阿爾茨海默病性癡呆介紹

  阿爾茨海默病性癡呆(dementia in Alzheimer’s disease)是一種起病隱襲的進行性發展的神經系統退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現為特征,病因迄今未明。

  過去將65歲以前發病者,稱早老性癡呆(presenile dementia);65歲以後發病者稱老年性癡呆(senile dementia)。本病病理改變主要特征為大腦皮質萎縮、神經原纖維化和腦神經細胞變性及老年斑,是老年期較常見的疾病。

阿爾茨海默病性癡呆原因

  (一)發病原因

  從現有的流行病學資料來看,AD可能是一組異質性疾病,在多種因素(包括生物和社會心理因素)的作用下才發病。雖然AD神經病理學,特別是分子生物學研究有瞭很大進展,為AD病理生理和病因學研究奠定瞭基礎,但仍處於探索階段,AD的病因尚遠未闡明。流行病學研究分析AD的危險因素,為尋找病因提供瞭線索,但危險因素並非病因。從目前研究來看,AD的可能因素和假說多達30餘種,如傢族史、女性、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等。都是同一個問題不同側面的探討,可能都是正確的,並不互相排斥。從目前研究來看,AD可能存在不同原因,下列因素與本病發病有關:

  1.傢族史 絕大部分的流行病學研究都提示,傢族史是AD的危險因素。某些患者的傢屬成員中患同樣疾病者高於一般人群,此外還發現先天愚型患病危險性增加。進一步的遺傳學研究證實,本病可能是常染色體顯性基因所致。最近通過基因定位研究,發現腦內淀粉樣蛋白的病理基因位於第21對染色體。可見癡呆與遺傳有關是比較肯定的,但遺傳的作用到底有多大還很難肯定。由於AD的發病年齡較晚,目前還沒有基於普通人群的孿生子研究報道。少數老年單卵孿生子(MT)研究報道的同病率並不是很高。多數報道提示AD存在傢族聚集現象,AD與一級親屬陽性傢族史的關系也比較肯定。據現有資料,8篇病例對照研究,AD與一級親屬癡呆史關聯顯著,另一篇未發現二者關聯。對歐洲的11項病例對照研究的再分析顯示,如果至少有一位一級親屬患癡呆的話,則癡呆的患病危險增加3倍以上。對載脂蛋白E(Apo E)基因型在人群中分佈頻率的研究,進一步支持遺傳因素對AD的發病作用。已經證明Apo E等位基因ε4是AD的重要危險因素。Apo E ε4基因的頻率在傢族性和散發性AD中都明顯增高。Apo E ε4基因在屍解證實的AD患者中的頻率為40%左右,而在正常對照人群中約為16%,帶一個ε4等位基因患AD的危險是普通人群的2~3倍,而攜2個ε4等位基因的患病危險約為普通人群的8倍。現在已經清楚Apo Eε4等位基因並不是AD發病的必備因素,它對AD發病的預測作用還有待前瞻性研究來證實。該作者分析可能與收集的病例都是晚發AD之故,提示傢族聚集可能是早發AD的一個重要危險因素。但這種對陽性結果的解釋宜慎重,傢族聚集並非真正的遺傳因素。由此可見,遺傳因素並不是AD發病的惟一因素。

  2.一些軀體疾病 如甲狀腺疾病、免疫系統疾病、癲癇、偏頭痛等,曾被作為AD的危險因素研究。有甲狀腺功能減退史者,患AD的相對危險度為2.3。AD發病前有癲癇發作史較多(相對危險度為1.6)。偏頭痛或嚴重頭痛史與AD無關。不少研究發現抑鬱癥史,特別是老年期抑鬱癥史是AD的危險因素。最近的一項病例對照研究認為,除抑鬱癥外其他功能性精神障礙如精神分裂癥和偏執性精神病也有關。比較早年中樞神經系統感染史,例如腦炎、腦膜炎、皰疹病毒感染,以及傢畜接觸史,食用動物腦史等未能證明這些因素與AD有關。曾經作為AD危險因素研究的化學物質有重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑、藥品等。鋁的作用一直令人關註,因為動物實驗顯示鋁鹽對學習和記憶有影響;流行病學研究提示癡呆的患病率與飲水中鋁的含量有關。Michel等根據法國一項癡呆患病率研究的初步結果報道,鋁是AD的患病危險因素,但進一步分析後又否認瞭此結果。Flaten等(1990)報道飲水中鋁的含量與癡呆相關。此後有多項研究未能證實鋁是AD的危險因素。對重金屬接觸史包括接觸鋁的人進行病例對照研究也沒有發現哪一種重金屬與AD有關。可能由於鋁或矽等神經毒素在體內的蓄積,加速瞭衰老過程。但鋁雖然是一種神經毒性物質,但就已有的研究看,它還不能作為AD的患病危險因素。有報道發現吸煙非但不是AD的危險因素,相反對AD起保護作用。而有作者未發現二者關聯。煙民患AD少可能由於他們平均壽命短,未到老年即夭折之故。

  3.教育水平 低教育水平與癡呆的患病率增高有關的報道越來越多。上海報道癡呆和AD的患病率文盲為6.9%,學齡大於6年為1.2%。最近意大利一篇流行病學調查也有類似發現。但一篇日本病例對照研究,未發現教育水平與癡呆和(或)癡呆亞型之間關聯。對此尚無合理解釋,有些學者認為這是因系統誤差造成的。由於多數流行病學研究都是采用二階段篩查檢查法,對篩查陽性的患者再進行診斷性檢查,這樣文盲或文化程度低的人可能在篩查階段認知測驗得分低,容易進入診斷性檢查階段並診斷為癡呆,使得患病率增高,而事實上這些人可能根本就沒有認知功能下降。認為這是由於文盲本身生物學特征所決定,而並非教育問題,而且教育與社會經濟狀況有關,進一步使這個問題復雜化瞭。然而,張明園等(1990)在篩查時根據篩查對象的文化程度不同,采用不同的篩查分界值,避免瞭這種系統誤差,結果低教育水平者癡呆的患病率仍較高。此後有數項研究證實瞭這一結果。低教育水平與AD的病因聯系仍不太清楚,可能的解釋是早年的教育訓練促進瞭皮質突觸的發育,使突觸數量增加和“腦貯備”(brain reserve)增加,因而推遲瞭癡呆的診斷時間。這一假說得到瞭一些臨床觀察的支持,例如,高教育水平的AD患者,即使在晚期仍可保留一些認知功能,他們從確定診斷到病死的病程相對較短。低教育水平與血管性癡呆及其他繼發性癡呆也有相似的關系。

  4.頭部外傷 頭部外傷指伴有意識障礙的頭部外傷,腦外傷作為AD危險因素已有較多報道。12篇病例對照研究,有3篇發現顯著關聯;4篇AD既往外傷史較對照組多,但無統計學顯著性,其餘5篇未發現二者有任何關聯。但最近一項嚴重腦外傷的隨訪研究報道,更加引起瞭人們的興趣。Robert等平均隨訪嚴重腦外傷患者25年,結果有大約1/3的患者腦組織中出現類似於AD的β淀粉樣蛋白沉積。臨床和流行病學研究提示嚴重腦外傷可能是某些AD的病因之一。就目前資料來看,頭部外傷可能是AD的一個危險因素,但還不能肯定。

  5.母育齡過高或過低(大於40歲或小於20歲) 由於先天愚型(Down’s syndrome,DS)可能為AD危險因素,而DS危險隨母育齡增高而上升。有9篇病例對照研究,有的發現有關聯,有的發現有差異但無統計學顯著性,或根本未發現二者相關,有的則認為僅是某些散發型AD的危險因素。

  6.其他 免疫系統的進行性衰竭、機體解毒功能削弱及慢病毒感染等,以及喪偶、獨居、經濟困難、生活顛簸等社會心理因素可成為發病誘因。

  (二)發病機制

  1.遺傳因素 DS有AD類似病理改變,DS如活到成人發生AD幾率約為100%,已知DS致病基因位於21號染色體,乃引起對AD遺傳學研究極大興趣。但AD遺傳學研究難度大,多數研究者發現患者傢庭成員患AD危險率比一般人群約高3~4倍。St.George-Hyslop等(1989)復習瞭AD傢系研究資料,發現傢庭成員患AD的危險,父母為14.4%;同胞為3.8%~13.9%。用壽命統計分析,FAD 一級親屬患AD的危險率高達50%,而對照組僅10%,這些資料支持部分發病早的FAD,是一組與年齡相關的顯性常染色體顯性遺傳;文獻有一篇僅女性患病傢系,因甚罕見可排除X-連鎖遺傳,而多數散發病例可能是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。

  雙生子研究是臨床遺傳學研究重要方法,Kallman(1956)研究瞭108對雙生子同病率,單卵雙生為42.8%,雙卵雙生為8%。由於某些單卵和雙卵雙生子發病年齡差距甚大,不同病雙生子以後可能同病。因此,單卵雙生和雙卵雙生同病率估計比較接近約為40%,即雙生子之一患AD,另一同胞患AD的幾率大約為40%,但該同胞發病時間可能要晚得多。

  分子遺傳學技術的發展為AD的病因學研究提供瞭廣闊前景。與AD有關的遺傳學位點,目前已知的至少有以下4個:早發型AD基因座分別位於2l號染色體、14號染色體和1號染色體。相應的可能致病基因為APP、S182和STM-2基因。遲發型AD基因座位於19號染色體,可能致病基因為載脂蛋白E(Apo E)基因。提示AD遺傳的異質性,即不同的DNA改變引致同一臨床表現,或基因型不同而表型相同,分述如下:

  (1)早發型AD:多數新資料來自少見的早發型,具有AD傢族史或DS病人的研究。在與AD有關疾病基因的研究中,已取得瞭相當可觀的進展,已發現3個基因的突變與早發型傢族性常染色體顯性遺傳的AD有關。21號染色體的APP基因突變與β淀粉樣蛋白序列相鄰。APP是位於細胞膜、高爾基復合體和囊泡上的跨膜蛋白,β淀粉樣蛋白部分位於膜內,部分位於膜外。在細胞培養和轉基因鼠中,突變的APP表達導致β淀粉樣蛋白產生增多,SAPP產生減少。β淀粉樣蛋白升高會促進老年斑的形成,並與其毒性有關。APP突變引起的神經元蛻變後果中,SAPP水平下降可能扮演重要角色,因為SAPP能促進神經元的生存和增加其可塑性,還能保護神經元不受興奮毒性物質和氧化損傷。大部分的早發型傢族性AD並不是由APP突變引起。另外兩個與早發型傢族性AD有關的是早老素1和早老素2基因(PS1、PS2)。PS-1位於14號染色體,PS-2位於1號染色體。PS-1和PS-2表達也是跨膜蛋白,它們位於大腦神經元的內質網上。表達早老素的細胞培養和轉基因鼠研究發現,早老素突變能增加β淀粉樣蛋白的產生量,並增加神經元對代謝和氧化傷害的敏感性。早老素基因突變引起病理活動可能包括擾亂內質網的Ca2 調節。

  ①早發型AD 21號染色體基因座與APP基因:St.George-Hyslop等(1987)對8代中分別有48例和54例,6代中有20例和23例的4個常染色體顯性遺傳高發FAD傢系,用2l號染色體DNA探針進行連鎖分析。發現早發型AD基因座位於21號染色體21q11.2-21q22.2區。Schellenberg(1991)對21號染色體長臂各區測定,優勢對數值(lod score,log of the odd of linkage)僅在一些早發型AD,而D21S13,D21S16和D21S110呈小的正值,其餘均呈現負值。提示早發型AD的部分亞群與2l號染色體連鎖,而一部分定位尚不完全清楚。

  SP的βA4由39~43個氨基酸組成,由APP基因編碼,連鎖分析該基因也定位於21q11.2-21q22.2區,提示APP基因可能與AD發病有關。APP基因含18個外顯子,在轉錄過程中,因7、8和15外顯子選擇性剪接,產生相應編碼為770、751和695個氨基酸的轉錄子APP770、APP751和APP695。編碼β淀粉樣蛋白的是APP基因的16和17外顯子。

  突變系指基因序列上的突變,結構的改變導致功能的異常,影響其表達的蛋白質的質和量。突變有的是基因部分缺失或全部缺失,有的則是由於外源DNA序列插入,插入發生在外顯子上,遺傳密碼發生改變,結果引起蛋白序列較大變動。最早發現的APP基因突變發生在17外顯子的第693密碼子,相應於β淀粉樣蛋白第22個氨基酸,由谷氨酸變為谷氨酰胺。以後又在第2個早發型AD傢系發現717號密碼子由纈氨酸變為甘氨酸的突變。

  上述APP基因突變均位於βA4區或鄰近區域,提示該基因突變可能與βA4形成和AD發病有關。然而21號染色體APP基因突變,僅見於2%~3%少數FAD病人,多數FAD和晚發AD未見此種突變。

  ②14號染色體基因座與AD3、S182基因:自從1991年發現某些早發型AD傢系APP基因突變後,科學傢一直致力尋找AD其他相關基因。用短串聯重復多態性標記連鎖分析,發現某些早發型AD的另一致病基因座位於14號染色體長臂中間14q24.3區。9個傢系得到的連鎖優勢對數值Z=9.01(Z>3有連鎖性)。迄今已在11個傢系發現早發型AD與14號染色體連鎖。有關基因(AD3和S182,不同的研究者對同一基因可能使用不同名稱)已被克隆,是一種常染色體顯性基因,其突變可能是70%~80%早發型AD的病因。

  ③1號染色體基因座與STM2或E5-1基因:最近對4個VG(Valga German)傢系AD患者進行瞭1號染色體STM2基因全部編碼區的序列分析,結果在141號密碼子發現突變,核苷酸由A→T(AAC→ATC)即N141 I突變。這個基因稱為STM2或E5-1基因。STM2/E5-1和位於第14號染色體上的S182基因都編碼跨膜蛋白,都是常染色體顯性遺傳。在分子結構,突變發生位點上都有很高的同源性,可能屬於一個基因傢族,因而將14號染色體AD基因稱為早老素-1(Presenilin-2,PS-2)基因S182。70%~80%早發型AD由該基因突變引起。1號染色體上AD基因稱為早老素2(Presenilin-2,PS-2)基因,STM2/E5-1與早發型AD的一個小亞組VG有關。早老素的發現是AD研究領域近年來重大突破,已成為AD研究的熱點。

  (2)晚發型AD:19號染色體基因座和載脂蛋白(Apo E)基因,在更常見的散發性晚發型AD中,Apo E基因(Apo Eε4)是當前分子生物學和分子遺傳學研究的熱點。已知Apo E是一種血脂運轉有關的血漿蛋白,是高血脂和動脈硬化危險因子。腦中Apo E參與脂代謝,在外周神經和中樞神經損傷的再生中可能起部分作用。

  在晚發型AD的遺傳研究中,發現Apo E基因是晚發型AD的重要危險基因。Apo E基因定位於19號染色體的19q13.2位點,編碼的Apo E是一種與脂質轉運有關的蛋白質,相對分子質量為34×103,由299個氨基酸組成,富含精氨酸,是低密度脂蛋白顆粒的組成成分之一。在大腦中,Apo E是由星形細胞產生,在腦組織局部脂質的轉運中起重要作用,特別是與神經元損傷和變性後,髓鞘磷脂的代謝和修復密切相關。Apo E有3種常見亞型,即E2、E3和E4,分別由3種復等位基因ε2、ε3和ε4編碼。Apo E 3種蛋白亞型的差別僅在112和158兩個位置的氨基酸不同。這種差異是由於Apo E基因在這兩個密碼子位置的單堿多態性所致。雖然不同人群中,Apo E各等位基因的分佈頻率有差異,但ε3最常見,其次是ε4,ε2較少見。正常白人中Apo E等位基因的頻率分佈為:ε2,8%;ε3,78%;ε4,149%。據報道,正常漢族人群中的分佈為:ε2,4%;ε3,83%;ε4,13%。大量研究證實,Apo Eε4等位基因的頻率,在傢族性和散發性AD中顯著升高。傢族性AD時Apo Eε4等位基因的頻率最高,約為50%,經屍解確診AD患者的Apo Eε4也比較高,散發性AD的頻率為24%~40%。進一步的研究表明,Apo Eε4等位基因與晚發型AD明顯關聯。攜帶Apo Eε4等位基因使用AD的風險增加,而且使發病年齡提前。有趣的是Apo Eε2等位基因似乎具有保護作用,攜帶此基因可減少患病風險,使發病年齡延遲。Apo E等位基因型為ε4/ε4的患病風險最高,可增加4~8倍,ε2/ε3型個體的患病風險小於ε3/ε3個體,ε2/ε4與ε3/ε3型個體的患病風險無明顯差異。ε4等位基因隻是一個危險因素,攜帶ε4等位基因並不意味著必定導致AD,有許多AD患者沒有ε4等位基因,另外,有不少ε4/ε4基因型的個體即使達高齡也沒有癡呆的證據。因此,可能有多種基因或其他因素促使AD發病。各國人群Apo Eε4等位基因頻率分佈見表3和表4。

  最近發現,α-1抗糜蛋白酶(ACT)基因能影響與Apo E基因有關的患病風險。Apo E基因型為ε4/ε4,同時ACT基因型為A/A個體的患病風險顯著增加。先前也曾發現Apo E基因型可影響具APP突變的AD患者發病年齡,攜ε4/ε4基因型的發病年齡顯著提前。Apo E是如何影響AD發病的機制還不能肯定。在實驗室,Apo E與tau蛋白和β淀粉樣蛋白都能結合。曾經假設Apo E與β淀粉樣蛋白結合後能促進老年斑的形成,並影響β淀粉樣蛋白的代謝,而Apo EⅡ可防止tau蛋白的過度磷酸化,以避免NFT的形成。到目前為止,已發現多個基因與AD的發病有關。AD病因的這種遺傳異質性表明,AD可能並非一種疾病,或許是多種疾病的集合。與晚發型AD患病有關的所謂危險基因還有許多,例如,ACT基因、血管緊張素轉換酶基因(ACE)、α2-巨球蛋白基因(a2M)、5-HT轉運體基因、線粒體基因等,這些基因的作用尚未闡明。

  tau蛋白基因突變可引起傢族性額顳葉型癡呆,但到目前為止,還沒有發現AD有tau蛋白基因突變。Creutzfeldt-Jacob disease(CJD)或稱人海綿樣腦病,是一種罕見的癡呆。CJD的年發病率約為百萬分之一,可分為遺傳性和獲得性兩型,遺傳性CJD占5%~10%。70%的遺傳性CJD是由PRNP基因的100 K點突變所致。

  以上顯示尼日利亞Apo Eε4頻率最高,其次為蘇丹,我國人群(北京)ε4頻率最低。

  大約近2/3的AD病人至少有1個Apo Eε4等位基因,遺傳上有2個Apo Eε4等位基因的病人,發生AD的可能性是遺傳有2個Apo Eε3或Apo Eε2等位基因的8倍。估計全球1/4的人群為雜合子Apo Eε4等位基因。另2%~3%人群為純合子,純合子人群發生AD的危險高達90%。Apo Fε4基因不僅有助預測誰可能得AD,而且還存在劑量效應,表現為對發病年齡的影響。Corder等(1994)報道一組遲發型AD傢系,每增加1個ε4基因拷貝。AD發病年齡提前7~9年。無ε4基因者平均發病年齡為84.3歲,1個E4基因者為75.5歲,2個者發病年齡68.4歲。

  有人對患多種內科病的1000名高齡老人(平均年齡85歲)進行Apo Eε基因檢測,發現Apo Eε4基因頻率與MMSE認知測驗分值下降顯著相關。認知測驗減分的相對危險性明顯受Apo Eε4基因劑量影響。雖Apo E是高脂血癥和動脈硬化的危險因素,但Apo Eε4基因劑量並不增加腦血管病相對危險度,然而有Apo Eε4等位基因者腦血管病並發癡呆的危險性上升。該作者還觀察瞭Aoo Eε基因對某些病人認知功能減退的影響,發現有Apo Eε4等位基因者,在6個月隨訪中,MMSE分值比無Apo Eε4者低得多。

  然而,某些含Apo Eε4基因的百歲老人並無癡呆,而且約40% AD病人並沒有ε4等位基因。另外對含Apo Eε4基因者長達20年監測未出現AD,因此就目前資料來看,Apo Eε4基因可能隻是AD的危險因素而並非AD的病因。像冠心病和腫瘤等多基因疾病一樣,環境因素在基因激活或突變中可能起扳機作用。

  總之,現有資料表明早發型AD基因座分別位於21、14和1號染色體,相應的基因為APP(與βA4形成有關)、S182(早老素-1,70%~80%早發型AD由該基因突變引起)和STM2/E5-1(早老素-2與VG早發型AD有關)。遲發型AD基因座位於19號染色體,相應的基因為Apo E。綜上可見AD具有遺傳異質性,表明AD不可能是單基因遺傳,而可能是遺傳與環境因素相互作用,是一個多基因障礙。遺傳傳遞不可能解釋普通人群中多數AD病例。

