前列腺增生介紹

  前列腺增生癥(BPH),舊稱前列腺肥大,是老年男子常見疾病之一,為前列腺的 一種良性病變。其發病原因與人體內雄激素與雌激素的平衡失調有關。病變起源於後尿道黏膜下的中葉或側葉的腺組織、結締組織及平滑肌組織形成混合性圓球狀結節。以兩側葉和中葉增生為明顯,突入膀胱或尿道內,壓迫膀胱頸部或尿道,引起下尿路梗阻。病變長期可引起腎積水和腎功能損害。還可並發結石、感染、腫瘤等。

  前列腺分內外兩層:內層為尿道周圍的粘膜和粘膜下腺體;外層為前列腺體。後者構成前列腺的主體,兩層之間有纖維膜隔開。前列腺增生主要發生在內層,在膀胱頸至精阜一段後尿道的腺體間質中,為移行帶。

  良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素、生長因子、基質與上皮間的相互作用。診斷主要根據癥狀及IPSS評分、直腸指檢、B超和尿動力學檢查。壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。

前列腺增生原因

  (一)發病原因

  前列腺位於直腸前,形似栗子,底部緊貼膀胱頸部,包繞著後尿道。正常成年男性前列腺底部橫徑4cm,縱徑3cm,前後徑2cm,重20g,是男性最大的附屬性腺。它分泌一種乳白色漿性液體,是精液的組成部分,內含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質和淀粉,還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當前列腺發生癌變,它們在血清中含量則明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體,使精液pH值達7.3。可緩沖陰道酸性環境,適合精子的生存和活動,有利於受孕。

  前列腺大小隨年齡變化,幼兒時極小,腺組織不發達,主要由平滑肌及結締組織構成;成熟期前列腺急劇增長,特別是腺組織;到老年又逐漸退化,腺組織萎縮。老年人產生前列腺增生則是病理現象。

  前列腺可分為五葉,即前葉、中葉、後葉和兩側葉。和前列腺增生癥關系密切的是中葉和兩側葉。中葉增生常突入膀胱頸部,阻塞尿道內口引起排尿困難。兩側葉緊貼尿道側壁,它的增生可以壓迫、延長、扭曲尿道,導致排尿困難。因其緊貼肛提肌前面,肛指檢查容易摸到,為醫師提供檢查和發現前列腺病變的一個途徑。

  目前,前列腺增生癥的病因仍不十分明瞭。概括地說,老年男性體內性激素,包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導致前列腺良性增生的病因。但具體環節和機制,雖經多年基礎和臨床研究,目前仍不十分明確。以前有人(Carleton)認為前列腺肥大與過度的性生活,情欲放縱,生活散漫,後尿道炎癥未能徹底治療,尿道梗阻及睪丸功能異常有關。現在看來很難說有何關系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫成為“肌瘤”或“腺瘤”,用新生物的學說來解釋前列腺肥大,以後Deming(1935)及Moore(1943)等人對此學說提出異議,認為新生物是組織的異常腫塊,生長迅速且無規律;而增生則是組織細胞的肥大,常以補償同類組織的損失,或代償同類組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質和腦垂體,均可見有類似情況。其它尚有動脈硬化學說,感染學說,新陳代謝及營養條件學說,均難以說明問題之實質,比較能夠說明問題的還是內分泌學說。

  內分泌學說,很早以前就有人觀察到前列腺的發育與睪丸關系密切。切除兩側睪丸,可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞,前列腺亦停止發育。大量應用女性素,可使前列腺萎縮。大傢都承認前列腺增生系由於性腺內分泌的紊亂,但迄今仍缺少化驗數據以說明此一問題。對於內分泌紊亂的細節,理解也不確切。比如檢查正常男性精索內靜脈血中睪丸酮的含量為0.025~1.6μg%之間。在30~80歲過程中,此數值逐漸減少(Finkelstein 1961)。另外測定尿內17酮醇排出量,50~70歲僅為男性青年排出量的40~55%(Mac Donald1962)。但測定患者男性激素之含量,所得結果甚不一致,有者低,有者高,有的沒有變化。Lacssagne(1933)曾認為雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產生於前列腺的側葉及中葉等“髓質部”而不使髓質部退化;而“皮質部”並無影響。Huggins認為是由於雌性素使雄性素的作用減低,從而使髓質部退化;而“皮質部”即後葉對雄性素反應閾低,故仍維持原狀。男性體內之雄性素及雌性素同時產生於睪丸及腎上腺皮質,並受垂體內分泌的控制與調節,以維持其平衡關系。從治療之效果來看,女性素及閹術對正常前列腺及前列腺癌之作用較為可靠。對前列腺肥大之作用,則不恒定。使用男性素或男性女性素聯合使用治療前列腺肥大癥,均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥大癥與性腺內分泌的紊亂有密切關系,但其具體機制仍不明確。

  發生前列腺增生,一定有2個必備的條件:一是高齡,二是存在有功能的睪丸。早在90年前就有人指出被閹割的男性不會出現前列腺增生。

  (二)發病機制

  1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內外層:內層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶,外層為周邊帶,兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發生增多改變時,首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區域內出現多個中心的纖維肌肉結節及基質增生,進而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結節和基質結節兩種,這種結節若出現在無腺體區,則形成基質結節;然後刺激其鄰近的上皮細胞增殖並侵入增生的結節內,形成基質腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫,被擠壓的組織發生退行性變,轉變為纖維組織,形成灰白色堅硬假膜——外科包膜。

  (1)病理分型:有人將增生的不同組織成分分為5型:纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質增生。其中基質增生是前列腺增生的重要特征。

  (2)結構組成變化:前列腺增生時,間質所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時,間質的結構成分也發生變化,平滑肌占間質的面積百分比明顯高於正常前列腺,而上皮增生以基底細胞的增生肥大為特點,基底細胞由正常扁平變為立方和矮柱狀。平滑肌細胞粗大、密集,彌漫地分佈於間質中,核形態未有明顯異常變化,但腺上皮細胞DNA及RNA的活力均增加,而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現出血管成分的下降。

  (3)與癥狀相關的病理變化:前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關:①逼尿肌的病變:動物試驗證明,梗阻發生以後,膀胱逼尿肌發生顯著變化,逼尿肌內的神經末梢減少,即部分去神經現象,膀胱體積增大,但肌肉的收縮強度相對減弱,乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動力因素:人類的前列腺含有較多的α1-AR受體,98%均存在於腺基質內,人類前列腺肌細胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加,引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素:即前列腺體積的逐漸增大對膀胱頸造成壓迫而出現梗阻癥狀。

  前列腺增生時前列腺腺體、結締組織和平滑肌組織逐漸增生,可形成多發性結節,這些組織學過程開始於尿道周圍的前列腺等組織,然後向前列腺外層擴展。這些結節不斷增長,將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜,其厚度為2~5mm,質白而且堅實,具有彈性。

