情感性心境障礙介紹

  又稱情感障礙(affective disorders)和心境障礙(mood disorders)。既往稱為情感性精神病(affective psychoses)。它是一組以情感顯著而持續地高漲或低落為主要臨床特征的精神障礙,常伴有相應的思維和行為改變。情感障礙的表現具有很大的變異,較輕的可以是對某種負性生活事件的反應,重的則可成為一種嚴重的復發性甚至慢性致殘性障礙。病情重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。常反復發作,多數可緩解,少數殘留癥狀或轉為慢性。這類精神障礙首次發病年齡多在16~30歲之間。臨床上可分為抑鬱發作、躁狂發作、雙相障礙和持續性心境障礙4個類型。

情感性心境障礙原因

  (一)發病原因

  早在希波克拉底時代,即有躁狂癥和抑鬱癥這兩個術語。Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑鬱是同一疾病的兩個階段,不是兩個獨立疾病。1896年,克雷丕林明確把兩者劃為一個疾病分類單元,命名為躁狂抑鬱性精神病。這個名稱一直沿用到現在。長期以來,人們對心境障礙(情感性精神病)的病因作瞭很多探索:希波克拉底根據4種體液學說認為,抑鬱癥為黑膽汁分泌過多;Kretchmer提出氣質-體型-疾病相關學說,認為本病多見於某些好交際、開朗、好動、興趣廣泛、容易過於喜悅或過於憂鬱的人,也多見於矮胖體型的人,而這種氣質和體型是構成本病的基礎;巴甫洛夫認為躁狂癥則多見於強而不均衡神經類型的人,因為這種人抑制過程弱,而興奮過程占優勢,在某些不良的機體條件下,可能發生躁狂抑鬱性精神病。

  隨著科技的進步,人們對心境障礙的病因有瞭深入、科學的認識。尤其是近20年來,世界各國科學傢圍繞生物學因素(包括遺傳因素、素質因素、軀體因素、生理、病理、生化等方面)和心理社會因素等方面對心境障礙的病因學進行瞭大量的研究,積累瞭大量寶貴資料。具體在發病機制中闡述。

  (二)發病機制

  1.生物化學

  (1)生物胺:生物胺與情感障礙的關系是迄今為止研究最多、瞭解較深的領域之一。不少研究報道情感障礙患者存在生物胺水平或生物胺神經通路功能和結構的異常。其中去甲腎上腺素(NE)和五羥色胺(5-HT)被認為相關性最大。

  另外,活體試驗中發現,幾乎所有的抗抑鬱藥以及有效的軀體治療(如電抽搐治療)在長期應用時,都會降低突觸後膜腎上腺素能和5-HT2受體敏感性。

  ①情感障礙的單胺學說:對情感障礙進行生物化學研究始於抗抑鬱藥的出現。最初發現的兩類抗抑鬱藥,單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環抗抑鬱藥(TCAs),均作用於單胺在突觸部位的清除過程。MAOI抑制單胺(NE、5-HT、DA以及腎上腺素)氧化酶;而TCAs則阻斷單胺的另一主要清除途徑,再攝取。Schildkraut JJ(1965)、Bunney WE & DavisJM(1965)首先提出情感障礙發病的兒茶酚胺學說。認為,“某些抑鬱癥的發生與兒茶酚胺,尤其是NE在重要腦區的絕對或相對缺乏有關,而躁狂則與兒茶酚胺過多有關”。Van Praag HM等(1970)發現抑鬱癥病人腦脊液5-HIAA含量低下,因此Coppen A等(1972)提出5-HT功能異常與情緒低落以及自殺行為等存在關聯。Prange A等根據有關NE和5-HT系統的研究提出瞭綜合這兩種遞質系統的學說,認為5-HT系統的低下為NE功能改變所致的情感障礙提供瞭基礎。在5-HT功能低下的基礎上,NE功能低下出現抑鬱,而NE功能亢進則表現為躁狂。

  ②對單胺類神經遞質的研究:情感障礙患者腦脊液中兒茶酚胺代謝產物水平的變化可為這一學說提供較為直接的證據。但迄今為止的研究發現抑鬱癥患者CSF中NE代謝產物MHPG含量變化無一定規律。而對於5-HT代謝產物5-HIAA的CSF含量的研究結果較一致,存在明顯自殺傾向的患者中此現象尤為突出。由於外周體液包括血液、尿液中單胺類代謝產物的來源不僅限於中樞神經系統。

  ③對NE受體功能的探討:β-受體功能的下調(down-regulation)與臨床抗抑鬱作用之間的關系,是目前抗抑鬱藥作用機制研究中一致性最高、最為公認的發現。這種關系存在於幾乎所有的抗抑鬱治療,而且與臨床抗抑鬱效果的產生具有明顯的時間上的一致性。另有資料顯示,突觸前β2-受體對NE的釋放形成負反饋調節。因此,阻斷β2-受體可以增強NE系統功能。由於,突觸前β2-受體也存在於5-HT神經元中,因而阻斷突觸前β2-受體的藥物,實際上同時作用於NE和5-HT兩種神經遞質系統。

  ④對5-HT受體功能的探討:5-HT系統與情感障礙發生之間的關系:用利舍平使5-HT耗竭可以促發抑鬱癥;具有自殺傾向的抑鬱癥患者腦脊液中5-HIAA含量下降,血小板對5-HT的攝取功能也下降。選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRIs)主要作用於5-HT的再攝取,也有些新型抗抑鬱藥物主要與不同亞型的5-HT受體結合,如奈法唑酮(nefazodone)是5-HT2受體拮抗劑,而ipsapirone是5-HT1A受體激動劑。長期采用這類藥物治療均會導致突觸後膜5-HT2受體數目下降和5-HT再攝取功能下降。這可能與藥物抗抑鬱作用關系更為直接。

  研究者們試圖采用生物學標志將抑鬱癥區分為NE型和5-HT型。認為可以采用主要作用於去甲基腎上腺素(NE)系統(如馬普替林、去甲替林、去甲丙米嗪等)或5-HT系統(如SSRIs)的藥物分別進行治療以提高療效。但最近的研究發現中樞NE與5-HT系統之間存在著密切的交互作用,主要作用於一種神經遞質系統的藥物可以由於這種交互作用繼發地影響到另一個乃至多個遞質系統的功能。如上述β2-受體對5-HT系統的調節作用。因此,采用這種生物學特性對抑鬱癥進行分型尚為時過早。

  ⑤多巴胺(DA)學說:有關抑鬱癥的生物化學研究,主要集中在NE和5-HT兩種神經遞質系統,但也有研究認為DA在情感障礙發病中也有重要作用。有研究發現,降低DA水平的藥物如利舍平或疾病如帕金森病可導致抑鬱,而提高DA功能的藥物如L-多巴、溴隱亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可緩解抑鬱癥狀。因此,最近有人提出抑鬱癥發病與DA相關聯的學說。一種認為抑鬱癥病人存在中腦邊緣系統DA功能失調,另一種認為抑鬱癥病人可能存在多巴胺D1受體功能低下。

  (2)氨基酸、肽類:γ-氨基丁酸(GABA)以及神經活性肽類如血管加壓素(vasopressin)和內源性阿片樣物質,在情感障礙發病中也有一定作用。對GABA受體與情感障礙發病之關系的推想,主要來自一些治療躁狂癥或雙相情感障礙有效的抗癲癇藥物的應用,如丙戊酸鈉、卡馬西平等。有研究顯示抑鬱癥病人腦脊液和血漿中GABA含量下降。而三環抗抑鬱藥、MAOI、SSRIS以及ECT均可提高GABAβ受體數目。中樞谷氨酸系統中主要的興奮性氨基酸與GABA功能具有相互制約作用。谷氨酸的受體可以分兩大類,一類與離子通道相耦聯,可能與癲癇的發病有一定關系,另一類與G蛋白耦聯,為代謝性谷氨酸受體(mGluR)。代謝型谷氨酸受體分為5個亞型。其中mGluR2與抑鬱癥的發病可能具有一定關聯。而mGluR2受體抗劑可能成為新一代有希望的抗抑鬱藥物。

  (3)第二信使系統:Rolipram是磷酸二酯酶的選擇性抑制劑,在臨床試驗中顯示有抗抑鬱作用。據此認為cAMP第二信使系統功能的高低與情感障礙的發病有關。抑鬱癥病人存在cAMP功能的低下。當磷酸二酯酶被抑制後,cAMP滅活過程受阻,使其功能增強,進而起到抗抑鬱作用。

  與G蛋白耦聯的第二信使除cAMP外,還有磷酸肌醇(IP)系統。受體與興奮性配基結合後激活興奮性G蛋白(Gi)。Gi激活磷脂酰肌醇特異性磷脂酶C(PLC)。後者作用於細胞膜磷脂雙層內側的磷脂酰肌醇二磷酸(PIP2),生成甘油二酯(DAG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3釋放內織網中貯存的Ca2 。而Ca2 與DAG共同作用,激活蛋白激酶C(PKC)。PKC可激活許多胞質蛋白酶,進而引發各種生物學過程,包括基因轉錄過程。IP3在功能完成後需要由肌醇一磷酸酶水解,重新釋放出自由肌醇,再與DAG合成為IP,完成整個循環。而Li 離子是肌醇一磷酸酶的抑制劑。治療濃度的Li 由於抑制瞭肌醇一磷酸酶,阻斷瞭磷酸肌醇循環,導致IP第二信使功能改變,進而達到治療躁狂發作的目的。因而,有學者推測,情感障礙的發病可能與IP第二信使功能異常有關。

  2.神經內分泌 下丘腦是神經內分泌功能調節中樞。而下丘腦本身也受到來自不同神經遞質系統的調節,如單胺類神經遞質。因此,情感障礙患者所出現的神經內分泌功能異常,可能主要地反映瞭單胺類神經遞質系統功能的異常。就如傳統抗精神病藥物,能阻斷結節-漏鬥多巴胺的功能,致使患者的催乳素水平升高一樣。理論上講,某種特定的神經內分泌功能改變,有可能是情感障礙的病因,更可能是基礎腦功能異常的一種表現。

  (1)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸:

  ①可的松濃度:

  A.可的松分泌的調節過程如下:

  a.室旁核神經元分泌出促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)。

  b.CRH通過垂體門脈系統運輸到垂體後葉,刺激垂體後葉釋放促腎上腺皮質激素(ACTH) 。

  c.ACTH通過體循環到達腎上腺,刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素可的松。

  d.可的松通過快調節機制(對可的松濃度的升高速度敏感)作用於海馬的可的松受體,減少ACTH的釋放。

  e.可的松還通過慢調節機制(對可的松穩態濃度敏感)作用於垂體和腎上腺的受體減少ACTH的釋放並阻斷其興奮作用。

  B.在抑鬱癥病人中可以發現的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常包括:

  a.高可的松血癥,晝夜分泌節律改變,即不出現見之於正常人的出現於夜半時分的谷底。

  b.地塞米松脫抑制,約出現於半數的抑鬱癥病人。

  c.腎上腺體積增大。

  d.ACTH所引起的糖皮質激素分泌增強。

  e.腦脊液中CRH水平升高。

  f.ACTH分泌對外源性CRH反應遲鈍。一般的講,抑鬱程度越重,年齡越大,HPA軸異常就越明顯。

  最近研究發現,抑鬱癥患者ACTH基礎水平升高,其24h分泌節律也出現異常。而垂體體積也有增大。Young等(1997)采用metyrapone阻斷腎上腺分泌可的松,研究外源性CRH對ACTH分泌的影響。作者發現,盡管在抑鬱病人CRH刺激所致的ACTH分泌出現遲鈍反應,但當給予阻斷可的松分泌的藥物後可以使該反應恢復。這說明抑鬱病人所出現的ACTH分泌遲鈍是由於可的松水平升高所致。

  Raadsher等(1995)對抑鬱癥自殺患者的屍體解剖研究發現,這些病人下丘腦室旁核含有CRH的神經元數量以及CRH的mRNA含量均升高,提示抑鬱癥病人垂體-腎上腺功能的異常與下丘腦CRH分泌增強有關。而ACTH分泌的反應遲鈍可能是由於長期的CRH功能亢進,導致瞭垂體CRH受體功能下調。同時,可的松濃度的升高也對ACTH的分泌形成負反饋調節。

  最近研究發現,CRH不但作為一種內分泌激素影響垂體後葉釋放ACTH,而且還作為一種神經遞質在不同腦區產物生物學作用。更為重要的是,下丘腦中的CRH受體,即調節ACTH釋放的神經通路,與其他腦區中的CRH受體的調節機制不同。因此,除瞭促進ACTH的釋放外,CRH在整合伴發於應激、焦慮和抑鬱時的激素、行為和自主神經功能的過程中有重要作用。

  在抑鬱癥病人同時還發現有外周皮質激素受體功能的改變。皮質激素細胞內受體有兩種類型。Ⅰ型受體又稱為鹽皮質激素受體,對血中可的松具有高親和力,與晝夜節律的保持有關。Ⅱ型受體又稱為糖皮質激素受體,對可的松親和力低,與可的松水平升高時所形成的負反饋調節作用有關,也與地塞米松的作用有關。抑鬱發作時會出現皮質激素受體功能的改變,削弱糖皮質激素的作用。因此切斷瞭HPA軸的負反饋調節功能,導致HPA軸功能持久的處於活動狀態。受體功能的改變也可以解釋為什麼抑鬱癥病人不出現見之於腎上腺皮質功能亢進病人的軀體體征。

  盡管針對直接糖皮質激素受體數目進行的研究未得到一致的結論,但針對受體功能的研究結果卻較為一致地發現,抑鬱癥病人細胞上的糖皮質激素受體功能低於正常人,糖皮質激素對效應器官的抑制作用低於正常人,這種差異在地塞米松抑制試驗陽性的受試者更為突出。在研究中讓病人與正常人同時服用地塞米松,或將細胞在體外與地塞米松或可的松一道孵育,加入促細胞分裂劑後,取自抑鬱癥病人的淋巴細胞增殖不像正常細胞那樣受到抑制,自然殺傷細胞活動也不受抑制。這一現象在抑鬱好轉後即會消失。Holsboer和Barden(1996)發現,采用數種抗抑鬱藥物或ECT處理動物可增強糖皮質激素的負反饋調節作用,使糖皮質激素的基礎值以及應激後增加值下降,同時提高重要腦區中糖皮質激素受體結合率及其mRNA含量。更為有意義的是,這種變化也要在用藥2~3周後出現,與抗抑鬱效果的出現時間相符。體外試驗中也發現,抗抑鬱藥物可以增加糖皮質激素受體數目或增強其功能。