  2.細胞骨架和突觸 老年期癡呆的神經元細胞和神經膠質細胞都有結構改變。這些改變包括神經細胞死亡、樹突收縮和膨脹、突觸減少和神經膠質細胞反應。控制細胞生長和活動的細胞信號通路也會發生變化。細胞骨架包含許多不同大小的聚合體和蛋白質成分。聚合體分為微絲(直徑6nm),由肌動蛋白構成;中絲(直徑10~15nm),由一種或多種特殊的中絲蛋白構成,不同細胞中各不相同(如神經元中的神經絲蛋白和星形膠質細胞中的膠質纖維酸蛋白);微管(直徑25nm),由微管蛋白構成。除形成細胞骨架的絲蛋白外,細胞還有一些與細胞骨架結合的蛋白,這些蛋白能調節神經絲蛋白的聚合和解聚合反應。神經元表達幾個與微管結合的蛋白質(MAP),它們分佈在復雜的細胞結構中不同部位,例如,MAP-2存在於樹突中而軸突中沒有,tau蛋白存在於軸突中而樹突中沒有。

  正常老化過程中,細胞骨架中的蛋白質含量沒有很大的變化(如微管、肌動蛋白和神經絲蛋白),但細胞骨架排列和細胞骨架蛋白翻譯後的修飾有所變化,例如,有些腦區tau蛋白的磷酸化水平增高,特別是與學習和記憶有關的區域(如海馬和前腦基底)。另外,有些神經元中由鈣調節的細胞骨架蛋白如MAP-2和血影蛋白(spectrin)的水解增多,神經膠質的纖維酸性蛋白增加。對嚙齒類動物和人類的不同突觸進行多種類型的分析發現,在老化過程中某些腦區的突觸數量會減少,但突觸體積增大可以彌補這種減少,突觸可有“重建”。

  AD的重要神經病理變化NFT是皮質和邊緣系統神經元內的不溶性蛋白質沉積。在電子顯微鏡下,構成纏結的蛋白質為雙股螺旋絲(PHF)。PHF橫向聯結緊密、高度不溶。雙股螺旋絲的主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。tau蛋白的相對分子質量為5萬~6萬,是一種微管結合蛋白。編碼該蛋白的基因位於17號染色體的長臂。tau蛋白對維持神經元軸突中微管的穩定起重要作用,而微管與神經原中的物質轉運有關。tau蛋白的氨基酸序列的重要特征是C末端3個或4個重復序列,這些系列組成微管結合位點。tau蛋白過度磷酸化後,其與微管的結合功能受到影響,參與形成NFT、神經元網線(neuronal thread)和老年斑。現在還不清楚tau蛋白是如何磷酸化及如何橫向緊密結合以致高度不溶的。蛋白激酶C和谷氨酸能神經元的活性異常可能與tau蛋白的過度磷酸化有關。

  NFT是tau蛋白在退化的神經元胞質中形成的細絲狀累積。有纏結的神經元微管數量減少,細胞中常有微管結合蛋白如MAP-2和tau蛋白的構型改變。在NFT中tau蛋白被過度磷酸化,可能是由於磷酸化酶活性改變引起去磷酸化減少或脂質的直接氧化和過氧化產物如4-hydroxynonenal的共價鍵修飾所致。

  突觸減少是AD的特征之一。突觸減少是否發生在細胞死亡前尚無定論,但肯定與神經元退化和死亡有關。越來越多的證據表明,突觸內的興奮性中毒會導致突觸退化,這可能會觸發神經元細胞的死亡進程。在脊髓樹突突觸後膜谷氨酸受體聚積明顯增加,表明在正常的生理性突觸傳遞中有大量的Ca2 內流。與衰老相關的生化改變(如神經元能量不足和氧化水平增高)和與疾病有關的生化改變(如AD的淀粉樣蛋白)會使突觸容易受興奮性中毒損害。

  3.中樞神經遞質 為探索AD的發病機制,對AD病人中樞神經遞質進行瞭深入研究。Ach(乙酰膽堿)在腦和脊髓的某些神經元中起神經遞質的作用。基底前腦神經元的膽堿能神經通路與廣泛的皮質區域和海馬聯結,這些膽堿能神經元與學習和記憶密切相關。20世紀90年代以來,AD腦中神經遞質的濃度、受體數量和神經遞質合成酶成為AD研究的重點。已明確有很多重要神經遞質或調質廣泛脫失,特別是在大腦皮質和海馬聯合區。一般認為,AD的核心癥狀記憶喪失是由於乙酰膽堿缺失引起,此即AD膽堿功能低下假說。根據為:①AD病人存在廣泛nbM膽堿能神經元變性和脫失;②數百例確診AD病人中,腦中乙酰膽堿及其合成酶膽堿乙酰轉移酶(ChAT)水平低下,在一些腦區ChAT可減少到正常水平的30%。ChAT位於膽堿能神經元內,被視為膽堿能神經元的標志,ChAT活性減少,表明膽堿能神經元脫失,雖ChAT活性隨增齡而遞減,但AD減少最顯著。有報道ChAT減少和膽堿能神經元脫失高度相關,也與AD病人生前認知功能和大腦病理改變程度相關,其他遞質雖也減少,但未發現相關性;③東莨菪堿和阿托品都是毒蕈堿膽堿能受體拮抗劑,可引起正常青年人記憶和認知功能減退,與AD病人記憶減退相似;④膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿或毒蕈堿受體激動劑檳榔堿(arecoline)能逆轉東莨菪堿引起的記憶減退;⑤用興奮性神經毒素損傷嚙齒動物nbM,可引起動物膽堿能功能低下狀態,表現為學習和記憶障礙。目前用藥物促進神經傳遞以補償遞質功能不足使帕金森病的治療有瞭很大的進展。因此,人們希望發現AD的神經遞質缺陷,以便尋找有效的治療方法。

  最早發現的是AD膽堿能神經元系統有特異性的神經遞質缺陷。皮質和海馬的膽堿乙酰基轉移酶(ChAT)減少。ChAT含於前腦底部神經核團的膽堿能神經元突觸前襻中。前腦底部神經核團主要由Meynert基底神經核、中隔核組成。這些神經核損害使ChAT減少,以致在皮質和海馬合成Ach減少。Ach與近記憶密切相關,而記憶障礙是AD的主要臨床表現。有趣的是AD隻有投射性膽堿能神經元受損,基底核和脊髓的膽堿能神經元不受影響。人腦皮質中的膽堿能受體主要是M1受體,約占80%。AD的M1受體數基本正常,少數研究發現AD的M2受體減少,而且與膽堿能神經元受損程度相關。M1受體數正常提示AD的膽堿能遞質缺陷可能通過代償機制而調整其功能。有人認為受體數的研究結果可能並不可靠,因為即使受體正常,如果細胞內的第二信使不能激活G蛋白,信息就無法傳至細胞內,也就不能有效地激活神經元。

  AD患者的膽堿能遞質系統損害非常明顯,膽堿的運輸、Ach合成和釋放減少,膽堿能M受體與GTP效應蛋白的結合減少,尤其明顯的是M受體激動劑激活皮質神經元細胞膜內的GrP結合蛋白能力下降。神經元中膜脂質過氧化水平增高可導致膽堿能信號受損,因為把培養的皮質神經元暴露於β淀粉樣蛋白、Fe2 和脂質過氧化產物4-hydroxynonenal時,會使膽堿能M受體與GTP結合蛋白Gqll的結合能力受損。

  氧化壓力會導致多巴胺功能不良,氧自由基在帕金森病的發病中起主要作用,但氧化壓力在多巴胺信號改變中所起的作用還不清楚。多巴胺受體與GTP效應蛋白的結合存在與年齡相關的損害。大部分AD患者的黑質紋狀體系統無明顯的多巴胺能神經元脫失。少數研究發現AD患者的腦脊液中多巴胺的代謝產物降低。

  去甲腎上腺素和5-HT是腦中主要的單胺能神經遞質。去甲腎上腺素神經元主要位於藍斑,5-HT神經元位於中縫核。這兩種神經元都廣泛地投射到腦皮質區域。去甲腎上腺素的受體有幾種亞型,每一種都能與GTP結合蛋白結合。5-HT受體也有幾種亞型,其中有些與GTP結合,有些構成配體性離子通道。AD患者腦中去甲腎上腺素總量和再攝取量都有減少,合成去甲腎上腺素的TH減少,腦幹的藍斑中神經元有脫失。有趣的是藍斑神經元的脫失僅限於投射至前腦的神經元,而投射至小腦和脊髓的神經元正常,也沒有AD的病理改變。藍斑神經元受損的程度及去甲腎上腺素減少的程度與認知功能減退的程度無關,但與AD的情感癥狀有關。AD患者縫際核中的神經元有脫失,皮質和腦脊液中5-HT及其代謝的產物濃度有降低。5-HT的改變可能與AD的非認知性精神癥狀,如抑鬱、攻擊行為等有關。

  人腦中谷氨酸是主要的興奮性神經遞質。谷氨酸激活親離子受體,引起Ca2 和Na 內流。親離子的谷氨酸受體過度激活在卒中、AD、帕金森病和亨廷頓病發病機制中起重要作用。隨著年齡增大,谷氨酸親離子受體的水平下降,可能是由於有關的神經元發生退化而引起。谷氨酸能神經傳遞在神經元死亡、與年齡相關和與疾病相關的腦功能缺損中所起的作用還不大清楚。人腦中主要的抑制性神經遞質是γ氨基丁酸(GABA)。在AD等神經退化性疾病中,谷氨酸脫羧酶水平下降,GABA結合位點減少。GABA系統在各種癡呆中作用機制目前還知之甚少。

  4.血管病變 與其他器官一樣,腦部的血管很容易出現動脈粥樣硬化,使血管很容易出現閉塞和破裂,導致卒中。這是血管性癡呆(VD)的最主要的發病機制。腦血管病的最常見後果是神經細胞缺失和認知功能損害。腦灌註下降在認知功能衰退中扮演瞭重要角色。老年期癡呆的主要原因中,VD居第2位。隨著年齡增大,腦血流下降,同時氧和葡萄糖的代謝率下降。腦老化的微血管結構性改變包括管壁基膜和內膜的卷曲增厚等。血管變化的生化因素可能包括氧化後的低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)對內皮細胞的損害和炎癥反應。內皮細胞的受損使其功能如葡萄糖的轉運受影響,炎癥反應使巨噬細胞容易通過血腦屏障。當年齡增大時血腦屏障的功能有削弱,包括毛細血管壁變薄和內皮細胞中線粒體數量減少,內皮細胞重要的轉運功能受到損害。AD患者大腦的這種損害更為嚴重。血管破壞,特別是腦微血管的破壞增多,會導致瞭神經元損害和認知功能損害。載脂蛋白E(Apo E)的多態性與AD和動脈硬化的危險性增高都有聯系,攜ε4等位基因者患這兩種疾病的危險性都增高,而攜有ε2等位基因的則危險性下降。這種聯系表明,血管病變改變在AD的神經退化過程中起重要作用。

  5.淀粉樣蛋白 AD的病理特征老年斑為神經元炎癥後的球形纏結,其中包含退化的軸突和樹突,伴有星形細胞和小膠質增生。此外,還含有多種蛋白酶。老年斑的中心是β淀粉樣蛋白,它是β淀粉樣前體蛋白(APP)的一個片段,含39~43個氨基酸。在許多腦區可見不成熟的老年斑,不成熟的老年斑隻有β淀粉樣蛋白,而沒有神經炎性反應。APP是一種跨膜蛋白,尾部位於細胞內,其餘大部分位於細胞外。正常的APP代謝是在靠近細胞膜處的α位點被α分泌酶(α-secrtetase)切斷,酶切位點正好在β淀粉樣蛋白片段的中央,故正常的代謝途徑不產生β淀粉樣蛋白,隻產生一條比較長的APP片段,稱為可溶性APP(sAPP),此物質具有細胞營養作用。另外還有2個酶切位點,即β分泌酶(β-secretase)和γ分泌酶(γ-secretase)位點。β位點位於a位點的外側,γ位點位於α位點內側的細胞膜中。這兩個位點酶切後形成39~43個氨基酸的β淀粉樣蛋白。然而,現在還不能以上述機制解釋全部AD病例,APP代謝為何會轉為產生β淀粉樣蛋白的可能機制有3個:①某些傢族性AD由於APP基因突變致使APP蛋白結構改變;②APP基因正常時,可能與多種因素有關,例如含β淀粉樣蛋白的APP片段可見於溶酶中,故淀粉樣蛋白可能經溶酶體中的肽酶和蛋白酶的剪切而分泌出來;③多種損傷的結果,多種實驗性損傷如前腦底部去皮質神經元支配的損傷可使老鼠的APP合成增加。人類嚴重腦外傷可見彌漫性老年斑。神經元內氧化壓力增加或能量代謝削弱會使APP水解過程改變,促進β淀粉樣蛋白和纖維形成。AD患者腦中β淀粉樣蛋白的積聚與神經元細胞的衰亡和認知功能損害的嚴重程度大致平行。

  β淀粉樣蛋白沉積對神經元有毒性作用,通過自由基、刺激細胞死亡程序或刺激膠質細胞產生腫瘤壞死因子等毒性物質而使神經元死亡。細胞培養表明β淀粉樣蛋白具有神經毒性,能使神經元易於受代謝、興奮性物質和氧化劑破壞。β淀粉樣蛋白形成纖維的傾向性與其神經毒性作用有關。防止纖維形成的物質,如剛果紅色染料能阻斷β淀粉樣蛋白的毒性作用。β淀粉樣蛋白引起的神經元損害包括胞膜中的脂質發生過氧化,結果產生一種有毒的乙醛叫4-hydroxynonenal。4-hydroxynonenal能對某些膜蛋白進行共價修飾,而這些蛋白與保持胞膜及其能量代謝如Na -K 泵、Ca2 -ATP酶、葡萄糖轉運體和谷氨酸轉運體的動態平衡有關。神經元中β淀粉樣蛋白引起的氧化壓力不僅會導致細胞內Ca2 濃度增高、線粒體功能障礙和細胞凋亡(一種細胞死亡的形式,特征是細胞皺縮,細胞核濃縮,DNA片段形成),還會導致細胞骨架發生變化。這些變化與NFT中所見到的類似。抗氧化劑如維生素E和谷胱甘肽能防止細胞凋亡和NFT。某些神經營養因子(腦內產生的細胞信號蛋白)通過誘導抗氧化酶基因的表達來保護細胞不受β淀粉樣蛋白的損害。除瞭參與神經退化過程,β淀粉樣蛋白還會損害神經遞質的信號通路。β淀粉樣蛋白不僅會損害乙酰膽堿M型受體與三磷酸鳥嘌呤效應蛋白的結合,還會抑制乙酰膽堿的產生。β淀粉樣蛋白可損害腦血管,並且造成腦實質中營養運輸不足。AD患者的腦血管中有大量的β淀粉樣蛋白沉積。β淀粉樣蛋白還會損害內皮細胞的葡萄糖運輸,使這些細胞的屏障作用下降。β淀粉樣蛋白在內皮細胞中誘導氧化壓力,造成細胞退化和死亡,同時也會促進腦內的炎癥過程。

  由於轉基因技術的發展,目前能用轉基因技術研究基因產物過量表達或基因突變的作用。現在已能通過動物模型展示某些類型AD的病理變化。通過轉基因技術將傢族性AD的APP變異基因植入老鼠,其人腦能產生β淀粉樣蛋白沉積、神經炎性老年斑、突觸減少、星形細胞和小膠質增生、神經元退化及神經元程序性壞死。

  有學者用β淀粉樣蛋白的抗體作ELISA檢測,從AD患者的腦脊液中測出多種異型肽片段,包括27~43個氨基酸殘基的片段,都以天冬氨酸為起始端。Nakamura等發現早發型AD(平均59歲)患者腦脊液中β淀粉樣蛋白水平顯著增高,而晚發型AD與正常對照組無顯著差異,認為β淀粉樣蛋白與早發型AD相關。Motter等以β淀粉樣蛋白42為同定指標,檢測37例AD的腦脊液,結果β淀粉樣蛋白42含量顯著低於對照組及其他神經系統疾病患者,但tau蛋白顯著增高,淀粉樣蛋白總量無顯著差異。

  有關β淀粉樣蛋白的研究,近年來最突出的進展有兩個,其一是已分離出β和γ分泌酶,為開發有可能抑制該酶和老年斑形成的藥物提供瞭化學基礎。這兩種分泌酶的抑制劑正在開發研究中,今後有可能用β和γ分泌酶抑制劑來阻止老年斑的形成。其二是用來對抗老年斑的β淀粉樣蛋白“疫苗”已在動物實驗獲得成功,用β淀粉樣蛋白“疫苗”接種APP轉基因老鼠,可防止或減少老年斑的形成。目前,β淀粉樣蛋白“疫苗”已進入臨床實驗階段。非常遺憾的是接種β淀粉樣蛋白“疫苗”的志願者中有少數出現瞭“腦炎樣反應”,實驗不得不暫時停止,以便分析原因。可以相信,如果這兩種新療法獲得成功,將使AD的預防和治療效果大為改觀。

  6.脂質、核酸和自由基 某些癡呆患者特別是AD患者腦中不溶性蛋白質積聚增多,細胞骨架tau蛋白和β淀粉樣蛋白是與此關系最為密切的兩種物質。神經元細胞中脂質含量比較高,尤其是在有髓膠質細胞如少突膠質細胞中,所以大致有一半的腦凈重量是由脂質構成。AD患者腦中的髓殼脂質減少,包括腦苷磷脂、磷酰膽堿、磷酸乙醇胺和鞘磷脂逐漸減少,而細胞內破壞性脂質增加。破壞性細胞膜脂質的積累表現為神經元中脂褐素顆粒增多。

  AD患者腦中DNA和RNA的含量減少。雖然在Meynert基底神經核、大腦皮質的幾個區域和有些腦神經核內的RNA水平下降,但在海馬下腳區RNA水平升高。蛋白質的氧化水平通常用蛋白質碳酰基來測量。腦組織研究發現AD和帕金森病患者的易感腦區,特別是退化的神經元中蛋白質氧化水平升高,碳酰基顯著升高。蛋白質糖殘基增多稱為糖化,蛋白質糖化會增加細胞的氧化壓力。老年斑和NFT的主要成分中的β淀粉樣蛋白和tau蛋白就是兩種過度糖化的蛋白質。

  在神經退化性疾病中,線粒體DNA會出現進展性和廣泛性的氧化。HD患者的紋狀體和AD患者的海馬和易感皮質區DNA的損害已得到證明,特別是8-羥基鳥嘌呤的水平升高。這種DNA損害可能是由帶有羥氫氧自由基和過硝酸鹽根的幾個反應性氧分子造成。線粒體DNA損害的原因是大部分自由基在線粒體產生。細胞培養試驗發現,線粒體DNA受損會導致線粒體中電子傳輸失敗並減少ATP的生成,還會導致線粒體的鈣屏蔽功能受損,增加神經元對興奮性毒性物質和代謝性傷害的敏感性。

  自由基是指原子核外層軌道帶有不對稱電子的分子。在生物體內,各種攜氧分子是自由基的主要品種。細胞中氧自由基主要來源於線粒體,這是因為線粒體內的電子傳遞過程中可產生超氧陰離子自由基(O2-)。超氧化歧化酶(MnSODt和Cu-Zn-SOD)把O2-轉化為過氧化氫(H2O),H20然後在Fe2 和Cu2 的催化下,通過Fenton反應轉變為O2-H。過氧化亞硝酸鹽(peroxynitrite,0N00­­-)來自氧化亞氮(NO2-)和O2-的互相作用。刺激NO生成的主要因素是Ca2 水平增高,它與鈣調蛋白結合並激活NO合酶。雖然O2-H和ONOO­­-能對蛋白質和DNA造成直接損害,但它們破壞細胞的主要形式是攻擊細胞膜上的脂肪酸,並發動脂質過氧化過程。

  來源於線粒體的氧自由基在細胞的逐漸氧化損害起主要作用。腦供能和代謝損害可導致氧自由基的產生增多。限制熱量攝入似乎可以減少線粒體氧自由基的產生。用限制熱量的飲食飼養大鼠(熱量減少30%~40%),發現許多非神經性組織中細胞氧化壓力降低(如蛋白質、脂質和DNA的氧化減少)。最近的研究發現,用限制熱量飲食飼養的嚙齒類動物腦中,氧化壓力也減少。在有神經退化性疾病,除瞭氧自由基的損害,一些引起氧化壓力的因素也起重要作用,例如,AD患者β淀粉樣蛋白的不斷產生和積聚是造成神經元氧化壓力增高的關鍵因素。細胞培養證實,β淀粉樣蛋白可引起神經元膜脂質過氧化,這些氧化壓力會破壞神經元,導致神經元死亡。

