骨盆骨折介紹

  骨盆骨折是一種嚴重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見於交通事故和塌方。戰時則為火器傷。骨盆骨折創傷在,半數以上伴有合並癥或多發傷。最嚴重的是創傷性失血性休克,及盆腔臟器合並傷,救治不當有很高的死亡率。

骨盆骨折原因

  (一)發病原因

  多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致。

  (二)發病機制

  骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛,起於骨盆的肌肉突然猛烈收縮,亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環的穩定,治療上相對容易。但是,中、高能量損傷,特別是機動車交通傷多不僅限於骨盆,在骨盆環受到破壞的同時常合並廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。因此,骨盆骨折常為多發傷中的一個損傷。多發傷中有骨盆骨折者為20%,機動車創傷中有骨盆骨折者為25%~84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一,僅次於顱腦傷和胸部損傷。損傷後的早期死亡主要是由於大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創傷的救治中,防止危及生命的出血和及時診斷治療合並傷,是降低病死率的關鍵。

骨盆骨折症狀

骨盆骨折早期癥狀有哪些?

  一、臨床表現:

  1.局部表現 受傷部位疼痛,翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯合處腫脹、壓痛,恥骨聯合增寬,髂前上棘因骨折移位而左右不對稱,髖關節活動受限,骨盆擠壓、分離試驗陽性,即兩手置雙側髂前上棘處,用力向兩側分離,或向中間擠壓,引起劇痛;亦可於側臥位擠壓。有腹膜後出血者,腹痛、腹脹,腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時,肛門出血,肛門指診有血跡。神經損傷時,下肢相應部位神經麻痹。

  2.全身情況 出血多時即表現神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象,多為伴有血管損傷內出血所致。

  3.骨盆骨折的分類

  (1)依據骨盆骨折後形態分類:可分為壓縮型(compression type)、分離型(separation type)和中間型(neutral type)。

  ①壓縮型:骨盆側方受到撞擊致傷,例如機動車輛撞擊骨盆側方,或人體被摔倒側位著地,夜間地震側臥位被砸傷等。骨盆受到側方砸擊力,先使其前環薄弱處恥骨上下支發生骨折,應力的繼續,使髂骨翼向內壓(或內翻),在後環骶髂關節或其鄰近發生骨折或脫位,側方的應力使骨盆向對側擠壓並變形。恥骨聯合常向對側移位,髂骨翼向內翻。骨盆為環狀,傷側骨盆向內壓、內翻,使骨盆環發生向對側扭轉變形。

  ②分離型:系骨盆受到前後方向的砸擊或兩髖分開的暴力,例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓;或俯臥床上骶後被建築物砸壓,兩髂前部著地,兩側髂骨組成的骨盆環前寬後窄,反沖力使著地重的一側髂骨翼向外翻,先使前環恥、坐骨支骨折或恥骨聯合分離,應力的繼續,髂骨更向外翻,使骶髂關節或其鄰近發生損傷。骨盆環的變形是傷側髂骨翼向外翻或扭轉,使與對側半骨盆分開,故稱分離型或開書型。由於髂骨外翻,使髖關節處於外旋位。

  ③中間型:骨盆前後環發生骨折或脫位,但骨盆無扭轉變形。

  (2)依據骨盆環穩定性分類:前環骨折如恥骨支骨折,髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩定性,後環骶髂關節及其兩側的骨折脫位和恥骨聯合分離,都破壞瞭骨盆的穩定性,為不穩定骨折。

  (3)依據骨折部位分類:除前述穩定骨折的部位外,不穩定骨折的骨折部位和變形如下。

  ①骶髂關節脫位(fracture dislocation of sacro-iliac joint):骶髂關節的上半部為韌帶關節,無軟骨關節面,在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷,互相嵌插借纖維組織相連,頗為堅固。骶髂關節的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前後關節囊韌帶,是真正的關節,比較薄弱。常見骶髂關節脫位又分為3種:

  A.經耳狀關節與韌帶關節脫位。

  B.經耳狀關節與骶1、2側塊骨折發生脫位。

  C.經耳狀關節與髂骨翼後部斜骨折發生脫位。前者脫位的骨折線與身體長軸平行,脫位的半側骨盆受腰肌及腹肌牽拉,向上移位,很不穩定,不易保持復位,後者髂骨翼後部斜骨折線,對脫位半側骨盆向上移位有一定阻力。

  ②骶髂關節韌帶損傷(ligament injury of sacro-iliac joint):施加於骨盆的暴力,使骨盆前環發生骨折,使骶髂關節的前側韌帶或後側韌帶損傷,該關節間隙張開,但由於一側韌帶尚存而未發生脫位,骨盆的旋轉穩定性部分破壞,發生變形。

  ③髂骨翼後部直線骨折(straight fracture of posterior wing ilium):骨盆後環中骶髂關節保持完整,在該關節外側髂骨翼後部發生與骶髂關節平行的直線骨折,骨折線外側的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉,向上移位。

