新生兒肝炎綜合征介紹
原因
(一)發病原因
新生兒肝炎起病於滿月之內，故感染可能發生於胎內，
很多病例的病因未明，但多數病例由病毒引起。
常見的病原有：肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨細胞包涵體病毒(CMV)、ECHO病毒、皰疹病毒、柯薩奇病毒、風疹病毒、腺病毒和EB病毒，以及B組鏈球菌、李斯特菌、金葡菌、大腸埃希桿菌等細菌、梅毒螺旋體、結核桿菌及鼠弓形蟲等各類病原體感染等。
主要病理改變：
非特異性的多核巨細胞形成。膽汁淤積、肝間質和門脈區有炎癥細胞浸潤，輕者肝小葉結構正常，重者可紊亂失常，肝細胞點狀或片狀壞死，柯氏細胞和小膽管增生，久病者門脈周圍可有纖維化。
巨細胞包涵體病的受累細胞呈現貓頭鷹眼狀的核內包涵體。
(二)發病機制
1.感染性肝炎
多指胎內感染的肝炎。
圍生期感染的意義特別重要，特別是TORCH感染(TORCH infections)。
即T∶toxoplasma，弓形蟲;R∶rubella virus，風疹病毒;C∶cytomegalic virus，CMV，巨細胞病毒;H∶herpes simplex virus，HSV，單純皰疹病毒;O∶other，其他感染。
其中巨細胞病毒CMV在本綜合征的病原中占首位，並可能發展為膽管閉鎖，與膽總管囊腫有密切關系。
2.先天性膽管閉鎖或膽汁淤積
各種原因引起的膽汁淤積，主要有溶血後膽汁黏稠癥等。
3.先天性遺傳代謝性疾病所致的肝臟損害
病因基礎：糖(主要是半乳糖和果糖)、氨基酸和膽紅素的代謝異常均可是本綜合征的。
其中α1抗胰蛋白酶(α1-AT)缺陷是引起嬰幼兒原發性慢性肝內膽汁淤滯的重要原因。
症狀
一、臨床表現
1.一般表現特點
(1)黃疸：
為此病最突出的表現。
多數患兒出生後第1周即出現新生兒黃疸，並持續2周以上時間，或生理黃疸消退後而又再度出現黃疸。
多在治療1個月後消退。
(2)肝脾腫大：
肝臟一般為中度腫大，觸診光滑，邊緣稍鈍，脾臟增大不顯著。
(3)尿：多出現濃茶樣小便，可染黃尿佈。
原因：結合膽紅素可以從小便中排出。
(4)大便：出生時大便顏色由正常轉為淡黃色或灰白色大便，偶有少許淡黃色或綠色大便。此癥狀往往不持續。
(5)其他：常伴隨少許嘔吐、厭食、體重不增等。
輕癥：一般又無發熱、厭食、嘔吐等。經處理後，大便變黃，皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，肝臟縮小到正常范圍，生長及發育亦良好，整個病程4～6周。
重癥：黃疸日趨嚴重，大便呈陶土色，肝臟增大(可達肋下5～7cm)，質偏硬，脾臟亦增大(可達肋下6～7cm)，腹壁靜脈怒張，腹水征，會陰及下肢水腫，可發展到肝性腦病等。或發生大出血、膿毒癥等並發癥而死亡。
2.常見病因臨床特點
(1)新生兒乙型肝炎(neonatal hepatitis B)：
特點：因其水平傳播和垂直傳播，人群分佈具有傢庭聚集現象。
①影響母親感染子女的因素可能有：
A.母體補體效價越高，嬰兒HBsAg陽性率越高。
B.母親妊娠後期或分娩後2個月內患乙型肝炎伴HBsAg攜帶者，較無癥狀攜帶者更易傳染後代。
C.抗原攜帶者所生子女已有過HBsAg陽性，則以後再出生的嬰兒HBsAg陽性的可能性很大。
D.e抗原陽性者所生的嬰兒HBsAg陽性率極高。