  下丘腦以外的CRH系統功能與下丘腦CRH功能不一,其調節方式也不同。抑鬱癥病人腦脊液中CRH水平的升高可能主要地反映瞭下丘腦以外的CRH系統功能狀態。抑鬱癥自殺病人屍檢發現有額葉皮質CRH受體的減少。這說明抑鬱癥可能存在下丘腦以外CRH突觸前釋放增高和突觸後受體功能的下調。給動物進行CRH腦室內或特定腦區註射可導致出現焦慮抑鬱樣行為。這種行為可以采用CRH受體拮抗劑來抵消。這些資料均提示,腦內CRH的增高可能是抑鬱、焦慮癥狀乃至抑鬱癥、焦慮癥發生的基礎。

  ②地塞米松抑制試驗(DST):地塞米松是人工合成的可的松類似物。其效價遠高於可的松。給正常人口服地塞米松可以抑制可的松的分泌。不少研究發現,大約50%的抑鬱癥病人口服地塞米松後可的松的分泌未被抑制,即地塞米松抑制試驗陽性。標準試驗中於晚11時取血測定基礎可的松濃度,並讓病人口服地塞米松1mg。於第2天16時(17h後)和23時(24h後)再取血測定可的松濃度。如可的松濃度高於5μg%是謂DST陽性。既往曾采用DST試驗作為抑鬱癥的輔助診斷指標。周東豐等報道雙相情感障礙DST陽性率為52%,更年期抑鬱癥陽性率為67%。

  盡管正常人DST陽性率較低,但其他精神障礙病人DST也有較高的陽性率,使得DST作為診斷指標的價值下降。最近的研究提示,DST在評價病人是否復發,指導維持治療用藥方面具有一定的價值。如果抑鬱癥病人在治療後抑鬱狀態好轉,同時DST轉陰,其復發的可能性較小;反之,如果抑鬱好轉但DST持續陽性,其復發的幾率較大,需要長期的維持用藥。

  由於地塞米松隻作用於垂體的可的松受體,因此不能用於評價其他部位可的松受體功能的改變。因此,最近的研究中采用可的松代替地塞米松進行此種抑制試驗,發現抑鬱癥病人的可的松快速負反饋調節通路存在缺陷。

  (2)下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸:HPT軸的功能特點與HPA軸類似。下丘腦分泌的甲狀腺刺激素釋放激素(TRH)經垂體門脈系統到達垂體後葉,刺激含有甲狀腺刺激素(TSH)的內分泌細胞釋放TSH。TSH經體循環到達甲狀腺,導致甲狀腺素(T4)和3,5,3-三碘甲狀腺原胺酸(T3)的釋放。T4在甲狀腺之外也可被轉化為T3。而T4和T3對TRH和TSH的釋放又形成負反饋調節,達到生理平衡。

  甲狀腺功能與情緒的關系在臨床上被認識較早。甲狀腺功能的亢進會伴發一系列的情緒癥狀,如焦慮、抑鬱、激動、疲勞、情緒不穩等。而甲狀腺功能低下的臨床表現在不少方面可與抑鬱癥相混淆,如運動性遲滯、疲勞、性功能減退、抑鬱情緒以及自殺傾向等。甲低所伴發的睡眠過多和體重增加有可能使醫生將之誤診為不典型抑鬱癥。

  如果不針對甲狀腺的原發病進行有效的治療,單單采用抗抑鬱藥物治療其伴發的情緒癥狀效果不佳。另一方面,采用三環抗抑鬱藥與T3合並治療難治性抑鬱癥經常可獲得較好的療效。

  抑鬱癥病人可以出現甲狀腺素分泌晝夜節律的消失或平坦,其TSH和T3血清濃度也可下降,而TRH對TSH分泌的激動作用也消失或減弱,即TRH興奮試驗陽性。外源性TRH不能促進TSH的分泌可能是由於抑鬱癥病人長期存在TRH功能亢進,進而導致TRH受體功能下調。與之相符的發現是抑鬱癥病人存在腦脊液TRH含量的升高。而最近的研究也發現,直接向腦脊液中註射TRH可產生抗抑鬱效果(Marangell等,1997),因為它可以扭轉TRH受體功能下調所帶來的生理效應。

  TRH興奮試驗是曾經用於協助抑鬱癥臨床診斷的方法之一。其做法是,首先測定T3、T4和TSH基礎水平,於上午9時靜脈註射300~500μg的TRH,於註射後30、60和90min各取血測定血清TSH水平。若給藥後的最大值與註射前基線值的差異小於6μU/ml,即為TRH興奮試驗陽性。抑鬱癥病人TRH試驗陽性率在40%左右,但它與DST試驗陽性者並不完全重疊。將這兩項試驗相互結合,陳光等發現其在抑鬱癥病人的陽性率可達70%。

  最近有研究發現,10%的抑鬱癥病人血清中存在抗甲狀腺抗體,在雙相Ⅰ型病人中最常見。事實上,見之於抑鬱癥的這些HPT軸的功能變化並非抑鬱癥所特有,也可見之於躁狂、酒依賴等病人。因此,其臨床意義有待進一步探討。

  (3)其他激素分泌的改變:生長激素(GH)的分泌存在晝夜節律,於慢眼動睡眠期達到高峰。抑鬱癥病人這種峰值變平坦。可樂定所導致的GH分泌增加在抑鬱癥病人也變得遲鈍。

  抑鬱癥還可伴有其他激素分泌節律的改變。如退黑激素分泌下降,給予色氨酸不能促進催乳素的分泌,尿促性素和黃體生成激素分泌下降,而在男性則會出現睪丸素水平的下降。

  3.神經免疫學 最近數十年的研究發現,人體免疫系統與中樞神經系統具有雙向調節作用。而在其中起橋梁作用的是內分泌系統。由於內分泌、神經系統活動乃至免疫功能的影響因素頗多,因此,在瞭解它們與情感障礙的關系時需要註意到以下兩點: 首先,免疫功能與內分泌功能之間存在密切的相互調節,因此影響內分泌功能的精神障礙或生活事件均可能對免疫功能造成影響。這在治療軀體疾病尤其是感染、腫瘤伴發的情感障礙的時候必須充分考慮到。再者,由於免疫功能對神經、內分泌系統功能存在反向調節,因此免疫調質如細胞因子和免疫學過程可能會影響到神經系統和內分泌系統功能,進而在精神障礙的病理生理學過程中起重要作用。概括來說,情感障礙伴隨的免疫功能改變既可能是果,進而影響患者的生理功能,也可能是因,由此導致情感障礙的形成或遷延。

  有關應激事件對免疫系統的影響開始最早。應激事件對免疫系統的影響可以是興奮性的也可以是抑制性的,取決於事件的持續時間。在喪親者免疫功能變化的研究中發現,喪親者的抑鬱程度與其免疫功能變化密切相關。對抑鬱癥的早期研究發現,其細胞免疫反應下降。但此後的研究結果各不相同。但嚴重抑鬱、年長、男性病人的免疫功能改變較為突出。

  情緒障礙和應激事件可以影響免疫功能,而免疫功能的改變也可能成為情感障礙的原因。最初的證據來自各種細胞因子水平升高狀態中所出現的行為癥狀,包括抑鬱情緒。這些表現被稱為患病行為(sickness behavior)。它是由於趨炎細胞因子的應用所造成的,這些因子包括白細胞介素(IL)2和3、腫瘤壞死因子、幹擾素-α/β等。其癥狀有衰弱、疲乏、倦怠、快感缺失、貪睡、厭食、社交孤立、痛覺過敏以及註意力不集中等。在重性抑鬱癥也發現有血清趨炎細胞因子水平的升高,包括IL-6和快反應蛋白(如觸珠蛋白、C-反應蛋白、α1-酸性糖蛋白)。這種快反應過程可能導致L-色氨酸含量下降,致使腦中5-HT水平下降。另外,IL-l可通過直接抑制糖皮質激素受體表達及其功能而阻斷糖皮質激素對效應組織的作用,因而通過損害其負反饋調節功能而致使HPA軸功能亢進。

  4.睡眠與腦電生理異常 入睡困難、早醒、時睡時醒或睡眠過度是抑鬱癥的常見癥狀。而躁狂時則常出現睡眠要求減少。因此,情感障礙與睡眠以及睡眠腦電變化的關系很早就受到研究者的重視。主要發現有:睡眠出現延遲、快眼動(REM)睡眠潛伏期(從入睡到REM睡眠開始的時間)縮短、首次REM睡眠時程延長、δ波睡眠異常等。腦電圖研究則發現抑鬱癥病人存在P300和N400潛伏期延長。全睡眠剝奪或REM睡眠療法對抑鬱癥具有短期的良好療效,這也說明睡眠節律改變在情感障礙發病中具有重要意義。

  由於抗癲癇藥物治療雙相障礙有效,使人們認識到腦電生理活動與情緒活動之間存在密切的關系。有一種“點火”學說認為,反復給神經元施加閾下刺激最終會導致動作電位。因此,情感障礙病人可能存在大腦顳葉皮質的反復“點火”狀態,導致神經活動的不穩定,這可能與雙相情感障礙有關。而抗癲癇藥如丙戊酸鈉、卡馬西平,就是由於阻斷瞭這種反復的閾下電刺激起到情緒穩定作用。

  5.腦影像學研究 有關情感障礙的腦影像學研究尚無一致的可重復的結論性研究成果。現有的研究有以下發現:①部分雙相Ⅰ型病人,尤其是男性,存在腦室擴大;②重性抑鬱癥患者的腦室擴大不如雙相Ⅰ型病人顯著,但具有精神病性癥狀的抑鬱癥病人的腦室擴大較明顯;③磁共振成像(MRI)研究也發現重性抑鬱病人尾狀核體積縮小,額葉萎縮;④抑鬱癥病人海馬T1松弛時間異常;⑤雙相Ⅰ型病人發現有深層白質損害;⑥采用單光子發射成像(SPECT)或正電子發射成像(PET),部分抑鬱癥患者大腦皮質,尤其是額葉皮質血流量減少;⑦采用磁共振光譜(MRS)技術發現,雙相Ⅰ型病人存在細胞膜磷脂代謝的異常,這與雙相情感障礙發病的第二信使學說以及Li 離子的作用位點相吻合。動物試驗中也發現瞭Li 離子對磷脂代謝的影響。

  6.遺傳學研究 迄今為止的遺傳學研究肯定地發現,在情感障礙的發病中遺傳學因素具有重要作用,但遺傳學影響的作用方式則十分復雜。隻用遺傳學一種因素解釋情感障礙的發生是行不通的。心理社會因素不但在情感障礙發病中起重要作用,在某些病人可能起決定作用,直接導致障礙的發生。另一方面,遺傳因素對雙相障礙的影響較抑鬱癥為強。

  (1)傢系調查:情感障礙的傢系調查結果比較一致。雙相障礙病人先證者的一級親屬中雙相障礙的發生率較正常人的一級親屬高8~18倍,而抑鬱障礙的發生率較之高2~10倍。抑鬱癥先證者一級親屬中雙相障礙發生率較正常人一級親屬高1.5~2.5倍,而抑鬱癥發病率較之高2~3倍。這種差距隨被調查者與先證者血緣關系的疏遠而縮小。雙相障礙的遺傳度也較高,表現在50%的雙相障礙病人的雙親至少有一位患有情感障礙。如果雙親中有一位患有雙相障礙,其子女發生情感障礙的幾率為25%;而如果雙親均有雙相障礙,其子女發生情感障礙的幾率則增加到50%~75%。

  (2)雙生子調查:雙生子調查的主要發現是單卵雙生子問雙相情感障礙同病率為33%~90%,重性抑鬱癥同病率約50%。而異卵雙生子間雙相障礙同病率為5%~25%,重性抑鬱癥同病率10%~25%。盡管每個個別研究所報道的同病率各不相同,但每個研究幾乎均發現雙卵雙生子的同病率顯著高於異卵雙生子。

  (3)寄養子調查:有研究者認為,存在情感障礙的父母或有此種患者的傢庭會對其子女造成不利的環境影響,進而導致精神障礙發生率的升高。也就是說,單單進行傢系或雙生子調查尚不足以完全確證遺傳因素的作用。而寄養子研究的調查對象為具有情感障礙的父母的生物學子女在出生後即寄養到別的正常傢庭中的情況。由於孩子在出生後不久即寄養到別處,因此可以基本排除血親對子女生長發育所帶來的環境影響。此類調查同樣顯示情感障礙具有明顯的遺傳傾向。Mendlewicz &Rainer(1977)調查瞭29例雙相障礙寄養子的雙親,發現其血緣父母中31%存在情感障礙,而其寄養父母中隻有12%存在情感障礙。寄養先證者血親的情感障礙發病率與其他雙相障礙先證者血親的發病率(26%)接近,明顯高於正常寄養子的血親和養親(2%~9%)。其他研究結果與此類似,均發現患病父母的親生子女即使寄養到基本正常的環境中仍具有較高的情感障礙發生率。而患病父母的寄養到別處的親生子女情感障礙的發生率與未寄養的子女接近,顯示環境因素在其中所起的作用不如遺傳因素來得直接和重要。

