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晚期產后出血介紹

  晚期產後出血指分娩24h後,在產褥期內發生的子宮大量出血,出血量超過500ml。產後1~2周發病最常見亦有遲至產後6周發病。又稱產褥期出血。晚期產後出血發生率的高低與各地產前保健及產科質量水平密切相關。近年來隨著各地剖宮產率的升高,晚期產後出血的發生率有上升趨勢。北京、上海大醫院的統計在0.17%~0.4%。


原因

  1.剖宮產術中處理不當致子宮切口裂開是引起晚期產後出血的重要原因之一。

  (1)子宮切口選擇不當:切口應盡量選擇在子宮下段,避免過高或過低。切口過高,位於宮體與下段交界處,切緣上下組織厚薄不均,對合不齊或錯位,可引起子宮切口愈合不良;切口過低接近宮頸宮頸結締組織多,血供不良,亦可引起子宮切口愈合不良,且在出胎頭時易造成切口撕裂。

  (2)切開方式欠妥:切開時用手術刀或剪刀全程切開或剪開,致宮壁弓形血管斷裂,出血多,影響愈合。

  (3)娩胎頭時切口撕裂:出胎頭時動作粗暴或遇巨大兒畸形兒,前置胎盤時易發生切口撕裂。由於妊娠子宮受乙狀結腸推移,子宮右旋,故切口左角易被撕裂,累及子宮動脈,發生大出血此時術者多緊張,在撕裂處反復縫紮止血,可致子宮角部傷口血運障礙,易壞死、裂開、出血。

  (4)縫合不當:針距過密,縫線過多過緊,可影響局部血液循環使切口愈合不良。另外縫合時將子宮內膜外翻縫入肌層,亦是影響子宮切口愈合的原因之一。

  2.感染分娩前有胎膜早破、產程延長、反復陰道檢查、人工破膜水囊引產或用氣囊促宮頸成熟等經陰道操作者,產婦本身有妊娠期嚴重貧血、重度妊高征、糖尿病等病理情況時,加之分娩後陰道衛生不註意懼痛不清洗會陰,均可發生陰道內及宮腔內感染,致子宮復舊不良或切口愈合不佳而發生晚期產後出血。

  3.子宮復舊不全宮內感染和少量胎盤胎膜殘留可引起子宮復舊不全。

  4.胎盤息肉分娩時若胎盤胎膜殘留,殘存組織在宮內壞死機化表面纖維蛋白沉積,形成息肉。

  5.其他子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤感染、絨毛膜癌,也可引起晚期產後出血。


症狀

晚期產後出血早期癥狀有哪些?

  對於既往有多次人工流產史,胎盤粘連史,產後出血史者,或分娩時有產程延長,急產,雙胎,難產,宮腔操作,副胎盤,輪廓狀胎盤,胎盤缺損或產後出血史應提高警惕。

  1.根據病史、臨床表現、體征和輔助檢查即可作出診斷。

  2.診斷標準

  (1)分娩24h後產褥期內發生子宮出血,表現為產後惡露不凈,血色由暗轉紅,伴感染時有臭味。出血反復,血量少或中等,一次大量出血時可伴凝血塊,出血多時患者休克。

  (2)有下腹痛、低熱或產後低熱史。

  (3)子宮稍大而軟,伴感染時子宮或切口處有壓痛,切口處血腫形成可及包塊,宮口松弛,有時可觸及殘留的胎盤組織。

  (4)血常規顯示有貧血及感染。

  (5)B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術後子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發現腫瘤病灶。


飲食保健

晚期產後出血吃什麼好? 加強營養,糾正貧血。

護理

晚期產後出血應該如何護理?

  1.積極配合產科醫師迅速止血,糾正失血性休克,控制感染。

  (一)產後密切觀察產婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血、及會陰傷口情況。若出血大於200ml,應及時查找原因。督促產婦及時排空膀胱,以免影響宮縮致產後出血。同時用B超檢查宮內情況,檢查是否有胎盤殘存或積血,而引起產後出血。

  (二)子宮收縮乏力性出血是指胎盤剝離後因子宮收縮乏力使子宮出血不止。產婦可出現出血性休克表現:面色蒼白、心急、心慌、出冷汗、頭暈、脈細弱、及血壓下降。應立即止血,具體方法是節律性按摩子宮,同時註射縮宮素加強子宮收縮。若不能奏效,可用紗佈填塞子宮、結紮子宮動脈、結紮髂內動脈、切除子宮;補充血容量糾正休克;防治感染,子宮乏力性出血,宮口及宮內血管始終處於開放狀態,極易感染。

  (三)產道裂傷 止血的最有效措施是及時準確地修補傷口。若為陰道血腫,在補充血容量的同時,切開血腫,清除血塊,縫合止血。(四)胎盤因素 應根據不同情況做出處理。如胎盤剝離不全、滯留、粘連均可徒手剝離取出;胎盤部分殘留,徒手不能取凈是,則用大號鈍刮匙刮取殘留組織。若是胎盤植入,應做好剖宮探查的術前準備。