②臨床表現：
A.大多呈亞臨床過程：
無黃疸，僅有輕度的肝功能損害，持久的HBsAg陽性和氨基轉移酶增高，可有1～2年的氨基轉移酶波動。遷延可達之久。
多發展為慢性HBsAg攜帶狀態，少數發生黃疸者可恢復迅速。
B.少數呈暴發型或重癥型：
病情急且危重，黃疸出現到急性肝功能衰竭的時間平均10天(2～15天)。常見肝性腦病、出血，血氨可達10mg/L以上(正常值0.9～1.5mg/L)。
(2)新生兒李斯特菌病(listeriosis of the newborn)：
為革蘭陰性桿菌感染，新生兒感染最常見。
①傳播方式：
A.胎血循環：母親有菌血癥，細菌可通過胎盤和臍靜脈進入胎兒循環。
B.羊膜或羊水感染：
a.母親陰道或子宮內膜感染引起羊膜感染。
b.胎兒通過產道時吸入或吞入受染的羊水。
C.新生兒出生後可從周圍環境獲得感染。
②臨床表現：
常於生後立即或數天內發病，表現為出生後嗜睡、發熱、嘔吐、拒食、腹瀉、黃疸、肝脾腫大。可出現結膜炎、皮疹。
全身多臟器的肉芽腫或細胞的壞死，以肝臟損害為突出。多發生敗血癥。
重者：體溫不升、呼吸窘迫、發紺、呼吸暫停或出生後無自主呼吸，並有心肌炎及腦膜炎的癥狀。
塗片可見李斯特菌，周圍血常規白細胞增高。腦脊液為腦膜炎的表現。
(3)先天性巨細胞包涵體病毒肝炎(congenital cytomegalic inclusion hepatitis)：
巨細胞病毒(CMV)屬皰疹病毒屬，是新生兒肝炎綜合征的主要病原之一。
臨床表現：
①宮內感染者：
突出的黃疸、肝脾腫大等肝炎的癥狀。
②出生時獲得感染者：
肝炎的臨床表現出現在生後4個月左右。
少數伴有呼吸道感染癥狀、血小板減少、貧血及單核細胞增多癥的表現。
或可出現腦損害，如小頭畸形、癲癇、耳聾、智力障礙、脈絡膜炎等。
(4)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency)：
是一種常染色體隱性遺傳缺陷。α1抗胰蛋白酶不能通過胎盤，胎兒時期也可患此病。
主要表現為肝臟和肺部的損害，多在生後出現肝病和肺氣腫的癥狀。
出現黃疸時，膽汁淤積特點和先天性膽管閉鎖一樣。膽汁淤滯約幾個月後，出現進行性肝硬化。
發病情況不一：有的患兒出生體重常低下，部分在嬰兒期死亡。部分到學齡期出現腹水、食管靜脈曲張，亦有晚到青春期才出現肝硬化癥狀。而肺氣腫一般在30歲左右發生。
生化檢查：α1球蛋白定量<2g/L可初步診斷。
以抑制胰蛋白酶活力來間接定量測定α1-AT：胰蛋白酶抑制活力(trypsin inhibition capacity，TIC值小於1～2mg/ml可診斷。
(5)膽管閉鎖(biliary atresia)：
①閉鎖類型：
A.膽囊及膽總管閉鎖。
B.僅膽囊積液，其餘膽管閉鎖。
C.肝外膽管正常，肝內膽管閉鎖。
D.肝管及膽囊正常，膽總管閉鎖。
E.肝管、膽囊、膽總管完全閉鎖。
F.肝管閉鎖，膽囊與十二指腸相通。
G.肝管及膽囊正常，其餘肝外膽管閉鎖。
②常見癥狀及檢查特點：
A.逐漸出現軟弱、委靡，可有鼻出血等維生素缺乏的表現。
B.肝臟明顯增大，晚期可出現腹水，有時可觸及脾臟。膽管閉鎖3個月後肝臟開始硬化。
C.尿色深黃，含大量膽紅素，但無尿膽原。
D.初生時無黃疸，在1～2周內出現黃疸並逐漸加重，嚴重時眼淚與唾液均呈黃色。