  7.線粒體與能量代謝 癡呆的神經元異常代謝增多,在神經退化性疾病所致癡呆中更為嚴重。在AD患者腦細胞中,幾種能量代謝過程中酶的活性嚴重減少。其中與線粒體氧化代謝有關的3種酶是丙酮酸脫氫酶復合物、α-酮酸脫氫酶復合物和細胞色素C氧化物。這些酶的活性嚴重不足可能是由於編碼這些酶的DNA受到瞭氧化性損害。另一導致神經元能量代謝下降的因素是神經元細胞膜上轉運葡萄糖的蛋白質功能受損。對AD患者死後腦組織的研究表明葡萄糖轉運體數量減少,對海馬神經元和突觸體的研究發現與AD病理過程有關的損害(β淀粉樣蛋白和氧自由基)會削弱葡萄糖的轉運。葡萄糖運輸減弱和線粒體功能不良導致ATP損耗,致使神經元易受興奮性毒性物質損害。

  線粒體功能障礙與多種神經退化性疾病有關。在帕金森病中有明顯的線粒體酶功能不良,包括復合物Ⅰ和α酮酸脫氫酶復合物活性下降。把培養中的細胞暴露於與帕金森病發病有關的傷害因素,如N-甲基4-苯基四氫吡啶(MPTP)和鐵時會引起線粒體功能障礙。AD的易損腦區中細胞色素C氧化酶和α-酮酸脫氧酶的活動水平顯著減少。有趣的是在AD患者中,也能見到非神經元細胞如血小板和纖維原細胞有線粒體損害。近年來的研究發現,某些AD病例的線粒體DNA有遺傳性改變,這些改變是母體遺傳,因為在受精過程中,沒有線粒體從精子傳遞給卵子。把AD患者血小板中的線粒體引入培養中的神經瘤細胞時,氧化壓力增高,這表明線粒體在改變AD腦神經元氧化壓力方面起重要作用。把培養中的海馬神經元或皮質突觸體暴露於與AD發病有關的損害因素時(如β淀粉樣蛋白和4-hydroxynoncnal),會導致線粒體功能障礙。

  8.神經元離子內穩態 神經元的興奮性是與許多其他類型細胞不同的特征,興奮性由復雜的神經遞質傳遞和離子通道構成。神經元有電壓依賴性的鈉通道,還有多種類型的鈣和鉀通道,在不同的神經元和不同的細胞間隔之間有不盡相同離子通道。例如,胞體上為L型Ca2 通道,樹突上為N型Ca2 通道,突觸前膜為T型Ca2 通道。據研究,細胞內鈣離子保持在10-8mol范圍,短期內細胞內鈣離子濃度較大改變(如缺血)或長時間小的改變(如老年癡呆),慢性鈣離子超載,都可以引起AD神經細胞變性和死亡。另外,神經元還有膜離子“泵”,它在神經元受刺激後恢復離子平衡的過程中起重要作用。實驗研究發現,癡呆的神經元有許多電生理參數的改變,例如,引起動作電位的閾電位水平增高,海馬神經元中後超級化電位增高,海馬中突觸傳遞的受損等。這些改變與相應的神經環路的功能降低有關,例如,聽神經功能下降導致聽覺受損,海馬環路功能下降導致認知功能受損。

  在神經系統中,Ca2 在調節神經元的存活和可塑性方面起根本性作用,Ca2 不僅調節神經遞質和神經營養因子對神經生長、突觸生成的作用,它還調節神經系統細胞的生存。在成熟的神經系統,前突觸Ca2 內流刺激神經遞質釋放,後突觸Ca2 的內流與學習和記憶過程密切相關。老年人的血漿Ca2 、ATP酶活性下降和Ca2 結合蛋白水平降低,相反,AD患者的神經元中,鈣依賴蛋白酶的活性增高。在衰老和神經退化性疾病中,削弱神經元中Ca2 動態平衡的因素可能有氧化壓力和代謝損害。的確,動物試驗和細胞培養研究發現,氧化(如Fe2 、β淀粉樣蛋白)和代謝損害(如葡萄糖缺乏、線粒體毒素)可破壞神經元Ca2 的動態平衡。

  9.神經內分泌 神經內分泌的變化對腦老化和神經退化性疾病有重要作用,類固醇激素、糖皮質激素和雌激素的分泌變化尤為重要。AD患者的下丘腦-垂體-腎上腺素軸的調節會發生改變,使血漿糖皮質激素水平增高。生理或心理應激會造成糖皮質激素水平增高,導致海馬神經元對缺血和興奮性傷害更為敏感,甚至會引起神經元的死亡。這些發現表明糖皮質激素對急性神經疾病(如卒中)和慢性退化性疾病(如AD)有負性的作用。雌激素對腦老化有保護作用。流行病學研究發現,絕經後婦女接受雌激素替代治療可顯著降低患AD的危險性。另外服用雌激素的婦女認知功能也更好。動物和細胞培養研究表明,17β-雌二醇能保護神經元免受缺血、缺氧或與AD有關因素的破壞。

  10.神經營養因子 神經科學研究發現中樞存在神經營養因子。它是天然存在的物質,神經系統細胞會產生一些蛋白質,它們能促進細胞存活和生長,並能保護神經元避免傷害和死亡,這些蛋白質就是神經營養因子。神經營養因子主要有神經生長因子(NGF)、纖維原細胞生長因子(bFGF)、腦源性神經營養因子(BDNF)和類胰島素生長因子(IGF)。神經營養因子在細胞培養中能保護神經元,在活體中能對抗與神經退化性疾病有關的一些損害。據報道AD病人含量減少,從而導致神經細胞死亡和功能障礙。例如,在細胞培養中bFGF能保護海馬和皮質神經元不受代謝、氧化和興奮性因素的損害。在動物卒中模型中,bFGF能減少腦壞死。BDNF能保護多巴胺神經元不受MPTP(PD動物模型)的毒性傷害,bFGF和sAPP能保護海馬神經元不受β淀粉樣蛋白的毒性傷害(AD動物模型)。神經營養因子的作用有兩種機制,即增加細胞對氧化壓力的耐受性和穩定細胞Ca2 的動態平衡。神經營養因子的這些作用似乎是通過誘導抗氧化酶如超氧化歧化酶和谷胱甘肽過氧化酶和鈣調蛋白表達的結果。

  神經營養因子一個有趣的特性是它們表達隨著神經環路活動的增加而增加。細胞培養和活體研究表明,這種活動依賴性的神經營養因子在促進神經元存活和神經元突的生成中起重要作用。在富於挑戰的環境中喂養的老鼠,其海馬和某些腦皮質區神經元的樹突和突觸數量增多。流行病學資料提示,積極腦力活動的人患AD的危險性下降,這表明大腦存在“用而不廢”的情況。經常的腦力活動可促進神經營養因子的合成,進而促進神經元的生長和可塑性。

  11.其他

  (1)微量元素:早期研究發現鋁及矽在NFT和SP含量較正常老人高,長期以來一些科學傢致力於鋁對本病的可能作用,流行病學研究有報道水中含大量鋁的地區其居民患本病的危險性增高。一般認為高濃度鋁及矽在腦中堆積是細胞死亡的結果而不是原因。最近Garruto等(1994)提出腎透析病人發生癡呆的危險性高,腦鋁水平及老年斑都較多。雖無明顯NFTs,但確有tau蛋白加工異常和見於AD病人的磷酸化tau蛋白沉著。體外研究也表明鋁可能促進tau蛋白磷酸化,導致淀粉樣蛋白生成,看來鋁在AD發病中的作用尚存有爭議。

  (2)慢病毒感染:已知與AD類似的一種腦病克-亞綜合征(Creutzfeldt-Jacob病)是由慢病毒引起的,有人推測AD也可能如此。但迄今未能在AD腦組織中分離出病毒,也未發現與其他病毒性疾病類似的免疫反應。

  (3)腦外傷:主要指伴有意識障礙的腦外傷,拳擊傢癡呆為腦外傷假說提供瞭佐證,有報道1059例AD中87例有腦外傷史,比值比OR為1.8(95%可信限,3~2.7),我國1988~1990年對126例符合:ICD-10 AD病人對照研究,危險因素條件Logistic回歸分析,腦外傷未能列入危險因素之中。

  (4)免疫:人體的免疫系統可以保護機體免遭有害異物侵襲,如果產生針對自身重要細胞的抗體,錯誤地攻擊自身組織,稱為自身免疫反應。此現象也可發生於腦部,因此有人提出AD是一種免疫系統疾病。理由為AD傢族病人中自身免疫性疾病如甲狀腺炎的患病率高;老年斑核心發現有免疫球蛋白,AD患者腦中抗神經抗體滴度較高。

  (5)興奮性毒素:近年對神經細胞死亡機制有更多瞭解,據研究谷氨酸和天門冬氨酸是中樞興奮性神經遞質,具有重要生理功能。如大量釋放可以造成組織損害,被稱為興奮性毒素(excitoxins),它通過作用於氨基酸一個受體亞型N MDA(N-methyl-D-aspartate),引起去極化,Cl-被動流入增多,大量陽離子和水進入細胞,導致神經元溶解及一系列生化改變,包括酯酶、蛋白酶被激活引起神經細胞死亡。

  總之,AD病因和發病機制十分復雜,目前尚未闡明。

阿爾茨海默病性癡呆症狀

阿爾茨海默病性癡呆早期癥狀有哪些?

  本病起病緩慢或隱匿,病人及傢人常說不清何時起病。多見於70歲以上(男性平均73歲,女性為75歲)老人,少數病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激後癥狀迅速明朗化。女性較男性多(女∶男為3∶1)。藺國憲(1988)報道36例,最年輕者36歲,平均發病年齡56歲,比文獻報道的發病年齡早。

  病人外貌蒼老、皮膚幹燥多皺、色素沉著、發白齒脫、肌肉萎縮。可能表現得過分整潔、有條理、遵守紀律,也可能邋遢不拘小節,表情欣快或暴怒或呆板,行為動作幼稚愚蠢。當伴有記憶減退時,這些外觀特征可能表明為癡呆。早期多有輕度遺忘與個性改變如主觀任性、頑固遷執、自私狹隘等,常不被傢人註意。少數病人情感淡漠、生活習慣刻板、情緒急躁、易與人爭吵或因輕微不適感與傢人糾纏不休。繼而近事記憶明顯減退,理解、計算、判斷及分析綜合等智能活動明顯下降,精神功能日益衰退,難以勝任工作或傢務勞動,甚至不能正確回答自己的姓名年齡、進食不知饑飽、出門後找不到傢門、動作幼稚、收集廢紙雜物。常伴有睡眠節律顛倒,白天臥床、夜間活動。可見有抑鬱、欣快、淡漠或不穩定表現,可見有頂葉功能障礙的局灶性癥狀如言語困難。可有片斷地迫害妄想、被竊或疑病妄想。部分病人在其病程中,可發生意識模糊或譫妄,稱為老年性譫妄,常因急性精神創傷,更換環境或軀體疾病所誘發。軀體方面痛覺反應消失,神經系統檢查常無其他明顯性體征。腦電圖呈α節律減慢,CT檢查可見大腦皮質萎縮及腦室擴大。臨床表現最有特征的是典型皮質型癡呆綜合征,主要癥狀敘述如下:

  1.記憶障礙 是AD早期突出癥狀或核心癥狀。早期主要累及短程記憶,記憶保存(3min內不能記住3個無關詞)和學習新知識困難。不能完成新的任務,表現為忘性大,好忘事、丟三落四、嚴重時剛說的話或剛做過的事轉眼就忘,剛放下碗筷又要求吃飯。記不住熟人姓名、電話號、反復說同樣的話或問同樣問題。交談開始就忘瞭開頭說瞭些什麼,因此難以進行語言交流。東西常放錯或丟失,購物忘記付款或多次付款。凡事需別人提醒或自備“備忘錄”,即使如此也常出錯。常忘瞭回電話,忘記赴重要約會,表現社會性退縮。傢庭主婦忘記關水龍頭或關煤氣,造成安全隱患。可出現似曾相識和舊事如新癥,如遇路人熱情招呼。宛如親人,而熟人熟地卻感到陌生。疾病早期學習新知識、掌握新技能的能力減退,隻能從事簡單刻板工作。隨著病程進展,遠記憶也逐漸受累,記不住自己的生辰、傢庭住址和生活經歷,嚴重時連傢裡幾口人,他們的姓名、年齡和職業都不能準確回答。在記憶長河中隻剩下一鱗半爪的印跡。可出現錯構和虛構癥。

  一般病程在開始2~4年進展緩慢。有的病人發病早期對自己目前狀況尚有一定自知之明,知道自己記性不如從前。有的力圖掩飾或試圖彌補自己的記憶缺陷,有的則持否定態度或歸咎他人,“我的記憶好,沒有問題”、“我能記得多年前的往事”、“都是別人捉弄我,想貶低我,隻要他們離我遠點,就什麼事都沒有瞭”。

  2.視空間和定向障礙 是AD早期癥狀之一,如常在熟悉環境或傢中迷失方向,找不到廁所在那兒,走錯自己的臥室,散步或外出迷途不知返而浪跡於街頭。畫圖測驗不能精確臨摹簡單立體圖,韋氏成人智力量表檢查視空間技能(如方塊造型)分值最低。時間定向差,不知道今天是何年、何月、何日,不知道現在是上午還是下午,因而可能深更半夜起床要上街購物。

  3.言語障礙 病人言語障礙呈特定模式,其順序先是語義學出現障礙,表現為找詞困難,用詞不當或張冠李戴。說話冗贅不得要領,可出現病理性贅述。也可出現閱讀和書寫困難,繼之出現失命名能或命名性失語(能認識物體或能正確使用,但不能確切命名)。最初僅限於少數物品,以後擴展到普通常見物體命名。有報道早期AD病人波士頓命名測驗(Boston Naming Test)出現的差錯比MMSE多,提示命名困難可能較記憶減退早。神經病理學改變主要位於Wernicke區後部。經皮質的感覺性失語也很常見。言語障礙進一步發展為語法錯誤,錯用詞類,語句顛倒,最終音素也遭破壞而胡亂發音,不知所雲,或緘默不語。

  4.失認(感覺功能正常,但不能認識或鑒別物體)、失用(理解和運動功能正常,但不能執行運動)也頗常見 前者如不能識別物體、地點和面容(面容失認,Prosopaghosia,不能認識面容),不能認出鏡中的自我。另有一種失用:觀念性失用。表現為不能按指令執行正確完成系列動作,可以自發完成的動作,如穿衣,將裡外、前後、左右順序穿錯。進食不會使用刀、叉、勺或用手抓食或用嘴舔食。

  5.智力障礙 智力包括既往獲得的知識、經驗以及運用這些知識和經驗,解決新問題,形成新概念的能力。智力活動與思維、記憶和註意力密切有關。記憶本身雖不屬於智力,但嚴重記憶障礙往往伴有智能缺損。AD病人是一種全面性智力減退,包括理解、推理、判斷、抽象概括和計算等認知功能。AD病人思維能力遲鈍緩慢,不能進行抽象邏輯思維,不能區分事物的異同,不能進行分析歸納。表現思維缺乏邏輯性。說話常自相矛盾而不能覺察,例如“我同母親住在一起”,“她多大瞭?”“80多歲”。“那您呢?”“我82歲”,“那不是你和你母親年紀一般大?”“是的”。由於判斷力減退,盡管窗外雪花紛飛,卻堅持說“現在是盛夏”。有人對AD病人縱向觀察發現,MMSE每年平均約下降3分,個別病人智力衰退速度可能不同。

  6.人格改變 有額、顳葉受累的病人常表現明顯的人格改變。可以是既往人格特點的發展,也可向另一極端偏離。如病人懶散、退縮、自我中心、敏感多疑、乖戾自私、不負責任、訓斥他人或罵人、言語粗俗、行為不顧社會規范、不修邊幅、不講衛生、藏匿物品、撿煙頭、拾破爛視若珍寶。可出現性脫抑制,不知羞恥,當眾脫光衣服或公開手淫,與病前判若兩人,令傢人感到十分困擾。其中有些是繼發於人格改變,有的則是認知缺陷所致。這些癥狀常在疾病中期出現。但人格改變並非必然,在精心看護下,病人可能很隨和溫順,人格改變可能並不突出。

  7.進食、睡眠和行為障礙 病人食欲常減退,約半數病人正常睡眠節律紊亂或顛倒。白天臥床,晚上到處活動,騷擾他人。EEG顯示REM睡眠潛伏期長,慢波睡眠減少。病人的動作重復刻板、愚蠢笨拙,如反復關閉抽屜,無目的地把東西放進拿出,反復轉動門鎖,玩弄衣扣或回避交往,表現退縮、古怪、糾纏周圍人,不讓傢人走開。

  8.災難反應(catastrophic reaction) 指由於主觀意識到自己的智力缺損,卻極力否認。進而在應激狀況下產生繼發性激越。例如為掩飾記憶力減退,病人用改變話題,開玩笑等方式轉移對方註意力。一旦被人識破、揭穿或對病人生活模式幹預,如強迫病人如廁、更衣,則不堪忍受而誘發“災難反應”,即突然而強烈的言語或人身攻擊發作,護理人員往往誤認為病人忘恩負義與非難,使傢人備感困惑和沮喪。此反應的終止和發作往往都很突然。

  9.夕陽綜合征(Sundowner syndrome或Sundowning) 見於過度鎮靜的老人。當感染外傷、環境改變或外界刺激減弱,如在光線暗淡的黃昏,人物景象不易辨認時發生。其特征為嗜睡、精神錯亂,共濟失調或意外摔倒。精神藥物(如鎮靜安眠藥)不能耐受。軀體病也可誘發夕陽綜合征。此時癡呆與譫妄共存,導致認知功能急劇衰退。一旦軀體疾病好轉,認知功能也漸趨平穩。

  10.Klüver-Bucy綜合征(KBS) 有報道發生率可高達70%,是一種與顳葉功能有關的行為異常,與動物切除雙側顳葉的KBS類似。例如視覺認識不能,不能識別親人面貌或鏡中的自我。用口探索物體(口探索癥),也可表現為強迫性咀嚼口香糖或抽煙,以及用手撫弄、觸摸眼前物體和食欲過度、隨便亂吃。

  11.Capgras綜合征 是一種特殊的妄想觀念,不認識自己親人而認為是騙子頂替冒充。約30%出現妄想,多為非系統的偷竊、被害、貧困和嫉妒內容。也可出現持續的系統妄想,認為居室不是自己的傢,傢人策劃拋棄他,往往因此造成傢庭和護理重重困難。可出現錯認。把熒光屏的人像、照片和鏡中人誤認為真人並與之對話。約10%病人有聽幻覺,病人聽見說話聲或與“人”對話。13%有幻視,多出現在傍晚,常為小人如兒童、矮子。有時這些小人來自電視熒屏。應警惕幻覺可能為重疊於癡呆的亞急性譫妄癥狀。情感淡漠是早期常見癥狀,約40%~50%病人可出現歷時短暫的抑鬱心境,經勸導或改善環境常可獲得緩解。嚴重而持續的抑鬱不多見。也可出現欣快、焦慮和激惹。神經系統可能伴有肌張力增高、震顫等錐體外系癥狀,也可出現伸趾、強握、吸吮等原始反射。晚期可見癲癇樣發作。

  12.AD各期臨床的表現

  (1)第1期或早期(1~3年):學習新事物困難,遠記憶輕度受損;空間定向障礙,復雜結構視空間技能差;詞匯少,失命名能;表情淡漠,偶爾激惹;情感悲傷,有些病人有妄想;運動系統正常。EEG檢查正常;CT/MRI檢查正常;PET/SPECT顯示兩側後頂葉代謝低下/灌註低下。

  (2)第2期或中期(2~10年):遠近記憶嚴重受損;簡單結構視空間技能差,空間定向障礙;流暢性失語;計算不能;觀念運動性失用;淡漠或激惹;某些病人有妄想;煩躁不安,踱來踱去。EEG檢查背景節律緩慢;CT/MRI檢查正常或腦室擴大,腦溝增寬;PET/SPECT顯示雙頂和額葉代謝低下/灌註低下。

  (3)第3期或晚期(8~12年):智力嚴重衰退;肢體強直,屈曲體位;大小便失禁。EEG呈彌漫性慢波;CT/MRI見腦室擴大,腦溝增寬;PET/SPECT示雙頂和額葉代謝低下/灌註低下。

  由於AD病因未明,臨床診斷仍以病史和癥狀為主,輔以精神、智力和神經系統檢查,確診的金標準為病理診斷(包括活檢與屍檢)。應註意的是既不要漏診,也不要誤診。

  AD的臨床診斷可根據以下幾點:①老年期或老年前期發生的進行性認知障礙。②以記憶尤其是近記憶障礙、學習新知識能力下降為首發癥狀,繼而出現智力減退、定向障礙和人格改變。③體檢和神經系統檢查未能發現腫瘤、外傷和腦血管病的證據。④血液、腦脊髓液、EEG及腦影像學檢查不能揭示特殊病因。⑤無物質依賴或其他精神病史。

  中老年人有人格改變者應慎重考慮癡呆的可能。如病人主訴遺忘及智力活動減退者應引起註意,對隱瞞認知缺陷而回避、否認和辯解者也應高度警惕。

  既往診斷AD多用排除法,而今診斷標準的完善,根據傢人提供詳細病史和典型表現,臨床診斷正確率與病理診斷比較可高達85%。加上各項心理測查、實驗室檢查,正確率可達90%。

  診斷標準有WHO的ICD、APA的DSM和我國CMA的CCMD診斷標準外,各國標準基本類似,而美國國立神經病學及語言障礙和卒中研究所(NINCDS)和AD及相關疾病協會(ADRDA)聯合制訂的AD診斷標準獨樹一幟,分為“可能的”(probable)、“可疑的”(possible)及“肯定的”(definite)三級診斷。雖較詳盡,但實用性較差,除美國應用較多外,通常隻作科研的診斷標準。讀者可參閱ICD-10的AD診斷要點。

  附:CCMD-2-R診斷標準。

  1.阿爾采末病(Alzheimer病)(290;F00)

  (1)符合腦器質性精神障礙的標準。

  (2)起病緩慢,以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀,病情發展雖可暫時停頓,但不可逆。

  (3)需排除以下疾病:

  ①腦血管病等其他腦器質病變所致的癡呆。

  ②抑鬱癥等精神障礙所致的假性癡呆。

  2.阿爾采末病,老年前期型(290.1;F00.0) ①符合阿爾采末病的診斷標準。②起病年齡在65歲以下。③病情惡化較快,可較早出現失語、失寫、失讀和失用等癥狀。

  阿爾采末病(Alzheimer病),老年型(290.0.290.2;F00.1):①符合阿爾采末病的診斷標準。②起病年齡已滿或超過65歲。③病情緩慢加重,早期以記憶障礙為主要表現。

  3.阿爾采末病(Alzheimer病),非典型或混合型(290.8;F00.2) 符合阿爾采末病的診斷標準,但臨床癥狀不典型,或同時合並腦血管病。

  4.阿爾采末病(Alzheimer病),其他型(290.8;F00.9) 符合阿爾采末病的診斷標準,但不完全符合上述3型的診斷標準。

阿爾茨海默病性癡呆飲食保健

阿爾茨海默病性癡呆吃什麼好?

