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肩關節結核介紹

  肩關節結核比較少見,隻占全身骨關節結核的1.06%,成人比兒童較多見(Turek,1977),以21~30歲最多。大多數在青壯年,病人多同時患有活動性肺結核。性別,男略高於女。左側稍多於右側。

原因

  (一)發病原因

  肩關節結核在上肢三大關節中發病率最低,多發生於20~30 歲的青壯年,本病合並肺結核感染,是由結核菌侵入血循環滯留於關節滑膜或幹骺端感染所致。

  (二)發病機制

  肩關節以幹性病灶比較常見,特點為滲出及腫脹均不明顯,而以萎縮為主。

  開始時結核菌可經血行滯留於關節滑膜或骨骺的幹骺端,繼之感染進入關節腔(Campos,1955;Bosworth,1959)。

  結核原發病灶原發於骨骺幹骺端,細菌和菌素浸潤、彌漫,發生骨質溶解壞死,形成幹酪樣物質,伴有結核性肉芽組織,幹酪樣物質溶解液化成結核膿汁,出現骨質破壞性空洞(含有膿汁及死骨),於是膿汁進入關節腔,出現滑膜改變,發生全關節結核。

  結核原發病灶原發於關節滑膜,發展緩慢,可數月或數年後出現骨破壞。發病之初,滑膜結核性炎癥,充血、增生、肥厚、結核肉芽結節,產生漿液性滲出,關節積液,纖維素沉著成為纖維素塊,結核性膿汁形成,侵犯關節邊緣骨質(軟骨下潛行性破壞,軟骨壞死脫落),骨質破壞,導致全關節結核。

  關節積膿可穿破關節,形成結核竇道或瘺管,進而繼發性感染(Boyd,1953)。

  原發性滑膜炎少見,肱骨解剖頸、肩胛關節盂常為受侵部位。關節內充滿結核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的幹骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性幹酪腔,使肱骨頭變形。關節囊攣縮,關節纖維性強直,常出現關節運動受限(Turek,1977)。

  肩關節發病後,關節囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發生失用性萎縮。少數病例,因長期患肢下垂,引起肱骨頭半脫位。如病變破壞瞭兒童肱骨上端骨骺,將來可發生短肢畸形。

  有時鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結核蔓延也能侵犯肩關節。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結結核,偶爾並發肩關節結核。

症狀

肩關節結核早期癥狀有哪些?

  早期感局部隱痛,休息時減輕,勞累時加重,一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時,疼痛加重。全關節結核早期,由於炎性滲出液增加,關節腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以後,膿液穿破關節囊,並向周圍軟組織間隙內流竄,關節內壓力下降,疼痛又減輕。當發生混合感染,則局部又腫脹,疼痛隨之再加重。至晚期,關節呈纖維性強直,疼痛反而消失。

  單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或隻有輕度受限,而全關節結核則運動障礙明顯,患臂不能上舉,旋轉受限尤甚,外展、前屈及後伸均受限。穿衣脫衣均感困難。

  患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮,甚至出現“方肩”畸形,有稱作“幹性結核”。

  大多數病例已發展成破壞嚴重的全關節結核,有的病人已出現膿腫或竇道,診斷並不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見,註意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助,但並非特異性。因為試驗陽性隻表明患者接觸過結核,對結核敏感性增高,不能肯定已感染結核。不過反復進行試驗陰性,則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時,也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由於滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下)。

  1.X線表現 早期病例隻有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時,多數已演變成全關節結核,以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節處,有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重,肱骨頭部分消失,甚至有半脫位。由於肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育,因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。

  2.CT檢查 有關節腔內積液,並可早期發現關節邊緣骨破壞;在後期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨,還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

  3.MRI檢查 可以更早期發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

飲食保健

肩關節結核吃什麼好?

護理

肩關節結核應該如何護理?

 

治療

肩關節結核治療前的註意事項?