  ④骶孔直線骨折(straight fracture through the sacral holes):骶髂關節完整,在其內側4個骶骨前後孔發生縱骨折,各骨折線連起來使上4個骶骨側翼與骶骨管分離,該側半骨盆連骶骨側翼被牽拉向上移位,由於骶1側翼上方為第5腰椎橫突,該側骶骨翼上移的應力,可撞擊第5腰椎橫突發生骨折,此類型損傷,骨折線與身體縱軸平行,靠近體中線,向上牽拉的肌力強大,故很不穩定,該側骨盆上移位較多,可達5cm以上。復位時需要強大的牽引力。

  以上4類不穩定骨盆骨折的後環損傷部位,都在骶髂關節或其鄰近,其損傷機制及骨盆變形有共同的規律。

  在骶髂關節脫位,髂骨翼後部直線骨折及骶孔直線骨折中,均可見到壓縮型、分離型與中間型。在骶髂關節後側韌帶損傷,前環恥、坐骨支骨折,骨盆向對側扭轉變形;其分離型,骶髂關節前面韌帶損傷,前環恥、坐骨支骨折,傷側髂骨翼外翻,骨盆向傷側扭轉變形。無中間型。

  ⑤骶骨骨折:多為直接打擊所致骶骨發生裂隙骨折,未發生變位者不影響骨盆的穩定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折,嚴重者亦發生變位及前環骨折,就成為不穩定性骨盆骨折。由於骶骨管中有馬尾神經存在,移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區:Ⅰ區為骶骨翼骨折,腰5神經根從其前方經過,可受到骨折的損傷;Ⅱ區為骶管孔區,骶1~3孔區骨折,可損傷坐骨神經,但一般無膀胱功能障礙;Ⅲ區為骶管區,骶管骨折移位可損傷馬尾,其表現為骶區肛門會陰區麻木及括約肌功能障礙。

  Denis報告776例骨盆骨折中,骶骨骨折236例。

  (4)Tile分類:Tile總結瞭各種骨盆骨折的分類後,提出瞭系統分類:

  A型(穩定型):骨盆環骨折,移位不大,未破壞骨盆環的穩定性,如恥骨支,坐骨支骨折,髂前上棘撕脫骨折,髂翼骨折等。

  B型(旋轉不穩定型):骨盆的旋轉穩定性遭受破壞,但垂直方向並無移位,僅發生瞭旋轉不穩定,根據損傷機制不同分為B1開書型即前述分離型骨折,B1①骨盆裂開<2.5cm,B1②骨盆裂開>2.5cm,B2骨盆側方壓縮骨折,即壓縮型,受傷的同側發生骨折,B3骨盆受側方壓縮,對側發生骨折,同前述壓縮型骨折。

  C型旋轉與垂直不穩定,骨盆骨折即發生旋轉移位,又發生垂直移位,C1單側骶髂關節脫位,C2雙側骶髂關節脫位,C3骶髂關節脫位並有髖臼骨折。

  骨盆骨折多系高能量外力所致,常並發低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對患者全身情況作出判斷,尤其要註意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態;其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環是否穩定,同時必須明確有無合並傷。

  1.骨盆骨折的臨床特點 一般認為,根據病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應瞭解外力的性質、方向及外力大小,以便於估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環連續性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現是局部疼痛與壓痛,骨盆擠壓與分離試驗陰性;而骨盆環單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。骨盆環前後聯合骨折或骨折脫位時,則骨盆不穩定並多有骨盆變形,疼痛也廣泛。在急診室,初步診斷骨盆骨折的依據是,骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史;有較廣泛的局部疼痛或腫脹,活動下肢時骨盆部疼痛加重,局部壓痛顯著,骨盆擠壓與分離試驗陽性。不穩定型的骨盆骨折患者有下列表現:

  (1)下肢不等長或有明顯的旋轉畸形。

  (2)兩側的臍-髂前上棘間距不等。

  (3)恥骨聯合間隙顯著變寬或變形。

  (4)傷側髂後上棘較健側明顯向後凸起。

  (5)骨盆有明顯可見的變形。

  對疑有骨盆骨折而血流動力學不穩定的患者,檢查要輕柔,詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關節檢查應盡量避免,以免加重出血和疼痛。

  2.放射學檢查

  (1)骨盆後前位X線片:X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況,亦常能提示可能發生的並發癥。全骨盆後前位X線片可顯示骨盆全貌,對疑有骨盆骨折者應常規拍攝全骨盆後前位X線片以防漏診。對骨盆後前位X線片上顯示有骨盆環骨折者,為明確瞭解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。

  (2)骨盆入口位片:患者仰臥,X射線從顱側投向尾側,與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內、向外旋轉和向內移位的程度;骶髂關節向後移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。

