血胸介紹

  胸膜腔積聚血液稱血胸,同時積聚血液和空氣者稱血氣胸。在胸部創傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內血管、肺裂傷或心臟和胸內大血管創傷。血胸的數量取決於血管破口的大小,血壓高低和出血持續的時間,肺組織出血大多數由於肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。由於破裂的血管小,肺循環血壓低,出血處常能被血塊所封閉而自行停止,一般出血量不多。肋間動脈或胸廓內動脈破裂,由於體循環動脈血壓高,出血不易自行停止,出血量較多。心臟或胸內大血管如主動脈及其分支,上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂,出血量大,傷情重,病人常在短時間內因大量失血死於休克。

血胸原因

  (一)發病原因

  根據血胸發生原因和機制的不同,可將血胸分為創傷性血胸(traumatic haemothorax)和非創傷性血胸(nontraumatic haemothorax)。絕大多數血胸是由穿透性或鈍性胸部創傷所引起。非創傷性血胸很少見,可繼發於某些胸部或全身性疾病,極少數患者可以找不到明確的引起出血的原因。非創傷性血胸又稱自發性血胸(spontaneous haemothorax)。此類患者均無外傷史,但有時可有咳嗽、腹壓增加、負重、疲勞、運動、突然變換體位等誘因,盡管自發性血胸臨床少見,但病因多種多樣,若對其缺乏瞭解和認識,常常造成臨床漏診和誤診,導致不正確處理,產生嚴重後果。非創傷性血胸除無外傷史外,臨床表現與創傷性血胸相似,主要也表現為內出血和胸腔內器官受壓的征象。故按其病因分為特發性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、子宮內膜異位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。

  胸壁、肺、胸內大血管或心臟的穿透傷或鈍性傷均可引起胸膜腔內積血稱創傷性血胸,同時存在氣胸時稱創傷性血氣胸。

  根據某醫院47例自發性血胸臨床資料顯示,自發性血胸在臨床上並非罕見。約占同期住院自發性氣胸的5.8%,一般有明顯誘因,有典型的臨床表現,如胸痛、呼吸困難、失血貌等。

  (二)發病機制

  血胸可以有以下來源:①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6~1/4),出血量小,多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內血管)。出血來自體循環,壓力較高,出血量多,且不易自止,常需手術止血;③心臟或大血管出血(主動脈、肺動、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血,出現失血性休克,若不能及時搶救常可致死。

  胸腔內出血,具有兩種特性,一方面胸腔內壓力低,吸氣時是負壓,胸壁和肺隨著呼吸的不斷的運動,造成胸腔出血不易停止和凝固,特別是在損傷較大血管時,常表現為持續性、進行性的出血,另一方面,肺循環的壓力低,平均肺動脈壓約2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一個固定的封閉體腔,當胸腔內壓由於種種原因,如氣胸或胸腔內積血升高時,不嚴重的出血又常可自行停止。一側胸腔可蓄積40%的循環血量。

血胸症狀

血胸早期癥狀有哪些?

  一.臨床表現

  小量血胸(500ml以下),如果患者體質較好、出血速度不快,可無明顯癥狀。大量血胸(1000ml以上),且出血速度較快者,可出現面色蒼白、出冷汗、脈細速且弱、呼吸急促、血壓下降等內出血征象和心肺受壓征象。查體可發現肋間隙飽滿、氣管向健側移位、叩診呈濁音、心界移向健側、聽診呼吸音減弱或消失。血氣胸患者上胸叩診呈鼓音,下胸叩診呈濁音。由於肺裂傷而引起的血胸患者常伴有咯血。開放性血氣胸患者可直接觀察到血液隨呼吸自創口湧出的情況,並可據此估計胸內出血的嚴重程度。

  二.診斷

  有胸部創傷史(包括醫源性所致) 自發性血胸有咳嗽、腹壓增加、負重、疲勞、運動、突然變換體位等誘因。有相應臨床表現和胸片檢查結果一般可作出診斷。胸腔穿刺來確立診斷。

  胸膜腔積血可引起低熱,但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染征象,則應穿刺抽液送作細菌塗片和培養檢查。

  血胸演變形成纖維胸,如范圍較大者可出現病側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,氣管、縱隔向病側移位,肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

  三.有下列情況者提示出血仍在繼續應高度警惕:①患者處於嚴重休克狀態伴有明顯呼吸困難,患側肋間隙增寬,叩診濁,氣管及縱隔向健側移位,周圍血液血紅蛋白往往低於90~100g/L。②開放性胸部創傷伴休克狀態,有大量血液隨呼吸從傷口湧出;③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是誤刺入血管),則說明胸內有活動性出血;④經輸血補液後,血壓不回升或升高後又迅速下降;⑤重復測定人體周圍血血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容,呈進行性持續下降;⑥胸膜腔穿刺抽不出血,但內出血癥狀加重,X線胸片顯示胸膜腔陰影繼續增大;⑦放置胸腔閉式引流後,每小時引流量超過200ml並持續2h以上,或24h引流血液超過1000ml;⑧胸腔引流血液色鮮紅,溫度較高,其血紅蛋白測定及紅細胞計數與周圍血液相近似。

血胸飲食保健

血胸吃什麼好?