  2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻,在此基礎上發生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。

  (1)膀胱流出通道梗阻:前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動力性梗阻。增生的前列腺組織中,平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。

  (2)膀胱功能異常:表現為不穩定膀胱、膀胱無力和低順應性膀胱。52%~82%的BPH出現不穩定性膀胱。不穩定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降,也可致排尿困難、術後恢復差。

  前列腺增生性結節可拉長、扭曲、壓迫後尿道,中葉增生結節甚至突入膀胱頸造成梗阻,導致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴展,不壓迫阻塞尿道和膀胱頸,則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大,但排尿自如。臨床上還發現前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個因素。現在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關。張力和緊張度增高,排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經興奮性增加而增加,而交感神經興奮性受這些部位豐富的α1受體調節的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經興奮會加劇前列腺增生患者排尿困難,而α1受體阻滯藥會緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外,排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應性和協同性有關。實驗證實,任何使尿流減弱的慢性疾病都會對膀胱有影響,一般以膀胱全層增厚(上皮細胞、平滑肌結締組織及漿膜均受影響)、順應性和協同性降低為表現。

  前列腺增生不斷進展,排尿困難加劇,膀胱逼尿肌因長期過分逼尿,最終導致損害,膀胱壁由初起的代償增高,到最終膀胱壁變薄,佈滿小梁小室,甚至出現膀胱憩室,更加劇瞭排尿障礙。

  3.上尿路的病理改變 大量殘餘尿,膀胱內壓持續>40cmH2O是導致前列腺增生癥上尿路擴張的兩個基本原因,根據膀胱的主要病理特征分為:①高壓性慢性尿瀦留,以低順應性膀胱為其特征,儲尿期膀胱內壓>40cmH2O,上尿路擴張術後上尿路功能恢復亦較差。②低壓性慢性尿瀦留,以膀胱感覺功能受損、大量殘餘尿為其特征,多伴有膀胱無力,其儲尿期的膀胱內壓<3.92kPa(40cmH2O)。

  下尿路梗阻若不能得到合理治療,膀胱壁可失去代償能力,膀胱擴大,膀胱壁變薄,進一步發展導致支持輸尿管膀胱壁段的肌力軟弱,並造成膀胱輸尿管入口處活瓣作用受到損害,產生膀胱輸尿管反流,而發生雙側腎盂、輸尿管積水,腎盂膨脹成囊狀,逐漸擴大;腎實質也逐步伸長變薄,並有充血,腎盂膨脹而漸擴大,腎錐體與腎柱受壓變薄最後幾乎消失。腎小球仍能維持排尿功能,但因腎小管壞死、失去濃縮功能,造成尿液比重低,其在發病過程中可造成各種病理變化:①腎盂尿的反流:腎積水發生後,一部分尿液仍能從輸尿管排空,但另一部分將反流至腎周圍的靜脈、腎盂周圍的淋巴管。②腎臟的平衡與代償:腎積水發生後,正像由其他原因所導致的腎組織喪失功能後一樣,餘下組織能產生肥大改變且代償部分功能,但此種作用隨年齡的增加而減弱,一般在35歲後此代償功能便幾乎喪失,腎血管收縮,腎小管萎縮,輸尿管的壓力逐漸低下,腎血流量減少,引起腎功能損害,表現為食欲不振、貧血、血壓升高、嗜睡、意識遲鈍及氮質血癥等,這些癥狀不易被發覺,常常誤診為消化道疾病,所以在老年人出現原因不明的腎功能不全時,應考慮到前列腺增生癥。

  4.其他改變 由於長期排尿困難,膀胱內常有殘餘尿,會繼發感染和形成結石,更進一步加劇排尿障礙和惡化腎功能。因排尿費力,需收縮腹肌和膈肌,屏氣加壓促使尿液排出,長此以往易引起疝、痔、肺氣腫等並發癥,所以說前列腺增生造成的損害是全身性的。

前列腺增生症狀

前列腺增生早期癥狀有哪些?

  1.尿頻 尿頻為最早表現,首先為夜間尿頻,隨後白天也出現尿頻。後期膀胱逼尿肌失代償後剩餘尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。

  2.排尿困難 進行性排尿困難為該病的顯著特點,癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。

  3.血尿 前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張,並受到膀胱充盈、收縮的牽拉而破裂出血。合並膀胱腫瘤時也會出現血尿。

  4.國際前列腺癥狀評分(IPSS) 詢問患者有關排尿的7個問題,根據癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0~5分),總分為0~35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀)。其中0~7分為輕度癥狀;8~19分為中度癥狀;20~35分為重度癥狀。盡管IPSS分析力圖使癥狀改變程度得以量化,但仍會受到主觀因素的影響。

  體格檢查:急性尿瀦留時,下腹部膨隆。恥骨上區觸及充盈的膀胱。直腸指檢,前列腺增大、表面光滑,富於彈性,中央溝變淺或消失。可按照腺體增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度腫大:前列腺較正常增大1.5~2倍,中央溝變淺,突入直腸的距離為1~2cm;Ⅱ度腫大:腺體呈中度腫大,大於正常2~3倍,中央溝消失或略突出,突入直腸2~3cm;Ⅲ度腫大:腺體腫大嚴重,突入直腸超過3cm,中央溝明顯突出,檢查時手指不能觸及上緣。

前列腺增生飲食保健

前列腺增生吃什麼好?

  根據不同類型可選擇不同食療方:

  膀胱濕熱:臨床表現 尿少黃赤,點滴不暢,或閉塞不通,少腹脹滿,煩躁不安,大便溏而不爽或秘結,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

  【冬瓜薏米湯】

  配方: 冬瓜350克,薏米50克,白糖適量。

  制法: 將冬瓜切成塊,與薏米煎湯,用糖調味。

  功效: 清熱利濕。

  用法: 以湯代茶飲。

  中氣不足:臨床表現 小便欲解不爽,或氣墜脫肛,精神不振,少氣懶言,舌質淡,

前列腺增生護理

前列腺增生應該如何護理?