  (3)骨盆出口位片:X線是從尾側投向顱側,與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折,對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的,在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

  CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規,但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關節及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況,因此,凡涉及後環和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷後的全貌,對指導骨折治療頗有助益。但應銘記,對血流動力學不穩定和多發傷患者,後前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學檢查,不要在拍攝特殊X線片上花費時間,更為重要的是盡快復蘇。

  二、診斷:

  1、患者有嚴重外傷史,尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

  2、疼痛廣泛,活動下肢或坐位時加重。局部腫脹,在會陰部、恥骨聯合處可見皮下瘀斑,壓痛明顯。從兩側髂嵴部位向內擠壓或向外分離骨盆環,骨折處均因受到牽扯或擠壓而產生疼痛(骨盆擠壓分離試驗)。

  3、患側肢體縮短,從臍至內踝長度患側縮短。但從髂前上棘至內踝長度患側常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關節有脫位時,患側髂後上棘較健側明顯凸起,與棘突間距離也較健側縮短。表示髂後上棘向後、向上、向中線移位。

骨盆骨折飲食保健

骨盆骨折吃什麼好?

  骨盆骨折食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

  山楂粥

  材料:山楂20~30克,粳米100克,白糖適量。

  制作:先將山楂洗凈,加清水適量,文火煮至原水量的2/3,去渣取汁,加入粳米 洗凈  煮粥。待粥成後加入白糖,隨量食用。有活血化淤、消食健脾之功效。

  功能:主治脊柱骨折中早期,癥見腰腹疼痛,腹脹,不思飲食。

  砂仁陳皮香藕羹

  材料:砂仁1.5克,木香1克,陳皮3克,藕粉、白糖各適量。

  制作:將砂仁、木香共研末,與藕粉、白糖加適量開水調勻,趁熱食之。

  功能:有理氣、除滯消脹之功效。適用於損傷後肝脾氣滯之腹脹。

  白術茯苓豬肚粥

  材料:白術30克,茯苓15克,檳榔10克,豬肚1隻,粳米100克。

  制作:洗凈豬肚切成小塊,同白術、檳榔、茯苓、生薑煎煮,取汁去渣,用汁同米煮粥。食肚喝粥。

  功能:有補中氣、健脾胃之功效。適用於脾胃虛弱、飲食不佳或素體不足、消化不良、骨折遲緩愈合及其他脾胃虛弱者。

  淮栗苡仁健脾羹

  材料:栗子肉250克,瘦肉200克,苡仁30克,淮山藥25克。

  制作:將栗子洗凈去皮。將洗凈之瘦肉、淮山藥、苡仁與栗子肉一並放入砂鍋中,加水適量,置於文火上煮,至熟爛,即可飲湯吃肉。

  功能:有補益脾胃、益氣強壯之功效。適用於骨折遲緩愈合、脾胃虛弱者。

  骨盆骨折吃什麼對身體好?

  1、 飲食均衡,註意葷素搭配,每天補充250-500ml的牛奶或酸奶,並可適當補充一些鈣片(最好為離子型的,更利於吸收);

  2、 註意多補充一些富含維生素D的食品,如深海魚,蛋黃等;

  3、 多吃深綠色蔬菜,內含維生素K,利於骨折愈合。

  骨盆骨折最好別吃什麼食物?

  (1)忌煙、酒。

  (2)忌辛辣刺激性食物,如蔥、蒜、薑、花椒、辣椒、桂皮等。

  (3)忌肥膩食物。

骨盆骨折護理

骨盆骨折應該如何護理?

  而術後的功能鍛煉對病人較為重要,應向病人及其傢屬介紹功能鍛煉的意義與方法。功能鍛煉方式依骨折程度而異。

  (1)不影響骨盆環完整的骨折:

  ①單純一處骨折,無合並傷,又不需復位者,臥床休息,仰臥與側臥交替(健側在下)。早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動。

  ②傷後1周後半臥及坐位練習,並作髖關節、膝關節的伸屈運動。

  ③傷後2-3周,如全身情況尚好,可下床站立並緩慢行走,逐漸加大活動量。

  ④傷後3-4周,不限制活動,練習正常行走及下蹲。

  (2)影響骨盆環完整的骨折:

  ①傷後無合並癥者,臥硬板床休息,並進行上肢活動。

  ②傷後第2周開始半坐位,進行下肢肌肉收縮鍛煉,如股四頭肌收縮、踝關節背伸和蹠屈、足趾伸屈等活動。

  ③傷後第3周在床上進行髖、膝關節的活動,先被動,後主動。

  ④傷後第6-8周(即骨折臨床愈合),拆除牽引固定,扶拐行走。

  ⑤傷後第12周逐漸鍛煉,並棄拐負重步行。

參考資料

維基百科: 骨盆骨折

骨盆骨折治療

骨盆骨折治療前的註意事項?