 

血胸護理

血胸應該如何護理?

 

參考資料

維基百科: 血胸

血胸治療

血胸治療前的註意事項?

  1.防治胸部外傷,及時正確的處理肋骨骨折。

  2.針對病因積極治療。

  3.在治療時,應對胸膜腔積進行估計,當估計胸腔內積血少於200ml時,應早期進行胸腔,穿刺盡量抽凈積血,促使肺膨脹,改善呼吸功能。對於500ml的血胸,應早期安置胸腔閉式引流,可以盡快排出積血和積氣。使肺及時復張,也是預防胸內感染的有力措施,同時有監測漏氣及活動出血的作用,使病人重點處於安全境地。尚可考慮自體血回輸。

  4.抗生素治療,預防感染。

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  大薊一259、烏梅259、銀花209、連翹209、地骨皮259、麥芽109、射千109,每日1劑,水煎服。痰多黃稠者加黃蘋、桔梗;肺熱喘咳者加魚腥草、桑皮;伴肋骨骨折者,膠佈外固定,口服接骨丹、整骨丹。

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  (一)治療

  特發性血胸一旦確診即應安置粗口徑的胸腔閉式引流,同時補充血容量。復張的肺組織可以貼補胸膜壁層血管達到止血目的。但治愈後有復發之可能。

  自發性血氣胸一經確診即應臥床,補充血容量,盡快放置胸腔閉式引流,以達排氣止血之目的。經內科保守治療後仍出血不止,繼續漏氣或休克不能糾正,應緊急手術。閉式引流觀察3~4h,若每小時引流出血液100ml以上,伴血壓和血紅蛋白有下降趨勢者,也應緊急手術。

  特發性血胸的手術指征:即有進行性血胸證據者,應立即開胸探查尋找出血的血管,予以結紮,必要時作肺楔形切除,對胸膜頂部出血點予以縫紮。電灼止血可以獲得一定效果,但有復發出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔內積血時也應及早開胸手術,清除血凝塊,並制止出血。可以預防胸膜腔內的纖維化。

  近來,一些作者采用電視胸腔鏡,吸凈積血電灼或置鈦夾止血取得良好結果。創傷性血胸的治療主要是防止休克,對活動性出血進行止血,清除胸腔積血,防治感染。

  1.進行性血胸 在進行輸血、輸液及抗休克治療的同時及時進行開胸探查,根據術中所見對肋間血管或胸廓內血管破裂予以縫紮止血;對肺破裂出血做縫合止血,肺組織損傷嚴重時可行部分切除或肺葉切除術;對破裂的心臟、大血管進行修復。

  對暫時不能確定是否有活動性出血時,應盡快安置胸腔閉式引流,以利進一步觀察和判斷,且可防止血液在胸腔內積聚。

  2.非進行性血胸 估計胸腔內積血少於200ml時,均可自行吸收。不需穿刺抽吸。積血量超過200ml時,應早期進行胸腔穿刺,盡量抽盡積血,促使肺膨脹,改善呼吸功能。對於500ml以上的血胸,我們主張早期安置胸腔閉式引流。可以盡快排出積血和積氣,使肺及時復張,也是預防胸內感染的有力措施,同時有監測漏氣及活動出血的作用。

  3.凝固性血胸 最好在出血停止後數天內剖胸,作較小開胸切口,清除血塊及附著於肺表面之纖維蛋白膜。術後放置閉式引流,並作低壓負壓吸引,行呼吸功能鍛煉,促使肺早日膨脹。小量凝固性血胸,可在數月內吸收,無需特殊處理。若血塊已機化形成纖維胸時,應爭取早期手術作纖維板剝脫。

  4.感染性血胸 若已繼發感染應及時放置閉式引流,排除積膿,並保持引流通暢。同時大劑量全身應用對致病菌敏感的抗生素,避免慢性膿胸的形成。

  5.註意事項 應註意的是,無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進行止血治療,換句話講,止血藥物對防止血胸的出血是無效的,否則會導致嚴重的不良後果。

  (二)預後

  嚴重性血胸可出現休克,危及生命。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼血胸的食療和飲食又是怎麼樣的?

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血胸檢查

血胸應該做哪些檢查?

  1.大量出血患者外周血紅細胞明顯下降。血紅蛋白也明顯下降。

  2.X線胸片 積血量<200ml時,X線胸片也難作出診斷。積血量<500ml時,肋膈角變鈍,合並氣胸時可見肋膈角區有液平面,臥位攝片常被遺漏,應行直立位攝片,並定時(損傷後6h,24h)做X線胸片隨訪。積血量在1000ml左右時,積液陰影達到肩胛下角平面。積血量超過1500ml時積液陰影超過肺門水平,甚至顯示為全胸大片致密陰影和縱隔移位。

  3.超聲檢查 可看到液平段。胸腔穿刺抽得不凝固血液時則可確定診斷,在凝固性血胸時不易抽得血液或抽出的量很少,但內出血癥狀加重,X線胸片示積液量增多。另外,在臨床癥狀嚴重時,可以根據物理診斷檢查,直接先作胸腔穿刺來確立診斷,而不必等待或根本不能先作X線胸片檢查。

血胸鑑別

血胸容易與哪些疾病混淆?