  年齡是前列腺增生發病的基本條件之一。40歲對於人的發育來說是個重要的轉折點,正如《素問.陰陽應象大論》中所說:“年四十,而陰氣自半矣,起居衰矣”。說明40歲以後,人的各組織器官在開始走下坡路,譬如人的前列腺組織中間質成分相對比上皮組織更活躍,發生前列腺增生時,主要表現為間質增生。雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明瞭,但以下措施對減輕病情及推遲該病的發生仍有一定的價值。

  1.防止受寒秋末至初春,天氣變化無常,寒冷往往會使病情加重。因此,患者一定註意防寒,預防感冒和上呼吸道感染等。

  2.絕對忌酒,飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發尿瀦留。

  3.少食辛辣辛辣刺激性食品,既可導致性器官充血,又會使痔瘡、便秘癥狀加重,壓迫前列腺,加重排尿困難。

  4.不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈,使膀胱逼尿肌張力減弱,排尿發生困難,容易誘發急性尿瀦留,因此,一定要做到有尿就排。

  5.不可過勞過度勞累會耗傷中氣,中氣不足會造成排尿無力,容易引起尿瀦留。

  6.避免久坐經常久坐會加重痔瘡等病,又易使會陰部充血,引起排尿困難。經常參加文體活動及氣功鍛煉等,有助於減輕癥狀。

  7.適量飲水飲水過少不但會引起脫水,也不利排尿對尿路的沖洗作用,還容易導致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當減少飲水,以免睡後膀胱過度充盈,白天應多飲水。

  8.慎用藥物有些藥物可加重排尿困難,劑量大時可引起急性尿瀦留,其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。近年來又發現鈣阻滯劑和異博定,能促進泌乳素分泌,並可減弱逼尿肌的收縮力,加重排尿困難,故宜慎用或最好不用某些藥物。 9.及時治療應及時、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結石癥等。

  10.按摩小腹按摩小腹,點壓臍下氣海關元等穴,有利於膀胱功能恢復。小便後稍加壓力按摩,可促進膀胱排空,減少殘餘液。值得提醒的是,本癥發展緩慢,病程長,若能從中年開始預防效果更好,除采取上述措施外,還應防止性生活過度,尤其要警惕性交中斷和手淫的行為。據臨床觀察,多數患者隻要能堅持自我保健措施落實和註意及時治療,效果均很好。反之,堅持差的效果不理想。

參考資料

維基百科: 前列腺增生

前列腺增生治療

前列腺增生治療前的註意事項?

  1,預防:

  目前,前列腺增生的預防分3級:

  1).一級預防 即在沒有前列腺病的人群中,大力開展健康教育,動員全社會都來關註男性健康。而關註男性健康應從前列腺開始,要提高廣大群眾對前列腺健康重要性的認識。“前列腺病難治,但可以治好,也不可怕,可怕的是整個社會對這個潛在威脅的漠然和無知。”當然,健康教育應貫穿在整個前列腺病防治的過程中,無病預防,有病促進康復。

  2).二級預防 即在有瞭前列腺疾病後應盡可能的早治療,徹底治療,不留後遺癥和並發癥。

  3).三級預防 即在疾病已經發生器質性變化後如何維護它的功能,如前列腺已經Ⅱ度肥大瞭,說用藥可以把它消除掉並恢復正常大,那是不現實的。但應該幫助它恢復排尿的功能,做到不阻不憋,順暢自然,維護正常腎功能。

  2,術前準備:

  (1)慢性尿瀦留致腎功能不全者,需先引流膀胱尿液,待腎功能改善後方可手術。

  (2)慢性尿瀦留伴腎功能不良因長期留置導尿管引起嚴重感染,可先行第一期恥骨上膀胱造瘺術,待尿路感染控制,腎功能改善後再做第二期前列腺切除術。

  (3)有尿路感染時,選用藥物控制炎癥。

  (4)手術前應作全身系統檢查,特別註意心血管與肺部情況,心肺功能不良,需內科處理,待病情改善後方可手術。

  (5)做好各項血液檢查。

  (6)膀胱鏡檢查以直接觀察前列腺增生的類型與膀胱內情況。

  (7)前列腺血運豐富,手術中可能損傷血管,因此術前常規備血400-800ml是必要的。

  (8)術前應做好皮膚準備,口服緩瀉劑或鹽水灌腸,同時肌肉註射抗生素,以預防術後感染。

保健品查詢前列腺增生中醫治療方法

  1,中醫療法:

  (一)濕熱蘊結證

  治法清利濕熱,消瘀散結。方藥龍膽瀉肝湯或豬苓湯加減。濕熱盛者,用龍膽瀉肝湯清熱利濕;若濕熱傷陰者,用豬苓湯加減,阿膠滋養陰血、調補陰陽,豬苓、茯苓、滑石、澤瀉清熱利濕、通小便,加莪術、丹皮、赤芍以消瘀散結、緩解攣急。大使秘結者,加大黃通腑瀉熱而取通大便、利小便之功;血尿者,加蒲黃止血活血;小便不通者,加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁緩急以通利小便。

  (二)脾腎氣虛證

  治法益氣升提,化氣行水。方藥補中益氣湯加減。黃芪、黨參、白術、甘草益氣健脾,陳皮理氣以助氣行,桂枝、茯苓化氣行水,升麻、桔梗升清降濁,當歸補血活血以緩攣急。加薏苡仁、冬瓜仁散結利水、緩攣急。前列腺增大明顯者,加莪術、水蛭破瘀散結,或與桂枝茯苓丸合用。

  (三)氣滯血瘀證

  治法活血祛瘀,散結利水。方藥桂枝茯苓丸加減。桂枝、茯苓化氣行水,赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀。加莪術、水蛭破瘀散結,海藻、昆佈軟堅散結,薏苡仁、冬瓜仁散結利水,白芍、甘草緩解攣急。

  (四)氣陰兩虛證

  治法益氣養陰,調補陰陽。方藥黃芪甘草湯合六味地黃丸加減。黃芪、甘草、山藥益氣以助膀胱氣化;地黃、山茱萸補陰和陽;澤瀉、茯苓利水通陽;丹皮活血化瘀以解攣急。本型患者年齡較大,癥狀出現較晚,前列腺增生明顯,通常加用桂枝茯苓丸軟堅散結,通陽化氣。若見口幹咽燥,潮熱盜汗明顯者,加用天花粉、知母、黃柏滋陰清熱,養陰生津。

  (五)腎陽不足證

  治法溫腎助陽,化氣行水。方藥金匾腎氣丸加減。附子、桂枝溫陽化氣,合地黃、山藥、山茱萸調補陰陽;茯苓、澤瀉利水通陽;丹皮活血化瘀,與桂枝相合溫通血脈,緩解攣急。腎陽不足者,前列腺增生多大而軟,加海藻、昆佈、牡蠣化痰散結;若質地偏硬,加莪術、水蛭破瘀散結,或合用桂枝茯苓丸消瘀散結。