  1.預防:

  本病無特殊的預防措施,主要是註意生產生活安全,避免創傷。

  2.急救:

  1)迅速建立兩條靜脈通路,加壓輸血、輸液,必要時骨盆骨折--護理靜脈切開,確保有效的靜脈通路。

  2)迅速止血、止痛是搶救的關鍵。多數骨盆骨折的病人是失血性休克,因此,必須有效的止血,及時進行骨折復位固定,可以減少骨折端的活動,防止血管的進一步損傷,同時可以減輕疼痛,為下步治療提供條件。

  3)密切觀察生命體征及時改善缺氧。

  每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次,留置導尿,詳細記錄,及時匯報醫生,為搶救提供有力的依據。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥,因此,應給予低流量吸氧,以改善機體缺氧狀態,提高搶救成功率。

  3.其他註意事項:

  本病並發癥較多,常見的並發癥包括以下幾種:

  1)膚膜後血腫:

  骨盆各骨主要為松質骨,盆壁肌肉多,鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢,血液供應豐富,盆腔與後膚膜的間隙又系疏松結締組織構成,有巨大空隙可容納出血,因此骨折後可引起廣泛出血。巨大膚膜後血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜。病人常有休克,並可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為瞭與腹腔內出血鑒別,可進行腹腔診斷性穿刺,但穿刺不宜過深,以免進入腹膜後血腫內,誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細致觀察,反復檢查。

  2)尿道或膀胱損傷:

  對骨盆骨折的病人應經常考慮下尿路損傷的可能性,尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時,尿道膜部損傷的發生率較高。

  3)直腸損傷:

  除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時,直腸損傷並不是常見的合並癥,直腸破裂如發生在腹膜反折以上,可引起彌漫性腹膜炎;如發生在反折以下,則可發生直腸周圍感染,常為厭氧菌感染。

  4)神經損傷:

  多在骶骨骨折時發生,組成腰骶神經幹的骶1及骶2最易受損傷,可出現臀肌、膕繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱,小腿後方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失,但很少出現括約肌功能障礙,予後與神經損傷程度有關,輕度損傷予後好,一般一年內可望恢復

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  一、復位手法

  (一)骨盆邊緣骨折一般無需復位,臥床休息3~4周即可,尾骨骨折脫位,術者右手戴手套,食指伸入肛門內扣住向前移位的尾骨下端,同時拇指按壓骶骨下端,兩指同時用力提按,將骨折遠端向後推即可復位。

  (二)骨盆環單弓斷裂,無移位骨折一般無需整復,臥床休息3~4周即可。

  (三)骨盆環雙弓斷裂移位骨折

  1.雙側恥骨上下支與坐骨上下骨折:整復時患者仰臥屈髖、助手把住腋窩向上牽拉,術者雙手扣住恥骨聯合處,將骨塊向前下方扳提,觸摸恥骨聯合之兩邊骨折端平正時,已穩定。整復後,術者以兩手對擠髂骨部,使骨折端嵌插穩定。

  2.髂骨骨折合並恥骨聯合分離:患者仰臥,上方助手把住腋窩向上牽引,下方助手握住患肢踝部向下牽引,同時逐漸內旋,術者立於患側,一手扳住健側髂骨翼部,一手向前下方推按骨折塊,觸摸恥骨聯合平正無間隙,是已復位。

  3.恥骨或坐骨上、下支骨折同側骶髖關節脫位:患者仰臥,上方助手把住腋窩向上牽引,下方助手握傷肢踝部向下牽引並內旋,術者立於患側向下推按髂骨翼測量兩側髂嵴最高點在同一水平時,再以對擠手法,擠壓兩髂翼及兩髖部,使骨折互相嵌插,觸摸骨折處無凹凸畸形,即已復位。恥骨聯合分離並一側骶髂關節脫位之復位手法與此基本相同。

  二、固定方法

  骨盆邊緣骨折,無需復位。骨盆環單弓斷裂無移位骨折,可用多頭帶及彈力繃帶包紮固定,4周解除固定。骨盆環雙弓斷裂有移位骨折,必須給予有效的固定和牽引。對於雙側恥骨上下支和坐骨上下支,一側恥骨上下支或坐骨上下支骨折伴恥骨聯合分離者,復位後可用多頭帶包紮,或用骨盆兜帶將骨盆兜住,吊於牽引床的縱桿上固定4~6周即可。對於髂骨骨折合並恥骨聯合分離,恥骨上下支或坐骨上下支骨折伴同側骶髂關節脫位,恥骨聯合分離並一側骶髂關節錯位者,復位後多不穩定,除用多頭帶固定外,患肢常需用皮膚牽引或骨骼牽引,床尾抬高。如錯位嚴重則行骨牽引,健側需上下石膏褲,作反牽引,6~8周即可去牽引。