E.胎糞顏色正常，之後大便呈灰白色。嚴重時大便表面呈黃色，而中間仍為白色。
F.血清結合膽紅素多超過171μmol/L(10mg/dl)，但未結合膽紅素不增高或僅略升高，不會引起膽紅素腦病。
診斷明確後應爭取在2個月內手術，或進行肝臟移植。
二、診斷
出生後2個月內，以黃疸發病，表現為肝內膽汁淤積性肝炎。
大便顏色灰白，尿色深黃，持續1個月以上，而且原因不明者即可診斷為狹義的新生兒肝炎綜合征。
新生兒期發現原因不明的肝損傷時，應考慮半乳糖血癥性肝損傷。
用富含果糖的食物喂養嬰兒後出現肝損傷，應考慮到遺傳性果糖不耐受癥。
實驗室檢查：新生兒甲胎蛋白滿月後應該轉陰而患者可持續增高，這提示肝細胞有破壞、再生增加。通常在轉氨酶高峰後1周左右達到高峰，血清堿性磷酸酶正常。
飲食保健
治療
預防
1、應在母孕期避免各種疾病感染及患肝炎，同時對患兒應早診斷、治療。
2、預防新生兒乙型肝炎：
(1).用乙肝人類免疫球蛋白(HBIG)作被動免疫
對患有急性期或恢復期乙肝以及HBV攜帶的孕母
A.分娩前3個月，每月註射1次HBIG，每次200U。
B.對其所生的嬰兒於，生後24h內、1月齡、6月齡各註射HBIG 100U。
(2)應用乙肝疫苗做主動免疫
分為血源疫苗與基因疫苗。
基因疫苗優點：用量小，安全性高，可避免受到血源攜帶的其他極微量或未知微生物感染。
方法：對HBsAg陽性和(或)HBeAg陽性的產母所生的嬰兒按0、1、6程序(出生24h內、1個月、6個月)各在不同側部位註射接種1此疫苗。12個月時隨訪，測保護性抗體(HBsAb)。3～5年進行加強接種1次。
接種後6個月測HBsAg陽性示接種失敗。15個月仍陽性示慢性攜病毒者。15個月時HBsAg陰性，抗HBs陽性示嬰兒得到保護。
(3)乙肝疫苗和乙肝人類免疫球蛋白的聯合應用
保健品查詢新生兒肝炎綜合征中醫治療方法中醫界多分別采用清熱利濕、疏肝利膽、溫中健脾、活血化瘀等治法。莫氏[4] 根據患兒不同癥狀辨證 ,靈活運用四逆散、茵陳五苓散、蟾砂散、下瘀血湯、茵陳蒿湯、枳實導滯丸、麻黃連翹赤小豆湯等加減治療嬰肝 ,療效頗佳。
中藥材查詢新生兒肝炎綜合征西醫治療方法1.病因治療
(1)對先天性代謝異常者，應給予特殊飲食治療。
(2)選用抗病毒藥物治療病毒感染
(32)選用敏感抗生素控制原發細菌感染
(4)應用乙肝高價免疫球蛋白和乙肝疫苗治療乙型肝炎病毒HBV感染
阿昔洛韋(無環鳥苷)：每次5mg/kg，靜脈滴註，3次/d，連用1周。
2.激素
潑尼松(強的松)2mg/(kg·d)，或用地塞米松等。
療程按臨床情況而定，一般共用4～8周。癥狀明顯好轉後逐步減量。
作用：可能為消除肝細胞腫脹，減輕黃疸，延遲肝組織的纖維化等。
註意：需註意預防其他感染。
3.激活機體免疫功能：用幹擾素及幹擾素誘導劑、免疫核糖核酸(iRNA)、轉移因子、乙肝病毒表面抗原HBsAg (HBsAg疫苗)、左旋咪唑、泛癸利酮(輔酶Q10)靜脈滴註血凝素
4.保肝利膽藥退黃
(1)牛磺膽酸鈉：
用法：每次50mg，1～3次/d。
(2)低分子右旋糖酐或小劑量山莨菪堿(654-2)
機制：疏通膽小管，達到利膽退黃作用。
用法：靜脈滴註3～5天，前者用量每次5～10ml/kg，後者用量每次0.2～2mg/kg。
(3)門冬氨酸鉀鎂：
機制：提高細胞內鉀鎂離子的濃度，加速細胞內三羧酸循環，從而改善肝功能，降低血清膽紅素。