  本病預防的重點是控制和預防結核感染。

  1. 及早診斷和治療:如患有結核病,應及早診治,以避免病情惡化和預防散播病菌;結核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

  2. 為曾與結核病人有緊密接觸者檢查:這主要是替病者之傢人檢查,包括對幼童的結核菌素試針及/或照肺,及對較大兒童和成人照肺檢查。

  3. 健康生活:結核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的,故此應保持健康生活,以減低發病的機會,這包括:

  - 適量運動

  - 充足睡眠

  - 均衡飲食

  - 避免煙酒

  - 呼吸新鮮空氣,保持室內空氣流通

  - 個人衛生(例如:避免面向他人咳嗽或打噴嚏)

  4. 卡介苗防疫註射:衛生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫註射服務;對於在香港居住的十五以下的小童,如從未註射卡介苗,亦建議他們接受此疫苗的註射。

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  (一)治療

  由於肩部肌肉肥厚,血運豐富,多數病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治愈。不過,除單純滑膜結核外,肩關節功能恢復常不滿意,而且也不能及時防止關節病變的繼續發展。因此;早期手術治療對於骨型結核和早期全關節結核是完全必要的,手術也適用於滑膜結核(方先之等,1964)。任何已決定手術的病人,術前可酌情用抗結核治療藥物2~3個月。

  1.保守治療 包括增強體質療法,藥物療法和關節制動。

  (1)藥物治療:通常選用異煙肼(isoniazid),乙烯丁醇(ethambutol)和鏈黴素(streptomycin)治療。如果對異煙肼和乙烯丁醇敏感有效,鏈黴素也可不用。保守治療用藥時間3個月為一療程,至少4個療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關節結核一種有效藥物,特別是與異煙肼聯合給藥效果更好。但要嚴密觀察出現副作用,以肝的毒性作用常見(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗結核藥物治療。除全身用藥外,還可用鏈黴素1g、異煙肼200mg關節局部註入,每周1~2次,療程同全身用藥,疼痛可加l%普魯卡因合用,局部可用藥1~2個療程。曾有人報告由分枝桿菌(mycobactin)感染,並非結核感染的病人,以抗結核藥物治療無效,值得警惕(Kelly,1969)。

  (2)單純骨結核:按病變的部位采取不同的手術途徑。

  ①肩峰結核:部位表淺、顯露較易,可根據病灶和膿腫的范圍作縱向切口,橫切口或繞肩峰遠端走向弧形切口。如肩鎖關節也被波及,可一並切除。術後用三角巾將患肢懸吊3周。

  ②肱骨大結節結核:於肩峰下,圍繞肱骨大結節做一切口,如有膿腫,根據其位置切口可適當偏前或偏後。沿切口方向,在離三角肌起點1cm處切斷三角肌,並連同皮膚向下牽開,顯露膿腫,切開膿腫,吸凈後做病灶清除。術後用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3~4周。

  ③肱骨頭或肩胛盂結核:根據膿腫在肩前或肩後,采用前切口或後切口進入病灶,在病灶清除時註意勿將關節囊切開。術後固定同上述。

  (3)早期全關節結核:早期全關節結核是病灶清除術最佳適應證。手術治療不僅能很快治愈病變,而且能保留大部分關節功能。如病人年老體弱,不具備手術條件,隻能采用非手術療法,但關節將最終喪失功能。

  手術顯露有肩關節前方入路和後方入路。病灶清除時應註意:①將肥厚水腫的滑膜組織切除幹凈。②關節邊緣的病灶應刮凈,結節間溝內也常有表淺的骨質破壞。③仔細檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整,將破壞的軟骨面切除,直至露出健康的骨質,勿遺漏隱藏的骨病灶。

  術後將患肢用Valpeau繃帶固定,2周拆線後改用三角巾懸吊,術後3周時開始練習肩關節活動。

  (4)晚期全關節結核:目的是清除病灶及在功能位融合肩關節,使患肢穩定有力。肩關節在功能位融合後,由於肩鎖、胸鎖和肩胸關節的代償,病人仍可將上肢外展,前屈90°,仍可勝任一般的工作。