  三、練功活動未損及骨盆後部負重弓者,傷後第1周練習下肢肌肉收縮及踝關節伸屈活動,傷後2周練習髖膝關節伸屈活動,3周後可扶拐下地活動。如骨盆後弓損傷者,牽引期間應加強下肢肌肉收縮鍛煉及踝關節活動,解除固定後,應抓緊時間進行功能鍛煉。

  四、藥物治療按損傷三期分期辨證治療,早期應活血化瘀,消腫止痛,方選復元活血湯或活血止痛湯。如傷後腸胃氣滯、腹脹納呆、嘔吐、二便不通者,治宜活血順氣,通經止痛,可選用順氣活血湯或大承氣湯。中期可選以續筋接骨為主,內服接骨丹。後期應以補肝腎、養氣血,舒筋活絡為主,可選用生血補髓湯、健步壯骨丸等,並用活血止痛散水煎外洗。

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  (一)治療

  1.骨盆骨折的治療原則 骨折的類型和嚴重程度不一,治療方法的選擇主要取決於骨盆環是否穩定和有無內臟合並傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內臟器官損傷,但也要對不穩定的骨盆骨折進行早期復位和持續固定,以利控制骨折的大出血,減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome,FES)、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等嚴重並發癥。骨盆承重結構的恢復,亦有助於獲得盡可能好的功能效果。

  由於嚴重的骨盆不穩定性骨折常是多發性損傷,因此為保證優先處理危及生命的合並傷及並發癥,McMurtry提出瞭一個A~F的處理順序方案,其內容如下:

  A(airway,氣道):通暢呼吸道,給氧,氣管插管,閉式引流等,並註意胸部傷。

  B(bleeding,出血):控制外出血,輸血、輸液,包括輸血小板和監測凝血指標。

  C(CNS,中樞神經系統):顱腦損傷的處理。

  D(digestive system,消化系統):腹內臟器損傷的處理。

  E(excretory,排泄):尿道、膀胱的處理。

  F(fracture,骨折):其他部位骨折的處理。

  此方案的特點是從患者的整體治療出發,首先搶救威脅患者生命的損傷,保持呼吸道通暢和防治大量出血,恢復血流動力學穩定。根據近年來的進展,骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴重並發癥的發生,因此應在上述的“B”中增加骨盆不穩定骨折復位和固定,包括用外固定器固定骨盆前環,或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。

  2.各型骨盆骨折的治療

  (1)骨盆環穩定或基本穩定的骨折(A型):

  ①骨盆邊緣撕脫骨折:這類骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點處的骨質撕脫造成,骨折發生在骨盆邊緣,未累及骨盆環,如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及膕繩肌撕脫坐骨結節等。局部有疼痛、腫脹及壓痛,進行與肌肉作用相反的動作時疼痛加重。骨折片可有輕度移位。

  這類骨折不論有無移位,一般不需特殊治療,骨折愈合後對功能無影響。治療隻需對癥處理、臥床休息,使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折,在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高,保持適當的屈髖位以減輕疼痛,待疼痛消失後即可下地負重活動;在坐骨結節撕脫骨折,患者臥床休息時應置大腿於伸直、外旋位。

  ②髂骨翼骨折:多為直接暴力所致,骨折發生在骨盆邊緣,未破壞骨盆環的邊緣與骨盆環完整性。由於骨折部的內側與外側有骨膜及厚實的肌肉覆蓋保護,骨折大多無明顯的移位。如軟組織損傷嚴重、骨折塊移位顯著,可伴有較大的血腫,傷側腹壁強直與壓痛。X線片能明確診斷。

  單純髂骨翼骨折無需復位與固定,隻需臥床休息3~4周,疼痛消失後即可下地活動。如骨折塊大且有嚴重移位,為保證骨折順利愈合和早期下地活動,則需考慮切開復位以及用骨松質螺釘或鋼板螺釘內固定。

  ③單一的恥骨水平支或下支骨折:一側或兩側單一的恥骨支骨折多由側方擠壓所致。骨折端常有輕度移位,但不影響骨盆環的穩定性與負重功能。局部有腫脹與壓痛,傷側髖關節外展與過伸時可使疼痛加劇,骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線檢查可確定診斷。

  由於單一的恥骨支或坐骨支骨折無損於骨盆環的完整與穩定,一般臥床休息2~3周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕,保持髖關節於屈曲位以減輕疼痛。

  ④骶椎2~3以下的橫斷骨折:多由於後仰坐倒時直接撞擊所致。骨折發生在兩骶髂關節下緣連線以下,多呈橫行裂隙或向前輕度移位,嚴重移位少見。臨床表現為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛,患者多不能取坐立。合並神經損傷者有馬鞍區感覺障礙或大小便失常,側位X線片可顯示骶骨橫斷骨折。