  (4)基因連鎖研究:采用最新的限制性酶切片斷長度多態性(RFLP)技術,不少研究者對特定基因或基因標記與情感障礙進行瞭不少有益的探索性研究。業已報道的與情感障礙,尤其是雙相障礙相關聯的遺傳標記包括第5、11和X染色體。如果與情感障礙的生物化學改變共同考慮,可以發現多巴胺D2受體基因位於第5號染色體上,酪氨酸羥化酶(兒茶酚胺合成途徑的限速酶)基因位於第11號染色體上。這些研究有些隻是孤立的單個報道,有些被後來的研究重復,有些則在以後的研究中未能成功地重復出來。迄今為止,沒有一項研究成果能夠被重復驗證。其原因可能是與某種基因可能與某個傢庭的情感障礙發生有關,但不一定具有普遍意義。Egeland等(1987)對Amish傢族雙相障礙的基因連鎖研究具有很好的代表性。盡管研究者成功地將相關基因定位於第11號染色體的短臂上,但其結果在其後的研究中未能被成功地重復。X染色體與雙相障礙的連鎖研究結果與此類似。X染色體上含有色盲基因和葡萄糖-6-磷酸水解酶基因,因而這兩種疾病都是X-連鎖遺傳性疾病。有研究發現雙相障礙與此兩種基因存在連鎖,而另外的一些研究則否定瞭這種結果。可能這種連鎖存在於一部分(也許不是大部分)患者之中。無論如何,在解釋基因連鎖研究結果時需要慎重。

  7.心理社會因素 采用單一遺傳因素顯然無法滿意地解釋情感障礙尤其是抑鬱癥的病因。即使遺傳因素在其發病中起重要作用,環境因素的誘發,乃至致病作用依然不容忽視。一般認為,遺傳因素在情感障礙發生中可能導致一種易感素質,例如某種神經遞質系統或其他生理功能的不穩定。而具有這種易感素質的人在一定的環境因素的促發下發病。易感素質並非全或無的存在,而是呈現一種過渡狀態。較為易感的人在較輕的環境因素影響下即可能發病;而較不易感的人在較重大的環境因素影響仍可能發病。當然,易感素質並不一定完全來自遺傳,早年生活經歷如童年喪親經歷的影響也是不可忽視的。比較安全的假設是,遺傳因素對雙相障礙影響較大,而環境因素對抑鬱癥的發生作用更重要。

  (1)生活事件與環境應激事件:創傷性生活事件與心境障礙發病關系密切。在情感障礙發作前常常會存在應激性生活事件。有人報道最近6個月內有重大生活事件者,抑鬱發作的危險率可增加6倍,自殺危險率增加7倍。生活事件的嚴重程度與發病時間有關,遇有意外災害、至親亡故、較大經濟損失等重大負性生活事件者,1年內抑鬱發作危險性比正常人群高。慢性心理社會刺激如失業、慢性疾病等也會導致抑鬱發作。據西方國傢調查,低階層比高階層重性抑鬱癥患病率約高2倍,而雙相障礙以高階層為多。但應指出,並非所有遭受重大事件者都得病,也不是都患心境障礙,本病的發生還需從遺傳、生理、生化等生物因素的綜合作用來全面考慮。一種解釋是,發生於首次發作前的應激性生活事件會在病人身上產生導致腦生理活動的持久性改變。這種持久性改變可能會改變一些神經遞質系統以及細胞內信使系統的功能狀態,還可能出現神經元的喪失和突觸體的減少等組織結構上的改變。這樣就使患者處於一種高危狀態,此後的發作可能不需要明顯的應激事件也可能發生。對於應激事件在抑鬱癥發生上的地位有不同的解釋。有人認為它是病因性的,直接導致抑鬱癥的發生;另一些人則認為這種事件隻是促發瞭一種潛在的狀態,使之提前發作而已。采用上述的易感素質-環境因素過渡狀態理論可能更容易理解生活事件的作用。

  (2)心理學理論:有關情感障礙發生的心理學理論很多,涉及經典精神分析理論,精神分析導向的精神動力學理論,學習理論,認知理論等。精神分析理論強調童年經歷對成年期障礙的影響,將抑鬱癥看做對親密者所表達的攻擊,以及未能擺脫的童年壓抑體驗。另外一些精神分析傢認為抑鬱癥是存在於自我與超我之間的矛盾,或自我內部的沖突。

  學習理論則采用“獲得性無助”解釋抑鬱癥的發生。動物試驗中發現,將動物放入一個無法脫逃的反復電擊處境中。動物在開始時會拼命地試圖擺脫。一段時間後,它會完全放棄努力,因而它瞭解到這種處境是無法擺脫的,它是處於一種無助狀態。而患有抑鬱癥的人具有相同的無助體驗。如果醫生使病人獲得一種對自我當前狀態的控制和支配感,抑鬱狀態就會好轉。因此采用行為獎賞和正性強化方法治療抑鬱癥有效。

  認知理論認為,抑鬱癥病人存在一些認知上的誤區,如對生活經歷的消極的扭曲體驗,消極的自我評價,悲觀無助。認知治療的目的就是辨認這些消極的認知誤區,采用行為作業方法來矯正病人的思維。

情感性心境障礙症狀

情感性心境障礙早期癥狀有哪些?

  情感障礙的基本癥狀是心境改變,通常表現為抑鬱發作和躁狂發作兩種完全相反的臨床狀態。而抑鬱發作和躁狂發作的狀態學診斷也就構成瞭作出情感障礙分類學診斷的主要依據。因此,瞭解這兩種情感的極度異常狀態的特點並能夠加以識別具有重要意義。

  1.抑鬱發作 既往曾將抑鬱發作(depressive episode)的表現概括地稱為“三低”,即情感低落、思維緩慢和語言動作減少、遲緩、意志消沉。這3種癥狀是典型的重度抑鬱癥的癥狀,不一定出現在所有的抑鬱癥病人,甚至並非出現於多數抑鬱發作中。抑鬱發作的表現可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個方面。

  (1)核心癥狀:抑鬱的核心癥狀包括心境或情緒低落,興趣缺乏以及樂趣喪失。這是抑鬱的關鍵癥狀,診斷抑鬱狀態時至少應包括此3種癥狀中的1個。

  ①情緒低落:病人體驗到情緒低,悲傷。情緒的基調是低沉、灰暗的。病人常常訴說自己心情不好,高興不起來。抑鬱癥病人常常可以將自己在抑鬱狀態下所體驗的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀相區別,這就是在抑鬱癥診斷中常提到的“抑鬱的特殊性質”,它是區別“內源性”和“反應性”抑鬱的癥狀之一。在抑鬱發作的基礎上病人會感到絕望、無助與無用。絕望(hopelessness):對前途感到失望,認為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關,在臨床上應註意鑒別。無助(helplessness):是與絕望密切相關的癥狀,對自己的現狀缺乏改變的信心和決心。常見的敘述是感到自己的現狀如疾病狀態無法好轉,對治療失去信心。無用(worthlessness):認為自己生活毫無價值,充滿瞭失敗,一無是處。認為自己對別人帶來的隻有麻煩,不會對任何人有用。認為別人也不會在乎自己。

  ②興趣缺乏:是指病人對各種以前喜愛的活動缺乏興趣,如文娛、體育活動,業餘愛好等。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣,離群索居,不願見人。

  ③樂趣喪失:是指病人無法從生活中體驗到樂趣,或日快感缺失(anhedonia)。

  以上3主征是相互聯系的,可以在一個病人身上同時出現,互為因果。但也有不少病人隻以其中某一兩種突出。有的病人不認為自己情緒不好,但卻對周圍事物不感興趣。有些抑鬱癥患者有時可以在百無聊賴的情況下參加一些活動,主要是由自己單獨參與的活動,如看書,看電影、電視,從事體育活動等,因此表面看來病人的興趣仍存在,但進一步詢問可以發現病人無法在這些活動中獲得樂趣,從事這些活動主要目的是為瞭消磨時間,或希望能從悲觀失望中擺脫出來。

  (2)心理癥狀群:抑鬱發作包含許多心理學癥狀,可分為心理學伴隨癥狀(焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為,自知力等)和精神運動性癥狀(精神運動性興奮與精神運動性激越等)。

  ①焦慮:焦慮與抑鬱常常伴發,而且經常成為抑鬱癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發一些軀體癥狀,如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等,軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗而成為臨床主訴。

  ②自責自罪:病人對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備,認為自己的一些作為讓別人感到失望。認為自己患病給傢庭、社會帶來巨大的負擔。嚴重時病人會對自己的過失無限制的“上綱上線”,達到妄想程度。

  ③精神病性癥狀:主要是妄想或幻覺。內容與抑鬱狀態和諧的稱為與心境相和諧的(mood-congruent)妄想,如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或災難妄想、嘲弄性或譴責性的聽幻覺等;而內容與抑鬱狀態不和諧的稱為與心境不和諧的(mood-incongruent)妄想,如被害或自我援引妄想,沒有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征,如原發性、荒謬性等。

  ④認知癥狀:抑鬱癥伴發的認知癥狀主要是註意力和記憶力的下降。這類癥狀屬於可逆性,隨治療的有效而緩解。認知扭曲也是重要特征之一,如對各種事物均作出悲觀的解釋,將周圍一切都看成灰色的。

  ⑤自殺觀念和行為:抑鬱癥患者半數左右會出現自殺觀念。輕者常常會想到與死亡有關的內容,或感到活著沒意思,沒勁;再重會有生不如死,希望毫無痛苦的死去;之後則會主動尋找自殺的方法,並反復尋求自殺。抑鬱癥病人最終會有10%~15%死於自殺。偶爾病人會出現所謂“擴大性自殺”,病人可在殺死數人後再自殺,導致極嚴重的後果。因此它絕非一種可治可不治的“良性”疾病,積極的治療幹預是十分必要的。

  ⑥精神運動性遲滯或激越(psychomotor retardation,psychomotor agitation) 多見於所謂“內源性抑鬱”病人。精神運動性遲滯病人在心理上表現為思維發動的遲緩和思流的緩慢。病人將之表述為“腦子像是沒有上潤滑油”。同時會伴有註意力和記憶力的下降。在行為上表現為運動遲緩,工作效率下降。嚴重者可以達到木僵的程度。激越病人則與之相反,腦中反復思考一些沒有目的的事情,思維內容無條理,大腦持續處於緊張狀態。但由於無法集中註意來思考一個中心議題,因此思維效率下降,無法進行創造性思考。在行為上則表現為煩躁不安,緊張激越,有時不能控制自己的動作,但又不知道自己因何煩躁。

  ⑦自知力:相當一部分抑鬱癥病人自知力完整,主動求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏對自己當前狀態的清醒認識,甚至完全失去求治願望。伴有精神病性癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力的比例增高。雙相障礙抑鬱發作患者自知力保持完整的程度不如單相抑鬱癥患者。

  (3)軀體癥狀群:睡眠紊亂,食欲紊亂,性功能減退,精力喪失,非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經功能紊亂等。

  ①睡眠紊亂:是抑鬱狀態最常伴隨的癥狀之一,也是不少病人的主訴。表現為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見,而以末段失眠(早醒)最具有特征性。與這些典型表現不同的是,在不典型抑鬱癥病人可以出現貪睡的情況。

  ②食欲紊亂:主要表現為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發生率為70%左右。輕者表現為食不甘味,但進食量不一定出現明顯減少,此時病人體重改變在一段時間內可能不明顯;重者則完全喪失進食的欲望,體重明顯下降,甚至導致營養不良。不典型抑鬱癥病人則可見有食欲亢進和體重增加。

  ③性功能減退:可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些病人勉強維持有性行為,但無法從中體驗到樂趣。

  ④精力喪失:表現為無精打采,疲乏無力,懶惰,不願見人。有時與精神運動性遲滯相伴隨。

  ⑤晨重夜輕:有的病人情感低落有晨重夜輕的特點。即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼,就在為新的一天擔憂,不能自拔。在下午和晚間則有所減輕。此癥狀是“內源性抑鬱癥”的典型表現之一。有些心因性抑鬱患者的癥狀則可能在下午或晚間加重,與之恰恰相反。

  ⑥非特異性軀體癥狀:抑鬱癥病人有時以此類癥狀作為主訴,因而長期在綜合醫院門診遊蕩。與疑病癥不同的是這類病人隻是訴說這類癥狀,希望得到相應的治療,但並未因此而產生牢固的疑病聯想,認為自己得瞭不治之癥。當然,抑鬱癥伴發疑病癥狀並不少見。這類非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛,周身不適,胃腸道功能紊亂,心慌氣短乃至胸前區痛,尿頻、尿意等,常在綜合醫院被診為各種自主神經功能紊亂。

  2.躁狂發作 躁狂發作(manic episode)病人一般存在所謂“三高”癥狀,即情感高漲、思維奔逸和意志行為增強。

  (1)情感高漲或易激惹,這是躁狂狀態的主要原發癥狀。常表現為輕松、愉快、熱情、樂觀、洋洋自得、興高采烈、無憂無慮。這種情感反應生動鮮明,與內心體驗和周圍環境協調一致,具有一定的感染力。癥狀輕時可能不被視為異常,但瞭解他(她)的人則可以看出這種表現的異常性。有的病人也可以以易激惹的情緒為主,因細小瑣事而大發雷霆,尤其當有人指責他的狂妄自大或不切實際的想法時,表現為聽不得一點反對意見,嚴重者可出現破壞或攻擊行為。病人常常在患病早期表現為愉快而在後期則轉換為易激惹。個別病人也可出現短暫的情感抑鬱或焦慮。

  (2)思維奔逸:是指思維聯想速度的加快。病人言語增多,口若懸河、高談闊論,滔滔不絕,感到自己說話的速度遠遠跟不上思維速度。有時可出現音韻聯想,即音聯或意聯,可出現註意力不集中,常隨境轉移。如“敲木魚,哚、哚、哚,多發財、財氣沖天、才華出眾……”。在心境高漲的基礎上可以表現自負,言談多是對自己評價過高,出現自我感覺良好,言辭誇大,說話漫無邊際,認為自己聰明異常、才華出眾、能力無比,出身名門,權位顯赫,腰纏萬貫,神通廣大等,並可達到妄想的程度。有時可在誇大基礎上產生被害體驗或妄想,但其內容一般並不荒謬,持續時間也較短暫。幻覺較少見。

  (3)意志行為增強:即協調性精神運動性興奮。其內心體驗與行為,行為反應與外在環境均較為統一。與精神運動性遲滯恰恰相反,病人活動增多,忙碌不停,喜交往,愛湊熱鬧。主動與人交往,與人一見如故,好開玩笑或搞惡作劇,好管閑事,好抱不平。但做事虎頭蛇尾,一事無成。盡管自己感覺什麼都能幹成,腦子靈光至極,但由於不能專心於某一事物之上,因而成事不足甚至敗事有餘。辦事缺乏深思熟慮,有時到處惹事。興趣廣泛但無定性。樂於助人但往往有始無終。行為輕率不顧後果,如有時狂購亂買,處事魯莽欠深思熟慮,行為具有冒險性。

