直腸損傷介紹
原因
(一)發病原因
1.開放傷 戰時較多見，尤其多見於下腹部和會陰部火器傷，且常為多處內臟傷，常合並會陰部軟組織損傷與缺損。在平時主要見於刀刺傷或高處墜落臀部騎跨或跌坐於尖銳異物上，尖銳物經會陰或肛門穿入直腸致傷。也有因變態性愛或肛門置入異物惡作劇致直腸穿孔者。
有時一側下肢被強大外力牽拉極度後伸、外展，旋轉時撕裂會陰並累及肛管和直腸。此種損傷的特點是會陰部有較大傷口，並有尿道或陰道撕裂傷。
2.閉合傷 多為交通事故、墜落、擠壓、碰撞、碾軋等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收縮撕裂直腸或骨折片刺破直腸;其二是鈍性暴力瞬間擠壓腹部，使乙狀結腸的氣體沖入直腸，由於肛門處於關閉狀態使直腸成為閉袢。Rosenberg實驗證明20.5kg/cm2的壓力即可使腸壁向著無腹膜覆蓋的直腸間隙破裂。前者傷情嚴重，多合並尿道損傷並有創傷失血性休克;後者破裂口大，污染嚴重。
3.醫源性損傷 盆腔手術，會陰部手術和陰道內手術操作不慎皆可誤傷直腸，清潔灌腸、鋇灌腸、直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查或治療(如高頻電灼、激光等)也可發生直腸穿孔。
(二)發病機制
病理變化隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、范圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的隻有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發生休克。直腸上、中1/3傷常伴發化膿性腹膜炎;下1/3傷易引起直腸肛管周圍間隙感染，如盆腔蜂窩織炎、直腸後間隙和坐骨直腸窩感染。由於這些間隙較大、加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥和敗血癥，甚至死亡。直腸傷還可並發直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺和直腸外瘺。肛管傷可造成肛管狹窄和肛門失禁。
症狀
因損傷部位、損傷程度的不同，穿孔時間長短、穿孔的大小及糞便污染腹腔程度等，臨床表現有所不同。常見表現有：
1.休克 直腸傷所引起的出血性休克是比較常見的，這種出血往往難以控制。直腸單獨傷的休克發生率為11%，而伴有合並傷時則發生率為31.7%，特別是合並骨盆損傷時更為嚴重。
2.腹膜炎 腹膜內直腸傷不可避免地伴有腹膜炎征象，其嚴重程度與損傷的范圍，腸腔內容物的多少以及合並傷的情況有明顯的關系。單獨直腸傷的單個穿孔，直腸內空虛者癥狀不明顯。
3.腹腔蜂窩織炎 腹膜外直腸傷無腹膜炎表現，腹痛不重。但感染易沿直腸肛管周圍間隙蔓延，引起盆腔蜂窩織炎、直腸後間隙感染、坐骨直腸窩感染等。故全身感染癥狀嚴重。
3.合並傷 由於合並傷的不同，直腸傷的臨床表現可能有很大的差異，甚至以合並傷的表現為主而直腸傷卻被漏診。如合並膀胱、尿道傷時，可以表現為血和(或)尿液中混有糞便。
1.診斷要點
(1)傷道：根據傷道的方向和行徑，常可判斷有無直腸傷。凡傷口在下腹部，會陰部或臀部等處的外傷，均可能傷及直腸。腹膜內直腸傷因伴有腹膜炎，腹部疼痛較腹膜外直腸傷嚴重。
橫跨骨盆的閉合傷，盡管無傷道，但根據骨盆骨折的情況也應考慮有直腸傷的可能性。由於該段直腸不活動，前面為作用力量，後面有骶骨，容易損傷直腸。
(2)肛門流血：直腸或肛管損傷常引起肛門流出血性液體，此乃診斷直腸或肛管傷的一個重要標志。
(3)內臟脫出：某些嚴重的直腸損傷，在會陰部或肛管內可能有大網膜或小腸脫出。
(4)伴有膀胱合並傷：有排尿困難或尿內有血或糞便，或尿從肛門和傷口內流出。
(5)直腸指檢：肛管或直腸下段損傷時，直腸指診可以發現損傷部位，傷口大小及數量。當損傷位置較高時，指診不能達到而指套染血是一明確的指征，直腸指檢尚可判明肛門括約肌的損傷情況以提供治療的參考。
(6)肛門直腸鏡檢：可以清楚地看到損傷的部位、范圍以及嚴重性。
(7)X線檢查：腹膜內直腸傷有時存在腹內遊離氣體，特別是膈下，但無遊離氣體者並不能排除直腸傷的存在。骨盆X線攝片，骨盆骨折的錯位情況有助於判斷直腸傷的診斷。有報道直腸戰傷約有21%伴有異物的存留，根據傷道及異物所在部位，有助於直腸傷的診斷。
2.註意事項
(1)禁忌灌腸：不論進行何種檢查，對疑有直腸損傷者，絕對禁止向肛管內註入空氣、水、鋇劑或其他物質，以免感染加速擴散。
(2)註意穿透傷的特點：在直腸穿透性損傷中，通常穿孔數為“雙數”，即某側有一穿孔，在相應對側亦有一穿孔，檢查時不可忽視。
(3)防止漏診：直腸傷在下列情況下容易漏診：①有大批傷員或傷員有多發穿孔傷時，直腸傷容易漏診，特別是會陰部僅有小的穿孔傷時。②在休克和多發骨折並有錯位時，直腸傷的診斷容易受到影響。少數病例往往需要乙狀結腸鏡檢查才能發現。③腹膜返折以下、肛提肌以上的損傷，由於早期癥狀輕，容易忽視，但若有明顯外傷史，診斷不難。
(4)註意直腸損傷信息：①閉合傷，如能對外傷史和臨床表現仔細分析和檢查，大都可確診。臨床表現因受傷部位、程度和就診早晚而異，患者入院後首先對病情進行快速估計，不僅註意腹部及盆腔，還要註意全身其他部位是否有合並傷。②火器傷，應從火器的入口、出口、大小、方向、途徑及受傷時間、受傷時體位和姿式等情況，常可提示有無直腸傷。受傷後自肛管內有血液流出是直腸傷的有力證據。如有腹痛和腹膜刺激征，則表示有腹膜內直腸傷。若傷後不能排尿或尿內有血和糞便，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道傷。凡是會陰部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何開放傷，若有糞便自口溢出，均應考慮直腸傷。如直腸傷時出現創傷性休克，多合並其他臟器傷，如骨盆骨折、大血管傷、腹膜後大出血及廣泛軟組織傷等。