  骨折無移位或移位輕微者,隻需臥床休息、避免壓碰,疼痛於數周後即可消退。骨折完全錯位者,從肛門用手指向後推壓多難以復位,且有損傷直腸的危險,可考慮切開復位。

  ⑤單側恥骨上、下支骨折:多由側方擠壓損傷所致。骨折未累及承重弓(主弓),對骨盆環的穩定性無明顯影響,骨折移位不嚴重。臨床表現主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹,患者多不能站立與行走,髖關節活動受限,骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線片可確定診斷。

  因骨折多無明顯移位,骨盆後環仍保持完整,骨折愈合後對負重功能無影響,故隻需對癥治療、臥床休息、保持髖關節適當屈曲,疼痛消失後即可下地活動。

  ⑥恥骨聯合輕度分離:孤立的恥骨聯合分離少見。輕度分離是指其間隙小於2cm,如分離間隙大於2.5cm,則應考慮因骨盆外旋而有造成後環部結構損傷的可能性,如骶髂關節前部韌帶損傷,因此要仔細檢查有無骶髂關節損傷,以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯合處,用手指可摸到有不甚明顯的溝隙。患者骨盆分離試驗陽性。X線片可以顯示恥骨聯合間隙增寬。

  治療是用手法擠壓兩側骨盆,使恥骨聯合對合後用骨盆束帶固定,如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4~6周。一般來說,即便復位不完全,亦很少遺留永久性功能障礙。對合並有尿道或膀胱傷的患者,手術後用骨外固定器行骨盆前環外固定,有利於術後護理和早期下地活動。

  ⑦骶髂關節半脫位:此種損傷雖屬骨盆環一處損傷,但損傷是位於骨盆承重弓主要的承重部位,如未完全整復脫位,恢復骶髂關節的穩定,則將後遺永久性腰背痛與無力。骶髂關節半脫位者有局部疼痛和腫脹,坐、立及翻身活動可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗以及“4”字試驗均為陽性。X線片上可見傷側髂骨向上、向後移位,比健側更接近中線,與骶骨有陰影重疊。

  傳統療法是手法復位和用雙側石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多並發癥,有的學者主張手法整復半脫位後經皮穿放加壓螺釘固定骶髂關節。對有持續疼痛的陳舊性半脫位,宜行骶髂關節融合術。

  ⑧雙側恥骨上、下支骨折:多由於側方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環兩處斷裂,但骨盆後側仍保持完整,骨折移位不大,對骨盆環的穩定性及承重功能無大的影響。恥骨骨折移位常造成後尿道損傷,表現為排尿困難或尿瀦留,尿道口流血或有血跡。雙側恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側骨折者重。X線檢查可明確診斷。

  治療與單側恥骨上、下支骨折相同,臥床休息即可。臥床期間,在患者膝下墊一軟枕,保持髖關節適當屈曲以減輕疼痛。對未並發尿道或膀胱損傷者,一般不需行骨盆外固定治療。

  (2)骨盆環旋轉不穩定縱向穩定骨折(B型):這類骨折是由於較大的暴力從前後方向或從側方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環部骨折或恥骨分離,同時,傷側骨盆繞縱軸旋轉,使骶髂關節受到損傷,使骨盆發生旋轉不穩定,骨盆變形,且有較高的並發癥發生率。根據外力作用方向不同,可將旋轉不穩定的骨盆環骨折分為以下兩型。

  ①分離型骨折:此型又稱“開書”型或外旋型骨折,多因骨盆遭受來自前後方向的擠壓所致。外力先作用於髂骨翼,致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯合分離。如外力繼續作用,髂骨翼則外翻、外旋,猶如打開書本一樣,結果使一側或兩側(多為傷側)骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂,骶骨翼後側部骨質壓縮。骨盆前後位X線片顯示骶髂關節間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。

  ②壓縮型(內旋型)骨折:當骨盆受到側方沖擠時,同樣由於骨盆前環較後環薄弱而先骨折,骨折端重疊移位。若擠壓力繼續作用,則使受力的髂骨翼內翻內旋,致使骶髂後韌帶部分撕裂,骨間韌帶損傷及骶骨翼前部骨質壓縮,結果使骶髂關節穩定性降低。骨盆前後位X線片顯示骶髂關節間隙後面變寬和前側壓縮,傷側髂骨翼變窄,閉孔變大和骨折端重疊移位。

  骨盆骨折旋轉不穩定型常合並有骨盆內大出血與內臟損傷,傷勢較重。治療首先是穩定血流動力學和處理內臟合並傷,但同時要盡快將骨折復位與固定,因為這是控制出血的必要措施。持續、穩定的固定能防止骨折端活動導致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉不穩定縱向穩定骨折特別適於用骨外固定器行骨外固定,有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便於護理的優點,並可作為最終的確定性治療。