  老年癡呆食療方:

  方1 扁豆米粥

  組成:扁豆20克,粳米50克。

  用法:扁豆洗凈,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

  功效:補脾益氣。

  主治:老年癡呆,屬心脾兩虛型,思慮過度,面唇色淡,氣弱少言,頭暈心悸,納差者。

  方2 龍眼肉米粥

  組成:龍眼肉30克,粳米50克。

  用法:龍眼肉洗凈,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

  功效:補益心脾。

  主治:老年癡呆,屬心脾兩虛型,思慮過度,食少心悸,頭暈、面色不華者。

  方3 肥羊肉湯

  組成:肥羊肉50克。

  用法:肥羊肉洗凈,切小塊,開水浸泡1小時,去浮沫,加蔥、薑、黃酒,急火煮開2分鐘,改文火煨1小時,分次食用。

  功效:補益心脾。

  主治:老年癡呆癥,屬心脾兩虛型,思慮過度,納差心悸,氣短少言者。

  方4 泥鰍燉豆腐

  組成:泥鰍50克,豆腐200克。

  用法:泥鰍活殺,去內臟,洗凈,切成小段,置碗中,加豆腐、黃酒、蔥、薑,隔水清燉30分鐘,分次食用。

  功效:補心益氣,健脾。

  主治:老年癡呆,屬心脾兩虛型,思慮過度,納差心悸,氣短少言,周身乏力者。

  方5 銀耳瘦肉米粥

  組成:銀耳20克,瘦肉50克,粳米50克。

  用法:銀耳洗凈備用,豬瘦肉洗凈,切成絲狀。銀耳、肉絲同置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開3分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

  功效:滋陰補虛。

  主治:老年癡呆,屬腎精虧虛型,足下熱痛,耳鳴耳聾,腰膝酸軟盜汗者。

  方6 杞子炒肉絲

  組成:杞子20克,豬瘦肉50克。

  用法:杞子洗凈備用,豬瘦肉洗凈,切成絲狀。起油鍋,杞子、肉絲同炒,加黃酒。食鹽、味精,調味後即可食用。

  功效:滋陰益腎。

  主治:老年癡呆,屬腎精虧虛型,耳聾耳鳴,五心煩熱、腰膝酸軟者。

  方7 山藥燉乳鴿

  組成:山藥20克,杞子20克,乳鴿1隻。

  用法:山藥洗凈,切成片,杞子洗凈,乳鴿活殺,去毛去內臟,切成小塊。山藥、杞子、乳鴿同置鍋中,加黃酒、蔥、薑,隔水清燉30分鐘,分次食用。

  功效:補腎益精。

  主治:老年癡呆,屬腎精虧虛型,足下熱痛,耳鳴耳聾、頭暈乏力,盜汗,口幹者

  方8 松子仁米粥

  組成:松子仁20克,粳米50克。

  用法:松子去殼留仁,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開3分鐘,改文火煮煎30分鐘,成粥,趁熱食用。

  功效:滋補肝腎。

  主治:老年癡呆,屬腎精虧虛型,足底發熱,耳鳴耳聾,盜汗口苦者。

  方9 山藥羊肉羹

  組成:山藥30克,羊肉50克。

  用法:山藥洗凈,切成絲狀,羊肉洗凈,切成絲狀,開水浸泡1小時,去浮沫,撈起。山藥、羊肉同置鍋中,加清水200毫升,急火煮開3分鐘,去浮沫,加黃酒、蔥、薑、食鹽,改文火煮煎20分鐘,加蒜粉,調味成羹,分次食用。

  功效:滋補肝腎。

  主治:老年癡呆,屬腎精虧虛型,耳聾耳鳴,腰膝乏力,頭暈盜汗者。

  營養不良和體重的維持對於阿爾茨海默病患者是很重要的方面。

  ● 多次少量進食。攝入相同計量的食物,每天進食5-6次比3次要容易的多。

  ● 日常補足維生素/金屬元素。

  ● 液體食物供給可能更有效。

  50歲以上的人即可出現一些慢性精神衰退性癥狀,如記憶力下降、反應遲鈍、智力減退、抑鬱,甚至癡呆。大體可分為兩種形態:一是腦血管性癡呆,約占50%;二是阿茲海默型癡呆,約占25%;餘為混合型。據報道,美國以阿茲海默型癡呆為多見,這種類型的癡呆與留念關系十分密切。日本人由傳統飲食改用西洋飲食後,患阿茲海默型癡呆顯著增多。由此可見,預防老年性癡呆,飲食調節是至關重要的。多數研究者認為,調理飲食可能是預防阿爾采末病(Alzheimer,AD)最有效的方法之一。飲食要全面、均衡、科學合理,配合合理。

  1.要註意以大米、面粉、玉米、小米等為主食,保證腦細胞的重要熱能來源,因為腦細胞隻能以葡萄糖作為能量,故要求我們攝入足夠的碳水化合物。有的人早晨起床晚,來不及吃早餐,或有不用早餐的不健康習慣。這樣就使人一上午處於饑餓中,血糖低於正常供給水平,導致大腦的營養供應不足。若經常如此,勢必有損大腦的健康和思維功能。

  2.要註意脂肪,特別是必需脂肪酸的攝取。必需脂肪酸在大豆油、芝麻油、花生油等植物油中富含,為不飽和脂肪酸。大腦35%結構是蛋白質,60%左右是脂質,所以,食用脂肪的選擇不可小視。記憶力的增強與衰退,必需脂肪酸起重大作用。此外,大豆油中富含卵磷脂。乙酰膽堿缺乏是老年性癡呆的主要原因。老年人記憶力減退,其原因與乙酰膽堿含量不足有一定關系。乙酰膽堿是神經系統信息傳遞時必需的化合物,卵磷脂是腦內轉化為乙酰膽堿的原料,補充卵磷脂可使乙酰膽堿增加。如果長期補充卵磷脂可增加記憶、思維、分析能力,使人變得聰明,延緩功能衰退,預防或推遲老年性癡呆的發生。卵磷脂還能改善大腦供血。人到中老年,血清膽固醇和中性脂肪大量在血管壁沉積,使血流受阻,導致大腦供血不足,促使腦細胞大量死亡,容易引起早老性癡呆。卵磷脂能使血清膽固醇和中性脂肪顆粒乳化變小,並使其保持懸浮狀態,從而使血管暢通,營養和氧氣源源不斷供給大腦。由於卵磷脂具有上述兩大作用,所以醫學傢將其稱之為老年性癡呆的克星。目前日本科學傢擬從黃豆中提取卵磷脂,來開發治療老年性癡呆的藥物。含有卵磷脂豐富的食物有大豆及其制品、魚腦、蛋黃、魚子、豬肝、芝麻、山藥、蘑菇、花生等。

  還要指出脂肪是體內除卵巢外制造雌激素的重要場所。我們知道老年婦女是此病的高發人群(男∶女為1.5∶1~2∶1)。而最新研究成果表明,接受激素替代療法的絕經後婦女的神經細胞密度較高,但細胞膜更替率較低,情況與年輕婦女相似。沒有接受的正相反,由此顯示,激素替代療法或可舒緩受老年性癡呆病影響的大腦局部組織的退化情況。故老年婦女更不應素食,補充適當的脂肪以緩解卵巢衰退造成的雌激素低下。

  3.大量攝入維生素B12和葉酸,有利於預防老年性癡呆。研究人士對數百名受試者進行血樣分析顯示,血液中維生素B12含量在正常范圍的1/3下限者,患老年性癡呆的可能性增加3倍以上;而葉酸含量同樣低者,患此病的可能性增加2倍。這是因為維生素B12缺乏,可使體內轉鈷胺素I結構和作用改變。導致免疫球蛋白生成衰竭,抗病能力減弱,嚴重引起神經細胞損害。此次研究還發現,維生素B12和葉酸缺乏的人,半胱氨酸(一種有潛在危害的氨基酸)濃度最高,其含量在正常范圍的1/3上限者,患癡呆的可能性高35倍。因而,要特別註意從食物中補充足夠的維生素B12和葉酸,這既方便、有效,又安全、經濟。富含維生素B12的食物有貝殼類、雞蛋、牛奶、動物腎臟以及各種發酵的豆制品(如豆腐乳);葉酸廣泛存在於各種動、植物性食物,葉酸豐富的食物包括綠葉及黃葉蔬菜、酵母、動物肝腎。

  4.要註意對大腦供給不可或缺的微量元素和常量元素。例如,碘是組成甲狀腺素的重要成分,缺之,會因甲狀腺功能低下而煩躁不安,興趣弱,智力下降,碘存在於各種海產品中;鋅是大腦蛋白質和核酸合成必需的物質,當人體缺鋅48h即產生蛋白質合成障礙,幹擾細胞分裂,造成智力下降。含鋅高的食物有魚、肉、蛋類及堅果等;鈣,對大腦來講,可抑制腦神經異常興奮,使大腦進入正常工作與生活狀態。反之,大腦在缺鈣水平下,會造成情緒不穩定,使大腦疲勞。缺鈣嚴重者,會使骨鈣溶出增加,引起腦細胞及其末梢神經上鈣沉著,破壞幹擾腦功能,引起癡呆。含鈣豐富的食品有奶類、豆類、芝麻醬、蝦皮、魚等。缺鈣還會導致鋁在腦細胞內沉著,鋁在老年性癡呆患者某些腦區中的含量比正常人高出10~30倍。鋁是一種強力交聯劑,直接破壞神經細胞內遺傳物質,引起細胞皺縮,可導致神經間連接斷裂,造成記憶損傷。含硒較多的食品有羊肉、火雞腿、雞肝、牛乳粉、黃鱔、青魚、帶魚等肉類食品,每百克均含30毫克以上;包心菜、洋蔥、海鮮中含量豐富,可供食用。

  5.自由基是癡呆癥的禍根。現代科學證明,消滅自由基的有效物質的抗氧化營養,主要有維生素C、維生素E、β-胡蘿卜及硒。酵素即酶,是促進人體一連串化學反應的蛋白質,酵素遇熱會受到破壞,為增加體內酵素,最好多吃些生的食物或稍加烹調後食用。延緩腦力衰退的酶是過氧化物酶,其原材料大量存在於花椰菜、鮮豌豆、紫苜蓿的嫩莖內。組氨酸酶缺乏,會影響學習和記憶力,這種奇妙的大自然資源可在新鮮水果特別是蘋果中找到。

  含維生素C較多的食品有:芥藍、菜花(花椰菜)、油菜薹、西洋菜、紅菜苔、白菜、白菜苔、薺菜、蕹菜、萵苣葉、油菜、雪裡蕻、莧菜、生菜、菠菜等,每百克均含有抗壞血酸(維生素C)30mg以上;此外大棗、香瓜、柚子汁、橘子等水果或幹果中含量也很豐富,可供選用。含維生素E較多的食物有:腐竹、黃豆粉、豆腐幹、素雞、黃豆、腐乳等豆類制品,以及杏仁、生麥芽、葵花籽油等食品。

  含β-胡蘿卜素較多的食品有;西洋菜、冬寒菜、芥藍、菠菜、薺菜、芹菜(葉)、莧菜、小白菜、烏菜、蕹菜、茼蒿、生菜、瓢兒白、韭菜、金葉菜(黃花菜)等,每百克均含有胡蘿卜素1000mg以上;雞肝、鵝肝、豬肝維生素A的含量每百克均超過4900mg。此外,胡蘿卜、甘薯等蔬菜食品中也較多。

  總之,本病預防的關鍵在於應用各種方法,包括藥物、護理、心理、體療等,延緩整個機體的衰老過程。同時,積極預防各種傳染病及外傷,治療各種慢性軀體疾病,不斷提高健康水平和生活質量。

  以上資料僅供參考,詳情請詢醫生

阿爾茨海默病性癡呆護理

阿爾茨海默病性癡呆應該如何護理?

  預後

  AD為慢性進行病程,總病程一般為2~12年,北京地區調查,平均病程8年。通常可將病程分為3期,但各期間可存在重疊與交叉,並無截然界限。

  第1期(早期):一般持續1~3年,以近記憶障礙、學習新知識能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動性為主要表現。生活自理或部分自理。

  第2期(中期):病程繼續發展,智能與人格改變日益明顯,出現皮質受損癥狀,如失語、失用和失認,也可出現幻覺和妄想。神經系統可有肌張力增高等錐體外系統癥狀。生活部分自理或不能自理。

  第3期(後期):呈明顯癡呆狀態,生活完全不能自理。有明顯肌強直、震顫和強握、摸索及吸吮反射,大小便失禁,可出現癲癇樣發作。

  總的預後不良,部分病人病程進展較快,最終常因營養不良、肺炎等並發癥或衰竭死亡。

參考資料

維基百科: 阿爾茨海默病性癡呆

阿爾茨海默病性癡呆治療

阿爾茨海默病性癡呆治療前的註意事項?

  預防:50 歲以上的人即可出現一些慢性精神衰退性癥狀,如記憶力下降、反應遲鈍、智力減退、抑鬱,甚至癡呆。大體可分為兩種形態:一是腦血管性癡呆,約占50%;二是阿茲海默型癡呆,約占25%;餘為混合型。據報道,美國以阿茲海默型癡呆為多見,這種類型的癡呆與留念關系十分密切。日本人由傳統飲食改用西洋飲食後,患阿茲海默型癡呆顯著增多。由此可見,預防老年性癡呆,飲食調節是至關重要的。多數研究者認為,調理飲食可能是預防阿爾采末病(Alzheimer,AD)最有效的方法之一。飲食要全面、均衡、科學合理,配合合理。

  1.要註意以大米、面粉、玉米、小米等為主食,保證腦細胞的重要熱能來源,

  2.要註意脂肪,特別是必需脂肪酸的攝取。

  3.大量攝入維生素B12 和葉酸,有利於預防老年性癡呆。

  4.要註意對大腦供給不可或缺的微量元素和常量元素。

  5.自由基是癡呆癥的禍根。

保健品查詢阿爾茨海默病性癡呆中醫治療方法

  藥物:

  咨詢你的醫生是否有某些食物影響藥物的療效。

中藥材查詢阿爾茨海默病性癡呆西醫治療方法

  1.對癥治療 目的是控制伴發的精神病理癥狀。

  (1)抗焦慮藥:如有焦慮、激越、失眠癥狀,可考慮用短效苯二氮卓類藥,如阿普唑侖、奧沙西泮 (去甲羥安定)、勞拉西泮(羅拉)和三唑侖(海樂神)。劑量應小且不宜長期應用。警惕過度鎮靜、嗜睡、言語不清、共濟失調和步態不穩等副作用,及可能出現的矛盾反應,加劇焦慮和激越。增加白天活動有時比服安眠藥更有效。應註意各種原因引起的疼痛,加劇病人的不安和失眠。此時可以佐以少量鎮痛藥。同時應及時處理其他可誘發或加劇病人焦慮和失眠的軀體病,如感染、外傷、尿瀦留、便秘等。

  (2)抗抑鬱藥:AD病人中約20%~50%有抑鬱癥狀。抑鬱癥狀較輕且歷時短暫者,應先予勸導、心理治療、社會支持、環境改善即可緩解。必要時可加用抗抑鬱藥。三環類抗抑鬱藥對老年病人的主要副作用是直立性低血壓、中樞膽堿能副作用譫妄和外周抗膽堿能副作用口幹、便秘、青光眼加劇和排尿困難。去甲替林和地昔帕明副作用較輕,也可選用多塞平(多慮平)和馬普替林。近年來我國引進瞭一些新型抗抑鬱藥,如5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)帕羅西汀(賽樂特)、氟西汀(優克,百優解),均每次20mg,口服,1次/d;舍曲林(左洛復)50mg,口服,1次/d。這類藥的抗膽堿能和心血管副作用一般都比三環類輕。但氟西汀半衰期長,老年人宜慎用。

  (3)抗精神病藥:有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應使用小劑量,並及時停藥,以防發生毒副反應。氯丙嗪因易引起體位性低血壓和抗膽堿能副作用,老年人一般少用,可考慮小劑量奮乃靜,常用量4~8mg/d,口服。硫利達嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕,對老年病人常見的焦慮、激越有幫助,是老年人常用的抗精神病藥之一,但易引起心電圖改變,宜監測ECG。氟哌啶醇的鎮靜和體位性低血壓作用較輕,缺點是容易引起錐體外反應。

  近年臨床常用一些非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平等,療效較好。心血管及錐體外系副作用較少,適合老年病人,利培酮0.25~2mg/d,奧氮平2.5~5mg/d。

  2.益智藥或改善認知功能的藥 目的在於改善認知功能,延緩疾病進展。這類藥物的研制和開發方興未艾,新藥層出不窮,對認知功能和行為都有一定改善,認知功能評分也有所提高。按益智藥的藥理作用可分為作用於神經遞質的藥物、腦血管擴張劑、促腦代謝藥等類,各類之間的作用又互有交叉。現列表如下(表9)。

  (1)作用於神經遞質的藥物:1980年代AD藥物治療策略主要源於“膽堿功能低下”假說。神經化學和藥理學資料均顯示AD病人核心癥狀記憶喪失與大腦乙酰膽堿水平密切相關。AD的膽堿能神經元系統有特異性神經遞質缺陷。AD的膽堿能神經元明顯受損,特別是皮質和海馬、前腦Meynert基底核(nbM)和中膈區等部位。這些腦區的乙酰膽堿基轉移酶(ChAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)活性降低,膽堿能系統活性下降,引起腦中乙酰膽堿濃度的減少,而大量的動物實驗和臨床治療結果證明,膽堿能系統和記憶、學習能力密切有關。膽堿能系統阻滯能引起記憶、學習的減退,與正常老年的健忘癥相似。如果加強中樞膽堿能活動,則可以改善老年人的學習記憶能力。因此,膽堿能系統改變與AD的認知功能損害程度密切相關,即所謂的膽堿能假說。擬膽堿治療目的是促進和維持殘存的膽堿能神經元的功能。這類藥主要用於AD的治療。

  ①乙酰膽堿前體類藥物:以增加乙酰膽堿合成和釋放如乙酰膽堿前體膽堿和乙酰膽堿釋放劑4-氨力農(4-amino-pyridine),目前尚缺大樣本臨床驗證。乙酰膽堿(Ach)是膽堿能系統的主要神經遞質,在突觸前膽堿能神經末梢內,可自行合成Ach。其合成的過程如下:

  膽堿乙酰化酶

  ↓

  膽堿 乙酰輔酶A→乙酰膽堿 輔酶A

  20世紀70~80年代曾用膽堿和卵磷脂治療AD,但前體類藥物難以進入腦組織而且受膽堿乙酰化酶的影響,也可能與AD的膽堿能神經元對膽堿的需求並不增加。結果表明,這兩種藥幾乎無效,但對這類藥物的研究並未停止,因為它們可能具有激活膽堿能受體和神經營養的作用。