用法：每次0.2～0.4ml/kg，靜脈滴註，1～2次/d，亦可口服。
(4)苯巴比妥：
機制：改善酶合成及提高酶活力，同時促進膽汁排泄。
用法：每次1.5～2.5mg/kg，3次/d。
(5)其他藥物：三磷腺苷(ATP)、甘草酸二鈉(甘利欣)、輔酶A( CoA)、多種氨基酸(肝安註射液)及多種維生素均有利於改善肝細胞功能。
5.防治並發癥
(1)抗生素：防治感染
註意事項：應選擇對肝腎功能影響小的敏感抗生素。
(2)維生素K：防止出血傾向
用法：10mg/d，靜脈滴註，1次/d，連用3天。
(3)靜脈用人血丙種球蛋白：有助於提高機體抗感染能力，必要時可應用。
(4)維生素D3：治療佝僂病及低鈣驚厥。
30萬U肌註1次，同時給予10%葡萄糖酸鈣溶液10ml，加等量葡萄糖溶液，靜脈滴註。
(5)其他措施：針對有關並發癥采取必要的治療措施。
6.對銅代謝的觀察
有些肝炎病兒的肝臟銅含量可達很高水平，建議試用青黴胺治療。
7.肝臟移植
適用於α1抗胰蛋白酶缺乏癥出現進行性肝硬化。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼新生兒肝炎綜合征的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
一、體檢
肝脾腫大，尿色較深，大便由黃轉淡黃，亦可能發白。
二、實驗室檢查
1.血、尿膽紅素
總膽紅素一般低於171μmol/L(10mg/dl)。結合膽紅素與未結合膽紅素增高，結合膽紅素增高較多。
早期絮狀濁度試驗變化不明顯。尿膽原陽性，尿膽紅素根據膽管阻塞程度可呈陽性或陰性反應。
2.甲胎球蛋白測定
有些患嬰甲胎蛋白生後1個月左右雖然轉陰，但用定量法，仍在正常值以上。
患嬰滿月時甲胎蛋白仍陽性，且可持續達5～6個月，用定量法動態觀察，可見隨著病情的好轉而下降。
臨床癥狀緩解而甲胎蛋白不下降，可能為肝臟嚴重損害到不能再生的程度。
3.酶學改變
谷丙轉氨酶(ALT)升高。多數臨床好轉後下降，部分則反比原來升高，然後再下降。
4.病原學檢測
(1)對患兒胎糞、結膜、外耳道、鼻咽或羊水取標本塗片，革蘭染色找細菌。
(2)血液乙型肝炎病毒標志、CMV、單純皰疹、風疹、弓形蟲抗體(IgG和IgM)及2周後血清對比。
(3)其他：尿液細菌培養、CMV培養、母親“TORCH”抗體檢查等。
三、輔助檢查
膽道閃爍掃描、肝膽超聲影像、十二指腸液顏色分析及核素計數。
鑑別
肝炎及肝外膽管閉鎖(EHBA)處理原則相差懸殊，前者以內科護肝為主，而後者須爭取在3個月內行手術治療，必須盡早鑒別病因。但鑒別較難，可根據下列檢測進行。
1.黃疸出現時間
生理性黃疸過後：
可能為閉鎖：黃疸持續加深。
可能為肝炎：消退後又復發黃疸。
2.大便色澤
可能為閉鎖或胎內肝炎：生後即發白，或生後初期有過黃色大便慮。
可能為肝炎：明確有過黃色大便者。
3.出生體重
胎內肝炎者：出生體重偏低或偏高，生後食欲較差。
膽管閉鎖患兒：胎內生長正常，生後初期食欲較好。
4.膽紅素變化
可能為閉鎖：病程早期直接膽紅素增高，動態觀察亦持續增高，遷延一段時期後出現雙相。
可能為肝炎：病程早期雙相或患兒日齡尚小，總膽紅素很高，動態觀察波動較大。
5.131I玫瑰紅排泄試驗
靜脈註射131I標記的玫瑰紅，大部分經膽管入腸，小部分經腎排出。