  目前使用的骨外固定器雖有多種類型,但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器,由針、針夾和連接桿3部分組成。其固定方法是在髂前上棘後方2cm處,在每側髂嵴皮膚做出2~3個標記,其間距為2~3cm。局部麻醉後,依次在標記處經皮在髂骨內外板之間擰入固定針。進針角度保持與軀幹矢狀面成15°~20°角。采用直徑為5mm的螺紋針。其鉆入深度為5cm;若用2.5mm或3mm的骨圓針,則進針深度為7cm。進針要有明確的阻力感,以放置後無晃動和不易拔出為標準。用針夾分別將針尾固定,再連接於連接桿上組裝成骨外固定器。通過橫桿伸縮進行加壓(分離型)或撐開(壓縮型),糾正骨盆的分離外旋或內翻內旋畸形。X線片證實復位滿意後,擰緊各固定夾以保持骨外固定的固定作用。術後可在床上活動,4周後鼓勵下床扶拐活動,註意檢查各固定夾是否緊固。根據骨折類型(穩定性)於術後8~12周拆除外固定。

  (3)骨盆環旋轉與縱向均不穩定的骨折(C型):骨盆遭受前後方向或側方擠壓時不僅可造成B型損傷,如外翻外旋或內翻內旋的外力繼續作用,則發生骶髂關節脫位或關節附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著地時,身體向下的重力和足落地時向上的反作用力匯合於骨盆,這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、後環完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯合分離;後環斷裂可為骶髂關節脫位,關節附近的骶骨或髂骨骨折。

  如骨性結構損傷不嚴重,但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結節韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會陰遊離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶),則常提示可能有嚴重的骨盆不穩定。

  骨盆前後環完全斷裂時,骨折極不穩定,骨盆有明顯變形,傷側半個骨盆連同下肢常向上移位,髂骨嵴升高,下肢短縮,骨盆部及會陰部可出現淤斑或血腫等。患者的全身情況多很嚴重,常合並大量出血、內臟損傷或其他部位骨折等,導致傷勢嚴重而復雜。為快速而準確地診斷和及時進行救治,要放寬各項檢查指征,直接用確診率高的先進的診斷方法。骨盆後前位X線片可用於初步判定骨盆環是否穩定,對疑有其他部位骨骼損傷時應同時攝片檢查,以避免重復分次攝片而延誤診斷時機。顱腦傷可直接進行CT檢查,腹內損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規方法進行檢查和診斷。

  由於骨盆不穩定性骨折常多有其他部位損傷存在,因此其治療在原則上應按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進行。在治療威脅患者生命的損傷後,應盡快恢復骨盆環承重結構的穩定性。如何有效維持骨盆環骨折的穩定,是選擇固定方法的基礎。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩定而難以承受內固定手術時,可在手術治療臟器損傷的同時對有移位的恥骨聯合行內固定,或應用外固定裝置。這雖不能達到完全整復固定後環的骨折脫位,但可減少不穩定骨盆骨折斷端的活動,有益於控制出血和預防嚴重並發癥。為救治血流動力學不穩的嚴重骨盆骨折,Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆後環和控制出血更為簡捷有效。

  Ganz骨盆“C”形鉗的構件包括1根方形橫桿和套接於橫桿的2根側方支柱(臂),後者能在橫桿上平行滑動,可根據骨盆寬度調整其間距。側柱下端有開口供安置有斯氏釘的螺紋管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺上於局部麻醉下安放。患者取仰臥位。在髂前與髂後上棘之間畫一連線,於股骨縱軸線交點處用尖刀片戳一小口,將釘端錘達髂骨翼,此時牽伸下肢將骨折復位,然後擰放螺紋管向後骨盆環加壓和牢固固定。釘的位置亦可放在髖臼上部,其目的是使骨盆前後環受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉,以便顯露腹部或股部。骨盆“C”形鉗可留置3~7天,待患者情況穩定及行骶髂關節內固定時去除。目前對骨盆骨折切開復位內固定的適應證尚無一致認識,但主張對不穩定性骨盆骨折早期應用手術固定者日漸增多。恢復骨盆環的解剖和穩定,可明顯減少後遺癥,諸如腰背痛、步態異常、下肢不等長、脊柱側凸、坐位困難等。由於骨盆骨折形式多種多樣,患者全身傷情不同,以及術者對內固定方法的選擇不同,因而具體的內固定方法也較多。對於旋轉與縱向均不穩的骨盆骨折,固定骶髂關節脫位可用前入路盆內鋼板或骶髂螺釘,後入路骶骨棒或拉力螺釘,或中空骨松質螺釘經皮穿入固定等方法。不穩定性骨盆骨折最適當的手術時間是在傷後早期,但必須是在患者得到充分復蘇和全身情況穩定的條件下施行。為增加骨盆後側內固定的穩定性,對骨盆前環骨折或恥骨聯合分離大於2.5cm者,可考慮同時使用鋼板內固定或骨外固定。對髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩定性。

  (二)預後

  骨盆骨折,如果為單純性骨折且移位不多者,治療效果都比較滿意。如果為嚴重骨折且並發癥嚴重者,其治療效果多不滿意。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼骨盆骨折的食療和飲食又是怎麼樣的?