  ②乙酰膽堿酯酶抑制劑:釋放在突觸間隙的Ach主要靠AchE水解而消除,體內水解Ach的酶有兩種:AchE,又稱真性或特異性AchE;丁酰膽堿酯酶(BuchE),又稱假性或非特異性AchE。一般來說,真性AchE在神經組織和骨骼、肌肉含量多,主要是破壞Ach;而假性AchE主要存在於血漿、腸、皮膚等非神經組織,主要是破壞丁酰膽堿,其中AchE比水解丁酰膽堿強。因此,臨床上用可逆性乙酰膽堿酯酶劑(AchEI)來抑制AchE,水解Ach強度,提高腦內Ach的濃度以治療AD,而且已取得一定的療效,是AD治療的首選藥物。

  美國食品和藥品管理局(FDA)批準的用於治療AD認知功能損害的AchEI是他克林(Tacrine)和多奈哌齊(Donepezil)。我國研制的石杉堿甲(Huperzine A)已進入臨床應用。目前常用的藥物有以下幾種。

  A.他克林:1986年報道瞭一種半衰期較長,能口服的AChEI 3,4-四氫氨基吖啶(tetrahydroaminoacridine,THA),又名四羥基吖啶氨(THA),商品名為Cognex,是FDA(1993)批準的第1種治療AD認知功能損害的藥物。該藥能通過血腦屏障,與AchE的一個疏水鍵區域結合而發揮抑制作用(可逆性結合)。其他與療效有關的作用有:a.與M1和N受體結合。b.抑制單胺氧化酶。c.促進單胺類遞質的釋放,抑制其回吸收,使多巴胺、5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)升高。d.使Na 通道開放,K 通道關閉。療效、不良反應與藥物劑量有關,小劑量療效不明顯。起始劑量40mg/d,分4次口服,以後每隔6周,每天增加40mg,直至最高劑量160mg/d。療程為6個月。總的來說,該藥可改善AD病人的行為和認知功能,對輕或中度AD有效率為30%~51%,而安慰劑療效僅16%~25%。該藥常見的不良反應為肝臟毒性作用,血清轉氨酶(SGPT)增高,發生率達52%,尤以在開始28~60天內,停藥後4~6周內恢復正常。雖肝臟損害可逆,仍應監測肝功能。嚴重肝、腎病、心動過緩者禁忌。一般開始用藥2周查SGPT,劑量穩定後可每3個月查1次。如果SGPT升至正常值5~10倍,應停藥。其他常見不良反應有惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、腹痛、肌痛、共濟失調,嚴重者可出現激越和意識模糊。1996~1997年,國內7傢單位進行他克林與安慰劑治療輕、中度AD的臨床雙盲驗證,共68例(兩組各34例),療程12周,劑量為40mg,4次/d。結果顯示,他克林組有效率76%,安慰劑組18%,其中對生活功能的療效比記憶功能佳。不良反應少而輕,僅18%他克林組病例SGPT升高。

  B.多奈哌齊(Donepezil):商品名安理申(Aricept),第二代可逆性膽堿酯酶抑制劑,可有效改善AD的認知功能。是FDA於1996年認可的第2種治療AD的藥物。它和他克林的區別在於對中樞膽堿酯酶(乙酰膽堿酯酶,AChE)或特異性膽堿酯酶高度特異性,它對AchE的親和力比對BuchE的高,其血漿濃度與劑量呈線性關系,半衰期較長,為70h,主要經尿、糞排出。口服3~4h後可達血藥峰濃度,飲食對其吸收無明顯影響,不需4次/d給藥,1次/d即可,而療效和他克林相似。並在3周後達到穩態血濃度。起始劑量為5mg/d,4周後增加到10mg/d。宜晚間1次服用,以減少消化道癥狀,如出現失眠則宜每天早晨服用。如需上調劑量,應連服4~6周(5mg/d)後再上調。至少3~6個月後再決定是否繼續服用。如服用效果好,則建議長期服用。老年人及肝、腎病者不宜上調劑量。有50%左右的輕、中度AD經治療有效,可緩解認知功能的惡化。多奈哌齊還能減輕癡呆患者的行為障礙,特別對激怒、敵對、妄想、行為紊亂、脫抑制等行為障礙有效。其不良反應較輕,主要有厭食、惡心、腹瀉、嘔吐、失眠、肌痙攣,但輕微、短暫,繼續服藥在1~2天內可緩解。由於該藥有擬膽堿作用,對於嚴重哮喘、心臟傳導阻滯、心動過緩者應慎用。國內用本藥開放治療65例輕至中度AD患者12周,結果有12.31%明顯改善;2.31%癥狀改善,27.69%癥狀無變化,69%癥狀惡化,有效率為64.62%。未見不良反應。

  C.石杉堿甲(Huperzine A):商品名雙益平、哈伯因。本藥是我國首次開發研究的選擇性作用於腦部的可逆性AchEI藥物,是從石杉科石杉屬植物蛇足石杉(千層塔)提出的一種生物堿。是一種強效AChE抑制劑,毒性遠較THA低。其作用特點為對AchE有明顯的選擇性抑制作用,易通過血腦屏障進入腦部。動物實驗證明,本藥對動物的學習記憶功能有明顯的促進作用,還能改善或保護腦缺氧、電抽搐產生的記憶損害,其治療指數比毒扁豆堿高7~10倍。人口服後10~30min可達血峰濃度,半衰期4~5h,由腎臟排泄。有效時間長,安全系數高。經國內臨床雙盲對照試驗證實,可提高人的指向記憶、聯想學習、圖像回憶、無意義圖形再認及人像回憶,可改善癡呆和腦器質性病引起的記憶功能減退。對良性記憶障礙優於吡拉西坦,療後記憶商分值明顯提高。對AD也有一定療效,但與吡拉西坦比較無顯著性差異。對早、中期AD有效率達70.42%(對照組40.35%)。常用劑量100~450μg /d,分3次服用。常見不良反應有口幹、嗜睡、頭暈、食欲不振、胃腸道反應、視力模糊、減慢心率等。故心動過緩者禁用。

  D.加蘭他敏(Galanthamine):又名強肌片、尼瓦林,英文名Nivalin。本品為石蒜科植物沃氏雪蓮花和水仙屬植物中所含的生物堿,系第2代AchEI。其選擇性高,對神經元中的AchE抑制活性是血漿中BuChE活性的50倍。口服後血藥達峰時間為2h,半衰期45h,由腎臟排泄。實驗證明,口服和註射有同等效果,體外的效價為毒扁豆堿的1/10作用。原用於治療重癥肌無力等疾病,於20世紀80年代初開始用於AD的治療。本藥對AD的療效比安慰劑好,可提高認知功能和改善生活功能,但對混合性癡呆療效較低。口服劑量每次10mg,3次/d,不良反應與劑量有關,常見為惡心、嘔吐和腹瀉等。過量或過敏時,可出現流涎、心動徐緩、眩暈等,嚴重時需註射阿托品。1998~2001年上海地區對本藥和安慰劑進行多中心、雙盲對照臨床驗證工作,共治療102例(兩組各51例)輕、中度AD。療程12周,開始劑量為5mg,2次/d,2周後為10mg,2次/d。結果顯示,本藥能明顯改善記憶功能,但對生活功能提高不大。總有效率為53%,而安慰劑為18%。主要不良反應為惡心、心動過緩、失眠等。

  E.利凡斯的明(卡巴拉汀):商品名艾斯能(Exelon)。系氨基甲酸類衍生物,其藥理作用主要特點為同時抑制腦內AchE和BuchE,即所謂“雙抑制”作用。BuchE與AchE一樣,與AD的主要病理特征(老年斑和神經纖維纏結)的進展有密切的聯系,因而具有更強的治療效果。RSM與AchE結合形成氨基甲酰化復合物,使AchE處於被抑制狀態,直到酯位上的甲酰基部分被羥基取代才恢復其活性,即所謂“假性不可逆性”抑制。人服用RSM 3mg後約1.5h,腦脊液AchE活性下降40%。藥物達最大抑制作用後,AchE活性恢復至基礎水平約需9h。RSM對中樞神經系統AchE的抑制作用明顯強於對外周的作用,其腦內AchE的親和力是對外周的10倍。動物實驗結果表明,RSM能選擇性地抑制大腦皮質和海馬的AchE,不僅能改善AD患者膽堿能介導的認知功能障礙,如增強學習能力和記憶力;同時對皮質小腦通路和紋狀體通路的影響較小,因而可避免抑制呼吸中樞和產生錐體外系癥狀。RSM不依賴肝細胞色素P450酶系代謝,降解產物從腎臟清除,不受肝臟微粒體酶的影響。這一特性提示老年AD患者可同時服用不同種類的藥物,也使其更有廣泛的應用前景。口服RSM吸收快,達峰時間0.83±0.26h,半衰期0.85±0.115h,易通過血腦屏障,生物利用度隨劑量增加而提高,與血漿蛋白結合力較弱(40%),但不隨年齡增加而變化。代謝產物由腎臟排泄。長期服用未見蓄積。臨床治療資料表明,RSM能明顯改善AD患者的認知功能、延緩總體功能衰退、延長正常日常生活能力的時間以及減輕病情嚴重程度;ADAS-Cog的各子項目(如思維、定向力、測試訓練、詞匯回憶、語言能力和識字能力等)都明顯改善有關,劑量達6~12mg/d的最為顯著;一般在第12周起效並可維持到治療結束(6個月)。RSM還能改善癡呆的行為障礙(焦慮、激越、淡漠、憂鬱、妄想、幻覺等)。也有人報道,RSM也能治療路易小體型癡呆,特別對其行為障礙有明顯效果。開始劑量為1.5mg,2次/d;2周後如耐受良好,可逐漸加量至3mg,2次/d。如繼續服用2周耐受良好,可加至4.5mg,以至6mg,2次/d。每天最高推薦劑量為6mg,2次/d。如加藥過程中出現不良反應,可將劑量減至患者能耐受的前一劑量水平。最常見的不良反應是胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉及眩暈、頭痛等,女性更多見。RSM的不良反應與抑制BuchE有關。這些癥狀多發生於劑量調整階段,繼續服藥自行消失。如出現嚴重惡心、嘔吐可考慮使用止吐藥,對嚴重用藥過量患者可使用阿托品治療。

  F.美曲磷脂(Metrifonate):是一種長效AchEI,作用機制是拮抗由於N-甲基-D-天冬氨酸受體激動所產生的神經毒性和增加可溶性淀粉樣前體蛋白的分泌。常用劑量為30~60mg/d,1次/d,口服。藥代動力學呈線性關系,起效緩慢,作用持續穩定,療效與劑量有關。常見不良反應有胃腸道反應、腹瀉、痛性肌痙攣、鼻炎,極少數患者在高劑量時出現輕微的脈搏減慢和血壓降低,無實驗室檢查方面的異常。原用於治療血吸蟲病,1990年開始用來治療AD。劑量為40~300mg/d。雖然其不良反應小,能改善AD的認知功能(ADAS-cog評分提高)。但其基本上是不可逆的AchEI,而且不易通過血腦屏障,療效不十分明顯,目前臨床已不常用。

  G.其他:由於AchEI對AD的治療有較肯定效果,目前有很多新的AchEI藥物,如NIK-247(Amiridine)、Valnacrine、Fuperdin A等,但其療效仍需進一步作臨床驗證。

  ③膽堿能受體激動劑:膽堿能受體有煙堿樣(N受體)和毒蕈樣(M受體)兩種受體,而Ach與M受體關系密切。激活M受體可引起兩種不同的細胞內信號系統活動,其中M1與細胞內第二信使磷酸肌醇有關,M2則通過耦聯蛋白Gi腺苷酸環化酶相耦聯。這些都與人的學習記憶功能有關。動物實驗時,用膽堿能受體激動劑能改善學習和記憶功能。隨著AD病程的進展,膽堿能神經元數量逐步減少,釋放的Ach量也下降,使AchEI療效降低,而受體的數量變化不大,因此M受體激動劑更有廣泛的使用價值。近年來,開發瞭一些作用於M1受體的激動劑,如氯貝膽堿(Bethanechol Chloride)、檳榔堿、尼古丁,但它們的療效並不確切。新藥占諾美林(xanomeline)和SB202026,是一種強效選擇性M1受體激動劑。用11C-標記±xanomeline PET研究表明,該藥通過血腦屏障優先與紋狀體和新皮質受體結合,雙盲安慰劑對照研究300例輕、中度AD病人,除認知改善外,對AD的非認知癥狀(如行為和某些精神癥狀)也顯示明顯劑量依賴的改善。初步報道治療劑量范圍病人耐受性好,大劑量可出現多汗、流涎和胃腸不適,因系新藥,其療效和副反應尚有待大樣本進一步證實。另外,AD腦組織內(額、顳葉,海馬等部位)N受體數量降低。有人發現中樞N受體拮抗劑美卡拉明(美加敏)可產生嚴重的認知功能損害。為此,近年來有人用N受體激動劑(煙堿、ABT-48等)治療AD,但也沒有取得滿意的效果。

  ④乙酰膽堿釋放促進劑:主要是4-氨基吡啶(4-AP)和DUP966。前者能增加Ach釋放至突觸間隙,但療效報道不一,與Ach前體合用可能更好。後者的化學性能與4-AP相似,能增加多巴胺和5-HT釋放,動物實驗發現能改善學習行為,但無臨床報道。

  ⑤作用於其他神經遞質系統藥物:AD除膽堿能系統外,還有去甲腎上腺素、5-HT和神經肽等缺陷,人們總希望通過這些系統缺陷的糾正而治療AD。目前正在研究的有單胺類藥物(可樂定,司來吉蘭)、神經肽類(ACTH)、加壓素(VP)、谷氨酸能類藥物(環絲氨酸、米拉醋胺)等。但這些藥均在研制或動物實驗中,進入臨床應用還需要一段時間。

  (2)腦代謝賦活藥物:此類藥物的作用較多而復雜,主要是擴張腦血管,增加腦皮質細胞對氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用,促進腦細胞的恢復,改善功能腦細胞,從而達到提高記憶力目的。目前此類藥物很多,常用的有下面幾類。

  ①麥角堿衍生物:此類藥物的代表藥有甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿、喜德鎮)、舒腦片、尼麥角林(腦通)等。

  A.甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿):此藥為3種麥角堿雙氫衍生物的等量混合物,有較強的α受體阻斷作用,能改善腦神經元對葡萄糖的利用。可與多種生物胺受體結合,產生部分或完全的激動或拮抗,改善老年人腦內神經遞質傳遞功能。改善腦血流循環,使缺血動物腦皮質毛細血管擴張,血流增加,腦的氧利用增加10%。阻滯血管α和5-HT受體,抑制血管收縮,降低收縮壓和舒張壓。原用於急性缺血和出血性腦病、卒中後遺癥、血管痙攣性頭痛等腦血管疾病,目前主要用於癡呆疾病的治療。據報道對VD療效比AD好,另外也有此藥可延緩認知功能下降速度的報道。但也有人對其臨床效果的報道持懷疑態度。此藥不良反應少,少數人有暫時胃部不適如惡心等。個別患者可發生煩躁不安、竇性心動過速、直立性低血壓等。嚴重動脈硬化、心臟器質性損害、腎功能障礙及低血壓患者禁用。

  B.尼麥角林(腦通):又名麥角溴煙酯。為一半合成麥角生物堿類,是腦血管循環代謝改善劑。能加強腦細胞的新陳代謝,增加氧和葡萄糖的利用,促進神經遞質多巴胺的轉換,從而改善記憶功能,使慢性腦功能不足所產生的諸如行動不便及語言障礙等癥狀群獲得好轉。偶有暫時性直立性低血壓及眩暈發生。少數人有心慌、出汗、顏面潮紅、惡心和失眠等反應。

  C.甲磺酸雙氫麥角毒堿(舒腦寧):為3種麥角生物堿半合成混合制劑。作用於腦血管運動中樞,抑制血管緊張,擴張腦血管,增加腦血流量,改善腦細胞代謝和增加氧利用。適用於急性缺血性腦血管病、腦動脈硬化、腦外傷後的頭痛、頭暈。副反應為惡心、嘔吐、口幹等。5.0mg/d,分早晚兩次服。肌內或皮下註射,0.3mg/次,1次/d。

  ②吡咯烷酮衍生物:此類藥物應用較早,其主要作用為增強神經傳遞、平衡細胞內外Ca2 和Na 濃度,影響載體介導的離子轉運,進而恢復腦細胞功能。

  A.吡拉西坦:能激活、保護腦神經元,改善各種類型腦缺氧及理化因素造成的腦損傷。改善微循環和紅細胞柔韌性,抑制血小板凝集等。用於腦動脈硬化及腦血管意外所致的記憶和思維功能減退,長期服用未發現毒性反應,僅偶有口幹、食欲缺乏、便秘、睡眠不佳等,停藥後即可消失。

  B.吡拉西坦(piracetam):茴拉西坦(吡乙酰胺),為GABA衍生物。可增進腦細胞腺苷酸激酶活性,促進ATP形成,增加葡萄糖利用和蛋白質、脂類及RNA合成。對AD的註意力、記憶力有一定改善作用,劑量1.2~2.4g/d,分3次服。常有口幹、食欲減退等副作用,有報道與膽堿同用效果好。

  C.茴拉西坦:商品名阿尼西坦、三樂喜,是吡咯烷酮第2代新藥。1988年上市。本藥主要作用為對谷氨酸有關受體功能有上調作用,尤其對左旋谷氨酸受體有特異作用。其易通過血腦屏障而選擇性作用於海馬,對腦細胞代謝有激活作用,保護和恢復神經細胞功能,也能預防和改善電抽搐所致的記憶損害。臨床用於腦供血不足和認知損害。在日本被推薦用於腦梗死後抑鬱和焦慮。1990年國內進行臨床新藥驗證,和安慰劑作雙盲對照實驗,共治療112對老年記憶減退癥、50對VD和57對AD患者,療程均為2個月;劑量為200mg,3次/d。結果表明,3組中本藥的療效均高於安慰劑,能顯著改善記憶力和提高癡呆患者的生活能力。不良反應較輕,偶見口幹、鼻塞、嗜睡、便秘等。

  D.奈非西坦(Nefiracetam):由日本第一制藥公司研制和開發的吡咯烷酮類第3代新藥。此藥有改善腦細胞代謝和神經傳遞雙重作用。對腦內膽堿能系統功能障礙有明顯改善作用,對腦內γ-氨基丁酸(GABA)能系統有激活作用,能促進單胺系統新陳代謝等作用。已有用此藥治療AD和VD的報道,結果表明不但可改善認知功能,而且也可治療精神癥狀,如情緒失控、孤獨淡漠和行為障礙等。1998~2000年國內6個地區15個醫院聯合對此藥按嚴格的GCP標準,進行長達6個月的和安慰劑雙盲對照治療輕到中度AD和VD臨床驗證工作。結果表明,此藥都有改善AD和VD患者的記憶認知功能作用,其中AD優於VD。其不良反應較輕,主要為口幹、惡心、嘔吐、頭暈、興奮和失眠等。今後乃須進一步加以論證。

  E.吡硫醇(腦復新):為VitB6衍生物,可增強頸動脈的血流量,促進腦內葡萄糖及氨基酸的代謝,改善全身的同化作用,並有促進腦生物電作用,該激活作用不使患者興奮而失眠,但可使註意力集中,記憶力提高。臨床用於多種腦功能障礙,劑量300~600mg/d,分3次服,不良反應有食欲減退、惡心、皮疹,偶有興奮失眠,但停藥即可消失。孕婦忌用。

  ③Ca2 拮抗藥:目前研究證實,細胞內鈣濃度過高或鈣超載也是細胞凋亡的重要因素。如果神經細胞內鈣超載,可引起神經可逆性和認知功能的減低,嚴重時細胞死亡而出現癡呆。用Ca2 拮抗藥可能有助緩解AD進展。

  A.氟桂利嗪(西比靈):屬二苯烷基胺化合物,為一選擇性Ca2 拮抗劑,對缺血和病理刺激下開放的鈣通道起阻滯作用。有擴張腦血管,對神經系統腦血管的作用最為明顯,阻止因過量鈣離子跨膜進入細胞內引致的細胞損傷與死亡。對多種因素造成的腦或心肌缺氧均有保護作用。能解除血管的痙攣或收縮,增加血流量,改善微循環,降低血液黏滯度,防止血栓形成,適用於大腦與外周循環障礙的維持治療。不良反應有嗜睡、疲倦。長期服用有體重增加的報道。如服後出現精神呆板或錐體外系癥狀時,應立即停藥。孕婦慎用,急性腦出血性疾病患者忌用,有震顫麻痹病史者禁用。劑量每晚5~10mg。