飲食保健
治療
1.預防：
無特異預防措施，註意避免創傷。
2.其他註意事項：
直腸破裂後糞便溢出容易引發鄰近部位的感染。
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中藥材查詢直腸損傷西醫治療方法(一)治療
一旦確診直腸破裂，必須緊急手術，每延誤4h，病死率將增加15%。
1.術前準備
(1)開放靜脈，快速足量擴容，以糾正休克。
(2)聯合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(3)常規置入鼻胃管，進行胃腸減壓。
(4)常規留置尿管使膀胱排空，以利手術操作。
2.手術要點
(1)切口：選用下腹正中或左旁正中切口。
(2)處理程序：止血應放首位，以搶救生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住，並用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器，按先重後輕的原則處理腹部所有損傷。最後處理直腸損傷。
(3)術式選擇：
①經腹直腸損傷修補術：適用於腹腔內污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。
②經腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術：雖然直腸損傷並不嚴重，但遇以下情況，應在直腸修補術後，常規施行乙狀結腸造口術，以使縫合處易於愈合：A.合並休克。B.合並骨盆骨折並有腹、盆腔其他臟器損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴重。D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂。
③經腹破損直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術(Hartmann手術)：適用於直腸破損嚴重、損傷范圍廣泛、無法進行修補或腹腔污染嚴重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷，特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結紮，遊離直腸，於損傷部位以下切斷腸管，並將遠斷端縫合關閉。切除損傷腸管後，將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口，待病人康復後，擇期將造口結腸還納腹腔並與直腸殘端吻合。
④經腹會陰切口乙狀結腸造口、骶前引流術：適用於：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴重的直腸周圍間隙污染。C.合並骨盆骨折並有盆腔其他器官損傷。D.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經腹探查並處理腹內器官損傷，施行乙狀結腸造口術。至於腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創術到達破損處可以在修整後進行內翻縫合，否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難，即使勉強修補，也多不盡人意。至於糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應作出處理，如尿道斷裂修補、陰道破裂縫合等。會陰部、肛門部的傷口均應施行清創修補術，最後實施骶前引流術。為避免損傷肛管直腸環發生大便失禁，應在尾骨一側做孤形切口。為使引流通暢，可以切除尾骨。為瞭止血甚至可以切除部分骶骨。註意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一，能使感染率下降50%。
上述②、③、④ 3種術式共同之處是都附加乙狀結腸造口術，此舉非同小可，直接關系手術的成敗和病人的安危，是處理嚴重直腸損傷必不可少的安全穩妥的關鍵措施之一。其缺點是病人住院時間長，心理負擔重，需再次剖腹手術關閉造瘺口。
⑤預防性腸外置：如何做到既安全穩妥，又盡量減少再次剖腹術，一直是創傷外科學者重點研究的課題。近幾年設計的預防性腸外置，能較好的解決部分問題，可使相當數量的直腸破裂病人免受結腸造口和再次剖腹手術之苦。適用於損傷較重，污染較輕，不能進行一期修補，位於腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷局部行清創縫合術或破損直腸切除端端吻合術加乙狀結腸雙腔造口術。術後暫不開放外置的乙狀結腸，3～5天病人腸鳴音恢復並排氣後，在外置的乙結狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或矽膠管，拆除外置腸管與腹壁間縫線，輕柔地還納外置腸管於腹腔內，將油沙條或矽膠管固定在腹壁上，局部加蓋無菌敷料。囑病人進食，觀察2～3天，如無異常，抽出油沙條或矽膠管，二期縫合造口處腹壁。如發現修補或吻合失敗，則用油沙條或矽膠管將外置的乙狀結腸再提出腹壁外，縫合固定並開放造口。