  (4)伴隨癥狀:躁狂發作病人由於活動增多,常伴有睡眠需要減少,終日奔波而不知疲倦。由於體力消耗過多,飲食可明顯增加,有的病人飲食無節,暴食或貪食。有時因無法正常飲水、進食和睡眠而消瘦明顯,甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或體弱病人。輕躁狂癥病人儀表常濃妝艷抹,尤喜色彩鮮明的服飾,病人性欲亢進,偶可出現興之所至的性行為,有時則可在不適當的場合出現與人過分親熱、擁抱、接吻而不顧別人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力,而躁狂病人一般自知力不全。

  (5)躁狂發作的幾種形式:典型的躁狂發作以情感高漲,愉快感為主要癥狀,是與抑鬱癥恰恰相反並具有所謂“三高”癥的臨床狀態。而在某些躁狂狀態的變型中情緒已變得不愉快,而是以易激惹為主。譫妄性躁狂是躁狂狀態的一種極端形式。病人在一段時間躁狂發作後由於過度耗竭而導致意識障礙。混合性發作是在躁狂發作的同時伴有抑鬱癥狀。躁狂和抑鬱兩類癥狀可以同時出現,也可以在一段時期內交替出現。ICD-10中所描述的混合性發作的標準為:①發作以輕躁狂、躁狂和抑鬱癥狀的混合或迅速交替(即在數小時內)為特點。②在至少2周發作期內,躁狂和抑鬱兩種癥狀在多數時間都必須突出。③既往無輕躁狂、抑鬱或混合的發作。

  3.伴精神病性癥狀的躁狂發作和抑鬱發作 伴精神病性癥狀的躁狂是一種嚴重的躁狂癥亞型,自我評價過高,誇大可達到妄想程度,易激惹,以及多疑可發展成被害妄想,嚴重而持久的興奮可引發攻擊或暴力行為,對飲食及個人衛生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態。同樣,伴精神病性癥狀的抑鬱是一種嚴重的抑鬱癥亞型,自我評價過低和自責自罪可達到妄想程度,以及多疑可發展成被害妄想,對飲食及個人衛生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態。抑鬱發作的臨床表現可有明顯的個體差異,在青少年病人中,非典型的表現尤為常見。在某些病例中,心境的改變也可能被易激惹、酗酒、戲劇性行為,或原有的恐懼、強迫癥狀,或疑病觀念所掩蓋。盡管如此,某些癥狀對診斷抑鬱發作具有重要意義,例如對平素令人能體驗到樂趣的個人愛好,喪失興趣和愉快感;對通常令人愉快的環境,缺乏情感反應;較平時早醒2h或更多;早晨抑鬱加重;肯定的精神運動性遲滯或激越;食欲明顯下降;體重降低,比1個月前減少5%或更多;性欲明顯降低等,均應高度註意。

  情感障礙的診斷標準可以分為抑鬱、躁狂發作的診斷標準以及各種類型情感障礙的分類標準。盡管各國在情感障礙分類上存在相當大的分歧(見後),但對於抑鬱、躁狂發作的診斷標準各主要診斷分類系統(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之間差別不大。在常用分類系統中,定義抑鬱發作需首先考察病史中是否出現過躁狂發作。如果曾經出現躁狂發作,則納入雙相障礙之中,否則列入抑鬱發作中。現以ICD-10為例加以敘述。

  1.抑鬱發作 在ICD-10中,抑鬱發作不包括發生於雙相情感障礙中的抑鬱狀態。因此,抑鬱發作隻包括首次發作抑鬱癥或復發性抑鬱癥。

  (1)抑鬱發作的一般標準:

  ①抑鬱發作須持續至少2周。

  ②在病人既往生活中,不存在足以符合輕躁狂或躁狂(F30)標準的輕躁狂或躁狂發作。

  ③不是由於精神活性物質或器質性精神障礙所致。抑鬱發作的癥狀分為兩大類,可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。

  (2)抑鬱發作的核心癥狀:

  ①抑鬱心境,對個體來講肯定異常,存在於1天中大多數時間裡,且幾乎每天如此,基本不受環境影響,持續至少2周。

  ②對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。

  ③精力不足或過度疲勞。

  (3)抑鬱發作的附加癥狀:

  ①自信心喪失和自卑。

  ②無理由的自責或過分和不適當的罪惡感。

  ③反復出現死或自殺想法,或任何一種自殺行為。

  ④主訴或有證據表明存在思維或註意能力降低,例如猶豫不決或躊躇。

  ⑤精神運動性活動改變,表現為激越或遲滯(主觀感受或客觀證據均可)。

  ⑥任何類型的睡眠障礙。

  ⑦食欲改變(減少或增加),伴有相應的體重變化。

  (4)抑鬱發作的亞型:根據抑鬱發作的嚴重程度將其分為輕度、中度和重度3種類型。輕度抑鬱發作(F32.0)具有核心癥狀至少2條,核心與附加癥狀共計至少4條。中度抑鬱發作(F32.1)具有核心癥狀至少2條,核心與附加癥狀共計至少6條。根據是否伴有“軀體綜合征”將中度發作分為伴有和不伴軀體綜合征兩個亞型。所謂軀體綜合征在含義上與DSM-Ⅳ的“重性抑鬱伴憂鬱”或經典分類中的“內源性抑鬱癥”類似。這些癥狀包括:

  ①對平日感興趣的活動喪失興趣或失去樂趣。

  ②對正常時能產生情感反應的事件或活動缺乏反應。

  ③比通常早醒2h以上。

  ④早晨抑鬱加重。

  ⑤具有明顯的精神運動性遲滯或激越的客觀證據(他人的觀察或報道)。

  ⑥食欲明顯喪失。

  ⑦體重減輕(上月體重的5%以上)。

  ⑧性欲明顯喪失。要符合軀體性綜合征的條件,上述癥狀必須有其4。

  重度抑鬱發作具有全部3條核心癥狀,核心與剛加癥狀共計八條。可將其再分為不伴精神病性癥狀(F32.2)和伴有精神病性癥狀(F32.3)2型。伴有精神病性癥狀者又可根據幻覺、妄想內容與情緒的關系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。

  2.復發性抑鬱障礙 復發性抑鬱障礙所使用的癥狀學診斷標準與抑鬱發作相同。

  (1)復發性抑鬱障礙一般標準:

  ①既往曾有至少1次抑鬱發作,可為輕度、中度或重度,持續至少2周,與本次發作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。

  ②既往從來沒有符合輕躁狂或躁狂發作標準的發作。

  ③不是由於精神活性物質或器質性精神障礙所致。

  (2)復發性抑鬱障礙的亞型:根據目前發作狀態可再分為:

  ①復發性抑鬱障礙,目前為輕度發作(F33.0)。

  ②復發性抑鬱障礙,目前為中度發作(F33.1)。

  ③復發性抑鬱障礙,目前為不伴精神病性癥狀的重度發作(F33.2)。

  ④復發性抑鬱障礙,目前為伴有精神病性癥狀的重度發作(F33.3)。

  ⑤復發性抑鬱障礙,目前為緩解狀態(F33.4)。

  3.躁狂發作的診斷標準 ICD-10中對躁狂發作與輕躁狂發作的標準進行瞭分別描述。

  (1)輕躁狂(F30.0):癥狀學標準同樣可分為核心癥狀 (即情感增高或易激惹)和附加癥狀。

  ①情感增高或易激惹,對個體來講已達到肯定異常的程度,並且持續至少4天。

  ②必須具備以下至少3條,且對日常的個人功能有一定影響:

  A.活動增多或坐臥不寧。

  B.語量增多。

  C.註意力集中困難或隨境轉移。

  D.睡眠需要減少。

  E.性功能增強。

  F.輕度揮霍,或其他類型輕率的或不負責任的行為。

  G.社交性增高或過分親昵(見面熟)。

  ③不符合躁狂發作(伴有或不伴有精神病性癥狀)、和雙相情感障礙、抑鬱發作、環性心境或神經性厭食的標準。

  ④不是由於精神活性物質使用所致。

  (2)躁狂,不伴精神病性癥狀(F30.1)

  ①情感明顯高漲,興高采烈,易激惹,對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且至少持續1周(若嚴重到需要住院則不受此限)。

  ②至少具有以下3條(如果情感僅表現為易激惹,則需有4條),導致對日常個人功能的嚴重影響。

  A.活動增多或坐立不安。

  B.言語增多(“言語急促雜亂”)。

  C.觀念飄忽或思想奔逸的主觀體驗。

  D.正常的社會約束力喪失,以致行為與環境不協調和行為出格。

  E.睡眠需要減少。

  F.自我評價過高或誇大。

  G.隨境轉移或活動和計劃不斷改變。

  H.愚蠢魯莽的行為,如揮霍、愚蠢的打算、魯莽的開車,病人不認識這些行為的危險性。

  I.明顯的性功能亢進或性行為失檢點。

  ③無幻覺或妄想,但可能發生知覺障礙[如主觀的過分敏銳(hyperacusis),感到色彩格外鮮艷]。

  ④除外:發作不是由於酒或藥物濫用、內分泌障礙、藥物治療或任何器質性精神障礙所致。

  (3)躁狂、伴精神病性癥狀(F30.2):

  ①發作符合不伴精神病性癥狀躁狂除標準C之外的標準。

  ②發作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標準。

  ③存在妄想和幻覺,但不應有典型精神分裂癥的幻覺和妄想(即:不包括完全不可能或與文化不相應的妄想,不包括對病人進行跟蹤性評論的幻聽或第三人稱的幻聽),常見的情況為帶有誇大、自我援引、色情、被害內容的妄想。

  ④除外:發作不是由於精神活性物質使用或任何器質性情感障礙所致。使用第五位數字標明幻覺或妄想與心境是否相協調:

  F30.20躁狂,伴有與心境相協調的精神病性癥狀(例:誇大妄想,或聽到告之他/她有超人能力的聲音);F30.21躁狂,伴有與心境不相協調的精神病性癥狀(如:對病人的說話聲,內容為無情感意義的話題,或關系、被害妄想)。

  4.雙相情感障礙(F31) 界定為一次發作其後需有反相或混合相發作,或繼以緩解狀態。雙相障礙的診斷需符合兩條標準:本次發作符合上述某種發作的標準;既往至少有過1次其他情感障礙發作。如本次為某種類型的抑鬱發作,則既往需有至少1次輕躁狂、躁狂或混合性情感障礙發作。

  F31.0雙相情感障礙,目前為輕躁狂發作。

  F31.1雙相情感障礙,目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發作。

  F31.2雙相情感障礙,目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發作。

  F31.20與心境相協調的精神病性癥狀。

  F31.21與心境不協調的精神病性癥狀。

  F31.3雙相情感障礙,目前為中度或輕度抑鬱發作。

  F31.30不伴軀體癥狀。

  F31.31伴有軀體癥狀。

  F31.4雙相情感障礙,目前為重度抑鬱發作,不伴精神病性癥狀。

  F31.5雙相情感障礙,目前為重度抑鬱發作,伴有精神病性癥狀。

  F31.6雙相情感障礙,目前為混合狀態:①本次發作以輕躁狂、躁狂和抑鬱癥狀混合或迅速交替(即在數小時內)為特點。②至少在2周期間的大部分時間內躁狂和抑鬱癥狀必須同時突出。③既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發作、抑鬱發作或混合性情感發作。

  F31.7雙相情感障礙,目前為緩解狀態:①目前狀態不符合任何嚴重度的抑鬱或躁狂發作的標準,也不符合任何1種其他的情感障礙標準(可能因為在接受降低復發危險的治療)。②既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發作、同時外加至少一種其他的情感發作(輕躁狂或躁狂、抑鬱或混合性發作)。

  5.持續性心境(情感)障礙(F34) 鑒於ICD-10、DSM-Ⅳ以及即將出臺的CCMD-Ⅲ都將持續性心境障礙即抑鬱性神經癥(心境惡劣)和環性情感障礙包括在心境障礙章中,此處將該兩種障礙的ICD-10診斷標準列出,以資參考。

  (1)惡劣心境(F34.1)(類似於傳統分類系統中的抑鬱性神經癥):

  ①至少2年內抑鬱心境持續存在或反復出現,其間的正常心境很少持續幾周,同時沒有輕躁狂發作期。

  ②在此2年期間的每次抑鬱發作,沒有或極少在嚴重度或持續時間上足以符合復發性輕度抑鬱障礙的標準(F33.0)。

  ③在某些抑鬱周期內,至少應具有以下癥狀之三:

  A.精力或活動減少。

  B.失眠。

  C.自信心喪失或感到自信心不足。

  D.集中註意困難。

  E.經常流淚。

  F.在性活動或其他樂事中失去興趣和樂趣。

  G.無望感或絕望。

  H.感到無能力承擔日常生活中的常規責任。

  I.對前途悲觀或沉湎於過去。

  J.社會退縮。

  K.言談比平時減少。

  註:如果需要,說明是早發(少年後期或20歲左右)還是晚發(通常是在30~50歲繼發於1次情感發作之後)。

  (2)環性心境(F34.0)(類似於傳統分類中的情感性人格障礙):

  ①至少2年的心境不穩定,其間有若幹抑鬱和輕躁狂的周期,伴有或不伴正常心境間歇期。

  ②在上述2年之間,沒有任何一種抑鬱或躁狂的表現其嚴重度或持續時間足以符合躁狂或抑鬱發作(中度或重度)的標準;然而在此種持續的心境不穩定期之前可能曾經發生過躁狂或抑鬱發作,或在此之後也可能出現。

  ③在某些抑鬱周期中至少存在下列癥狀中的3條:

  A.精力下降或活動減少。

  B.失眠。

  C.自信心喪失或感到自信心不足。

  D.集中註意困難。

  E.社會退縮。

  F.在性活動和其他樂事中失去興趣和樂趣。

  G.言談比平日減少。

  H.對前途悲觀或沉湎於過去。

  ④在某些情感高漲周期中至少存在下列癥狀中的3條:

  A.精力和活動增加。

  B.睡眠需要減少。

  C.自我評價過高。

  D.思維敏捷或具有不同尋常的創造性。

  E.比平日更合群。

  F.比平日更善辯或更詼諧。

  G.興趣增加,對性活動或其他樂事的興趣增強。

  H.過分樂觀或誇大既往的成就。

  註:如果需要,說明是早發(少年後期或20歲左右)還是晚發(通常是在30~50歲繼發於1次情感發作之後)。

  6.相關討論 對心境障礙的分類,因相當一部分病人僅發病1次,故將其與雙相及反復多次發作作瞭區分。同時,嚴重程度關系到治療和護理,所以ICD-10劃分出輕度、中度、重度3個等級。CCMD-3根據我國的實際需要,僅劃分輕度、重度兩個等級。

  雙相情感障礙的特點是反復(至少2次)出現心境和活動水平明顯紊亂的發作,紊亂有時表現為心境高漲、精力和活動增加(躁狂或輕躁狂),有時又表現為心境低落、精力降低和活動減少(抑鬱和輕抑鬱)。發作間期通常緩解或基本緩解。但應註意,抑鬱心境伴發連續數天至數周的活動過度和言語迫促,以及躁狂心境和誇大狀態下伴有激越、精力和主動性降低的情況也不罕見。抑鬱癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉換,甚至每天不同。如果在目前的疾病發作中,兩套癥狀在大部分時間裡都很突出且發作至少持續2周,則應作出混合性雙相情感障礙的診斷。

  ICD-10指出,由於僅有躁狂的病人相對罕見,而且他們與偶有抑鬱發作的病人有類似性(在傢庭史、病前人格、起病年齡、長期預後等方面),故將這類病人也歸於雙相情感障礙。鑒於我國反復發作躁狂較常見,在前瞻性現場測試的基礎上,劃分出復發性躁狂的亞型。

  ICD-10指出,輕躁狂表示“不伴妄想、幻覺或正常活動完全解體的一種中間狀態,通常(但不一定)見於處在躁狂發展或恢復階段的病人”。ICD-10還明確指出:輕度、中度、重度抑鬱之間的區分有賴於復雜的臨床判斷,包括癥狀的數量、類型及嚴重程度。日常工作和社交活動的表現通常是幫助瞭解嚴重程度的有用指標,但是個人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴重程度與社會功能之間並不呈現平行關系,因而將社會功能表現納入嚴重程度的基本標準並不明智。考慮到心境障礙病人的癥狀嚴重性與社會功能密切相關,並涉及病人的住院和醫療保險問題。因此仍然強調診斷輕躁狂的要點在於社會功能無損害或僅輕度損害。其參考指標之一,是這類病人不需要住院治療。

情感性心境障礙飲食保健

情感性心境障礙吃什麼好?

 

情感性心境障礙護理

情感性心境障礙應該如何護理?

 

參考資料

維基百科: 情感性心境障礙

情感性心境障礙治療

情感性心境障礙治療前的註意事項?

  心理學傢認為:學會保持最佳心態,就好象一條活魚,能夠自由自在地遨遊在社會、傢庭、生活的海洋。那麼,怎樣在人際關系復雜的社會環境中,保持你的最佳心態呢?運用各種科學可行的方法,自我調節心理因素,促進心理平衡,達到心理健康。預防一般的心理問題、心理障礙都可以經過自我心理保健來實現。自我心理保健內容包括以下幾個方面:

  1.樹立正確的人生觀和世界觀人生觀和世界觀的確定是防止心理異常的根本條件,是青少年心理健康的重要保證,正確的人生觀和世界觀使青少年正確認識外界與個人的關系,充分發揮自己的作用和能力,協調並處理好各種關系,保證心理反應的適度,防止異常,如果一個人的需要、觀念、理想、行為違背瞭社會準則,自然會到處碰壁,遭受挫折,陷入無窮無盡的煩惱與痛苦中,導致心理的不健康。可見,正確的人生觀和世界觀是保證個人心理健康的思想基礎和心理基礎。

  2.瞭解自我,接受自我 不能正確認識自我往往是形成心理障礙的重要原因之一。要保持心理健康,不僅要瞭解自己的長處、興趣、能力、性格,更瞭解自己的不足和缺陷,並要正視它們。如果對自己不瞭解,不接受,那麼,不是感到懷才不遇,生不逢時,就是憤世嫉俗,狂妄自大,或是過分自卑焦慮,導致心理的不平衡。因此,青少年應有自知之明,在充分瞭解自我的基礎上,既不過高估計自我,也不自欺欺人,這樣才會心安理得,減少心理的沖突,保持心理健康。

  3.認識現實,正視逆境 人在現實生活中,而客觀現實又不以人的主觀意志為轉移,隻要要求個人去充分認識和瞭解現實,適應和改造現實。這就要求青少年面對現實,把個人的思想、願望和要求與現實社會統一起來。當然,青少年有權進行“自我設計”,但是這種設計決不能偏離現實的軌道,否則“自我設計”隻能是空想。此外,青少年有進身處逆境也是有所難免的,如學習的困難,成績的退步,班幹部工作的沉重,考試的失利,專業的限制,就業的艱難,同學間的磨擦,初戀的煩惱等等。對此,青少年應鼓起勇力,培養自己遇事不亂、應付自如的心理品質。而要形成這種良好品質必須熱愛生活、熱愛學習和工作,學會全面、客觀地看問題,不計較,不以人之短度已之長,不好高務遠,要有隨時都會遭遇困難、挫折的思想準備,要有善於調整自我與社會關系的能力。

  4.建立良好的人際關系良好的人際關系既是心理健康的條件,又是心理健康的表現。良好際關系的建立,不是靠逢迎諂媚,而是靠誠實友善,嚴於律已,樂於助人等高堂的品格。因此,青少年應在社會交往中鍛煉自己的良好的品質,要自信信人,自尊尊人,自助助人。妥善處理人際關系,即處理好與父母、老師、同學、朋友、異性的關系,其中尤以朋友關系最為重要。處理人際關系要有一個“好尺寸”。“好尺寸”是指善於學習、仿效他人之長。這不但能使自己與周圍的人們形成和睦的氣氛,有利於最佳心態的培養與穩固,也容易把周圍的事情處理好。

  5.勞逸結合,科學用腦 一定的學習壓力可以激起學習興趣,提高學習效率,對心理的健康大有裨益。因此,我們提倡勤於用腦。但是,過度用腦,則會使大腦的神經活動遭到破壞,導致心理疲勞,使智力下降、精神萎靡、失眠疲憊。心理疲勞不但完不成任務,而且嚴重妨礙心理的健康發展,所以不僅要勤於用腦,而且要科學用腦,做到勞逸結合。所謂科學用腦是指讓大腦的各種神經細胞依次輪替活動,使大腦的興奮和抑制過程平衡協調。為此,一要學會科學地安排一天的學習、工作和生活時間,學習時間歸好控制在10h之內;二是休息好,保證充足的睡眠;三要加強體育鍛煉,積極參加課餘活動,拓寬興趣范圍。這樣,使學習、生活有緊有松,生動活潑,才能更好地提高學習效率,保持身心健康。

  6.保持健康的情緒,掌握克服不良心境的方法 情緒是影響身心健康的重要因素,因此要使身心健康就要保持健康的情緒,學做情緒的主人,不做情緒的奴隸,且理智的力量去抑制情緒的沖動。要善於抑制個人情緒,要及時疏導已形成的消極情緒,解除精神的壓力。每個人的情緒不會是一成不變的,時好時壞,時波動如浪,時平靜如鏡。因此,必須學會控制情緒,特別是能在最短的時間中,將不良情緒消滅在萌芽狀態,使之不再擴展、蔓延,以至釀成災禍。要做到這一點,首先要註意用“理智調劑”。心理學認為,人們發脾氣,吵嘴打架,往往是感情沖破理智的大門造成的。因此,凡事應該三思而後行。否則容易造成對方不理解,出漏子,形成突發性矛盾,導致倉促之間失去理智的平衡。萬一遇到“頂牛”時,首先要善於壓“火”,要顯示出自己的大方,有氣節,不失高尚的人格。其次,要善於“退卻”。以“退”為“進”的“退卻”,是消除“戰火”的積極心理因素。

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  (一)治療

  1.經典治療 情感障礙的治療主要包括軀體治療(含藥物治療和其他軀體治療方法如電抽搐)和心理治療兩大類。在相當多的情況下,可將兩種方法合並使用以獲得更好的效果。

  (1)藥物治療:藥物治療的出現給情感障礙的治療帶來瞭十分樂觀的前景。目前,對於抑鬱和躁狂狀態均可給予安全有效的藥物治療。藥物治療不但為病人解除瞭痛苦,有效地防止自殺這一悲劇事件的發生,同時也明顯減少瞭由於情感障礙給社會和傢庭帶來的沉重的負擔,恢復病人的工作、生活能力。對於不同診斷亞型的情感障礙其藥物治療方法也不同。

  ①抑鬱癥(包括首發抑鬱癥和復發性抑鬱癥):

  A.三環抗抑鬱藥物:盡管MAOI的應用先於三環抗抑鬱藥,但由於其嚴重的不良反應和安全性很差,因而目前在我國已基本上停止使用。第1個三環抗抑鬱藥丙米嗪的出現是繼發現氯丙嗪的抗精神病作用之後在精神藥理學上的又一項重大突破。此後有許多其他三環抗抑鬱藥物問世,包括叔胺類的丙米嗪、阿米替林、多塞平(多慮平)、氯米帕明(氯丙米嗪),以及仲胺類的地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林、普羅替林等。四環類的馬普替林(麥普替林)在化學結構以及藥理學特點上均與仲胺類相似,可以將之歸到一處。一般的說,叔胺類抗抑鬱藥對NE和5-HT再攝取均有阻斷作用(氯米帕明主要作用於5-HT),而仲胺類則對NE再攝取具有選擇性阻斷作用。臨床應用中發現,這類藥物對於抑鬱發作的療效均在60%~70%,經過4~6周的治療其療效較安慰劑高約一倍。但其抗抑鬱療效均需要3~4周時間方能達到高峰。在治療初期療效不顯著時仍需對病人實施嚴格的監護以防止出現自殺行為。另外,叔胺族三環類藥物具有較強的鎮靜催眠作用,可望在治療初期緩解抑鬱癥伴發的睡眠紊亂和焦慮煩躁癥狀。

  盡管三環類藥物抗抑鬱療效肯定,但其安全性較差,過量時致死率較高。在三環類藥物廣泛應用的時期,不少抑鬱癥病人最終采用醫生處方的這類藥物服毒自殺。其次,這類藥物的不良反應也較多,主要表現為心血管毒性、過度鎮靜、抗膽堿能副作用、體重增加以及導致記憶力和註意力一過性下降等。由於這些原因,加上這些藥物起效慢而且需要每天多次給藥,因而致使病人的依從性很差。不少病人長期接受亞治療劑量或在尚未達到充分的療程即中斷治療。

  B.新型抗抑鬱藥物:新型抗抑鬱藥物,尤其是以氟西汀(fluoxetine)為代表的SSRIs的出現使抑鬱癥的治療有瞭進一步改觀。氟西汀是於1995年進入我國市場的第1個SSRIS。此後又陸續有帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普蘭(citalopram)等上市。這類藥物的抗抑鬱療效與三環抗抑鬱藥相當,起效時間也需要2~3周,但由於其藥理作用上的高選擇性,與傳統藥物相比其安全性和不良反應特性均有瞭顯著提高,使絕大多數病人均可能在門診接受治療,而且對其工作、生活能力影響很小。每天1次的給藥方案以及初始劑量等於治療劑量的特性大大簡化瞭治療方案,使越來越多的非精神科醫生能夠應用自如。因而在精神科乃至綜合醫院門診均得到瞭廣泛應用。

  除SSRIs外,其他新型抗抑鬱藥物還有米安色林(mianserin)、曲唑酮(trazodone)、 文法拉辛(萬拉法新)、嗎氯貝胺(moclobemide)業已在我國上市,而氟伏沙明(fluvoxamine) 安非他酮(丁胺苯丙酮)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米它紮品)、腺苷蛋氨酸(ademetionine)、阿莫沙平(amoxapine)聖.約翰草(St John’s wort)等有的已經或正在我國進行臨床試驗。這些藥物盡管藥理作用部位和抗抑鬱作用機制各不相同,但均與NE和(或)5-HT系統有關。其療效和起效時間與三環類或SSRIs相當,不良反應顯著低於三環類藥物,與SSRIs類似。

  C.病人教育:由於抗抑鬱藥物均需要連續服用2~3周甚至更長的時間方能出現顯著的臨床進步,而其不良反應的出現則可在服藥後很快即可出現,因此,醫生需要下工夫進行病人教育,將這種藥理學特點給病人加以解釋,進而提高其依從性。應當告訴病人,抑鬱癥的表現既有生物學的也有心理學因素的影響,而藥物治療對這兩方面都有作用。病人不應完全依賴於藥物,仍應發揮其主觀能動性,因為這種藥物的效果並非即時出現的。即使一種藥物經過1個療程治療效果不佳,仍有其他治療方法可供選擇。有的醫生可能覺得服藥後出現一定程度的不良反應反映瞭藥物正在起作用,因而是一種積極的現象。但即使這種所謂積極的現象有時也需要同病人解釋清楚。比如,SSRIs在起效之前可能會出現激越情緒增高、胃腸道反應等癥狀。應當告訴病人,這種反應有時是不可避免的,隨著治療時間的延長有可能逐漸減輕乃至消失。采用三環類傳統藥物治療時對這種不良反應的解釋就更重要,並且應讓病人瞭解在服藥過程中可能先出現睡眠的改善,食欲的活躍,然後是精力開始恢復,而最後才是情緒的改善。這種病人教育看似簡單,某些醫生可能不屑去做,但它與給特定的病人選用適宜的藥物和劑量同樣重要,在不少病人中可能是治療成功的關鍵。

  D.藥物選擇:由於目前市場上可供選用的抗抑鬱藥物繁多,因此根據病情選用適當的藥物就成為一個重要問題。一個通用的原則是,如果某個病人既往采用某種抗抑鬱藥治療有效,那麼就有充分的理由再次選用。假如病人的親屬也患有抑鬱癥並采用某種藥物治療有效,也可以作為參考。除此之外,抗抑鬱藥的選擇則主要是根據藥物的不良反應特點。這就需要考慮到藥物本身所存在的導致不良反應的潛在危險及其嚴重程度。