  B.尼莫地平(Nimodipine):是雙氫吡啶類鈣拮抗劑的第二代新藥。1985年首次上市。該藥能有效調節細胞內Ca2 濃度。阻止細胞外鈣內流和細胞內鈣釋放,從而消除細胞內鈣超載。由於細胞內鈣減少,脂質氧化酶系統激活減少,氧自由基底物次黃嘌呤和黃嘌呤生成減少,從而起到抗脂質過氧化和清除自由基的作用。該藥為脂溶性,易透過血腦屏障而作用於腦血管。還有較強選擇性擴張腦血管作用,在不影響外周血流量和血壓的劑量下,能增加腦血流量,減少腦缺血性損害。動物實驗證明,它可促進受傷神經再生,感覺運動功能恢復。能增加動物探索行為,改善學習記憶功能,是迄今動物實驗中發現的改善記憶作用最強的藥。故為目前公認的治療腦血管病首選藥物。尼莫地平每天30mg開始,如能耐受可漸增至90mg/d,分3~4次服。不良反應有頭暈、口幹、低血壓,治療期間應監測血壓。尼莫地平對AD、VD或其他原因癡呆的治療結果表明,除能顯著改善患者的認知功能外,對患者的情感和行為也有改善治療效果。國內有人(1988)曾用尼莫地平治療AD、VD和高血壓性記憶障礙,療程3個月至1年,劑量為120~180mg/d。結果表明患者的指向記憶、聯想記憶、無意義圖形再生、圖形自由回憶、人像特點聯系回憶和記憶商等6項中5項有明顯改善。不良反應輕微,偶見胃腸道不適、口幹、一過性頭暈和皮膚發紅、發癢。有腦水腫及顱內壓增高者慎用,孕婦或哺乳期婦女酌情應用。盡可能避免與其他Ca2 拮抗劑或β受體阻滯劑並用。

  ④抗炎藥:免疫反應和炎癥可能對在AD的神經元起瞭破壞作用。流行病學調查顯示抗炎藥應用和AD發病存在明顯負相關,有人認為自身免疫反應可能是AD發病原因之一。經常服用阿司匹林或消炎鎮痛藥的類風濕關節炎老人,患AD和認知障礙的危險性明顯降低。在AD患者的腦組織神經病理學研究顯示,在老年斑淀粉樣核心周圍可見包圍致密的反應性小膠質,通過對AD患者血清學、腦脊液和死後腦組織的系統檢查,發現存在大量特征性的免疫反應(急性期反應物、細胞因子、補體系統、小膠質等的改變)。因此也有人提出AD損害特征是一種慢性神經炎癥狀。炎性反應參與瞭細胞內氧化環境產生,導致神經細胞死亡。為此提出瞭用抗炎藥(尤其是非甾體類抗炎藥物)治療,可能通過抑制與老年斑形成有關的炎癥反應,如抑制小膠質細胞增生,幹擾老年斑形成從而緩解AD組織破壞的進程或預防疾病的發生,進而影響AD疾病過程。

  A.非甾體類抗炎藥物:AD損害特征是一種慢性神經炎癥狀態,整個過程不具有典型自身免疫反應的參與,這種炎癥反應可能進一步促進瞭神經元破壞。正因為其是一種炎性反應,抗感染治療就能預防和防止疾病的進展。Mcgeer等對9個國傢有關的17篇資料進行分析後,結果發現抗炎藥物可以延緩AD的進展。Rogers等曾對28例AD患者進行6個月的吲哚美辛(消炎痛)和安慰劑的對照試驗,發現吲哚美辛(消炎痛)組在治療前後心理測試中的認知操作分比安慰劑組高。臨床上常用的非甾體類抗炎藥物有阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、甲氯芬那酸(甲氯滅酸)、吡羅昔康(炎痛喜康)等。由於此類藥物明顯的腸胃道等不良反應而限制臨床的應用。

  B.腎上腺皮質激素:此藥是臨床上常用的抗炎和免疫抑制劑,也是中樞神經系統炎癥疾病的主要治療藥物。其治療效果是由於抑制白細胞的黏附、聚集、吞噬和儲積,抑制前列腺素和白三烯的合成、白細胞溶解、遲發性超敏反應損害等作用所致。但AD的治療常需要長期使用,中或大劑量激素治療可產生一系列的問題,長期使用難以實施。如小劑量長期使用,也會損害海馬神經元,影響記憶力,故使用時應慎重。

  ⑤大腦水解物制劑:這類藥物大多數是從動物(牛、豬等)腦組織或血液經人工提煉的動物蛋白質,其成分復雜,主要為肽類、氨基酸、酶類、無機鹽等。其主要作用為促進腦細胞代謝,提高腦細胞利用葡萄糖、氧的能力,以恢復腦細胞功能。一般用於治療腦血管疾病,近年來對AD也有療效。主要藥物有以下幾種。

  A.腦蛋白水解物(腦活素):商品名施普樂,是從豬腦蛋白通過生物技術標準化酶解制成的一種低分子肽制劑。其主要作用非常復雜,主要有加強乙酰轉移酶活性,增加腺苷酸環化酶活性,向腦細胞直接提供所需要的適當氨基酸序列的肽,增加大腦活動所需要葡萄糖的供應,主要用於腦血管,腦外傷、大腦反應不全等疾病及其後遺癥的治療。目前又用於AD、VD等癡呆疾病的治療,其中對VD的療效比AD好。不良反應偶有過敏、惡心、寒戰和註射太快中的熱感。有過敏體質者慎用,嚴重胃功能障礙者及妊娠頭3個月者禁用。

  B.小牛血去蛋白提取物(愛維治):是從出生6個月內小牛血液通過超過濾等復雜現代技術制備的生物制劑。一般作用與腦活素相同外,還含有一種特殊的成分——肌醇磷酸寡糖,具有胰島素樣作用,但不影響人的胰島素分泌。因而此藥促進腦細胞對氧和葡萄糖的攝取和利用,改善缺血、缺氧組織的能量代謝,以恢復細胞的功能。另外對各種組織有增殖作用,而且與各種人類生長因子有協同作用。此藥適用於腦血管疾病及其後遺癥、外周性動靜脈炎的治療,還能促進各類傷口的愈合。不良反應較少,偶見過敏反應(藥疹、紅斑等)。因有胰島素樣作用,可引起個別老人血糖降低,故有血糖低、過敏體質者慎用。近年來,用此藥治療AD、VD和其他原因癡呆有較好的效果。1996~1998年國內用此藥片劑與安慰劑進行多中心、雙盲對照治療輕至中度AD的臨床驗證,共治療68例(兩組各34例),療程3個月,劑量為400mg,3次/d。結果表明,此藥明顯改善患者的記憶和認知功能,提高患者的生活能力,不良反應輕微。

  ⑥自由基清除劑、抗氧化劑:氧化自由基可能參與AD腦細胞死亡過程。自由基引起的β-淀粉樣蛋白沉積,與細胞膜產生反應,引起細胞內氧化過程,導致自由基釋放,AD患者屍檢發現,腦組織內自由基增加。細胞核和線粒體,其中線粒體的DNA損害比細胞核更明顯,而在體外實驗中還發現其可引起培養的神經細胞生成過氧化氫,進而使細胞受損,而氧化代謝中產生的神經毒性自由基可能是AD的神經元退行性變的一個機制。抗氧化劑和自由基清除劑能保護神經細胞免受淀粉樣蛋白的毒性,減少自由基生成和保護神經元免受自由基損害。故有人用抗氧化劑(維生素E、司來吉蘭等)來治療AD或延緩AD的進展。但這都是理論上的探討,在實際應用中還缺乏證據。維生素E和司來吉蘭(丙炔苯丙胺)因有強抗氧化作用,作為自由基清除劑,已用於帕金森病治療。

  ⑦螯合劑:有些證據表明鋁與AD有關,鋁對膽堿能系統具有神經毒性作用,因而試圖用螯合劑去鐵胺(甲磺酸去鐵胺)治療AD,對48例AD病人肌註該藥和安慰劑,為期2年的比較,該藥對日常生活技能評分有下降。但其療效不一定是由於螯合作用,有人證明該藥能抑制自由基生成並抑制炎癥。因需肌註及毒性副作用限制臨床應用,另外鋁在AD病理中的作用一直是有爭議的。

  ⑧營養因子:又稱生長因子。近年神經科學進展和中樞神經營養因子的發現,對中樞神經元變性和再生的研究,具有重要理論和實際意義,也為AD病因學和治療開辟瞭新途徑。大量資料表明在神經發育各階段,可能整個一生中,神經元存活都受神經營養因子影響。營養因子包括神經生長因子(nerve growth factor,NGF)、神經元存活因子(neuronal survival factor,NSF)和軸突伸長因子(neurite extension factor,NEF),以NGF較為重要。據研究前腦膽堿能神經元有NGF受體,與膽堿能神經元關系密切。如將大鼠前腦基底節到海馬的神經切斷作為AD動物模型,向該模型腦內註入NGF,可使ChAT活性顯著提高,且腦內生化改變與動物行為改善平行。因此有人提出營養因子代謝紊亂可能與AD神經病理有關,並可用於AD治療。NGF為肽類物質,不易通過血腦屏障,有人設想采用:腦室內灌註人類重組NGF;移植含NGF編碼的細胞,使之表達並釋放NGF;研制作用於NGF受體,有NGF相似效應的合成非肽化合物。目前這些受體已被克隆,但此項研究應用於人類尚需時日。

  ⑨βA4生成特異化學抑制劑:AD可能有多種病因,通過不同生化途徑,最終導致AD病理改變,而βA4沉積是個關鍵。治療策略應針對抑制/調節βA4生成,阻止淀粉樣蛋白合成和沉積,可望遏止疾病進程。開發某些蛋白酶如β-和γ-分泌酶(secretase)抑制劑,以阻止或減少βA4生成。抗β-褶疊肽LiAβ5體外實驗能有效防止β纖維的生成。

  銀杏黃酮苷(舒血寧):系β-淀粉樣蛋白(βA4)生成特異化學抑制劑,銀杏葉提取物制劑,能清除過氧自由基,抑制膜脂過氧化,有抗血小板凝集和抗微血栓形成作用,可改善腦循環和神經細胞代謝,增強記憶和改善認知功能。劑量40~80mg,2~3次/d。

  ⑩中醫藥:癡呆形成的原因相當復雜,涉及人體各個器官和系統,需多環節的治療,而無論單味或雙味中藥,其均含有多種成分,可作為癡呆的多系統、多環節、多方法的綜合治療,且不良反應又小。在目前尚缺乏治療癡呆疾病有效方法時,應大力發掘中藥治療癡呆疾病的潛力。中醫認為老年癡呆的發病機制與年老臟腑衰老、心血漸耗、腎精虧虛,以致心腎失養,髓海空虛有關系,一般采用滋補肝腎、活血化瘀、化痰通絡治則。目前有關治療癡呆疾病的中藥復方藥物有數十種,但臨床上常用的有通心絡、腦衰片、回精煎、心腦血康等。值得一提的是近年中藥促智藥的開發取得瞭可喜進展,以下是具有潛在前景的3種中藥:

  A.銀杏黃酮苷(銀杏葉提取物、EGB761):商品名較多,如白路達、腦恩等,是銀杏葉提取物。其藥理作用為:a.增加對腦缺氧的耐受性。b.抑制外傷和毒物所致腦水腫的發展。c.降低視網膜水腫和損害。d.抑制老年性膽堿能和腎上腺能受體的減少,增加海馬區膽堿的重吸收。e.改善腦循環,從而改善腦的記憶和學習能力。f.抑制血小板激活因子,從而發揮神經保護作用。目前在臨床上主要用於腦器質性疾病引起的認知障礙(如癡呆疾病)。不良反應極少,偶爾可有輕微胃部不適、頭痛、皮膚過敏反應。

  B.復方海蛇膠囊:商品名喜開恩,為中藥復方制劑,系采用南海半環海蛇和玉足海參作原料而制成的純天然海洋生物制劑。主要含有海蛇和海參酶解成分,其有抗凝、抗血小板聚集、抑瘤作用。試驗研究證實,本藥有強智促記、滋陰壯陽、提高記憶、促進神經細胞生長等作用,對老年記憶減退癥、AD和VD有一定的治療效果。

  C.黃皮酰胺:是黃皮植物葉中提取的有效成分。經回避實驗跳臺、避暗及水迷宮等多種實驗方法的行為學研究,發現其促智作用比吡拉西坦(腦復康)強50~100倍。黃皮酰胺來源於天然的生物,具有結構新、促智作用強、作用機制獨特(鉀離子通道阻滯劑)、毒副作用少等優點,可能是一種有前途的促智藥。

  D.人參皂甙:近年來國內外報道,人參可以促進學習和記憶,我國醫學科學院藥物研究所張均田等采用多種方法和模型,證明人參皂甙Rgl可促進記憶獲得、鞏固和再現。Rbl主要是改善記憶的獲得和再現。推測Rbl和Rgl是通過神經遞質(或)和促進腦內蛋白質和核酸合成影響記憶過程。長期攝入Rgl和Rbl,可增加小鼠腦重和腦皮質厚度,並使幼鼠海馬CA3區錐體細胞上突觸數目明顯增多,也是一種頗具潛力的促智藥。

  ⑪雌激素:雌激素對腦功能有較多的影響,尤其是認知功能,被認為與AD的病理機制有關。雌激素受體位於海馬,海馬與記憶有關並受AD的影響。雌激素能增加膽堿乙酰化酶的釋放,在動物試驗中發現能增加CA1海馬區錐體細胞突觸的發生。其他可能的機制是可以降低Aβ的沉積和調節糖代謝及腦血流。近年來研究資料表明,雌激素有清除自由基、抗神經萎縮、抗細胞凋亡、促進神經細胞生長等多種作用。自美國的一項有關用雌激素替代療法可能明顯延緩AD的發生報道後,目前又有很多有關文獻報道,但未有肯定的結論。多數人認為雌激素延緩AD的發生和減少該病相對危險因素的作用機制尚不清楚,還需經前瞻性臨床實驗和長期的隨訪來證明。應註意其有增加乳腺癌和子宮內膜癌危險性等不良反應。

  ⑫腦血管擴張劑:這類藥具有松弛小動脈血管壁平滑肌作用,促使血管舒張和增加腦的血流,提高腦皮質細胞的供血、供氧。目前臨床上已經用於改善腦血液循環的藥物大致可分4類:一類煙堿類制劑,常用的有煙醇(煙酰醇)和煙酸肌醇;二類罌粟堿樣作用的藥物,包括環扁桃酯(抗栓丸)、桂利嗪(腦益嗪)和罌粟堿;三類β受體興奮劑,有巴美生(硫酸丁酚胺)、異克舒令(Isoxsuprine);四類α受體抑制劑,包括甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿、喜得鎮)和妥拉唑林(Tolazoline)。

  A.罌粟堿(papaverine):是不具鎮痛作用的鴉片生物堿,為平滑肌松弛藥,能增進大腦血流量。劑量90~300mg/d,分2次服,副作用為顏面潮紅、惡心、食欲缺乏、頭昏、嗜睡等。

  B.環扁桃酯(cyclandelate):國內商品名為抗栓丸。對照研究表明該藥能提高AD病人註意力,改善情緒。劑量600~900mg/d,分3~4次服,維持量每天300~400mg。不良反應為顏面潮紅、皮膚灼熱感,頭痛和胃腸反應。

  C.異克舒令(isoxsuprine):為β-受體激動劑,具有擴張腦血管作用。劑量30~80mg/d,分3~4次服。副作用有顏面潮紅、眩暈、心悸、低血壓、無力、惡心等。

  D.雙氯麥角堿(hydergine,海得琴,弟哥靜):能促進腦細胞代謝和增加大腦血流量,改善認知功能。常用劑量3~4.5mg/d,分3次服用。一般需服數月才能見效。常見副作用有體位性低血壓、鼻塞及胃腸道反應。

  ⑬其他

  A.阿米三嗪/蘿巴新(都可喜):為抗缺氧藥,通過其主要成分烯丙哌三嗪和阿嗎堿提高血氧濃度,其中烯丙哌三嗪通過提高肺泡-毛細血管交換系統的效率來提高肺部血液帶氧量,增加動脈內的氧量,來改善腦細胞的缺氧狀態;而阿嗎堿能改善微循環,使烯丙哌三嗪提高血氧濃度的作用增強而持久。本藥能改善記憶、學習和認知功能,提高警覺性和註意力。用於需要氧的血管性或代謝性疾病,如腦血管疾病、缺血性眩暈、耳鳴和腦功能衰弱等。近年來,用於治療癡呆疾病也有一定的療效,尤以VD效果明顯。每天2片,分2次服。不良反應少見,長期服用如出現體重下降、下肢感覺異常,應予以停藥。偶見惡心、胃脹、胃痛、睡眠障礙、激動、焦慮、心悸等。過量可引起心動過速、低血壓、呼吸急促等癥狀。嚴禁與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)並用,孕婦忌用。

  B.胞磷膽堿(Citicoline):核苷衍生物,是一種輔酶。通過增加腦血流量使腦血氧分壓上升,促使大腦蘇醒,用於腦外傷和腦手術伴發的運動障礙、意識障礙和腦缺氧等。偶有一過性血壓下降、惡心、頭暈、倦怠、失眠等。腦內出血期不宜應用。不能在同一部位反復肌內註射,靜脈註射應緩慢。

  ⑭發展方向:老年癡呆的病因不明,發病因素又涉及很多方面,雖然目前有眾多作用性質不同的益智藥,但均是對癥或替代治療而不能根本上解決癡呆的治療問題。近年來,人們試圖通過AD的病理組織學、生物學、遺傳學等研究從病因上來治療AD。人們試圖通過促進神經細胞的再生、防止或抑制癡呆發生的關鍵性病理組織改變、延緩腦細胞的老化、基因改進等方法做對因治療,但目前均處於理論上的探討或實驗階段,還沒有突破性發現。

  A.神經營養因子(NTF):NTF有促進和維持神經細胞生長、成活分化和執行功能的作用,但不刺激細胞分裂。近年來,有很多的神經生長因子(NGF)被發現,臨床常用的為NGF。動物實驗證明,NGF能促進增殖和分化,調節AD神經元存活和生長,還能對受損神經元有修補和保護作用,是治療的重要目的。實驗室中,有NGF的胎鼠神經元比沒有NGF的產生更多的細胞內Ach。因此,如能讓制造Ach的細胞獲得NGF就可以減緩其退變。臨床實驗中已顯示部分患者口服NGF後,相關腦區煙堿受體數目上升。可惜,完整的NGF不能通過血腦屏障,因而有人直接把NGF註射對腦室或希望設計NGF活性肽以通過血腦屏障。最近有人設想使用促進腦內NGF生物合成的藥物來治療AD,但這些都正在試驗中。

  B.抗β-淀粉樣蛋白產生的藥物:減輕或消除腦內β-淀粉樣沉淀和神經纖維纏結是治療的又一目標。β-淀粉樣蛋白由淀粉樣前體蛋白(APP)經蛋白質水解而來,抑制所涉及的蛋白酶可預防β-淀粉樣蛋白形成。發現這些酶非常困難。APP一般嵌入細胞膜內;其分解酶也可能結合於細胞膜,把這些酶從細胞膜分離可能使之滅活。然而,在組織培養中已經找出能減少β-淀粉樣蛋白形成的抑制劑。另一策略是預防可溶性的β-淀粉樣蛋白集聚,潛在的治療藥物是剛果紅,它是一種可預防β-淀粉樣蛋白集聚的染料。近來人們又設想,如果用Aβ疫苗刺激機體的免疫系統來清除老年斑或阻止更多的Aβ在腦內的沉積,而阻止AD的智能損害。按這一設想,Schenk等(1999)在美國《自然》雜志上報道AD鼠中的病理改變可被Aβ疫苗阻止,而且能提高鼠的記憶能力。以後,Schenk等將A1-14的抗體註入動物腹腔,其發生的效應與接種Aβ1-42多肽一樣,顯然抗體以有效的濃度進入腦內。另外,Schenk等通過許多動物實驗為疫苗的安全提供瞭許多證據。目前正在做1期臨床試驗,但有人認為純AD的臨床診斷較困難,而且疫苗產生的自體免疫可能對其他腦組織有所損害;也有人指出要在人體上應用,還須很長的路要走,因而對Aβ疫苗治療AD持謹慎態度。

  C.抑制神經纖維纏結藥物:神經纖維纏結被認為是Tau蛋白過度磷酸化時形成的。Tau蛋白以一種多聚狀態幫助保持細胞骨骼中的微小管。當Tau蛋白過度磷酸化時,微小管分解,Tau蛋白集聚形成配對螺旋狀細絲,對纏結形成有作用。防止異常磷酸化能穩定細胞骨骼,保持神經元功能。愛爾藍(Ela)公司研究開發計劃中選擇先導化合物Aβ1-196(淀粉樣蛋白抑制劑用於治療AD),在給藥24h後能將AD小鼠模型海馬部位的β-淀粉樣蛋白減少70%。目前該公司探索其他除β-淀粉樣蛋白途徑外的方法,如γ-分泌β酶神經毒性抑制酶。

  D.腦細胞移植治療:近年來,在動物實驗中移植膽堿能神經元組織可部分恢復實驗性損傷動物所致的行為障礙及生化改變,而且遺傳工程改造的成纖維細胞能表達ChAT,植入大鼠海馬後能釋放Ach。但這些均處於動物實驗階段,距臨床用於治療還有一段時間。即使上述所有新辦法都無法完全防止AD的發生,但對降低AD患病率有重要意義。由於AD癥狀早期不明顯,如果AD推遲發病5年,則能減少多達50%的病例。最近瑞典科學傢(2002)在英國《自然》雜志上報道,在他們培育的一種實驗鼠體內能分泌一種抑制劑,抑制蛋白磷酸酶1作用。通過給實驗鼠喂食含有某種藥物的食物,可控制這種抑制酶的作用,從而調節蛋白磷酸酶1在體內發揮作用的程度。試驗也表明抑制蛋白磷酸酶1的作用,可以增強鼠的學習和記憶效率。但目前還沒有在人體做實驗的報道。

  3.護理 老年癡呆的病因不明,發病因素又涉及很多方面,絕不能單純的藥物治療。臨床細致科學的護理對患者行為矯正、記憶恢復有著至關重要的作用。

  (1)對長期臥床者,要註意大小便,定時翻身擦背,防止褥瘡發生。

  (2)對興奮不安患者,應有傢屬陪護,以免發生意外。

  (3)註意患者的飲食起居,不能進食或進食困難者給予協助或鼻飼。

  (4)加強對患者的生活能力及記憶力的訓練。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼阿爾茨海默病性癡呆的食療和飲食又是怎麼樣的?