  二、單驗方治療

  1.虎杖100g,煎水服。

  2.棕櫚根100g,水煎,加紅糖適量,3天~8天即可收到滿意效果。

  3.木鱉子去毛,文火煨至鼓起為度,研未,每日吞服0.6g,1日2次。註意毒性反應。

  4.新鮮垂柳嫩根500g,小紅參10g,煎水服。

  5.擦樹根1509,水煎服。

  6.蜣螂粉每日3g,開水1次送服。氣虛者加補中益氣湯,濕熱者加龍膽瀉肝湯。

  7.筍籽(曬幹)609,水煎2次混合,共450ml。1日3次,每次150ml,共服7日。癥狀減輕後,改筍籽間日30g,續服1個月。

  三、藥物外治

  1.艾葉60g,石菖蒲30g,炒熱以佈包之,熱熨臍部(神闕穴),冷則易之。

  2.食鹽500g,切碎生蔥250g與食鹽同炒熱,以佈包之,待溫度適宜時,熨暖小腹部,冷則易之。

  3.甘遂9g,冰片6g,研極細未,加適量面粉,用溫水調成糊狀,外敷於臍下中極穴上。

  4.白礬、生白鹽各7.5g,共研未,以紙圈圍臍,填藥在其中,滴冷水於藥上,其小便即通。以上諸法,均適宜於急性尿瀦留者。

中藥材查詢前列腺增生西醫治療方法

  (一)治療

  (一)急診處理:患者常因急性尿瀦留來院就診,急性尿瀦留需要及時解決,以解除痛苦而挽救生命。解決方法,一般是首選用F-14號橡皮導尿管導尿。如導尿管受阻可在肛門內肥大腺體之下緣,以手指向前推壓導尿管之頂端,使導管頂端抬起,則可插入膀胱。大量瀦留尿液,不可快速一次放空,調節導管深淺,固定留置引流,同時可開始向內分泌素治療。

  如導尿管無法放入,則急癥作恥骨上膀胱造瘺,此手術操作簡單病人負擔不大,可在局麻或針麻下施行,同樣在大量瀦尿情況下,不應快速將尿液放空,同時註意以下兩項:即探查膀胱內情況要細致全面,前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質地如何、有無其它合並癥,把情況瞭解細致全面,並於手術記錄中詳細記述,為以後治療提供必要的指南。另外造瘺引流管宜留置於膀胱高位,即膀胱高位造瘺。至於膀胱穿刺,在有條件治療本病的情況下,不采用此法,以避免發生其它合並癥,給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術,采用此法,以避免發生其它合並癥,給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術,解決急性尿瀦留問題,更為人們多不贊同。概病人皆為高齡,長期排尿障礙已有腎功虧損,亦常有其它系統疾病存在,而手術本身又屬較大手術,權衡利害,不可輕舉。膀胱造瘺後,排尿問題解決,在性激素治療情況下,全面檢查瞭解各方面情況,再決定須否及能否施行二期前列腺切除術。

  (二)非手術治療:指性激素的治療而言。前列腺肥大癥病因既與性腺內分泌紊亂有關,人們相信性腺內分泌的治療,應獲得良好效果,在這方面的情況是:

  ①雄性激素的治療:1935~1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大。以後Menllner指出雄性激素的作用,主要在於增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經驗總結認為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效。對晚期患者無效。Greissman認為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效,對腺性肥大無效。Jackot的經驗是對超高齡76~86歲以上患者,有良好的療效,對75歲以下的患者,效果則很差。總之雄性激素治療前列腺肥大,有很多選擇條件,故未能得到廣泛的推廣應用。

  ②雄性素及雌性素合並應用治療:用雄性素和雌性素以3:1的比例治療本病,結果可使膀胱張力增強,前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5~10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥,觀察三個月至四年,20例有顯著進步。Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克,每周三次,治療六個月,28例中殘餘尿減少者15例、腺體縮小者14例,無一例增大。看來聯合應用兩種激素比單用雄性素的效果好。

  ③雌性素治療:大量的臨床經驗證明,應用雌性素治療前列腺肥大癥,可得到良好的效果。國內蓸晨濤在1959年報告用女性素治療本病的經驗是80%有良好的效果,王歷耕在62年報告用雌性素治療本病的效果是75%,國外有Topchan於1951年報告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果,其後又治療103例,82%效果良好。Synestrol的用量是40~60毫克肌註,兩個月為一療效。Ende在17例前列腺肥大並發尿瀦留患者,用Premerin靜註治療一時期後,均得到痊愈,經隨診一年以上16例未有復發。目前應用女性素治療前列腺肥大,已為廣泛采用的方法。

  (1)α受體阻滯藥:人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體,Forray等指出前列腺對相應的激動劑有收縮反應性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1受體亞型來調節。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據受體選擇性和其半衰期,α受體阻滯藥可以分成幾種類型。

  酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥,它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應大,並且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要,大劑量應用並不會提高療效,反而會增加不良反應。常見的不良反應有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。

  長效α受體阻滯藥每天隻需服用1次,但仍須嚴格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg,連用3天,然後加至每天2mg,再連用11天,以後每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國內推薦劑量為每天2mg,一般不超過4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg,連用7天之後加至每天2mg,再連用7天,以後每天4mg,其不良反應同哌唑嗪。應用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應,該藥作用持久,不良反應小。

  α受體阻滯藥研究的進展是對α1受體亞型的確定。作用部位定位於前列腺和膀胱頸的選擇性α1A受體阻滯藥,其全身性不良反應(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免瞭煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦洛新(tamsulosin),每天服用0.4mg即可,必要時可加至每天0.8mg。國內多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用,既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用,又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD受體亞型、穩定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用,萘哌地爾每天服用25mg,體位性低血壓的發生率極低。

  Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗,結果表明這幾種代表藥物安全有效。有關α受體阻滯藥的各種實驗目前還在進行中。

  (2)5α-還原酶抑制劑:非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑,它可以阻止T向DHT轉化。這類藥物主要作用於前列腺上皮,可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間。

  Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩定。然而,Boyle等發現癥狀的改善隻見於前列腺明顯增大的患者(>40ml)。不良反應有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙。

  Mc Connell等認為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發生尿瀦留的機會,從而降低需要手術治療患者的比例。然而哪些患者最適合預防性治療目前尚有爭議。

  最近的研究發現,人體中5α還原酶有兩種同工酶,即5α還原酶-Ⅰ和5α還原酶-Ⅱ。5α還原酶-Ⅰ存在於身體任何有5α還原酶表達的部位,包括皮膚、肝臟、脂肪的腺體,大多數毛囊和前列腺。5α還原酶-Ⅱ主要存在於前列腺及其他生殖組織,生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺,並與男性胎兒的男性化有關。在正常前列腺組織、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA。但是,在前列腺癌組織中隻有5α還原酶-Ⅰ的表達增加。

  非那雄胺是5α還原酶-Ⅱ的抑制劑,它在臨床應用的劑量時隻能抑制5α還原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑,它既能抑制5α還原酶-Ⅰ,也能抑制5α還原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺對5α還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺後27個月,前列腺癌的發病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%)。