  在這裡,SSRIs具有很好的優勢,已成為首選藥物。氟西汀是第1個成功上市的抗抑鬱藥物,一直作為首選藥物使用,多數醫生仍認為它是最有效的藥物。上表中所列的不良反應都是一過性的,病人一般能夠耐受,不至於影響治療。SSRIs的一種較持久的不良反應為性功能障礙,主要表現為性高潮延遲。這些不良反應多與SSRIs造成的5-HT功能增強有關。如果出現這些不良反應而需要換藥,可以考慮換用仲胺類三、四環抗抑鬱藥物,因為這類藥物較少產生5-HT功能增強,而且抗膽堿作用和其他不良反應也略輕,如馬普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。據稱大劑量文法拉辛(日劑量在300mg以上)抗抑鬱起效可能較快,因此,對於重度而且自殺嚴重的病人可考慮選用。由於其胃腸道以及困倦副作用較強,不太適用於輕、中度抑鬱癥。安非他酮(丁胺苯丙酮)是一種DA、NE再攝取抑制劑,其主要特點是一般不良反應較輕,對性功能影響小,但由於其對DA功能的促進作用不太適用於伴有精神病性癥狀的病人。奈法唑酮是一種5-HT再攝取抑制劑和5-HT2受體拮抗劑,它對性功能的影響低於SSRIs類藥物。而曲唑酮在化學結構上與奈法唑酮接近,是5-HT再攝取抑制劑,對NE、DA再攝取均無作用。該藥還具有5-HT受體拮抗作用(5-HT1A、5-HT1C、5-HT2),而其一種活性代謝產物m-氯苯基哌嗪(mCPP)卻是一種5-HT受體激動劑。因此其藥理作用機制較復雜。曲唑酮同時具有α1-阻斷和H1阻斷作用,在新型抗抑鬱藥物中其鎮靜催眠作用最強。

  E.抑鬱癥的生物學特征:抑鬱癥的某些生物學特征也可作為選擇抗抑鬱藥物的參考依據。有人采用抑鬱癥的生物學標志選擇藥物,如采用24h尿中NE代謝產物MHPG排泄量的高低來選擇用藥。盡管存在外周源性MHPG的影響,尿MHPG的量仍能大致反應中樞NE活性。尿MHPG排泄量低者可能存在中樞NE代謝的下降,即NE功能的下降,因此,采用主要作用於NE功能的藥物如馬普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。當尿中MHPG排泄量正常或升高時,可能說明中樞NE功能正常或亢進,因此采用主要作用於5-HT系統的藥物如SSRIs或氯米帕明(氯丙米嗪)可能療效較滿意。但由於NE與5-HT遞質系統之間錯綜復雜的相互調節,采用抗抑鬱藥長期治療對5-HT和NE兩種遞質系統受體均會出現相同趨向的調節。因此,一般的說,各種抗抑鬱藥對所謂NE型和5-HT型抑鬱癥均有效。

  F.不典型抑鬱癥:較一致的研究結果是MAOI對不典型抑鬱癥的療效優於TCAs。臨床研究中所采用的MAOI主要是非選擇性不可逆的MAOI如苯乙肼。而屬於新型可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)的嗎氯貝胺是否也具有同樣的特點,尚待進一步研究。

  G.伴精神病性癥狀的抑鬱癥:此類病人單獨使用抗抑鬱藥物或抗精神病藥物療效均不理想。阿莫沙平是抗精神病藥物洛沙平(loxapine)的代謝產物。它同時具有5-HT再攝取阻斷和DA受體阻斷作用。該藥可能是惟一一個治療伴精神病性癥狀的抑鬱癥有效的抗抑鬱藥。最常采用的治療方法是將抗抑鬱藥物與抗精神病藥物聯合應用。常用的抗精神病藥物有甲硫噠嗪、氯普噻噸(泰爾登)、舒必利等具有一定抗抑鬱作用的抗精神病藥物以及奮乃靜等較為安全的藥物。在這種合並用藥時應註意藥物交互作用的潛在可能性,某些安全性較差,治療劑量范圍較窄的藥物需要適當減少劑量。另外,電抽搐治療的療效可達86%,也是可以考慮的一種選擇。由於安非他酮(丁胺苯丙酮)對DA再攝取具有輕度抑制作用,可能導致精神病性癥狀的加重,因此應當避免用於治療伴精神病性癥狀的抑鬱癥病人。

  H.伴有焦慮癥狀的抑鬱癥:焦慮與抑鬱的同病現象現在受到越來越多的重視。這類病人多屬於抑鬱癥伴發焦慮。一般講,這類病人單用抗抑鬱藥物,即使沒有鎮靜催眠作用的藥物如氟西汀等SSRIs治療同樣有效,在抑鬱改善的同時其伴隨的焦慮也隨之改善,不需合並使用苯二氮卓類藥物。但少部分服用SSRIs的病人在服藥早期會出現輕度煩躁、失眠的不良反應。因此應采用小的起始劑量,如推薦治療劑量的1/2甚至更小。采用具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物如阿米替林、多塞平(多慮平)、曲唑酮、米安色林等可能會使焦慮、失眠癥狀得到較快的改善,但並不能縮短其抗抑鬱療效出現的時間。對少數用SSRIs治療出現焦慮失眠的患者可加用其他抗焦慮藥物,或小劑量抗精神病藥物,可使焦慮失眠癥狀得到較快的改善。

  I.軀體疾病伴發的抑鬱癥:綜合醫院的抑鬱病人常伴發於各種軀體疾病,尤其是慢性軀體疾病。這類抑鬱癥狀采用抗抑鬱藥物治療是有效的。需要註意的是應采用安全性較好的新型抗抑鬱藥物如SSRIs進行治療。此時,需要註意兩個問題:其一,藥物交互作用,主要是SSRIS對P450酶系統的影響;其二,治療軀體疾病所用藥物所具有的導致抑鬱的作用。即使疾病本身不會導致抑鬱癥狀,也應考慮由於長期疾病狀態作為一種應激因素導致情感障礙的可能。因此,在治療中應註意原發軀體疾病的治療。同時,情感障礙的好轉肯定會對軀體疾病的好轉帶來十分有利的條件。有關內容參閱本書中有關“軀體疾病伴發精神障礙”的內容。

  J.更年期抑鬱:常見於更年期的抑鬱癥多呈遷延病程,並伴有多種自主神經功能紊亂,焦慮、激越、失眠也多見。采用SSRIs等新型藥物治療應考慮從低劑量開始,逐漸增加劑量以進一步減少不良反應。采用具有抗焦慮作用的藥物,或合並應用抗焦慮藥。同時,合並應用激素類藥物以調節內分泌的紊亂也是治療成功的關鍵。

  K.藥物的更迭和依從性:抗抑鬱藥治療無效的主要原因來自劑量不足或療程不夠。要判斷一次抗抑鬱治療療效,需要采用足量足療程的治療。抗抑鬱藥一般治療劑量請參見本書“藥物治療”節。隻有當一種藥物足量治療4~6周後仍無效,方可考慮換藥。采用血藥濃度監測對TCAs的劑量調整可能有所幫助。病人對治療的依從性始終是治療成功的關鍵。最近有關抗抑鬱藥物依從性的研究發現,門診病人中半數以上多少存在依從性問題,而且這種依從性問題隨治療時間的延長和來診間隔的加寬而逐漸加重。病人有取悅於醫生的行為模式。每次來診前的數天內,其服藥比較有規律。因此即使采用嚴格的血藥濃度監測方法也不一定能夠及時發現並完全避免這類問題。由於病人服藥不規律可能導致療效下降,也可能導致臨床上無法預測,無法判斷的不良反應。因此,采用半衰期長,服用簡單的藥物在門診治療中具有明顯的優越性。因為這類藥物不易出現漏服,即使偶爾漏服對療效也不會有顯著影響。

  L.難治性抑鬱:難治性抑鬱癥的治療選擇是當前的研究熱點之一。人們探討瞭各種方法,包括以下幾種選擇:

  a.治療過程的考察:當一種抗抑鬱藥物療效欠佳時,首先應當考慮用藥劑量和療程是否充分,病人是否遵醫囑服藥。如有條件監測血藥濃度,對於TCAs治療尤其有幫助。

  b.換藥:應首先考慮與既往用藥作用機制不同的種類。若采用SSRIs治療無效,可首先考慮換用NE再攝取抑制劑,如馬普替林、去甲替林等;反之亦然。

  c.兩種抗抑鬱藥的合用:臨床上常見有醫生將兩種抗抑鬱藥物合並應用於一些單一用藥治療效果欠佳的病人。在此種合並用藥中,應盡量避免將兩種在藥效動力學或作用機制上十分類似的藥物合並應用,如合用兩種三環類藥物或兩種SSRIS。比較可取的是將兩種作用機制差異較大的藥物合並應用,如TCAs SSRIs或三環類 一種其他新型抗抑鬱藥。有些研究發現這種合並應用對某些難治性抑鬱癥有效。既往曾發現TCAs與MAOI合用對某些難治性抑鬱有效,但最近已不再提倡這種合並,因為其不良反應大,安全性也很差。而SSRIs與經典的MAOI的合用則屬於禁忌。盡管臨床觀察中發現SSRIs與RIMAs的合用安全性沒有重要問題,但其療效是否提高尚未確立。

  d.抗抑鬱藥合用鋰鹽:鋰鹽本身對於抑鬱癥的治療有一定效果。由於它的作用部位主要位於第二信使,因此與現有抗抑鬱藥物可能具有協同作用。不少臨床試驗證實,加用碳酸鋰的確可以使相當一部分單用抗抑鬱藥治療無效的病人獲得滿意的治療效果。對於雙相情感障礙病人加用碳酸鋰尤為適當。碳酸鋰的日劑量為900~1200mg,血濃度在0.6~0.8mEq/L較適宜。值得一提的是,在治療伊始即合用碳酸鋰和一種抗抑鬱藥並不一定能夠增強療效。加用鋰鹽後一般7~14天可能出現療效。

  e.抗抑鬱藥合用抗精神病藥:抗精神病藥物主要作用於DA系統,同時有可能由於對CYP450酶的影響與抗抑鬱藥在藥代動力學上產生交互作用,達到療效上協同的效果。對於存在精神病性癥狀的抑鬱癥病人或精神分裂癥合並的抑鬱癥狀采用此種方法療效更好。常用藥物有甲硫噠嗪、奮乃靜、氯普噻噸(泰爾登)、舒必利等。

  f.抗抑鬱藥合用甲狀腺素制劑:一些抑鬱癥病人存在亞臨床甲狀腺功能低下,加用T3或T4治療可能有效。即使沒有此種情況的病人加用甲狀腺素也有可能提高抗抑鬱藥的療效。既往研究中多采用碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)(T3)或甚至加用甲狀腺素,均有一定提高療效的作用。最近采用更多的是T3的左旋異構體liothyronine, 25~50μg/d。給藥7~14天後有可能見效。機制不明。起效後應維持有效劑量至少2個月。之後以緩慢的速度逐漸減量直至停用。

  g.電抽搐治療:盡管人們對電抽搐治療仍有不少顧慮,但對於嚴重抑鬱癥以及難治性抑鬱癥它仍是最佳選擇之一。對於重度抑鬱癥電抽搐的療效可達90%,而且起效較快,尤其適用於存在嚴重自殺危險的病人。

  最近采用雙盲安慰劑對照試驗初步發現,采用氟西汀(40~60mg/d)與奧氮平(5~20mg/d)合並治療難治性抑鬱癥有效率可達60%以上,而奧氮平或氟西汀單用的療效隻有20%左右。但由於病例數較少,尚需進一步驗證。由於新型抗精神病藥物具有5HT2a受體阻斷作用,而氯氮平和奧氮平同時對其他一些受體亞型也具有較強的藥理活性,可能給抗精神病藥物與抗抑鬱藥合並治療難治性抑鬱癥帶來更廣闊的前景。有關這方面的研究也正在進行之中。

  M.預防復發:抑鬱癥的復發率較高。研究指出,首次抑鬱發作恢復後約50%的病人可能在不久的將來再次出現抑鬱發作。因此,對抑鬱癥復發的預防是一個重要環節,也是臨床治療學上較難掌握的一環。許多時程長達1年以上的臨床研究確定,長期抗抑鬱藥物的應用可以有效地預防抑鬱癥的復發。但確定預防用藥的長短是比較困難的。WHO專傢咨詢組的建議是,在首次抑鬱癥發作治愈後應預防用藥至少6個月;在第2次發作痊愈後應預防用藥2~3年;而出現第3次發作時,應考慮終身服藥預防復發。但在臨床實踐中尚應根據病人的病情嚴重度、工作及生活情況、服藥帶來的不便等綜合考慮,其中病情嚴重度是一個重要的因素。如果抑鬱發作伴有明顯的自殺傾向,應考慮較長時間的維持治療。一般認為,抑鬱發作恢復後應至少維持用藥6個月。如果此次發作並非第1次,應綜合考慮既往發作情況。當既往某次發作的病程超過6個月時,維持用藥時間應至少不短於既往發作的病程。這主要是考慮預防抑鬱癥狀的再燃,即再次惡化而非另一次發作。如果兩次發作間隔時間少於2.5年時,應考慮較長時間的維持治療,如5年。維持治療應盡量采用半衰期較長,服用方便,不良反應較小的抗抑鬱藥物。采用低於臨床治療劑量的新型抗抑鬱藥作為預防用藥的效果尚無肯定的研究資料驗證。但如果治療劑量超過瞭最低有效劑量,在預防用藥時不妨將劑量減少到最低有效劑量。

  ②雙相情感障礙:雙相情感障礙與抑鬱癥之間具有相當多的差異。這種差異主要來自對其進行的傢族遺傳學研究、生物學研究、臨床特點的研究以及病程和轉歸的研究。在雙相情感障礙的治療中應特別註意不要加速由抑鬱向躁狂狀態或由躁狂向抑鬱狀態的轉化。因為這種轉化可能會最終導致雙相循環的加快,使治療更加棘手,療效也更差。