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阿爾茨海默病性癡呆檢查

阿爾茨海默病性癡呆應該做哪些檢查?

  分子生物學的發展,為AD實驗室診斷提供可能。很多學者致力尋找AD的生物標志,以期生前對AD作出正確診斷。雖然眼下尚無突破性進展,但前景誘人。理想的生物學標志應比臨床診斷更具特異性和敏感性。

  有人發現AD腦脊液乙酰膽堿水平減低,且與癡呆程度顯著相關。淋巴細胞乙酰膽堿受體減少,對照組和血管性癡呆不減少,但需進一步證實。腦脊液去甲腎上腺素水平尚不能區別AD與正常人,但晚期AD腦脊液和血漿NE、MHPG比中度AD和正常人顯著升高。多數報道腦脊液5-HIAA水平低,腦脊液生長抑素比對照組顯著低。加壓素、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素水平低。

  已知AD重要病理改變為NFTs,主要由PHFs組成,現已成功建立PHFs單克隆抗體,並且發現AD病人腦脊液PHFs免疫反應性比正常對照組高,與微管有關的tau蛋白含量亦較高。這方面的發展有可能成為AD實驗室診斷基礎,以鑒別正常人和其他癡呆。

  Alz-50是從AD腦組織勻漿培育的一種單克隆抗體,AD病人顳葉皮質、海馬和基底核(老年斑和NFTs發生部位),對該抗體呈陽性反應,對AD勻漿結合力比正常組織大50%以上,Alz-50可識別一種叫A-68的蛋白,這種蛋白隻存在於AD和成人DS病人腦組織中,A-68可在AD腦脊液中檢出,而其他癡呆則否。

  1.心理量表檢測

  (1)常用神經心理評定量表:認知測驗是簡明精神狀態量表(MMSE)、Mattis癡呆評定量表(DRS)、阿爾茲海默病評估量表(ADAS)和CERAD成套AD診斷用神經心理測驗等量表,是診斷有無癡呆及癡呆嚴重程度的重要方法。近年來我國引進和修訂瞭許多國際通用的簡捷快速的篩查工具,診斷效度、敏感性和特異性均較高,簡要概述如下:

  ①簡易智力狀況檢查(Mini Mental State Examination,MMSE):由Folstein於1975年編制。MMSE一直是國內外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表,它包括時間與地點定向(10分)、語言(自發語言1分、復述1分、命名2分、理解指令4分,共8分)、心算(100連續減7,5分)、3個詞語的即刻與短時聽覺記憶(6分)、結構模仿(交叉五邊形,1分)等項目,滿分30分,費時5~10min,重測信度0.80~0.99,施測者之間信度0.95~1.0,癡呆診斷的敏感性大多為80%~90%,特異性大多為70%~80%。評定計分標準,如回答或操作正確記“1”,錯誤記“5”,拒絕回答或說不會記“9”或“7”。主要統計“1”的項目總和(MMSE總分),范圍為0~30。國際標準24分為分界值,18~24為輕度癡呆,16~17為中度癡呆,≤15分為重度癡呆。我國發現因教育程度不同臨界值也不同。故中文版MMSE依據不同教育程度作出的劃界分,國內張明園根據DSM-Ⅲ-R診斷標準制定劃界分是:文盲組≤17分、小學組≤20分、中學或以上組≤24分;張振馨、洪震根據社區老年人群分佈的百分位制定劃界分是:文盲組≤19分、小學組≤22分、中學或以上組≤26分。低於劃界分為認知功能受損。張明園針對社區老人的5年隨訪表明,正常衰老MMSE減少每年約0.25分,病理衰老每年約4分。

  它的優點是敏感性較高、易操作、易攜帶、時間短,在社區大樣本調查與臨床醫師對可疑病例作初步檢查時得到廣泛的應用。其缺點是:A.項目內容易受到受試教育程度影響,對文化程度較高的老人易出現天花板效應,有可能出現假陰性,而對文盲或低教育與操方言者有可能出現假陽性。B.隻能用總分作為分析指標,註意、記憶、結構模仿等項目得分並不足以反映相應的認知領域表現,不能有效地繪制個體認知廓圖。C.強調語言功能,非言語項目偏少;對右半球功能失調和額葉功能障礙不夠敏感。D.記憶檢查缺乏再認項目;命名項目過於簡單。E.沒有時間限制。F.對皮質性功能紊亂比對皮質下功能紊亂更敏感。G.不能用於癡呆的鑒別診斷,作為認知功能減退的隨訪工具亦不夠敏感,如Clark等對82例AD患者隨訪4年,16%的患者MMSE得分沒有顯著下降,故深入研究認知損害往往采用綜合的認知檢查量表或多個特異性強的單項測驗工具搭配使用。隨著時代的發展,我國老年人口的年齡結構和老人教育程度處在變化之中,受過高等教育的老人會越來越多。中文版MMSE的劃界分將“初中或以上組”作為一個組別,沒有區分初中文化程度和大學文化程度,依據目前的劃界分,對於高教育老人的輕微認知功能受損難以識別。

  ②長谷川癡呆量表(HDS)、Blessed癡呆量表(BDS)、癡呆簡易篩查量表(BSSD)和7分鐘神經認知篩查量表(Solomon,1998)的優缺點與MMSE相似。李眉於1987年將MMSE增加題數和項目,修訂為3MS,並根據3MS的試用效果,編制認知能力篩查量表(CASI),包括定向、註意、心算、遠時記憶、新近記憶、結構模仿、語言(命名、理解、書寫)、言語流暢性、概念判斷等9個因子,共20題,費時15~20min,間隔1個月重測信度為0.92。CASI總分100分,得分可換算到MMSE、HDS-R的分數,有中、英、日、西(班牙)等不同語文版本,可用於不同文化背景的比較,已在美國、日本、中國香港、中國臺灣等地得到應用,上海、杭州、成都均有應用報道。長谷川癡呆量表(Hasegawa’s Dementia Scale,HDS),共11個項目,包括定向力(2項)、記憶力(4項)、常識(2項)、計算(1項)、銘記命名回憶(2項)。該量表采用正向記分法,滿分為32.5分。原作者的分界值定為:癡呆≤10.5分,可疑癡呆10.5~21.5分、邊緣狀態22.0~30.5分、正常≥31.0分,亦可按教育程度劃分正常值:文盲≤16分、小學<20分、中學以上<24分。

  ③DRS:由Mattis 1976年編制,有5個因子分為:A.註意:包括數字廣度、執行比較復雜的口頭指令。B.啟動與保持:包括言語流暢性、兩手交替運動。C.概念形成:包括詞語歸類和圖片相似性。D.結構:模仿平行線、內有菱形的四邊形。E.記憶:單詞即刻回憶、句子延遲回憶、無意義圖案即刻回憶等。有37道題目,總分144分。

  DRS的優點包括:題量較大,但每組題目由難到易排列,能完成較難的就不再做該項目中較易的題目,這樣可以節約時間,故正常老人隻要15min就可完成,而理解力比較差的癡呆老人通常耗時30~45min;其較易的題目非常簡單,很少出現地板效應,常用來判斷癡呆患者認知損害的嚴重度;它是較早的對額葉和額葉-皮質下功能失調敏感的評定工具。國外有常模資料,國內有香港、上海等地方性常模。值得註意的是,該綜合的認知檢查量表並非針對臨床前癡呆或輕微認知功能(MCI)的檢測而編制,根據Stuss(1996)調查短的量表(如MMSE)與長的量表(如DRS)在協助診斷癡呆方面,敏感性和特異性並未改善。

  1979年Hersch在Mattis癡呆評定量表的基礎上增加聯想學習、搭積木等項目,擴展為總分250分的“擴充癡呆量表”(ESD),ESD有學習、註意、記憶、定向、計算、抽象思維、語言理解與表達及空間結構等8個因子,全部完成約需1h。國內於1990年引進並制定瞭北京等地方性常模。

  ④ADAS:Rosen等1984年編制,包括認知行為測驗(ADAS)與非認知行為測驗,認知行為測驗包括定向、語言(口語理解與表達、對測驗指導語的回憶、自發言語中的找詞困難、指令理解、命名12個真實物品與5個手指)、結構(模仿圓、兩個交錯的四邊形、菱形、立方體)、觀念的運用、閱讀10個形象性詞語後即刻回憶3次的平均數與12個形象性詞語的再認,共11題,費時15~20min,滿分70分。非認知測驗恐懼、抑鬱、分心、不合作、妄想、幻覺、步態、運動增加、震顫、食欲改變等10項,每項5分,共50分,是目前少見的針對精神癥狀的測驗。對AD組,施測者之間信度為0.99,間隔1個月再測相關性0.92,正常老人組則分別為0.92與0.65。AD患者組在ADAS-cog的每一個項目均顯著差於正常匹配組的表現。未經治療的中度AD患者每年ADAS-cog總分下降7~10分。通常將改善4分(相當於6個月平均自然下降分數)作為臨床上抗癡呆藥物顯效的判斷標準。與安慰劑對照組相差2.5分以上才能證明治療組有效。由於天花板效應,ADAS-cog對極輕度或輕微認知功能損害(MCI)不夠敏感,ADAS-cog也不適合極重度的患者。該量表常作為乙酰膽堿酯酶抑制劑他可林(tacrine)、velnacrine、毒扁豆堿(physostigmine)、多奈哌齊(安理申)和艾斯能治療輕、中度AD的大樣本、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗的療效評價標準之一。國內的抗癡呆藥物臨床試驗也常用該量表。

  由於ADAS-cog沒有詳細檢測籌劃執行功能的項目,在血管性癡呆(VD)的療效評定中,修訂版的VDAS-cog增加瞭言語流暢性、數字-符號轉換、迷宮、數字廣度的倒數等敏感測驗。

  ⑤CERAD成套AD診斷用神經心理測驗:美國阿爾茨海默病聯合登記協作組織(CERAD)在20世紀80年代後期,制定瞭一套標準化的AD診斷用神經心理測驗並有常模資料。測驗包括:A.言語流暢性測驗;B.Boston命名測驗;C.詞表記憶與再認(10個單詞反復閱讀、回憶3次,10min後回憶與再認);D.結構測驗;E.Shipley-Hartford單詞表;F.詞語配對聯想學習測驗;G.Nelson成人閱讀測驗(用於評估病前智力功能);H.連線測驗A與B;J.手指敲擊測驗;K.畫鐘測驗。非英語國傢如德國、韓國等亦建立瞭正常老人常模資料。大部分分測驗已經在我國研究者中使用。

  世界衛生組織提供的老年認知功能評價成套神經心理測驗,由:聽覺詞語學習測驗;連線測驗A與B;言語流暢性測驗;註意測驗;語言測驗;運動測驗;視覺匹配與推理;空間結構測驗等構成,主要內容與CERAD成套AD診斷用神經心理測驗相似。該套測驗在我國已有正常老人常模。

  ⑥日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL):1969年Lawton和Brody制訂,主要用於評定受試者日常生活能力。ADL共分14項,評分為四級:A.自己完全可以做。B.有些困難。C.需要幫助。D.根本不能做。64分為滿分,總分≤16分完全正常,>16分有不同程度功能下降。單項分1分為正常,2~4分功能減退,有2項或2項以上≥3或總分≥22為臨界值,提示功能有明顯減退。我國常規總分18.5±5.5。

  (2)神經心理評定量表使用註意事項:

  ①常見錯誤舉例:將項目分當作因子分,如使用MMSE時,將2個常見物品的命名等同於命名能力、將模仿畫交叉五邊形等同於視覺空間結構能力;將總體嚴重度不同的兩種癡呆類型進行因子分比較,如要比較AD和VD的記憶功能,應該將輕度AD與輕度VD比較,而不是與中度VD比較;僅依據低於MMSE總分的劃界分下癡呆診斷,就像單純根據白細胞總數來認定感染一樣,認知評定隻能作為癡呆診斷的輔助工具,臨床診斷必須結合患者日常活動能力變化、非認知行為癥狀及腦影像學、電生理學、生物化學檢查結果,最後確診有賴於隨訪和病理檢查。

  ②認知檢查結果不宜絕對化,軀體狀況不佳、情緒障礙、意識欠清、受試不配合等都可以影響測驗結果。縱向隨訪認知功能十分重要,尤其是教育程度比較高的老人。

  ③我國老年人口的特點是教育程度跨度極大,方言復雜,故在編制和使用老年認知檢查法時,既要考慮認知檢查的全面性,也要考慮國情因素。尤其是教育程度因素,不管是醫學專傢還是患者傢屬,都會反問:不同教育程度的老人“考試”成績有可比性嗎?我們除瞭根據不同教育程度劃分不同的正常值,還可以根據不同教育程度編制不同的量表,比如,針對文盲老人編制非文字的、較少知識性的測驗內容。

  2.腦電圖檢查 腦電圖(EEG)操作比較簡單,而且可以多次重復檢查,是一種使用廣泛和相對便宜的非侵入性輔助檢查工具,對癡呆的臨床診斷和鑒別診斷有幫助。評價EEG時應註意以下幾點:①EEG的節律或非節律成分的頻率和波幅;②它們的分佈和左右兩半球的對稱性;③正常和異常腦電波的形態;④腦電波對激活技術,如睜眼、吸氣、光刺激等的反應。現在數字化腦電資料的分析,又稱定量腦電圖(qEEG)大大改進瞭腦電資料的可信度和可比性,使得在病程中發現細微腦電變化的可能性增大。qEEG對於慢性退行性腦病的早期診斷價值要超過常規EEG。以下分別介紹正常衰老和幾種常見癡呆的腦電改變。

  Berger曾在1937年報道過正常衰老和癡呆老人的EEG變化。老年人的EEG與正常青壯年人的EEG可有明顯不同。老年人不能依據EEG完全排除腦器質性疾病,因為正常老年人的許多腦電改變與許多腦部疾病相似。

  任何年齡段的正常EEG都可有屬於正常范圍的異常變化。年齡在20~60歲的人的典型EEG是,在覺醒和靜息閉眼的情況下,大腦後部以頻率為8~12Hz的中等波幅α節律為主,大腦前部和中央以低波幅的快活動為主(頻率>12Hz的β節律)。如果檢查對象處於嗜睡中,可有少量的頻率為0~4Hz漫波活動(δ波)和極少的4~8Hz的θ波。60歲以上的人,可見出現腦電波頻率減慢,可分為兩種類型:一是比較常見的α節律減慢,但仍在α頻率的范圍之內。到90歲,α平均頻率可減至9Hz,少數健康老人可減慢至8Hz。如果在清醒狀態下,大腦後部的優勢α節律減慢至低於8Hz,一般都認為具有病理意義。二是在顳葉區出現間發性θ波,頻率為6~8Hz,可短陣出現,大約40%的健康老人中可有這種變化。有些學者認為這提示亞臨床的腦血管病。正常衰老的其他EEG變化還有波幅降低,少數可見顳葉區棘波增加。

  AD的常規腦電圖可顯示與年齡相關的腦電減弱表現,即對稱性的枕部α優勢節律減慢,波幅降低。在晚期θ和δ波增加。比較早期的AD可有以下改變:EEG腦電波的平均頻率有輕度減慢;枕部α節律變慢,α波與θ波的比值降低;θ功率的相對值和絕對值都增加,光反射受損。有研究顯示,相對θ功率是鑒別正常衰老與癡呆的敏感指標,而枕葉與額葉α波的比值有助於鑒別AD和血管性癡呆。視覺閱圖通常很難揭示AD進展與EEG改變的關系。一些前瞻性qEEG研究發現,隨著AD進展,EEG會發生明顯的改變,主要表現為EEG功率的改變與病程和癡呆的程度相關,α波頻率減慢,θ和δ功率增加。經神經心理測驗和PET檢查證明頂葉無明顯受損的AD患者,其枕部α節律可保持不變,頂葉的萎縮程度與α頻率及波幅顯著相關。90%以上的較重癡呆患者可有qEEG異常。用qEEG來鑒別早期癡呆的敏感性較低,在20%~70%;而特異性較高,在70%~100%。

  qEEG可反映傳導通路的損害情況,有助於癡呆的診斷和治療評價。不同腦區電活動的同步性可用來鑒別AD與血管性癡呆,還可以發現與腦室周圍白質病變有關的傳導通路功能異常。少數研究還發現AD患者經膽堿酯酶抑制劑治療後,皮質腦電活動呈正常化改善,認為有助於抗AD藥的篩選。1994年底,美國的Scinto等幾位科學傢的一項可望於診斷AD的神經生理試驗,即根據瞳孔對膽堿能激活劑的反應來診斷AD。這一報道引起瞭人們的高度關註。診斷試驗的原理系根據遺傳性疾病Down綜合征的成年患者(30歲以上)都出現類似於AD的腦病變,而此綜合征患者對膽堿能激活劑特別敏感。這種敏感性可通過測量心率和瞳孔對這些激活劑的反應而反映出來。據此生理機制,他們用膽堿能激活劑托吡卡胺(Tropicamide)滴眼液來研究AD患者的散瞳反應。結果發現AD和可疑AD患者的瞳孔擴大程度與對照組相比有顯著差異。在19例AD和可疑AD患者中,有18例出現陽性散瞳反應,對照組的29例散瞳不明顯。有趣的是1例經檢查提示有AD但尚無癥狀的檢測對象,在9個月後出現記憶的顯著減退。作者認為這一檢查可用於AD的早期診斷,理由是陽性散瞳反應可在癡呆以前出現。此試驗尚有待於進一步驗證。

  3.結構性腦成像 結構性腦成像檢查主要包括磁共振成像(MRI)和計算機斷層攝影(CT)。退行性癡呆性疾病最常見的形態學改變是腦萎縮。

  (1)定性分析:根據視覺印象可將腦萎縮分為不同的程度,通常分為極輕度、輕度、中度和重度。

  (2)定量分析:任何腦結構的測量都會受到多種偏倚的影響。有幾項用MRI測量海馬結構體積的研究表明,早期AD患者、患有與年齡相關的記憶障礙者海馬體積的萎縮程度顯著地比年齡匹配的對照老人重,提示海馬結構萎縮是AD早期敏感的診斷指標。AD海馬結構測量體積可能因以下因素的影響而有差異:①疾病進展;②測量誤差;③因年齡、性別和頭顱大小不同而導致的個體差異;④正常的個體差異。為減小測量誤差,應特別註意保證測量技術準確,建立可靠的測量效度。通常用所測個體的顱腔容積來校正不同個體間海馬體積的變異。性別和年齡對海馬體積的影響,可用回歸分析的方法先確定兩者的影響大小,再進行校正。MRI和CT另一種定量分析方法是分析腦實質的信號變化。如衰老和癡呆中常見的白質稀疏(leukoariosis)的程度,可分為極少、輕度、中度和重度。用CT或MRI測量組織密度可進行定量分析。CT測量組織密度與X線的衰減系數直接相關,用MRI測量組織密度比較復雜,而且受MRI多種參數的影響,其中主要的是T1和T2恢復時間。由於組織信號變化的定量測量難度大,故較少使用。MRI對軟組織的區分能力、多平面成像、避免偽影等方面都優於CT,而且,MRI在顯示與衰老和癡呆患者腦結構的準確性及敏感性方面也比CT好。

  在腦萎縮前的一些AD的前期病變,結構性腦成像往往很難顯示。AD的NFT並非均勻分佈,它最早常局限於鼻內側皮質(entorhinal cortex),然後擴展到海馬和邊緣顳葉,最後擴展到其他高級聯絡皮質,初級感覺和運動皮質一般沒有NFT。

  腦萎縮的定量影像學研究曾被廣泛采用。希望通過各種測量方法來鑒別AD與正常老人,測量的方法主要包括全腦及半球測量,如腦萎縮程度、腦室大小的定量測量等;邊緣顳葉測量,如顳葉寬度、海馬和杏仁核體積測量等;這些測量也可分為間接反映腦萎縮的腦脊液腔測量和直接反映腦萎縮的腦實質測量。所有這些檢測方法都發現AD患者有不同程度的異常,然而,解剖性測量用於AD的診斷尚受到一定程度的限制。雖然AD與正常老人有顯著差異,但是絕大多數研究都認為兩者之間存在重疊。近年來的研究更多地強調MRI的邊緣顳葉結構體積測量,因為人們都認為最敏感的影像學標志應該位於最早受損的腦區。幾項用MRI測量海馬結構體積的研究均提示海馬結構萎縮是AD早期敏感的診斷指標。Deleon等的一項研究提示,邊緣顳葉結構萎縮可預測是否會發展為AD。