  在1個月的單盲、應用安慰劑的時段後,共4325例患者被隨機分配至度他雄胺0.5mg/d組及對照組中。第1個終點是AUA癥狀評分及急性尿瀦留的危險發生變化;第2個終點是前列腺體積變化、Qmax、手術幹預、血清PSA、T和DHT變化及藥物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成瞭24個月試驗。到1個月時,58%的患者DHT減少90%以上;12個月時,85%的患者減少90%以上;24個月時,血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%。在3個月時AUA癥狀評分就有改善,6個月時明顯改善,到24個月時減少4.5分(21.4%)。Qmax在1個月時就有改善,到24個月時增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿瀦留的危險減少57%;與BPH相關的手術的危險減少48%。

  從生化的角度看,度他雄胺能快速的、接近完全的及持續地抑制DHT。在3個月時,與對照組相比Qmax就有顯著改善、6個月時癥狀明顯改善。對前列腺較大、PSA水平較高的患者應用度他雄胺後改善最明顯。

  Roehrborn等還對長期服用度他雄胺的安全性及有效性進行瞭評價。他們匯集瞭多中心、隨機、對照試驗的兩階段資料,患者口服度他雄胺2年,再進入2年的開放性延伸期。參試標準是50歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積≥30 ml、IPSS評分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5~10ng/ml。共2802人參加瞭雙盲研究,1908人(68%)完成瞭試驗,在進入開放期的1570人中,569人用度他雄胺治療48個月。在最後隨訪時發現,兩階段都用瞭度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS評分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明顯優於安慰劑/度他雄胺組。在開放階段,有急性尿瀦留者不到2%,需手術者不到1%。他們認為用度他雄胺治療48個月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT減少93%而沒有使不良反應增加。

  (3)聯合治療:Lepor等首次發表瞭α受體阻滯藥和5α還原酶抑制劑聯合應用的隨機雙盲對照試驗結果,這是一項由退伍軍人管理局協作參與的分為4組的實驗。該實驗分別將非那雄胺、特拉唑嗪單獨應用及非那雄胺與特拉唑嗪聯合應用同安慰劑作對照。有1200名患者參與此項實驗。結果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評分、增加尿流率。但必須註意的是實驗中並未把患者前列腺體積增大作為入選標準,在這項實驗中患者的前列腺平均體積比評價非那雄胺療效的實驗中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml)。有關聯合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯合治療LUTS/BPH的研究——美國國立病院一項超過3000例、長達5年半的研究所得出的結論:5α-還原酶抑制劑能使急性尿瀦留的發生率和外科幹預率下降,α受體阻滯藥對癥狀的改善明顯,聯合治療能達到最佳效果,聯合治療的指征是前列腺體積≥31ml,PSA≥1.6ng/ml,IPSS≥20,Qmax≤10ml/s。其他關於聯合治療的實驗正在進行中。

  (4)植物類藥物治療:在歐洲,將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久;在美國,為瞭迎合患者的需求這種療法也流行起來。常用的幾種植物藥有:鋸棕櫚(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)樹皮、紫錐菊(echinacea purpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉。植物類藥物的作用機制目前尚不清楚,其療效和安全性也沒有經過多中心隨機雙盲對照實驗的驗證。國內醫院在臨床中廣泛應用普適泰(舍尼通),部分患者取得較好的效果。

  3.外科治療:對於體質尚好,能耐受手術患者,仍以手術治療為佳。因內分泌素治療僅是相對的治愈,復發機會仍然存在,遠不如手術解決問題完全徹底。手術方式可有多種,重要者有下列數種:

  ①恥骨上前列腺切除術:在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術方法。可一期施行,亦可分二期施行。一般情況差的病人,如有嚴重的腎臟損害及心力衰竭,需先作膀胱造瘺引流,待腎功能恢復,心臟情況亦好轉能耐受手術時,再考慮手術治療,對於此類病人在膀胱造瘺引流的同時並用性激素來治療是否相宜問題,結論是性激素治療可減少術中出血量,而不致造成不利手術的因素,國內趙玉琦1966年報導112例的治療經驗,說明瞭此一問題(圖1)

  ②恥骨後前列腺切除術:1945年Millin氏所創用,手術途徑恥骨後膀胱外,不需切開膀胱,在恥骨聯合後膀胱前間隙暴露前列腺,在內括約肌平面以下切開包膜,剜出前列腺體之肥大部分,然後縫合被膜。本術式對較小而纖維化的腺體摘除,最為適宜。

  ③經會陰部前腺摘除術:此手術需要在會陰部切開暴露前列腺,需要特殊經尿道的牽引器械,使膀胱頸部較好地暴露於會陰部的切口。本術式操作范圍深窄,易於傷及直腸及膀胱內括約肌,為前列腺癌腫切除術所必取之途徑。

  ④經尿道切除前列腺:通過電灼刮切內診鏡,經尿道內將肥大之腺體一條一條地刮除,至排尿通暢。此手術可多次重復進行,但均不能把肥大之腺體切除幹凈。

  此外尚有經恥骨下前列腺切除術,經骶骨旁進路前列腺切除術,均未能廣泛使用,僅就上述四種前列腺手術之優缺點比較如下。

  (1)經尿道前列腺電切術(TURP):是最多采用的手術方法,95%的前列腺切除術可在內鏡下進行。在持續硬膜外麻醉或腰麻下手術,術後留院觀察1~2天即可。TURP在降低癥狀評分、提高尿流率方面優於任何微創手術。許多人認為TURP與開放性手術比較,術後再發率和病死率較高,這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術治療的患者年齡較大、合並癥較多有關。接受TURP治療的患者有些屬高危患者。接受TURP的患者術中發生前列腺包膜穿孔可出現尿外滲,更嚴重的由於低滲灌註液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發生TURP綜合征(TURS)。TURS的臨床表現包括惡心、嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩。手術時間如超過90min,發生TURS的危險性就大大增加。TURS的治療以利尿為主,嚴重病例可使用高滲鹽溶液。術後並發癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化。75%患者術後出現逆行性射精,5%~10%的患者發生陰莖勃起功能障礙,尿失禁的比例為1%。

  (2)經尿道前列腺電氣化技術(TUVP):為第2代內鏡切割技術。Kaplan等首先開展這一手術。除用槽狀滾球代替傳統的電切環外,此操作技術采用標準的前列腺電切鏡,高強度電子流使組織汽化蒸發,在前列腺尿道部形成通道。因為汽化裝置要緩慢通過前列腺尿道部,而汽化的深度僅為1次標準電切的1/3,所以手術時間比TURP要長一些。其療效仍需長期實驗結果來評估。

  (3)經尿道等離子切割(PKVP):它是2000年開始的第3代內鏡切割技術。用生理鹽水作介質避免TURS的發生。該技術有切割和止血雙重功能,切到包膜時有凝滯感,可減少包膜切破的機會。雙極回路切割止血效果良好,低溫操作可減少熱損傷的程度,避免閉孔反射,減少勃起神經損傷的發生。