  A.心境圖(mood charting):對於雙相情感障礙病人,尤其是病程較長的病人,應當畫心境圖來指導臨床用藥的選擇。心境圖是在一條時間橫軸上將各次心境障礙的發作采用向上或向下的曲線為代表畫在上面。向上的曲線代表躁狂,向下的曲線代表抑鬱。曲線離時間橫軸的距離代表心境障礙的程度。在心境圖上再采用各種帶有標記的直線標示出藥物治療的品種、劑量和時程。如果必要,可以將對心境障礙具有重要意義的生活事件在心境圖上采用特定標記標識出來。根據心境圖及其上面的藥物治療標示,醫生可以十分明確的瞭解病人心境障礙的發作頻度、程度、障礙發作與季節的關系、藥物治療種類以及對某種特定治療藥物的反應。可想而知,這種心境圖對於病程較長的反復發作病人的藥物治療選擇具有非常重要的參考價值。

  B.鎮靜催眠藥物的應用:在情緒穩定劑起效之前采用具有鎮靜催眠作用的苯二氮卓類藥物可以達到改善睡眠進而改善與失眠有關的激動和不安癥狀。有兩種值得推薦使用,氯硝西泮和勞拉西泮(羅拉)。這兩種藥物均有註射制劑,適用於不願服藥的病人。另外,氯硝西泮作用時間較長,不需頻繁給藥,而且其代謝不受酶誘導劑如卡馬西平或酶抑制劑如帕羅西汀、氟西汀的影響。有研究發現曲唑酮有誘發雙相快速循環的可能,因此在雙相障礙抑鬱發作中不推薦使用。

  C.抑鬱狀態:雙相情感障礙的抑鬱發作可以采用抗抑鬱藥物治療,如三環類,SSRIs以及其他新型抗抑鬱藥。對抑鬱發作本身抗抑鬱藥同樣具有良好的效果。但基本上所有的抗抑鬱藥物在雙相障礙病人均可誘發躁狂。而反復誘發的躁狂發作有可能使循環加速,更為接近快速循環型障礙,使治療難度加大。初步資料顯示SSRIs誘發躁狂的可能性要小一些,較三環類更適合用於雙相障礙抑鬱發作。由於三環類藥物存在顯著的不良反應,同時具有用於自殺的潛在危險,因此,目前一般主張將SSRIs類藥物作為一線用藥。在雙相情感障礙抑鬱發作的治療中,氟西汀的應用受到一定的限制,因為其半衰期較長,停藥後藥理作用仍會持續相當長的時間,一旦出現躁狂發作(無論是否由於藥物引起),抗躁狂治療的發動可能會存在一定的困難。有資料顯示,雙相障礙目前為抑鬱者對鋰鹽的反應顯著高於單相或重性抑鬱患者,與三環類療效接近。有些對抗抑鬱藥甚至鋰鹽反應差的病人采用抗癲癇藥丙戊酸鈉或卡馬西平可以得到滿意的效果。

  D.躁狂狀態:目前用於躁狂狀態的治療的所謂情緒穩定劑包括鋰鹽以及抗癲癇藥中的丙戊酸鈉和卡馬西平。

  a.鋰鹽:鋰鹽迄今仍是治療躁狂狀態的首選藥物之一。鋰鹽的最佳適應證典型或純躁狂發作。這些病人以心境高漲為主要癥狀,伴有誇大、活動增多、睡眠需要減少等躁狂的典型行為表現。對此類病人鋰鹽的有效率可達90%。而對於混合性躁狂發作,即以易激惹為主要癥狀,同時伴有一些抑鬱相關癥狀的發作,鋰鹽治療效果欠佳。另外,鋰鹽對於快速循環型病人,每次發作時間較短的病人,以及沒有心境障礙傢族史的病人療效也不好。在療效理想的病人,服用鋰鹽7~14天即開始起效,但不少病人的療效可能需要3~4周方能達到。因此需要其他合並用藥使病人能安全渡過這一起效延遲期,如苯二氮卓類、抗精神病藥物等。

  b.丙戊酸鈉:丙戊酸鈉是美國FDA批準用於治療雙相障礙的藥物。許多研究顯示,該藥對於急性躁狂發作病人的療效與鋰鹽相同(Bowden et al,1994)。其療效在用藥第5天後開始出現。躁狂的核心癥狀如心境高漲、睡眠需要減少、活動過多對治療反應良好,而伴隨癥狀如言語加速,判斷力下降則改善稍差。Bowden(1994)的研究還顯示,丙戊酸鈉對混合性發作、快速循環性發作病人的療效與對純躁狂發作的療效接近。丙戊酸鈉可以采用20~30mg/kg的負荷劑量治療,有可能在13天內就出現部分療效。治療安全有效血清濃度為45~110μg/ml。

  c.卡馬西平:許多研究發現卡馬西平是一種有效的抗躁狂藥。但對其療效進行的雙盲對照研究較少,因此迄今該適應證尚未獲得美國FDA的批準。卡馬西平對混合型躁狂發作療效較好而對純躁狂發作的療效可能稍遜於鋰鹽,與抗精神病藥物相當。對快速循環型病人的療效不如對非快速循環型病人療效好。卡馬西平是P450 3A4同工酶抑制劑,其抑制作用在服藥4~8周較為明顯。同時服用經此同工酶代謝的藥物如阿普唑侖、口服避孕藥、舍曲林、氯氮平、多種Ca2 通道拮抗劑等應註意適當調整劑量。

  d.Ca2 通道拮抗劑:曾有報道采用維拉帕米(異搏定)治療躁狂發作有效。但最近進行的對照研究顯示其療效不如鋰鹽(Walton et al,1995)。其原因可能是維拉帕米脂溶性差,因而難於進入血腦屏障。采用脂溶性較高的Ca2 通道拮抗劑如尼莫地平(nimodipine)或硝苯地平(nifedipine)可能會有較好的效果,但尚缺乏臨床試驗證實。

  e.新型抗精神病藥物:最近有研究顯示,不典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平治療雙相情感障礙有效,而且後兩種藥物不良反應較少,但其長期效果如何尚待進一步研究。

  f.藥物選擇:由於對丙戊酸鹽抗躁狂療效的確認,躁狂發作治療的藥物選擇應首先考慮鋰鹽和丙戊酸鹽,尤其是復合丙戊酸鈉(一種丙戊酸與丙戊酸鈉按1∶1配比制成的腸溶片劑)。鋰鹽對於純躁狂,即以情感高漲為主征的發作,以及既往采用鋰鹽治療有效的病人可以首選。而對於混合性發作、快速循環性發作、繼發性躁狂發作、伴有物質依賴的發作可以作為首選。

  E.維持治療:雙相障礙具有反復發作性,因此在躁狂或抑鬱發作之後應采用維持治療。鋰鹽對情感障礙復發的預防作用較安慰劑高2倍,可以作為維持治療選擇。其有效維持治療血鋰濃度應在0.8~1.0mEq/L左右,低於0.6mEq/L效果不好。鋰鹽安全性差,不良反應頗多,在長期維持治療中應予註意。每隔半年進行一次甲狀腺功能檢查是必要的,因為鋰鹽具有導致甲狀腺功能低下的傾向。最近研究顯示,丙戊酸鈉對雙相情感障礙的維持治療效果與鋰鹽相當,而不良反應較少。對於先證為純躁狂發作、混合型發作、循環型發作患者療效較好,而對先證為抑鬱發作者效果較差(Lambert和Venaud,1995,Bowden,1998)。卡馬西平維持治療研究較少,結果也不盡一致,其效果總的不如鋰鹽,尚待進一步研究。至於維持治療的時程仍需綜合考慮服藥的好處和劣勢。單考慮對復發的預防作用,服用時間自然應是盡量的拉長,尤其是對於復發次數多,間隔時間短的病人。

  (2)心理治療:有關心理治療,尤其是對抑鬱癥的心理治療,參見本書“心理治療”一章中的相關內容。

  2.抗抑鬱藥臨床應用的進展 傳統的抗抑鬱藥主要有兩大類,即三環類抗抑鬱藥(TCA)和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。

  (1)傳統抗抑鬱藥:

  ①MAOI:MAOI也是較早應用於臨床的一類抗抑鬱藥,通過抑制MAO,減少單胺神經遞質的降解,增強中樞神經系統單胺神經遞質的功能。由於這類藥物不良反應較多,臨床應用受到限制。近幾年研制出選擇性A-MAOI,藥物不良反應明顯輕於無選擇性的MAOI,代表藥物為嗎氯貝胺。嗎氯貝胺口服易吸收,達峰時間為1~2h,消除半衰期為1~2h。該藥已用於臨床多年,證實其抗抑鬱作用與TCA相似,也用於治療焦慮癥、心境惡劣及驚恐癥等。MAOI不能與SSRIs同時應用,兩藥的使用間隔時間至少為2周。

  ②三環類抗抑鬱藥(TCA):TCA主要包括丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等。TCA為脂溶性,口服後從胃腸道吸收好,存在首過效應,有50%~60%的藥物進入體循環。TCA在體內的代謝途徑廣泛,在肝內進行生物轉化,為羥化或脫甲基作用,一般通過腎臟排泄。

  TCA為較早應用於臨床的去甲腎上腺素及5-HT功能增強劑,用於治療抑鬱癥,被認為是一類經典而有效的抗抑鬱劑。在新型抗抑鬱藥未應用於臨床之前,TCA常被作為一線抗抑鬱藥。該類藥物引起的不良反應涉及面廣、程度重、過量時易中毒致死,而且患者對藥物的耐受性及依從性差。

  氯米帕明是為美國FDA批準的治療強迫癥的藥物,但在許多國傢同時用作抗抑鬱藥。該藥對5-HT再攝取的抑制並非是其惟一的作用機制,其代謝產物對去甲腎上腺素的再攝取也有抑制作用,其抗抑鬱作用可能是兩種作用的共同結果。通過多項臨床試驗,發現氯米帕明對抑鬱癥的治療療效與標準的TCA相當,其不良反應也相似。其去甲基代謝產物血藥濃度與原型藥相當。

  (2)SSRIs:

  ①作用機制:目前在臨床上應用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)共有5種,即氟西汀(Fluoxetine)、舍曲林(Sertraline)、帕羅西汀(Paroxetine)、西酞普蘭(Citalopram)及氟伏沙明(Fluvoxamine)。

  SSRIs的作用機制與傳統的抗抑鬱藥不同,主要通過選擇性抑制神經元突觸前膜5-HT泵對5-HT的再攝取,從而增加突觸間隙5-HT的濃度,增強5-HT系統功能,起到抗抑鬱作用。SSRIs安全性高、不良反應少。

  ②臨床應用:5種SSRIs均具有明確的抗抑鬱作用,同時不良反應明顯比TCA少而輕,已被作為治療各型抑鬱癥的一線藥物。在治療抑鬱癥中,SSRIs具有一些共同特征:

  A.劑量-效應曲線平坦,在常規治療量可取得較滿意療效,此時若繼續增加劑量,療效的增加並不與之成正比;相反,由於高劑量藥物引起的不良反應酷似抑鬱癥狀,反使有效率降低;而且SSRIs起效需一定時間,初期即用高劑量會使患者因不良反應大、療效差而中斷治療。氟西汀及帕羅西汀通常最小有效劑量為20mg/d,舍曲林及氟伏沙明為50mg/d,西酞普蘭為40mg/d。

  B.在通常的有效劑量時,抗抑鬱療效相當。

  C.用維持量預防復發時療效相似,1年的隨訪研究發現維持治療時的復發率較安慰劑約低30%。

  D.在通常最小有效劑量時,各種SSRIs對70%~80%血小板攝取泵產生抑制作用,反映出各種SSRIs在治療量時可抑制中樞神經系統60%~80%的5-HT攝取。

  E.和TCA相比,不良反應較溫和。另外,SSRIs對強迫癥、焦慮癥、慢性疼痛、神經性厭食等均有一定療效。

  ③安全性:SSRIs的治療指數大,即使患者過量服用也不會出現嚴重的毒性反應,如心律失常、血壓異常、癲癇發作、昏迷及呼吸抑制等。SSRIs與其他藥物的相互作用所致危險性小,但與MAOI合用時可產生5-HT綜合征。由於SSRIs抑制5-HT再攝取,MAOI抑制5-HT的降解,兩者合用時具有協同作用,造成生理功能的嚴重失調,可出現高熱、多汗、胃腸窘迫、精神狀況改變、意識障礙、肌陣攣等癥狀。由於MAOI作用時間長,此綜合征的危險性大,持續時間長,如合用的SSRIs消除半衰期長,兩者的協同作用可致死。因此,在MAOI停藥2周後方可用SSRIs,反之亦然。

  SSRIs的不良反應的嚴重程度與劑量相關,在治療劑量時不良反應小,耐受性好,治療中斷的發生率低。SSRIs可產生各種性功能障礙,包括性感缺乏和性欲減退。在常規劑量時,各種SSRIs產生的性功能障礙基本一致。值得註意的是,SSRIs產生的許多與劑量相關的不良反應可被誤認為抑鬱癥狀,包括緊張不安、易激惹、焦慮、嗜睡或日間疲勞感、厭食、疲憊、性功能障礙等。這提示以下兩個問題:①高劑量時SSRIs的有效率反而會降低;②由於藥物蓄積是逐步進行的,在治療一段時間後才出現上述癥狀,臨床上很可能被誤認為藥物失去療效。此時正確的處理方法是減少藥物劑量而非增加藥物劑量,故臨床醫師應盡量使用最小的有效劑量。

  多年來,用TCA治療時必須從小劑量開始,經逐步滴定才能達到有效治療量,這主要是為瞭給患者一個適應各種不良反應的過程。SSRIs在大多數患者中無須劑量滴定,可直接使用治療劑量,而且不需要常規進行治療藥物監測。

  ④各種SSRIs的藥代動力學差異及其臨床意義

  A.蛋白結合率:氟西汀、帕羅西汀和舍曲林與蛋白的結合率高(>95%),而西酞普蘭和氟伏沙明的蛋白結合率相對較低(分別為50%和77%)。但SSRIs主要與α-酸性糖蛋白結合,且結合力弱,與蛋白結合率高的藥物合用時,一般不增加這些藥物的遊離血濃度,因此無顯著的臨床意義。