  1、氣胸

  (1)閉合性(單純性)氣胸

  在呼氣肺回縮時,或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉,不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高,抽氣後,壓力下降而不復升,說明破口不再漏氣。胸膜腔內殘餘氣體將自行吸收,胸膜腔內壓力即可維持負壓,肺亦隨之逐漸復張。

  (2)張力性(高壓性)氣胸

  胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸氣時開啟,空氣漏入胸膜腔;呼氣時關閉,胸膜腔內氣體不能再經破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多,形成高壓,使肺臟受壓,呼吸困難,縱隔推向健側,循環也受到障礙,需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側胸膜腔內壓力升高,抽氣至負壓後,不久又恢復正壓,應安裝持續胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由於胸腔內驟然升高,肺被壓縮,縱隔移位,出現嚴重呼吸循環障礙,病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常,常掙紮坐起,煩躁不安,有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。

  (3)交通性(開放性)氣胸

  因兩層胸膜間有粘連和牽拉,使破口持續開啟,吸氣和呼氣時,空氣自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力為0上下,抽氣後觀察數分鐘,壓力並不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發因素,但也有在睡眠中發生氣胸者,病人突感一側胸痛、氣急、憋氣,可有咳嗽、但痰少,小量閉合性氣胸先有氣急,但數小時後逐漸平穩,X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患,病人常不能平臥。如果側臥,則被迫使氣胸患側在上,以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內病變范圍有關。當有胸膜粘連和肺功能減損時,即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

  2、血氣胸 :

  血氣胸是自發性氣胸中的重癥 , 本病較為兇險 , 大多數病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動 , 過度負重等 。 血胸原因大多數系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由於本病既有肺壓縮又伴出血 , 故癥狀較重 。 病人既有氣急 、 胸悶等呼吸道癥狀 , 又有心悸 、 休克等循環系統癥狀 。 病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關 。

  本病既往主張一經確診即行手術 , 認為延誤手術可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血導致胸腔機化 , 進而造成肺功能損害 。 但筆者認為 , 隻要觀察密切 , 治療得當 , 大多數血氣胸者可避免手術創傷 。 因為粘連帶撕裂大多為小血管損傷或毛細血管滲血 , 並非直接暴力所致的大血管創傷 , 故給予充分的觀察與保守治療時間是恰當的 。 具體為在閉式引流下觀察出血量 , 隻要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現 , 絕大多數血氣胸患者均可經保守治療而治愈 。 尤其是在閉式引流的早期 , 由於肺的部分復張及胸腔凝血的引出 , 患者可因循環血量相對不足而致血壓下降 , 心率加快 。 此為 “ 一過性休克 ”, 切勿認為系出血不止所致 。 筆者在實踐中發現 , 在閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發生 。

  3.橫膈破裂 胸部創傷後橫膈破裂,胃疝入胸腔,患者可出現呼吸困難、休克等癥狀,X線胸片顯示胸腔下部液氣平面,可誤診為傷性血氣胸,仔細閱片可見到胃輪廓影,下胸部有時可聽到胃腸蠕動音,放置胃管註入造影劑可協助鑒別。

  4.陳舊性胸腔積液 病史不詳的陳舊性胸腔積液患者,發生胸外傷後的胸片顯示胸部積液陰影,可誤診為外傷性血胸,胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區別。

  5.創傷性乳糜胸 創傷性血胸大多發生於創傷後早期,少數遲發性創傷性血胸可發生於傷後5~18天。創傷性乳糜胸常發生於創傷後約2周,與遲發性血胸可以相混淆,但前者引流量與飲食關系密切,乳糜激發試驗可以協助鑒別。胸腔穿刺采集標本的性質和乳糜試驗可以鑒別。

  6.膿胸 胸腔內積血可以引起中等度體溫增高及血白細胞增多,須與血胸繼發感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發感染後的表現有:①高熱、寒戰、疲乏、出汗,白細胞計數明顯升高並可出現中毒顆粒;②胸穿抽得積血塗片紅白細胞正常比例為500∶1,如白細胞增多,紅白細胞比例達到100∶1時,即可定為已有感染;③將胸腔抽出液1ml放於試管內,加蒸餾水5ml,混合後放置3min,如上部溶液為淡紅色而透明,表示無感染,如溶液呈混濁或出現絮狀物則多已繼發感染;④將胸液作塗片檢查和細菌培養,並作抗菌藥物敏感測定,可以協助鑒別對治療作出指導。

血胸並發症

血胸可以並發哪些疾病?

  並發氣胸和血氣胸。血胸若不及時處理,隨著它的發展會導致出現呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等並發癥。休克時常常表現為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當並發感染時,則出現高熱、寒戰、疲乏、出汗等癥狀。

 

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