  手術可通過前方途徑,先清除病灶,後做融合術。為瞭促進關節骨性融合,常在肱骨頭和肩胛盂之間,肱骨大結節與肩峰之間,或喙突肩峰與大結節之間進行植骨(取自體髂骨做移植)。為瞭維持理想的融合角度和關節骨端的緊密接觸,可將肩關節用2~3枚斯氏針做固定,或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°,前屈30°,外旋25°,即手的虎口對著病人自己嘴的位置。3周後拆線,拔除斯氏針,用肩人字形石膏固定,直至關節骨性融合,一般需3~4個月。

  對年老體弱的患者,在病灶切除後,可單純切除肱骨頭。其優點是手術簡單,術後不需長時間的固定;缺點是患肢力量減弱,主動活動范圍減小。術後應進行功能鍛煉。陳舊性肩關節結核的病灶雖已吸收,但肩關節固定於內收位者,可做肱骨頭下外展截骨術,以改進肩關節的外展功能。

  (二)預後

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藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼肩關節結核的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

肩關節結核應該做哪些檢查?

  1.白細胞計數、紅細胞沉降率 血液白細胞計數減少、淋巴細胞比例增高,血沉在疾病活動期時加速。最快可達100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉變化比X線早。但其他炎癥、惡性腫瘤血沉也加快,不是一種特異性檢查。、

  2.結核菌素試驗 ①試驗陰性,表明尚未感染結核病;②如為陽性,表明已感染過結核病;③如為陰性轉為陽性,表明結核感染發生不久。中國5歲以上兒童大部分已是陽性,5歲以下未接種過卡介苗兒童可以試用。

  3.豚鼠接種試驗 陽性率高,但手續復雜、花費高、需時長(6~7周),有條件可采用。

  4.結核菌培養 時間長,需3~6周,膿汁陽性率最高達74.1%,肉芽、幹酪物次之,關節液、死骨陽性率最低。陽性率平均68.80%。陽性率與病變部位、病程無關。

  5.手術探查和切取活檢 手術發現寒性膿汁或幹酪物質常可確診。仍有懷疑可由病理確定,陽性率在70%~80%之間。

  6.X線表現 早期病例隻有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時,多數已演變成全關節結核,以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結處,有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重,肱骨頭部分消失,甚至有半脫位。由於肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育,因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。

  7.CT檢查 有關節腔內積液,並可早期發現關節邊緣骨破壞;在後期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨,還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

  8.MRI檢查 可以更早其發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

鑑別

肩關節結核容易與哪些疾病混淆?

  1.肩關節結核需與肩周炎進行鑒別診斷:

  肩關節結核分為滑膜型及骨型結核,單純滑膜型結核非常少見。右肩關節結核較左側多見。骨型關節結核,又可分為菌型及幹型兩種,按病型不同,癥狀亦異。其病程進展較緩慢,逐漸現出癥狀。常以疼痛,功能障礙為初發癥狀。疼痛常出現在三角肌下方,當外展及外旋時痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現,常於關節囊最弱部位穿破,即易於腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關節結核X 線征像,尤其是滑膜型結核的骨萎縮可持續相當長時間。肩關節結核以全關節結核最多見。單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或隻有輕度受限。

  肩周炎亦稱肩關節周圍炎,多發生在50 歲以後,主要臨床特征為肩臂疼痛,活動受限,是肩關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎癥。X 線表現主要是:肩關節骨質疏松,大結節或與肩峰端相對的部分發生囊性變、增生硬化,周圍軟組織鈣化。

  早期肩關節結核與肩周炎無論從臨床表現還是X 線表現上均無特征性,容易混淆。

  2.本病應與梅毒性骨軟骨炎、急性化膿性關節炎、類風濕性關節炎、夏科氏關節(Charcots joint)、凍結肩、鈣化性肩袖炎等鑒別。

並發症

肩關節結核可以並發哪些疾病?

  肩關節結核發病率很低,但起病隱匿,早期診斷困難,治療不及時往往給患者造成嚴重後遺癥,甚至截肢、死亡。晚期還有可能並發竇道形成。常於關節囊最弱部位穿破,即易於腋窩或三角肌前緣附近穿破。

  本病還常合並活動性肺結核。晚期可並發纖維性強直。


參考資料

維基百科: 肩關節結核
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