(4)清創：清創要徹底，沖洗要充分。尤其是火器傷，傷口小，竇道寬，局部組織損傷重，還可能將泥土、衣物佈片等帶入傷道，並常有糞便污染。因此必須沿傷道徹底清創，清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。並用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜後間隙和傷道。
(5)引流：要保證通暢有效。腹膜內直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外，應常規在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。註意引流管切勿從原傷口或切口引出，應另做切口引出。對腹膜外直腸破裂則應實施骶前引流。
(6)直腸沖洗：應常規進行清除直腸內積糞，徹底沖洗直腸，盡可能清除腸腔內細菌，以防繼續污染，對嚴重直腸破裂至關重要。它與乙狀結腸結造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關鍵措施。三者缺一不可。單純結腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流，勢必繼發直腸周圍膿腫，而單純引流不做造口和直腸沖洗，則又會遺留直腸的各種糞瘺，如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等。
直腸沖洗，操作簡便易行。可用一消毒肛管從肛門插入送至乙狀結腸的遠側灌註沖洗，也可在結腸造口的遠端插入導尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。註意壓力不要太大。若直腸內糞便幹燥需協助掏挖。沖洗一定要徹底充分，直到直腸完全清潔，排出液清亮為止。
3.術後處理
(1)保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復停用。
(2)繼續聯合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(3)引流要通暢，放置時間要得當，直腸膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術後第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10天。必需註意：①無論是腹腔內或腹腔外，引流物均不應放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應拔除過早過快，但也不要置入時間過長，導致竇道形成。③當病人有高熱等感染癥狀時，應檢查引流物是否通暢，或有否引流區域以外的感染，予以及時糾正或另做切口引流。
(4)加強會陰護理：及時清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精塗擦。
(5)導尿管的處理：如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合後再拔除。
(6)嚴密觀察病情，及時發現並處理術後並發癥。
(7)造瘺口處應妥加保護，及時清理流出糞便或分泌物，並保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉，以6周至3個月最佳。
(二)預後
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藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼直腸損傷的食療和飲食又是怎麼樣的？
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1.直腸指診 臨床有下列情況均應常規作直腸指檢：①暴力所致的肛管損傷，如撞傷、墜落傷;②肛門刺傷;③骨盆擠壓傷，下腹部踢傷;④傷後有肛門流血者。直腸指檢不但可發現傷口大小及數量，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液，如損傷部位低，可捫到破口，破損區有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達80%。
指檢陰性，仍疑有直腸傷時，在傷情允許下可直腸鏡檢查，但不作為常規。腹部X線平片及骨盆前、後及側位片，對診斷有幫助。
2.陰道指診 對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診，也有助於診斷，可觸及直腸前壁破裂口，並明確是否合並陰道破裂。
3.內鏡檢查 對指診陰性者，進行直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查可發現指診未能達到或遺漏的直腸破裂，因其能直觀損傷部位、范圍和嚴重程度，常能提供處理依據。
4.X線檢查 也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發現膈下遊離氣體提示腹膜內直腸破裂;通過骨盆相可瞭解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。
直腸造影雖有助於診斷，因其可加重污染，使感染擴散，弊大於利，故應列為禁忌。
5、血常規檢查：白細胞計數及中性粒細胞增多。