣。隨著致病基因被克隆以及發現基因有GAA三核苷酸重復擴展,對本病的發病機制有瞭新的瞭解。


原因

  (一)發病原因

  本病是常染色體隱性遺傳,少數為散發。致病基因(FRDA)定位於9q13。FRDA的突變形式,少數為點突變,而98%表現為GAA三核苷酸重復擴展。正常人GAA擴展的數目各民族不同,在7~22或5~10之間。FA病人的GAA擴展數目可達200~900,與正常人的重復數目無重疊。GAA重復次數與起病年齡呈負相關。起病3~20歲者,重復數為800~900;30歲左右起病者,重復數為201~734。伴發糖尿病或肥厚性心肌病者,重復次數較多。近來也報道有例外的情況:有些典型臨床癥狀而無GAA擴展;而有些GAA擴展但無FA的典型臨床癥狀(McCabe等,2000)。

  (二)發病機制

  基因突變導致基因產物,即線粒體蛋白frataxin的減少。脊髓和心肌是frataxin表達最高的組織;肝、骨骼肌和胰腺的表達中等。在基因突變時,基因表達水平最高的組織最先受累,因而脊髓變性和心肌病是FA最主要的表現。至於組織病變的基本原因還不完全清楚。有認為,frataxin直接影響線粒體的能量代謝和氧化磷酸化作用,也有認為frataxin對線粒體鐵的轉運有調節功能,認為本病的發生與細胞內鐵的分佈異常有關,線粒體內有鐵沉積,從而誘導氧自由基產生而導致細胞損傷。也有人認為本病的發生與肌醇磷脂代謝異常有關,影響神經沖動的突觸傳導。

  本病的病變廣泛。最突出的病理見於脊髓。脊髓後柱、脊髓小腦束、錐體束、後根均可見髓鞘脫失和軸突變性。脊髓腰骶部受累最重。小腦皮質有變性。齒狀核、下橄欖核、前庭核、腦橋核也有不同程度變性。有報道大腦皮質運動區有輕微神經元改變。心肌病是本病的特征之一,常是進行性的心肌肥厚、慢性間質性纖維變性和炎性浸潤。


症狀

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調早期癥狀有哪些?

  1.典型病例 起病年齡2~16歲,平均11歲。絕大多數在20歲以前起病。首發癥狀為軀幹和下肢共濟失調,步態不穩,跑步困難,Romberg征陽性(兩下肢並攏不能站穩)。以後累及上肢,表現為震顫、指鼻試驗陽性,輪替運動不良等。少數病例以脊柱側彎、肢體笨拙或心臟病為首發癥狀。早期不一定有構音障礙、錐體束征或深感覺減低或消失,數年後這些癥狀都相繼出現。跟腱和膝腱反射消失,多數病人上肢腱反射也消失或減弱。雙側巴氏征陽性但肌張力不高。下肢振動覺和位置覺減弱或消失,觸覺減退。痛、溫覺正常。2/3以上病人有脊柱側彎,嚴重者影響心肺功能。常見弓形足或內翻足見圖1。晚期可見肢體遠端肌肉萎縮和無力,下肢較上肢明顯。晚期還可見視神經萎縮、白內障、眼球震顫。少數病人有感覺神經性耳聾、眩暈。病晚期智力發育遲緩,心理過程減慢和情緒不穩等均不少見。

  

 

  心肌病常為進行性。心律不齊、心力衰竭可在共濟失調癥狀以後出現,也可在以前出現。心電圖異常在神經癥狀出現以前即可測知,可見T波倒置,ST段下降,QRS波幅低或心律失常。心臟擴大,有雜音,超聲心動圖顯示肥厚性心肌病,晚期有心力衰竭。此外,糖尿病或糖耐量曲線異常約見於10%~20%的病人,一般在30~40歲時明顯。

  體感誘發電位不論病期或病情輕重,均為異常。肌電圖可見肌束震顫。MRI可見脊髓萎縮,上頸段明顯。PET在尚能行走的病人可見腦局部葡萄糖代謝率比正常為高,而在晚期已不能行走的病人則局部代謝率降低。

  2.不典型的Friedreich共濟失調 常可見到,可能是由於不同的等位基因,也可能是其他疾病,確診常需靠基因分析。

  (1)遲發型Friedreich:30歲左右起病,進展較慢,癥狀較輕。

  (2)腱反射保留的FA:15歲以前起病,膝、踝腱反射存在,早期心肌病,病死率高。

  (3)伴有維生素E缺乏的FA:有典型FA的臨床癥狀,維生素E缺乏。

  (4)不伴心肌病、骨骼異常、肌萎縮的病例。

  (5)MRI顯示脊髓變性輕而小腦變性重的病例。

  (6)共濟失調伴眼球運動失用癥:常染色體隱性遺傳,進行性小腦性共濟失調,腱反射消失,周圍神經病,眼球運動失用癥,脊柱側彎,內翻足。1~15歲起病,壽命較長。

  根據臨床癥狀和傢族史,可以做出初步診斷,但由於本病的表型差別很大,最準確的診斷要靠DNA檢測。在DNA分析之前,可參考Harding(1981)的臨床診斷標準以做出可能的診斷:

  1.兒童起病。

  2.隱性遺傳。

  3.進行性軀幹和下肢共濟失調。

  4.下肢腱反射消失。

  5.逐漸出現構音障礙、錐體束征、深感覺障礙、肢體無力。

  6.心肌病。

  7.10%伴發糖尿病,或糖耐量異常。

  8.約2/3有脊柱側彎、弓形足。

  9.少數出現遠端肌萎縮、視神經萎縮、白內障、眼震。


飲食保健

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護理

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調應該如何護理?

  治療相當困難,開展產前診斷是減少發病的關鍵。可采用長PCR技術檢測GAA反復數目即可做出基因診斷、攜帶者診斷和產前診斷。必要時應終止妊娠。


治療

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調治療前的註意事項?

  (一)治療

  本病無特殊治療。可對癥處理。手術治療脊柱側彎應慎重,如果側彎超過40°仍能行走的病兒,可考慮手術,術前應監測心肺功能。心肌病嚴重者治療心力衰減。有糖尿病者可試用胰島素,但多無效。病之早期應盡量做平衡訓練和鍛煉肌力,做理療。現有作者提出試用抗氧化劑、鐵螯合劑、自由基清除劑等藥物,尚無經驗總結。

  (二)預後

  病情進展緩慢,在起病6~27年以後不能獨立行走。起病越早,不能行走也越早。心肌病和糖尿病是預後不良的指征,是大多數病人的死亡原因。

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藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼小兒常染色體隱性小腦性共濟失調的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調應該做哪些檢查?

  1.腦脊液檢查 病兒腦脊液檢查正常,偶有蛋白輕度增高和細胞數輕度增多。

  2.血糖檢查 血糖、糖耐量檢驗不正常。

  3.肌肉活檢 可見直徑大的神經纖維脫髓鞘及軸索斷裂,以及非特異性的神經性肌萎縮。

  4.DNA檢測 由於98%的FRDA基因可測得GAA重復擴展,故可采用長PCR技術檢測GAA反復數目即可做出基因診斷、攜帶者診斷和產前診斷。如果隻在一個等位基因上有GAA重復擴展(雜合子),則需進一步檢查另一等位基因有無點突變。

  1.心電圖檢查 可見Q-T間期延長或T波倒置,心律不齊。

  2.肌電圖檢查 顯示感覺神經傳導速度減慢。感覺神經傳導速度在下肢消失,在上肢減慢。肌電圖可見失神經性異常。

  3.CT、MRI檢查 頭顱CT檢查正常或輕度異常。MRI可見脊髓變細、萎縮,小腦和腦幹萎縮。

  4.誘發電位檢查 誘發電位有異常,視覺誘發電位可有潛伏期延長,波幅降低,提示有軸突變性,但臨床可無視覺癥狀。聽覺誘發電位自乳突電極記錄可能降低或消失,認為與螺旋神經節變性有關,臨床上不一定有聽覺癥狀。體感誘發電位均為異常。


鑑別

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調容易與哪些疾病混淆?

  本病需與小兒時期起病的其他遺傳性慢性進行性共濟失調作鑒別。

  1.共濟失調毛細血管擴張癥 有毛細血管擴張、免疫缺陷、無骨畸形、無感覺障礙。

  2.無β-脂蛋白血癥 有棘紅細胞增多、脂肪瀉、血脂減低。

  3.Refsum病 有夜盲、視網膜色素變性、魚鱗癬、血清植烷酸增高。

  4.遺傳性痙攣性截癱 膝腱反射亢進,可伴視神經萎縮、智力低下。

  5.Marinesco-Sjorgren綜合征 有先天性白內障、智力低下。


並發症

小兒常染色體隱性小腦性共濟失調可以並發哪些疾病?

  可發生脊柱側彎、弓形足或內翻足,肢體遠端肌肉萎縮和無力,肢體笨拙,構音障礙,錐體束征或深感覺減低或消失,視神經萎縮,白內障,智力發育遲緩,心理過程減慢和情緒不穩等。可發生心律不齊、心力衰竭,發生糖尿病等。


參考資料

維基百科: 小兒常染色體隱性小腦性共濟失調

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