  (4)經尿道前列腺切開術(TUIP):伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現後聯合增生(膀胱頸抬高)。此類患者采用前列腺切開術療效較好。該方法手術時間短且並發癥比TURP要少。盡管有報道說術後25%出現逆行性射精,但患者的手術效果與TURP相似。手術方法就是用Collins刀在5點和7點位置切開,切口從遠離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置。

  (5)開放性前列腺切除術:前列腺太大不易通過腔內手術切除時,就必須選擇開放性手術治療。“太大”是一個主觀意義上的判斷,根據手術醫生TURP的操作經驗而異。腺體超過60g時通常應考慮開放性手術。當患者合並有膀胱憩室、膀胱結石或膀胱內合並其他病變時,首選開放性前列腺切除術。

  開放性前列腺切除術常用的術式有經恥骨上和經恥骨後兩條徑路。單純恥骨上徑路需要進入膀胱並可同時處理合並的膀胱病變。切開膀胱後在遠離輸尿管的膀胱頸部黏膜上作一弧形切口,先銳性分離出平面,然後用手指鈍性分離並移除腺體。前列腺尖仍需銳性分離以避免損傷遠端的括約肌。取出腺瘤後縫紮止血,在關閉切口前留置導尿管和恥骨後引流管。

  Millin術式切除前列腺無需切開膀胱,隻需在前列腺前被膜上置兩排橫行褥式縫線,在兩排縫線間切開被膜,直視下切除前列腺。Madigan術式的要點是在切除前列腺的同時保留完整的尿道,這樣,就不會有尿液外滲和血液進入尿路,既減少感染的可能性,又不會有血塊阻塞尿道,留置尿管已無關緊要。該術式因保留尿道後方薄片前列腺組織,射精管未受到破壞,膀胱頸部完整,術後仍可順行射精。

  經過幾代人的努力,前列腺手術止血方法日趨完善。在距前列腺角上方20~30mm處結紮前列腺動脈可使前列腺供血減少70%以上。曹承華等在預先結紮前列腺動脈的基礎上施行尿道外前列腺切除術,之後又開展在尿道外切除增生的前列腺的同時處理合並的腹股溝疝的手術,均取得良好效果。開放性前列腺切除術,已不再是一個出血多、危險性很大的手術。

  4.腔內熱療

  (1)激光治療:有關前列腺激光治療的技術很多,早期常用的激光源有兩類:釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光。

  有多種凝固壞死技術被采用。如TRUS引導下經尿道激光前列腺切除術(TULIP)。在TULIP術中把光纖置於尿道內,在TRUS引導下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通過超聲監測。傳統的Nd∶YAG和半導體激光組織穿透較深,選擇性組織吸收強,止血效果好,但組織熱損傷大,術後水腫明顯,在作為BPH治療時效果不夠理想。鈥激光(holmium laser)是近來應用於泌尿外科的新的激光技術。HoLRP的激發遞質是稀有金屬鈥及1個YAG晶體,具有切割和電凝的雙重作用。holmium laser是一種不可見光,位於光譜的近紅外區,水在這個波長的吸收系數較大,水對其吸收較強。而組織內主要由水分組成,因而holmium laser能量主要集中在組織表層,穿透深度僅4mm。holmium laser可對軟組織進行精確氣化和凝固。激光的止血速度比電刀快60倍,在有效深度內可引起血管內皮組織變性,腫脹,致使管腔狹窄乃至完全封閉,即使大於1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG發出的激光治療BPH 364例。IPSS與Qmax顯著改善,術後插管時間不到1天,所有患者均未輸血。新西蘭研究小組不久發現Nd∶YAG激光是多餘的,僅有holmium laser就可在不接觸的模式下有效止血。Gilling等隨機選擇120例患者對holmium laser與TURP進行前瞻性對比研究,結果顯示:holmium laser組與TURP組相比平均手術時間較長(42.1min∶25.78min),但平均留置尿管時間短(20min∶37.2min),平均住院時間短(26.4min∶47.4min),術後監護時間縮短(35.7min∶99.6min )。術後1、3、6個月隨訪Qmax,術後6個月壓力-流量分析兩組相近,IPSS評分兩組相同。holmium laser能獲得TURP一樣的排尿通道,達到TURP的效果。

  綠激光(PVP)是1996年開始應用於BPH治療的微創技術。PVP應用Greenlight PV激光系統對前列腺進行汽化治療。Kuntzman等最先在動物體內進行實驗,隨後Malek為1組患者進行治療。該治療方法汽化效果較好,不止血,時間短,術後幾乎不沖洗,留置尿管時間短,患者術後兩天即可恢復正常工作和生活。對高齡高危患者尤為適用。但該激光僅對軟組織有效,不能用於腔內碎石。組織汽化,沒有組織可供病理檢查,對其遠期療效仍待進一步觀察。

  (2)微波治療:微波熱療(TUMT)通常經尿道置入導尿管施行,同時要置入冷卻裝置來減輕高溫對尿道黏膜的損傷。在動物實驗和人體實驗中都充分證明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變。Bostwick和Larson在13隻狗體內用16~45W的熱療使狗前列腺內部溫度高於45℃,研究其熱療效果,發現急性期組織改變的特點是環繞尿道的前列腺組織發生凝固性壞死並伴出血,17天後的亞急性期表現是出血壞死被吸收,24~38天仍可見到早期就已有的前列腺尿道部囊狀擴張,所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也觀察TUMT在不同時期的病理變化,從另一個角度證實TUMT後前列腺的顯著病理變化。他們所采用的微波技術使前列腺內熱輻射溫度平均達到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析發現壞死灶周圍的細胞呈凋亡狀態,他們認為未達到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡。

  在北美的很多臨床研究和歐洲的多數實驗都證實:高溫技術可以改善癥狀評分、提高尿流率。但同激光治療一樣,此技術仍需要大規模隨機對照實驗來評價其遠期療效和成本效益比。近年來許多研究者對TUMT的療效進行研究,並與TURP的療效和安全性進行比較。Ransoy等報道治療後AUA癥狀評分下降瞭56%,Qmax增加45%,從9.3ml/s上升到13.4ml/s。術前97%患者受癥狀困擾,而術後1年隻有25%患者仍有明顯癥狀。Javle也得到瞭令人鼓舞的治療效果。Larson等用Vrologix Targis導管治療169例患者,6個月後隨訪結果是平均AUA評分下降50%,平均Qmax增加51%(從7.8ml/s上升到11.8ml/s),TUMT後無需重新治療。Bute對115例TUMT治療組與安慰劑對照組進行比較,隨訪3個月,Madsen癥狀評分下降55%,而對照組下降28%,平均Qmax上升58%,對照組上升17%。其他一些研究者也有類似的結果。Moloin等指出安慰劑治療也確實有效。Dahlstrand等將TUMT與TURP進行對照研究,發現TURP改善癥狀評分的效果更顯著一些,達90%,而TUMT為78%。Qmax 從8.6ml/s上升到17.6ml/s,而TUMT從8.6ml/s上升到12.3ml/s。隨訪2年仍無改變。Ancoma等也對兩種治療進行比較,發現TURP改善癥狀評分為74%,TUMT為56%,Qmax TURP可達19.1ml/s而TUMT隻達到15ml/s。30個月結果無明顯變化。D’Annod等認為TUMT不能顯著改善客觀的尿動力學參數。關於TUMT時效穩定性研究還沒有取得一致的效果。

  TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法,並發癥較少。隨著技術的改進,就其安全性、高效性和患者的需求而定,有可能成為一種替代其他療法的重要技術。

  (3)射頻治療(RF):熱療的另一技術是利用頻率較高的交變電場產生的射頻電流作為加熱源,與微波不同,射頻必須有兩個能構成回路的電極,一個置於後尿道,一個置於大腿根部。RF治療的溫度須超過45℃,否則不會取得滿意的治療效果。

  RF引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位,這樣可以保持尿道黏膜的完整性,術後排尿刺激癥狀並不嚴重。從一項關於RF治療資料的回顧分析可見,RF可以明顯消除癥狀,可輕微改善尿流率,減少剩餘尿。目前還沒有設計良好的實驗,還不能證明其遠期效果和有效時間,RF治療遠不能取代TURP,隻能作為一種補充治療,選擇時應當慎重,不要以手術效果不佳的代價換取較高的安全性和較少的並發癥。

  (4)經尿道前列腺針融技術(TUNA):該技術將特制的導尿管置入尿道,從導管尖部露出的兩根射頻針刺入前列腺尿道部黏膜,通過RF產熱使組織凝固壞死。針本身就是導熱電極。當探頭進入前列腺尿道時,兩根針分別進入側葉,進入深度由TURS測量確定。每個針都有絕緣封套,在熱分離過程中保護尿道不受損傷。治療中可監測直腸內溫度。

  根據所采用的能量大小、能量傳遞時間、針和封套進入的不同深度,造成的組織分離灶的大小也不相同。一些研究發現接受TUNA治療後3min和5min後形成的局部損傷范圍分別為12mm×7mm,17mm×10mm。顯微鏡下可見所形成的損傷灶范圍達30mm×15mm。有報道稱TUNA可糾正尿瀦留,因無對照組,對此結果須謹慎對待。Schulman等使用改進的TUNA裝置對150例患者進行治療。隨訪2年,1年後平均AUA癥狀評分從21分降到8.8分,2年後為9.2分,Qmax 2年後從9.8ml/s上升到16.8ml/s。這項技術不適用於膀胱頸和前列腺中葉增生的治療。治療後,患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善。但如上所述,仍需要長期的隨機對照實驗來評價其療效。

  (5)高強度聚焦超聲技術(HIFU):此方法也屬於熱療技術。把特制的雙效超聲探頭置於直腸,探頭可以經直腸顯示前列腺影像,同時快速釋放HIFU能量,以此加熱前列腺組織,使其凝固壞死,產生成腔效應。所謂成腔效應是指組織受熱後膨脹收縮,在其內部形成氣泡。不同的HIFU儀器對前列腺造成的病理變化也不相同。Vicana小組應用HIFU對前列腺組織進行分離,並對腺體切面進行觀察,發現每塊標本都有凝固壞死病灶,術後前7天可見出血性壞死,10周以後多為凝固性壞死。更重要的是損傷范圍控制得很好。治療區與非治療區界限分明,中間僅有5個細胞層作為過渡,其他研究也有同樣的發現。

  Vienna小組對50例用同樣標準篩選的患者進行HIFU治療,結果6個月後Qmax從8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例隨訪12個月後Qmax從8.9ml/s提高到13.1 ml/s,剩餘尿有所下降。1年後AUA評分從24.5降到10.8。Indiana大學研究結果顯示90天後Qmax從9.3ml/s上升到14ml/s,癥狀評分下降,最常見並發癥是暫時性尿瀦留(73%)和血精(7%)。Ebort對50例患者治療,結果與上述兩項研究結果一致。

  Gelet采用Sonablate裝置治療並對臨床結果和組織損傷作瞭明確的分析,但改變傳感器的大小,治療超聲的強度和模式後能否提高療效尚不肯定。

  Sanghvi等人指出治療過程中置尿管可以增加組織損傷程度,可能是因為導尿管會加強其附近組織空腔和氣泡形成。這一結果有待進一步證實。

  膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術。雖然臨床實驗顯示它對改善癥狀評分、提高尿流率有一定的效果,但遠期療效尚待觀察。

  5.電化學治療 該法有別於腔內熱療,前者是化學現象,後者為物理現象。利用電解電離使接觸治療電極部位組織發生一系列生化變化,使組織受損、壞死脫落,尿道恢復通暢。治療過程中沒有溫度變化,術後不形成瘢痕。

  6.尿道支架 在膀胱鏡引導下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來保持前列腺部尿道通暢。通常置入4~6個月後尿道黏膜覆蓋支架。Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架,放入前列腺尿道。該支架組織反應輕,14個月內可完全吸收,如吸收過快可再次出現尿瀦留。熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料,幾秒鐘可擴張至最大直徑,拔除時不會造成損傷。一般用於不能耐受手術或麻醉、預期壽命有限的老年患者。

  7.經尿道氣囊擴張術 Castaneda等用特制的導尿管單獨擴張前列腺窩或同時擴張膀胱頸。對前列腺體積<40ml的患者有效。雖然此法可以改善癥狀評分和尿流率,但因其遠期效果不佳,且存在一定的危險性,國際BPH咨詢委員會不提倡這種方法。

  

圖1 恥骨上前列腺摘除術

  表一 四種膠列腺手術優、缺點比較表

  手術方式優點缺點

  恥骨上前列腺切除術手術方法簡單。膀胱暴露清楚,膀胱內之情況可全面瞭解,可將肥大之腺組織全部切除。出血較多。膀胱造瘺後愈合時間長。不適用於有癌變情況。

  恥骨後前列腺切除術可將肥大組織全部切除手術途徑簡便,可嚴密縫合,控制出血。術後恢復較快。暴露不理想。前旁靜脈叢易出血。不能瞭解膀胱內情況。恥骨炎發生率較高

  會陰部前列腺切除術可將肥大之組織全部切除。早期腫瘤亦可切除。尿道外膜可以縫合。引流低位。有損傷直腸及外括約肌之危險。膀胱暴露不佳。

  經尿道切除前列腺術病人負擔小,死亡率低。可分期多次進行。可察知膀胱內情況。須要特殊器械。須要特殊操作技術。可發生溶血性反應。

  (二)預後

  良性前列腺增生癥一般經過治療,預後良好。如不治療,嚴重影響生活質量,慢性下尿路梗阻可致腎功能衰竭而威脅生命。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼前列腺增生的食療和飲食又是怎麼樣的?