  2.產後護理

  (一)產後24小時內的護理 產後24小時內是子宮復原的關鍵時期,對預防晚期產後出血及其重要。尤其要註意觀察產後2小時內產婦的一般情況,生命體征、宮縮和陰道流血情況。鼓勵產婦及時排空膀胱,不能及時排空者應予以導尿。母嬰同室,讓產婦在產後30分鐘內和嬰兒皮膚接觸,進行早吸吮,可刺激子宮收縮,減少陰道流血。同時,對產婦做進一步的相關檢查,例如B超,檢查宮內情況。

  (二)產後24小時後的護理 多數產婦在分娩24小時後出院,應到產婦傢中去訪視。特別留意:子宮復舊不全——惡露持續不幹凈,子宮大而軟,常伴有腰痛,下腹墜脹感,提示子宮復舊不全,可給予宮縮劑治療;如伴有炎癥時應給予抗菌素治療。如惡露量多,超過月經量,應立即去醫院就診。會陰傷口愈合情況——會陰傷口愈合不良,可表現為會陰傷口硬結,可用75%酒精濕敷,中藥坐盆並使用消毒衛生巾等;如傷口感染裂開,需每天清潔傷口,七天以後,用1∶5000PP溶液坐浴,每日二次,或立即轉往醫院就診。產後便秘——由於產後活動減少,腹壁肌肉松馳,腸蠕動減少等原因,容易引起便秘。應鼓勵產婦下床活動,多吃蔬菜水果,必要時可服緩瀉劑或用肥皂水灌腸、開塞露通便。

  3.心理護理

  晚期產後出血行介入治療時,由於患者及傢屬對治療方法知識的缺乏及對疾病的焦慮恐懼心理,有必要采取針對性的心理護理:通過護理人員的語言行為和優質服務,使患者產生良好的心理效益。護理人員以輕捷準確的操作、高效優質的工作效率,給患者帶來信任感和安全感,從而保證臨床治療和護理的順利實施;充分利用醫護人員的語言和肢體、目光接觸,與患者多溝通,多交談,可以掌握各種心理信息,及時發現和糾正患者的一些不正確認識,幫助患者保持良好的心理狀態,減少因不良心理因素造成的並發癥。


治療

晚期產後出血治療前的註意事項?

  做好妊娠期保健,恰當處理好分娩過程,可明顯減少晚期產後出血的發生。對有產後出血史,多次人工流產史胎盤滯留及雙胎,羊水過多,產程延長者提高警惕做好產前保健及產時,產後監護。同時詳告產婦,取得配合,預防晚期產後出血的發生。正確處理第2、3產程,出頭娩肩應緩慢,保護好會陰以免軟產道撕裂。產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量,按壓宮底促積血排出。嚴格剖宮產指征,加強對正常生理分娩方式的宣傳,減少社會因素的影響。對於具備剖宮產指征者,子宮切口選在子宮下段,先切開一個小口再用手撕至合適的長度出胎頭應動作輕柔,選擇恰當縫線,針距不可太密,止血徹底術後用抗生素預防感染。

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  要針對不同原因引起的產後出血而采取相應的措施

  1.既往多首選刮宮近年來主張對於出血量少或中等,除外產道損傷或腫瘤,B超顯示無明顯組織殘留,可先用宮縮劑(縮宮素及前列腺素)及抗生素保守治療。必要時可用雌激素促進子宮內膜修復;若子宮腔內有組織殘留可先用抗生素,48~72h後清宮,術後繼續用抗生素及宮縮劑治療。

  2.對剖宮產術後子宮切口愈合不良的處理

  (1)保守治療:補液,抗炎,止血,糾正貧血,改善全身狀況,部分裂開的切口有可能愈合。

  (2)手術:若裂開的切口周圍組織血運較好,可行擴創清除壞死組織,形成新鮮創面重新縫合;若剖腹探查時發現子宮切口糜爛,組織脆,提拉宮底時下段橫切口自行裂開,上下段分離,則應果斷行全子宮切除術同時抗炎、輸血、糾正休克。

  3.療效評估治愈指標為:

  (1)各項生命體征正常,貧血基本糾正。

  (2)陰道流血停止,子宮收縮好。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼晚期產後出血的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

晚期產後出血應該做哪些檢查?

  血常規顯示有貧血及感染。B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術後子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發現腫瘤病灶。


鑑別

晚期產後出血容易與哪些疾病混淆?

  產後出血的診斷不難作出,診斷的重點與難點在於尋找出血原因據因施治,迅速止血。因此,需要將引起產後出血的4大原因:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血機制障礙加以鑒別診斷。

  1.子宮收縮乏力者多有產程子宮收縮乏力的病史,產後出血多為暗紅色血液可見血凝塊,鮮血少見;按摩宮底,子宮松軟甚至如佈袋,按摩後可有大量血液流出陰道,軟產道檢查並無異常;加強宮縮後出血量減少。

  2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產後出血,多見於胎兒娩出後胎盤未娩出,無胎盤剝離征象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環,徒手剝離胎盤可發現胎盤與宮壁粘連或難以分離。

  3.軟產道裂傷多發生在胎兒娩出後,出血鮮紅,無血凝塊但可自凝;檢查發現子宮收縮良好軟產道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度。

  4.凝血功能障礙於產前即可有慢性全身出血表現,患者可出現子宮、軟產道等多部位出血,血難自凝,根據血小板計數、凝血功能檢查結果不難診斷。


並發症

晚期產後出血可以並發哪些疾病?

  並發癥: 失血性休克及感染。


參考資料

維基百科: 晚期產后出血

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