可能為膽管阻塞：連續3天大便內131I量<5%。此值越低，閉鎖可能性越大;
可能肝炎：131I量>5%則多考慮。
缺點：二者存在著交叉現象。女嬰難以保證大便中沒混入小便。
6.給苯巴比妥或考來烯胺後血清膽酸動態觀察
苯巴比妥可令一些肝內膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低。
原發性肝細胞病變患兒用考來烯胺，血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加。
而膽管閉鎖患兒均無上述效應。
7.99mTc(锝)核素檢查
用99mTc標記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像檢測肝外膽管閉鎖。
新生兒最適用的為99mTc標記的對位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA。
特點：
敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗高。
99mTc-IDA顯像劑可迅速通過肝臟、膽汁中濃度高，在高膽紅素水平膽管系統中仍可顯像。可同時取得膽管功能狀態的動力學和形態學兩方面的資料等。
8.十二指腸液的觀察
方法：給高結合膽紅素患兒插一不透光的導管(No 8 France)，在透視下插到十二指腸第2、3段。在第1個24h內不進食，給2ml白開水，用30～60min時間滴入導管中，以保證導管能從十二指腸持續引流，每2h集中1管，肉眼觀察6管(即12h)，如無膽紅素，給予葡萄糖電解質液60ml，每2小時1次，共給6次，繼續收集十二指腸液作觀察。
註意：檢查當天給予靜脈補液.
發現十二指腸無膽汁，轉外科做手術膽管造影、肝活檢、肝門-腸吻合術。有膽汁者，排除代謝缺陷疾病後經皮做肝穿刺。
典型的肝炎患兒：十二指腸液初為白色黏液，分泌4～8h後變黃，約2h，接著再變成無色素液約數小時，以後又有膽色素排出。
9.谷丙氨基轉移酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，現經WHO命名為“丙氨酸氨基轉移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高
可能為肝炎：病程早期即較高者。
10.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X)
膽管閉鎖患嬰：日齡很小，LP-X即已呈陽性，
肝炎患兒：隨日齡增長，陽性率增加。
11.膽管造影
采取剖腹膽囊造影術：在剖腹探查時，先尋找膽囊，再從膽囊註入造影劑攝片，觀察肝外膽管情況。
12.肝活檢
13.激素治療試驗
用潑尼松觀察3～6周
肝炎患兒多在3周出現大便轉黃，黃疸消退，少數需用藥6周有效。如6周無效，可考慮剖腹探查。
但超過3個月時出現肝硬化而不能手術，使用時註意。
14.剖腹探查
出生後2個月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個別病例，則有必要考慮剖腹進行膽管造影檢查。
並發症
(1)生長落後，可發生佝僂病、牙釉質發育不良等。
(2)重癥可出現肝硬變、膿毒癥肝硬化、門脈高壓、肝性腦病、高膽紅素血癥、消化道大出血、肝功能衰竭等。