藥品查詢

前列腺增生檢查

前列腺增生應該做哪些檢查?

  1.檢查腹部:註意有無脹大之膀胱,前列腺肥大患者,膀胱內常有大量殘餘尿,觸診時常可觸及脹大之膀胱;但有時病史較長,膀胱處於長期慢性尿瀦留狀態,脹大之膀胱質地軟癱不易觸察,可用叩診法,以判明之。

  2.肛門指診:肛指檢查,是診斷本病重要檢查步驟,多數前列腺肥大病例,經此項檢查即可作出明確診斷。陽性發現為前列腺體腫大、突起、中央溝消失,兩側邊緣增寬,質韌而表面光滑。根據這些特點,可與前列腺癌、結核、結石相鑒別。但如前列腺不大、尚不能僅根據此項檢查,就除外前列腺肥大之可能。因如單純中葉肥大時,肥大之腺體向膀胱內突出,肛指檢查可完全無從觸知。肛指檢查時,註意肛門括約肌之功能,有助於與神經病原性膀胱排尿障礙相鑒別。

  3.X線:IVU或膀胱尿道造影時於前後位及排尿狀態下攝片,可見膀胱底部抬高,有弧形密度減低陰影,後尿道長度增加。如合並憩室、腫瘤、結石可顯示充盈缺損。晚期IVU可顯示膀胱輸尿管反流、腎積水或腎顯影不佳甚至不顯影。

  3.膀胱鏡檢查: 該方法不作為常規檢查,僅在有指征時進行。可見膀胱頸部突出隆起,尿道內口變形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合並膀胱結石、膀胱腫瘤也可一並診斷。

  膀胱鏡檢查,對某些病例確屬必要,因為可經此項檢查確知前列腺是否肥大?何葉肥大?以及肥大程度。又可通過此項檢查瞭解膀胱內情況,排除其它病變,但膀胱鏡檢查對前列腺肥大病人容易引起損傷、出血、感染等,故應嚴加選擇使用,操作時務必小心細致,檢查後又需嚴密觀察。

  4.測定殘餘尿:測定殘餘尿對本病有重要意義。如前所述腺體肥大程度,並不與病情嚴重程度成正比例,故依腺體大小程度為本病分級實無臨床意義;而殘餘尿之多少,能說明梗阻程度之輕重,與病情關系密切。測定殘餘尿的方法有:①超聲波檢查法:簡便易行,病人負擔很小,結果亦能說明問題。②導尿法:於自行排尿之後,立即放入導尿管檢查,能準確的測定殘餘尿量,並可取得尿標本作培養,且可借此作酚紅試驗及膀胱造影等檢查。但有引起損傷出血感染等危險,故應慎重進行,嚴加預防。如測定有大量殘餘尿時,應考慮將導尿管留置引流。③進行靜脈腎盂造影時,解除加壓腹帶拍最後一張片後,讓患者排空膀胱再行拍片一張,即可顯示殘餘尿情況。

  5.尿動力學檢查 為無創性檢查,測定時膀胱容量應>150ml。主要指標有:最大尿流率(Qmax,正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity,正常男性350~750ml,女性250~550ml)、逼尿肌收縮力等,對前列腺增生癥的治療選擇及預後判斷有重要意義。

  6.其它檢查:除血尿常規檢查外,尿培養及腎功能檢查亦很重要。如考慮手術治療時,應作心、肺、肝及血管方面檢查及血液生化方面檢查。

  由於長期尿瀦留影響腎功能時,肌酐、尿素氮升高,合並尿路感染時,尿常規檢查有紅細胞、膿細胞。

  PSA測定:BPH時PSA雖可增高,但測定PSA的意義不在於診斷BPH,而在於早期發現前列腺癌。結合遊離PSA、直腸指檢、B超可發現大多數前列腺癌。

前列腺增生鑑別

前列腺增生容易與哪些疾病混淆?

  本病應與膀胱頸攣縮(Marion氏病)、前列腺癌、神經病原性膀胱、膀胱腫瘤、前列腺結核、前列腺結石、前列腺囊腫、輸尿管間嵴肥大、結石、異物等相鑒別。

  1.膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮繼發於炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替,亦可能是發育過程中膀胱頸部肌肉排列異常,以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時,膀胱頸後唇抬高,後尿道與膀胱三角區收縮變短。

  2.前列腺癌 前列腺有結節,PSA>4ng/ml,經直腸超聲可見前列腺內低回聲區。CT可見前列腺形狀不規則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發生變化。活檢可證實。

  3.神經病源性膀胱 各年齡段均可發生,有明顯的神經系統損害的病史和體征,往往同時存在有下肢感覺和運動障礙,有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大,尿動力學檢查可進行鑒別。

  4.膀胱癌 膀胱頸附近的膀胱癌可表現為膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱鏡檢查可以鑒別。

  5.尿道狹窄 多有尿道損傷、感染等病史。

  上述諸病,通過查體、化驗、肛指檢查、膀胱鏡檢查,絕大多數情況均可作出鑒別。隻有前列腺癌在非典型病例,依據前述檢查方法,難以得出結論,可用以下方法,輔助鑒別診斷:

  1.血清酸性磷酸酶測定:前列腺組織含酸性磷酸酶特高,有癌變時,含量增加,利用此原理進行此項檢查,血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為1~5單位,按Bodansky為0.5~2單位,自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌患者,半數以上高於正常值。註意於應用睪丸激素或作前列腺按摩後可出現假陽性。

  2. 血清鹼性磷酸酶測定:當有骨轉移時,血清鹼性磷酸酶為升高,正常值Bodahsky2~4.5單位,King-Armstrong8~14單位,但須註意假陽性。

  3.前列腺活檢:經會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。

  4.精囊射精管造影:前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大,邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄、不規則、邊緣不齊、或缺損。

前列腺增生並發症

前列腺增生可以並發哪些疾病?

  前列腺增生的並發癥有:

  1.尿路感染 尿流梗阻是引起感染的先決條件,故前列腺增生壓迫易發生膀胱頸、後尿道及膀胱炎癥。

  2.急性尿瀦留、血尿、膀胱結石、腎積水、腎性高血壓和腎功能不全。

  3.痔瘡、脫肛 因排尿困難,腹壓長期增加,故易引起痔瘡和脫肛等並發癥。

  4.其他 當前列腺增生引起排尿困難時,有高血壓病史者易並發腦血管意外及心力衰竭,應引起重視。當前列腺增生梗阻引起腎及輸尿管明顯積水時,可觸到腫大的腎臟並有壓痛。膀胱充盈時,下腹正中可摸到囊性包塊。有時腰部的包塊可能是腎周圍炎性浸潤或腎周圍膿腫。

 

Copyright © 健康知識庫 育兒