  神經膠質細胞增生也是AD的一個病理特點,因此,嚴重受累腦區T2信號測量可能反映AD與正常老人的差異。有報道AD的海馬結構T2信號強度增加。Kirsch等測量海馬的T2恢復時間,發現AD患者的測量值明顯超過無癡呆的正常老人,認為是診斷AD的一個標志。而Laasko等根據研究認為,兩者海馬的T2恢復時間測量值重疊較多,很難作為一個診斷標志(表5)。

  4.功能性腦成像 功能性腦成像是用放射性標記物來分析大腦糖代謝或腦血流,從而間接反映神經元的活動。目前常用的兩種核醫學方法是正電子發射斷層攝影(PET)和單光子發射計算機斷層攝影(SPECT)。SPECT在發現早期AD方面似乎不如PET敏感,有兩項研究發現,大約1/3的輕度AD患者的腦血流灌註正常。

  用PET研究AD患者的靜息腦代謝和腦血流。絕大多數研究顯示,AD患者的全腦糖代謝和血流降低,在頂顳葉的聯絡皮質中降低最明顯;代謝降低的程度為30%~70%;頂顳葉代謝降低通常是雙側性的;額葉聯絡皮質的代謝降低通常較輕,但在晚期病例則很明顯。患者的感覺運動皮質、視覺皮質、基底核和小腦的代謝值與正常對照組無顯著性差異。

  有關代謝障礙與認知功能的關系,許多研究認為局部代謝降低與臨床上癡呆的程度相關,有的研究還發現與行為、語言、視覺空間功能等相關。Foster等報道有明顯失用癥狀的AD患者,其右頂葉代謝明顯降低,語言損害嚴重的患者,以左側半球代謝降低為甚。用認知激活試驗來研究PET的代謝改變是分析代謝與認知功能關系的方法之一。對正常人用1502 PET來分析各種認知活動時,局部腦血流的改變已被廣泛接受,但AD患者由於配合差等原因的影響,對結果的分析就變得復雜得多。Kessler-等用視覺辨認測驗研究顯示,AD的全腦代謝增加低於正常對照組。這類研究目前還比較少。已有的研究發現,詞匯測驗激活時,AD的右半球糖代謝增加,而對照組則左半球增加;記憶測驗激活時,可見AD的代謝重新分配。目前看來,激活試驗離臨床實用還較遠。

  SPECT檢查比較簡便、易行。絕大部分的研究都證實AD的雙側顳頂葉血流灌註下降,可伴有或不伴有輕度額葉灌註下降。有相當一部分人左、右半球灌註不對稱,甚至單側顳頂葉血流灌註下降。大部分對嚴重AD患者的PET顯示患者的額葉血流降低,但不是特異性的。

  在AD患者的膽堿能神經元突觸的乙酰膽堿能活性降低的基礎上,已有用特異的PET和SPECT配體來測量活體中膽堿能受體分佈的預初研究。一項研究顯示,M膽堿受體隨年齡增加而有減少,但AD和伴癡呆的帕金森病減少非常明顯。另一項初步研究顯示,AD的顳頂葉皮質N膽堿受體減少。

  用MRI來測量腦血流是正在發展中的技術,稱為功能性磁共振成像技術(FMRI)。FMRI可顯示動態動脈血流影像。有報道FMRI和PET檢測到的癡呆患者的腦灌註異常非常相似,兩者的一致率可達78%。FMRI要依靠聲吶成像技術和釓造影劑。FMRI可與認知功能檢查同時進行,即所謂的認知激活試驗。認知激活試驗有望在不久的將來用於臨床,但仍有許多實際操作和方法學問題有待解決。1999年有人報道用磁共振顯微鏡技術(magnetic resonance microscopy,MRM)能探查到屍解標本的老年斑,並已開始用於活體研究。可以相信這一技術的發展將會對AD的診斷、病程觀察和療效評價帶來革命性的變化。

  磁共振光譜(MRS)是一種能夠測量活體腦內某些化學物質的功能性成像技術,目前還不可能廣泛用於臨床,但將來的使用價值是很大的。MSR主要對1H質子和31P感興趣。1HMRS可產生一個含肌醇、N-乙酰門冬氨酸(NAA)、膽堿和肌酐的光譜。這些化學物質可提供神經元脫失、細胞膜磷脂和細胞能量代謝的信息。NAA信號最能反映神經元的情況,因為膠質組織不含這種氨基酸,因此,可間接測量神經元數量。用MRS檢查測量NAA光譜峰值與肌酐峰值的比率可計算局部腦區神經元脫失數。對AD研究發現,患者的額、頂、頂葉的聯絡皮質內NAA與肌酐的比率明顯降低。Shonk等發現輕中度AD患者腦內肌醇增加,NAA減少。據研究用MRS檢測額葉的神經元數有助於鑒別AD和額顳葉癡呆。腦內含膽堿物質的信號反映磷脂代謝和總膽堿貯存。研究AD白質的膽堿信號所得的結果變異較大,可表現為減少、正常,甚至增加。這種變異可能系不同癡呆階段磷脂和細胞膜代謝變化不同所致。理論上來說,31P是能直接檢測磷脂代謝和磷酸肌酐及ATP等能量代謝改變的方法。已有的研究顯示,31P MRS能探查到AD患者極小磷脂代謝產物的改變。Pettigrew等報道AD患者額葉的高能磷酸鹽降低,不過Gonzalez等的研究顯示,AD患者腦中的ATP含量在正常范圍。有一項研究用MRS和PET研究,顯示AD的全腦磷酸代謝增加,但PET顯示的代謝缺陷可能不是高能磷酸代謝產物異常所致,而是突觸減少所致。

  5.誘發電位 反復檢測誘發電位可作為動態觀察病情嚴重程度和進展快慢的手段之一,且有助於早期診斷。

  (1)P300:AD的P300潛伏期明顯延遲,達兩個標準差,且與MMSE評分呈顯著負相關。AD患者的P2和P3波幅也明顯下降或增高,同時靶刺激P3的缺失率也增高。AD患者的P300各記錄點的結果基本一致。AD患者與血管性癡呆(VD)患者P300研究結果顯示差異不明顯。

  Boutros(1995)報道瞭P300與高度易患AD正常人的關系。19個沒有AD傢族史的正常志願者與33個一級親屬中患AD的人比較,發現33例中6例一級親屬經屍解明確診斷為AD的被試者,其P50和P300的波幅明顯高於27例一級親屬被診斷為可能或很可能是AD的被試者和沒有AD傢族史的對照組;33例N100波幅較沒有AD傢族史的對照組明顯增高,提示有可能發展為AD的健康人,其P300的P50、N100、P300波幅明顯增高。

  陳興時(1998)報道,AD患者的P300有以下改變:①靶和非靶波形均有不同程度的變異,以靶指標波形改變更明顯,表現為整體波形分化差;②N1非靶潛伏期在額區左右側不對稱,右側偏勝;③AD患者靶和非靶潛伏期N1均前移,非靶潛伏期P2延遲;④靶和非靶波幅P2和靶波幅P3均下降。

  Neshige(1988)報道,認知活動引起P300變化不是通過某單個波的升高或降低來表現的,而是影響較多的,甚至整個波形。雖然P3是P300中最受重視的成分,而P300中的其他成分也不可忽略,如靶和非靶中的N1成分以及非靶中的P2成分存在變異。Patterson等(1988)發現P300中P3潛伏期與N2潛伏期存在相關,N1-N2的潛伏期變化與AD患者後期出現精神癥狀有關。與內源性認知功能有關的成分不僅有P3,還可能有N1-N2及其他。關於AD患者P300改變的解釋,潛伏期靶刺激P3、非靶P2成分延長說明AD對靶刺激的辨認速度與決定過程緩慢。N1靶和非靶潛伏期前移與AD患者病情較嚴重、晚期出現的某些精神癥狀有關。波幅下降說明AD患者對信息接受與反應的量減少,這與AD的大腦皮質萎縮,參與反應的大腦神經細胞數減少有關。

  (2)CNV(伴隨負反應):它是一種穩定電位偏轉,也能反映AD患者的認知衰退和腦功能的變化。由於在檢測CNV的過程中,需患者作按鍵反應,因此能監測患者配合的程度,同時能檢測患者的RT。

  顧永健(1999)報道62例老年癡呆與22例年齡相匹配的正常老人CNV,並於第1次檢測2~3年後對隨訪到的22例老年癡呆患者進行復測。發現:①與正常老人相比,癡呆組指令信號開始至按鍵的RT和命令信號後負變化偏轉至零電位的時程(PINV)較長,期待波峰值較低,其積分面積較小,CNV波形不規則,期待波不穩定,波形前低後高者較多。②被隨訪的22例復測量表分較第1次量表分明顯減低。第2次測得CNV指標中,RT較第1次長,PINV縮短,期待波不穩定,波形中低成分增多,前低後高減少,PINV與後反應融合及後負反應時程延長者減少。

  OConnor(1977)發現癡呆患者P300的期待波波幅降低。Timsit Berthier(1984)也發現AD患者有CNV的極向倒置,出現CPV(contingent positive variation)波形。國外不少學者研究證實,AD患者CNV和PINV時程有延長,因AD是一種退行性疾病,伴大腦膽堿能系統失衡。Zappoli(1988)發現AD患者CNV波幅下降,使用瞭與乙酰膽堿能有關的藥物後,其CNV結果有改善,所以CNV的某些指標是一種狀態標志。

  (3)MMN:Pekkonen(1994)報道9例AD患者的MMN面積隨著刺激間隔的增加顯著減少。

  (4)SEP(體感誘發電位):老年性癡呆患者SEP某些成分,如P100的延遲,反映瞭雙側皮質區活性受體有某種幹擾。當傳導通路不暢通時,大量神經元失活,突觸數目減少,故神經傳遞速度明顯下降。

  (5)VEP(視覺誘發電位):Straumanis(1973)和Vissen(1985)對老年性癡呆進行閃光VEP測定,發現中潛伏期波幅增大和長潛伏期波峰延長。癡呆的嚴重程度與VEP潛伏期延遲有一定的相關性。

  Coben(1983)在輕度癡呆中使用模式翻轉VEP,結果顯示VEP的潛伏期顯著延長,特別是晚期潛伏期。研究AD的VEP不僅要分析主波P200,P100也是VEP中的主要成分,它的潛伏期最為關註。模式翻轉VEP中的P100被認為起源於紋狀體或視皮質,P100潛伏期反映瞭刺激信號到視皮質的轉換時間。視覺通路的損害、皮質下損害均可導致P100潛伏期延長。

  樓翡瓔(1998)報道,AD患者F-VEP提示,閃光VEP中的N2、P3潛伏期延長,P2、P3波幅明顯低下,較國外Visser等報道更為顯著,可能與樣本的癡呆程度偏重有關。

  (6)ABR:Harkins(1981)報道6例AD患者ABR,他發現Ⅰ~Ⅴ波間的中樞傳導明顯延長。以後Harkins和Lenher(1988)的研究首先通過換算法使正常成人、正常老人和AD患者的波Ⅰ潛伏期等同,發現AD患者比兩正常組Ⅴ波潛伏期顯著延長和Ⅴ波波幅顯著減小。在以後的研究中,中樞神經傳導時間(Ⅴ波潛伏期減去Ⅰ波潛伏期)的增加和Ⅲ波潛伏期的增加在AD患者中也被觀察到。Visser(1990)報道19例AD患者和其他類型癡呆的ABR,其特點是波Ⅰ的潛伏期和波幅與正常老人無差別,波Ⅱ~Ⅳ的潛伏期有明顯延長,波Ⅲ~Ⅳ的波幅也有升高。Gerson(1992)報道瞭28例正常老人和17例AD患者的ABR,記錄5種聽覺聲調刺激兩腦半球功能水平的反應,結果發現AD患者兩腦半球反應差別上明顯大於正常老人。

  陳興時(1998)報道,AD患者ABR有如下改變:①ABR個別成分缺失;②ABR中的絕對潛伏期波Ⅴ以及絕對波幅波Ⅰ、波Ⅲ、波Ⅴ在Fz、Cz和Pz 3個腦區有明顯差異;③在中央區,絕對潛伏期波Ⅲ以及絕對波幅波Ⅰ和波Ⅱ左右呈不對稱;④AD患者絕對潛伏期波Ⅰ明顯延遲;⑤AD患者絕對波幅的波Ⅰ、波Ⅲ、波Ⅴ和波Ⅶ明顯減低。

  (7)AEP(聽覺誘發電位):Visser(1985)等使用AEP和EEG技術,證實AEP比EEG在監測癡呆方面更有價值,AEP比EEG能提供更特異的信息。在皮質和腦幹受損時,AEP中短潛伏期波峰是異常的。在變性損害導致的癡呆中,AEP僅有晚期復合波潛伏期延長。上述差異在EEG中不可能出現。

  陳興時(1998)報道AD患者的AEP,各記錄部位的潛伏期指標均見延遲,波幅下降;發現AD患者認知功能與AEP潛伏期P1、N1、N2呈負相關。

  誘發電位結合MMSE量表測定,能反映認知功能和腦功能的變化,反復檢測誘發電位可作為動態觀察病情嚴重程度和進展快慢的手段之一,且有助於早期診斷。

阿爾茨海默病性癡呆鑑別

阿爾茨海默病性癡呆容易與哪些疾病混淆?

  估計有60多種疾病可出現類似癡呆的臨床癥相,其中有些是可治療或可逆的,因此鑒別診斷具有重要意義。

  1.正常老化與AD 兩者關系存在爭議;多數學者認為二者有別。AD是一個獨立的疾病單元,有其病理生理基礎,不是正常的老化加劇。

  2.老年人良性健忘癥(Benign Senescent Forgetfulness,BSF) 現名年齡相關記憶障礙(age-associated memory impairment,AAMI);指老年人有健忘癥狀而缺乏癡呆臨床證據,是一種正常或生理性非進行性大腦衰老的表現。AD記憶障礙主要涉及銘記困難,即學習新知識困難和不能保存記憶。而AAMI的記憶減退主要為記憶再現過程障礙,不能自如地從記憶庫中提取已保存的信息。如記不住人名、地點、電話號、郵政編碼,但經提示能回憶起來。病人對此往往感到負擔,或主動求醫或設法彌補而采用記筆記、請人提醒等辦法。AAMI與早期癡呆鑒別可能存在困難,因二者記憶減退存在某些重疊,需長期隨訪才能作出正確判斷。

  AAMI診斷標準:

  (1)年齡至少50歲。

  (2)主訴日常生活中逐漸出現的記憶減退(如記名字困難、將東西放錯、忘記電話號)。

  (3)記憶減退的心理測查證據,如公認的標準化測驗操作分比年輕人平均值至少低一個標準差。

  (4)總的智力功能無損。

  (5)無癡呆證據。

  (6)現在和過去無任何可引起認知障礙的內科疾病、神經病或精神病,包括親精神藥物或其他藥物、或酒濫用。也無1h以上意識喪失的腦外傷史(引自Crook T,Bartus RT,Ferris SH等,1986)。

  3.血管性癡呆(VD) 我國血管性癡呆較西方國傢多見。應與AD相鑒別,鑒別要點見表6。

  4.皮克病(表7)。

  5.Creutzfelt-Jacob病(表7)。

  6.帕金森病(PD) 是一種神經科常見病,長期隨訪約1/3患者發生癡呆。PD病人Mynert基底核也有病變,因此也有膽堿能功能低下,故PD可兼有皮質下及皮質癡呆特征。PD性癡呆是一種獨立疾病還是合並AD尚有爭議,鑒別診斷見表8。

  7.Lewy小體癡呆 據報道本病並非少見,因病理可有老年斑,但無NFTs,易誤認為僅有老年斑的AD。該病是一種進行性癡呆,病程波動且較早出現幻覺等精神癥狀,可與AD區別。常伴有明顯錐體外系癥狀,因而臨床上很難與PD癡呆區別。該病特征性組織病理改變為大腦皮質和黑質有Lewy小體。對抗精神病藥錐體外系副作用十分敏感,可能反映黑質紋狀體多巴胺神經元缺損。

  和AD病人一樣,新皮質ChAT也有廣泛脫失,尾核有多巴胺減少,PD也有類似改變。無癡呆的PD,Lewy小體主要在皮下區,皮質的ChAT呈中度減少。有癡呆的PD病人,Lewy小體在皮質,且皮質ChAT顯著減少。

  8.正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus,NPH) 又名隱性腦積水、低壓腦積水。多數病因不明,部分病例有腦出血、腦外傷或腦膜炎和腦血管病史。病理改變腦基底池和蛛網膜下腔蛛網膜增厚粘連,阻礙腦脊液從腦室流向矢狀竇,從而引起各種癥狀。多在60歲左右發病,男女均可罹患。臨床主要表現為癡呆、步態不穩、尿失禁三聯征。亞急性起病,病程呈波動性,常在數月內達高峰。檢查腦室對稱性擴大,尤以側腦室前角明顯。腦室分流術可緩解神經精神癥狀。

  9.麻痹性癡呆 由梅毒螺旋體引起的一種慢性腦膜腦炎,呈逐漸發展和進行性病程。主要臨床相為進行性癡呆和人格改變。常有神經系統癥狀,如阿羅瞳孔,血液康瓦反應和腦脊液膠樣金試驗往往呈陽性,新中國成立後這種病在我國已罕見。

  10.抑鬱性癡呆綜合征 認知障礙病人可出現抑鬱癥狀。Reding等(1985)報道轉到癡呆門診的病人,27%符合抑鬱診斷標準。他認為抑鬱和癡呆之間存在某種聯系:①認知障礙病人可出現抑鬱反應;②抑鬱和癡呆均可因卒中或PD而產生;③癡呆癥狀可酷似抑鬱癥狀而誤診為情感性障礙;④抑鬱可伴有“癡呆”綜合征。抑鬱癥初發於老年期並不少見。病人思維遲緩、對答緩慢、音調低沉、動作減少,可給人以“癡呆”的假象(也有稱之為“抑鬱型假性癡呆”)。所謂假性癡呆系指抑鬱性癡呆,即認知障礙可逆。雖抑鬱癥起病較急並有明顯的起病界限,病前智能和人格完好,臨床癥狀以情緒抑鬱為主,但仔細檢查可發現盡管他們反應遲緩,但仍有內容切題的應答。對抗抑鬱藥療效好,並無後遺人格或智能缺損。

  與器質性癡呆不同。實際上抑鬱病人表現的認知障礙並無真假可言。這種病人用抑鬱性癡呆綜合征(dementia syndrome of depression,DSD)這個名稱似更確切。

  DSD和AD的鑒別如下:

  (1)與原發性癡呆相反,DSD起病和求醫間隔時間較短。

  (2)DSD既往多有情感障礙病史。

  (3)DSD病人有抑鬱心境和妄想者比AD多。

  (4)AD病人行為衰退與認知障礙程度一致。

  (5)DSD的睡眠障礙更重,常有早醒。

  (6)DSD自知力保存,在鼓勵或提示下記憶測驗成績常有改進。

  (7)AD病人表現有特征性言語貧乏,可伴有錯語癥,DSD則否。

  (8)結構性成像研究顯示,DSD病人也可出現腦密度減低及和癡呆病人類似的腦室/腦比值增大。但此發現的預後意義尚不清楚。

  (9)DSD的功能性成像研究,如PET顯示不對稱的額葉代謝低下,左側較明顯,用抗抑鬱藥治療好轉後可恢復正常。此額葉代謝低下與AD雙顳葉代謝低下不同。

  DSD的結局尚未確定,有報道44例DSD病人,經治療後都恢復瞭病前認知水平,8年後隨訪,89%出現AD。

  11.AD與腦血管病可同時存在,但一般本病不以卒中發作起病,早期可無偏癱、視野受損和共濟失調等體征;但晚期亦可能出現。如有證據表明本病與腦血管病同時存在,則應確定00.02阿爾采末病混合型的診斷。

  12.功能性精神病 方雍生等(1990)報道160例符合DSM-Ⅲ-R診斷標準的AD病人早期癥狀,56%(90/160)病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀,往往誤診為功能性精神病。其中躁狂狀態38例(24%),表現為情感高漲、激惹性增高、誇大妄想、暴食、性意向增強、愛管閑事。幻覺妄想狀態35例(22%),其中被害妄想19例,幻聽10例,被竊妄想9例,誇大妄想3例,嫉妒妄想2例。抑鬱狀態17例(11%),其中疑病8例,焦慮7例,言行遲緩5例,情緒低落4例,自責自罪3例。

阿爾茨海默病性癡呆並發症

阿爾茨海默病性癡呆可以並發哪些疾病?

  本病因癡呆致生活質量下降,故易罹患各種慢性軀體疾病及繼發各系統感染或衰竭。

 

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