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骨盆骨折檢查

骨盆骨折應該做哪些檢查?

  1.骨盆後前位X線片 X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況,亦常能提示可能發生的並發癥。全骨盆後前位X線片可顯示骨盆全貌,對疑有骨盆骨折者應常規拍攝全骨盆後前位X線片以防漏診。對骨盆後前位X線片上顯示有骨盆環骨折者,為明確瞭解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。

  2.骨盆入口位片 患者仰臥,X射線從顱側投向尾側,與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內、向外旋轉和向內移位的程度;骶髂關節向後移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。

  3.骨盆出口位片 X線是從尾側投向顱側,與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折,對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的,在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

  CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規,但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關節及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況,因此,凡涉及後環和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷後的全貌,對指導骨折治療頗有助益。但應銘記,對血流動力學不穩定和多發傷患者,後前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學檢查,不要在拍攝特殊X線片上花費時間,更為重要的是盡快復蘇。

  主要有以下表現:

  1.骨盆環骨折:骨折線貫穿骨盆環狀結構,使骨盆環中斷。單發骨折常見有單側恥骨支骨折、恥骨聯合分離、單側髂骨骨折、髖臼骨折和單側骶髂關節半脫位伴有小片骨折。多發骨折常見有兩側恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關節脫位。

  2.骨盆邊緣骨折:常見的有髂骨翼骨折,恥骨單支部分骨折,髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等,骨折線形可呈橫形或斜形,移位可不甚明顯。

  3.骨盆撕脫骨折:骨折的部位常位於強大肌肉附著的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結節等,骨折碎片常較少,並常有移位。

骨盆骨折鑑別

骨盆骨折容易與哪些疾病混淆?

  對骨折具體位置的鑒別診斷是本病的重點:

  1.骨盆環骨折:

  骨折線貫穿骨盆環狀結構,使骨盆環中斷。單發骨折常見有單側恥骨支骨折、恥骨聯合分離、單側髂骨骨折、髖臼骨折和單側骶髂關節半脫位伴有小片骨折。多發骨折常見有兩側恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關節脫位。

  2.骨盆邊緣骨折:

  常見的有髂骨翼骨折,恥骨單支部分骨折,髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等,骨折線形可呈橫形或斜形,移位可不甚明顯。

  3.骨盆撕脫骨折:

  骨折的部位常位於強大肌肉附著的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結節等,骨折碎片常較少,並常有移位。

骨盆骨折並發症

骨盆骨折可以並發哪些疾病?

  骨盆骨折的合並傷發生率較高,而且常比骨折本身更為重要,應及時進行全面而仔細的檢查和作出正確診斷。常見的合並傷有以下幾種。

  1.中樞神經系統損傷 此種創傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現。診斷主要是根據不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現,以及放射學檢查包括CT檢查迅速進行診斷。應註意的是,顱腦傷患者常不能詳述受傷史,或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診,要註意檢查骨盆部。

  2.腹內臟器傷 造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內臟器傷及脊柱骨折。腹內臟器損傷出血或消化道內容物外溢,可刺激腹膜,引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創傷的主要癥狀,但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜後血腫而出現腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀,有時易與腹內臟器損傷出血相混淆,需仔細鑒別。兩者的主要鑒別點是,腹膜後血腫引起的腹膜刺激征較輕,且多為偏側性;實質性臟器的叩診濁音存在,無移動性濁音;腹腔穿刺陰性或為少量淡紅血水,腹腔灌洗的回流液中紅細胞計數遠小於失血量;腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內出血或臟器損傷的臨床表現基本上與上述表現相反。B型超聲檢查對腹腔內出血、實質性臟器破裂的診斷有相當高的準確性,有助於對腹內臟器傷快速作出診斷。

  3.尿道及膀胱傷 骨盆骨折合並尿道或膀胱傷尤為多見。後尿道損傷(膜部)時血液和尿液多限於恥骨後及膀胱周圍;會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷,外滲的尿液及血液主要限於會陰部。根據排尿困難、尿道口有血液、會陰部有血腫及尿外滲現象,不難對尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據膀胱註水試驗明確診斷膀胱是腹膜內或腹膜外破裂。

  4.直腸傷 合並直腸損傷的患者,骨盆骨折一般都相當嚴重,且有休克。患者常有裡急後重感。肛門流血是直腸肛管傷的重要標志。直腸指診可瞭解直腸有無壓痛、腫脹或移動骨片。直腸破裂時或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在;如尿液從肛門排出,則可確診同時合並膀胱傷。

  伴有軟組織和內臟器官損傷的復雜骨盆骨折,傷情復雜而嚴重,早期病死率可高達31%。快速而準確的診斷是有效救治的關鍵。

 

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