  B.代謝:在SSRIs的代謝中,CYP酶系起重要作用。

  CYP酶的第1部分數字為傢系分類編碼,同一傢系的酶至少有40%的氨基酸序列相同。第2部分字母進一步將CYP酶分成各個亞系,同一亞系的酶至少有55%的氨基酸序列相同。最後一部分數字代表編碼特定酶的基因。

  所有SSRIs在代謝過程中必須經過氧化代謝,不同的CYP酶參與不同SSRIs的代謝。SSRIs與CYP酶是相互作用的,對CYP酶的抑制作用是這類藥物的顯著特點之一。

  由於SSRIs應用范圍廣,治療時間長,常用於伴有其他軀體疾病的患者,故此抑制作用有重要臨床意義。CYP 1A2主要受氟伏沙明抑制,故由此酶進行生物轉化的藥物,其清除受氟伏沙明影響。例如,氟戊沙明與某些TCA(如氯米帕明)合用可增加後者的血藥濃度,還可使茶堿和氯氮平的血藥濃度升高。地西泮在低濃度時主要由CYP 2C19代謝,氟伏沙明(平均劑量為112mg/d)可使其清除率從0.4mg/(kg min)降至0.14mg/(kg min),並使消除半衰期延長。

  由於許多藥物的代謝都依賴CYP 2D6,因此有關該酶與SSRIs之間關系的研究較透徹。在研究SSRIs對CYP 2D6功能的影響時,地昔帕明常被用作標準底物。常規劑量時,氟西汀(20mg/d)使地昔帕明的血藥濃度升高380%~640%,帕羅西汀(20mg/d)為327%~421%,西酞普蘭(40mg/d)為47%,舍曲林(50mg/d)為37%,氟伏沙明(100mg/d)為14%。因此,在5種SSRIs中,僅氟西汀及帕羅西汀在常規劑量時對CYP 2D6有明顯的抑制作用,舍曲林在較高劑量(150mg/d)時對CYP 2D6有較強的抑制作用(使地昔帕明血藥濃度升高54%~70%)。尚需註意的是,除瞭氟伏沙明外,其他4種SSRIs的代謝產物對CYP 2D6也有抑制作用,但在常規臨床治療中隻有氟西汀達到瞭足以抑制此酶的濃度。因此,在停用氟西汀後,由於其代謝產物半衰期長達1周,藥物相互作用的危險性將持續數周。

  在研究CYP 3A3/4與SSRIs關系時,常采用阿普唑侖作為標準底物。體外研究顯示氟伏沙明和去甲基氟西汀對此酶的抑制作用最強,舍曲林及帕羅西汀次之,氟西汀作用最弱。氟伏沙明可使阿普唑侖的血藥濃度升高1倍,清除率降低55%;用氟西汀60mg/d,4天後,阿普唑侖血藥濃度升高33%。一般來說,輕度抑制(20%~50%)時大多數時間在臨床上不會產生明顯的藥物相互作用。由於酶受抑制後藥物清除率降低,產生明顯藥物相互作用的可能性及其嚴重性隨酶受抑制程度的增加而增加。

  藥物的活性代謝產物對療效及安全性產生影響,因此臨床用藥需考慮該因素。這裡所謂的“活性”是指代謝產物對5-HT再攝取泵及CYP酶有作用。氟西汀的代謝產物去甲基氟西汀對5-HT再攝取泵的抑制作用甚至比氟西汀強,選擇性高,對CYP 2D6的抑制作用與氟西汀相當或略強一點,對CYP 3A3/4的抑制作用明顯比氟西汀強。因此去甲基氟西汀有著重要臨床意義,一方面,它對5-HT再攝取泵的抑制作用可增加抗抑鬱效應,使臨床效應的持續時間延長(因為其半衰期更長);另一方面,它對CYP 3A3/4和CYP 2D6的抑制,可使藥物相互作用在停藥後一段時間內仍然存在。舍曲林的代謝產物去甲基舍曲林對5-HT再攝取泵的抑制作用是舍曲林的1/10~1/25,在臨床常規劑量時,其濃度僅為原型藥的1/5,所以在大多數情況下無明顯的臨床意義,但它對CYP酶的作用和舍曲林一樣強,而半衰期比舍曲林長(62~104h),因此可使臨床效應的持續時間延長。其他SSRIs沒有足以產生臨床影響的活性代謝產物。

  C.藥代動力學模式:西酞普蘭和舍曲林的藥代動力學模式為線性,即藥物濃度的變化與劑量的變化成正比,因此西酞普蘭和舍曲林的療效與劑量成正比。但當舍曲林劑量達200mg/d時,絕大多數5-HT再攝取泵已被抑制,此時繼續增加劑量,不僅不能加強療效,相反會加大藥物不良反應。氟伏沙明、氟西汀和帕羅西汀的藥代動力學模式為非線性,分次給藥的半衰期明顯長於單次給藥狀態,血藥濃度變化與劑量的變化不成比例。因此在臨床上,單純增加這3種藥物的劑量並不能使療效相應增強。

  D.消除半衰期:在5種SSRIs中,氟伏沙明的消除半衰期最短,為15~22h,因此臨床上一般每天用藥2次,西酞普蘭、帕羅西汀及舍曲林的消除半衰期均為24h左右,一般每天用藥1次。但帕羅西汀的半衰期與血藥濃度有關,單次給藥20mg,其半衰期僅為10h,隻有持續每天20mg給藥時,其半衰期才達到20h。這是因為帕羅西汀自身抑制瞭CYP 2D6的緣故。氟西汀的消除半衰期最長,為2~4天,其活性代謝產物去甲基氟西汀的長達7~15天,所以即使每周給藥1次,仍可達穩態血藥濃度。需強調的是,氟西汀及其代謝產物的消除半衰期長、清除慢,在停用氟西汀後要間隔較長一段時間後才能使用MAOI。

  E.年齡、性別及軀體疾病對SSRIs代謝的影響:健康老年人(65歲以上)與健康年輕人對各種SSRIs的清除是有差異的。西酞普蘭、帕羅西汀及氟西汀加去甲基氟西汀在老年人中的血藥濃度比年輕人高近100%。氟伏沙明的代謝很少受年齡影響,而男性的血藥濃度比女性低40%~50%,低劑量時尤為明顯。年齡及性別對舍曲林也有影響,老年女性的血藥濃度比年輕男性高35%~40%。

  肝功能明顯受損的患者可出現藥物蓄積的情況。在單劑量研究中,SSRIs在肝硬化患者體內的消除半衰期約為正常人的2倍。腎功能減退可導致有藥理活性的極性代謝產物蓄積,使患者對藥物的反應明顯改變。左心室功能減退可使肝、腎動脈血流減少,從而影響藥物清除。

  (3)選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑:瑞波西汀(Reboxetine)是第1種去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI),該藥通過抑制神經元突觸前膜去甲腎上腺素再攝取,增強中樞神經系統去甲腎上腺素功能,從而發揮抗抑鬱作用。盡管去甲腎上腺素和5-HT調節情緒的作用有重疊,但5-HT及去甲腎上腺素缺乏所致的癥狀群不完全相同,不是所有的抑鬱癥患者都對SSRIs或者NRI有效。部分患者對SSRIs有效,但未得到完全緩解,尚殘留因去甲腎上腺素功能缺損所致的癥狀,即為殘留情感淡漠效應。5-HT能抗抑鬱藥對5-HT缺乏的癥狀群(例如與抑鬱有關的焦慮、驚恐、恐懼、創傷後應激障礙、強迫癥狀或飲食障礙)療效較好。而去甲腎上腺素能抗抑鬱藥則對去甲腎上腺素缺乏所致癥狀群(例如疲乏、情感淡漠、認知障礙,尤其是註意缺損、信息處理減慢、操作記憶缺損、精神運動性遲滯等)可能具有更好的療效。NRI的出現無疑是對SSRIs療效的一種有力補充。

  雖然有關該藥的臨床資料有限,但已有臨床研究表明,瑞波西汀治療抑鬱癥的療效相當於TCA或SSRIs。值得一提的是它有利於提高患者社會功能及臨床治愈率。總之,瑞波西汀對重性抑鬱、用其他抗抑鬱藥治療無效的患者療效較好,而且瑞波西汀可被作為5-HT能藥物治療難治病例的輔助藥物。

  NRI對去甲腎上腺素再攝取泵的抑制作用既直接與抗抑鬱作用有關,同時也與其不良反應密不可分。從藍斑投射至額葉皮質的去甲腎上腺素能神經元的作用與其治療作用有關,突觸後β1受體為調節抗抑鬱作用的關鍵受體。NRI在認知方面的作用可能與由藍斑投射至額葉皮質的其他區域去甲腎上腺素能神經元調節有關,可能通過α2受體而作用;而NRI對情感淡漠、疲乏、精神運動遲滯的作用可能與藍斑至邊緣系統的通路調節有關。

  NRI所致的不良反應,可引起震顫,血壓、心率改變,口幹、便秘等癥狀。瑞波西汀的消除半衰期約為12h,常用劑量為4~8mg/d。

  (4)去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑:代表藥物為鹽酸安非他酮(Bupropion Hydrochloride)。一般認為,它的作用機制主要為抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取。在大鼠強迫遊泳試驗中,鹽酸安非他酮腹腔註射的ED50為10mg/kg,與丙米嗪(ED50為10mg/kg)、阿米替林(ED50為12mg/kg)的作用相似。

  鹽酸安非他酮普通片口服後吸收很快,2h內可達峰濃度。哺乳期婦女不應服用鹽酸安非他酮。該藥在人體廣泛被代謝,隻有不到1%的藥物以原型藥存在。

  鹽酸安非他酮緩釋片平均半衰期約21h,分佈相平均半衰期為3~4h。該藥的常用治療劑量為150~450mg/d。

  現有的臨床研究顯示,鹽酸安非他酮的抗抑鬱作用與TCA及SSRIs相當,而且該藥較少引起患者體重增加及性功能障礙。另外,鹽酸安非他酮還被作為一種有效的戒煙藥。 鹽酸安非他酮常見的不良反應為食欲減退、口幹、多汗、耳鳴、震顫、激越、失眠等,需註意該藥可誘發癲癇。

  (5)5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑:5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI),為既抑制5-HT的再攝取又抑制去甲腎上腺素的再攝取,具有雙重作用。SNRI的代表藥物為文拉法辛(Venlafaxine),文拉法辛的劑量—效應曲線較陡,即在較高劑量時,其療效明顯增加。從藥理學角度來說,較低劑量時,藥物對5-HT的再攝取抑制作用明顯,較高劑量時,對5-HT、及去甲腎上腺素的再攝取作用均較強,對DA的再攝取也有輕微的作用,使抗抑鬱療效也可能增加。當治療劑量達225mg/d時,其抗抑鬱作用可能比SSRIs好。該藥的起效時間較快,治療抑鬱伴發的焦慮效果良好。文拉法辛與TCA、SSRIs等抗抑鬱藥比較,它們的抗抑鬱作用相當。

  緩釋制劑的不良反應少於常釋制劑。需註意有人認為用文拉法辛治療後可能出現躁狂癥或輕躁狂。

  文拉法辛口服後主要從胃腸道吸收,有首過效應,達峰時間約為1.7h,血漿蛋白結合率低,文拉法辛及代謝產物ODV的消除分別為5土2h及11土2h,藥物在肝臟廣泛代謝,主要經腎臟排泄。文拉法辛常釋制劑治療抑鬱癥的常用劑量為75~225mg/d,最高不超過375mg/d,一般2~3次/d。緩釋制劑的常用治療劑量為75~150mg/d,最高不超過225mg/d,1次/d。

  由於文拉法辛兼有SSRIs及TCA、MAOI的優點,故該藥具有一些優勢:①劑量一效應曲線較陡,當劑量較高時,療效可能會增加;②抗抑鬱作用起效快;③具有抗焦慮作用;④治療住院的嚴重抑鬱癥療效好;⑤對CYP2天6酶的作用小;⑥可能獲得更高的臨床治愈率。它的不足之處在於高劑量時可引起血壓升高。在使用時需逐漸增加劑量,不如SSRIs方便。SNRI類新藥還包括Milnacipran和Duloxetine。

  (6)去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑鬱藥:去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑鬱藥(NaSSA)類的代表藥物為米氮平(Mirtazapine)。米氮平的主要作用機制為拮抗突觸前α2自身受體及突觸前α2異質受體而增加去甲腎上腺素、5-HT水平,加強去甲腎上腺素能及5-HT能的神經功能,同時特異性阻滯5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受體,對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用,這與其具有抗焦慮、鎮靜作用及避免焦慮、惡心、性功能障礙等不良反應有關。根據其藥理作用機制,米氮平也具有雙重作用的特點。米氮平對外周腎上腺素能神經α1受體有中等程度的拮抗作用,這與該藥有時引起體位性低血壓有關。

  米氮平口服吸收快,達峰時間約為2h,藥物消除半衰期為20~40h,血漿蛋白結合率約為85%。已有多項臨床研究比較米氮平與TCA、SSRIs等的療效,總體來說,米氮平的抗抑鬱作用與TCA及SSRIs相當。在一項比較米氮平(15~60mg/d)及西酞普蘭(20~60mg/d)的研究中,兩種藥物均顯示瞭良好的抗抑鬱作用及抗焦慮作用,而米氮平的起效時間更快,對睡眠障礙的改善更明顯。在觀察米氮平與阿米替林長期治療(20周)的臨床研究中,米氮平組的復發率顯著低於阿米替林組。除此以外,米氮平還用於治療驚恐障礙、廣泛性焦慮癥及其他焦慮障礙。米氮平常用劑量為15~45mg/d。應用米氮平時,常見的不良反應為嗜睡、頭暈、食欲增加、體重增加、口幹、血清ALT升高等。NaSSA可能是一類很有潛力的抗抑鬱藥,但需進一步積累臨床資料。

  (7)5-HT2受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑:5-HT再攝取抑制劑(SSRI)的代表藥物為奈法唑酮(Nefazodone)及曲唑酮(Trazodone)。SSRI是一種5-HT增強劑,作用機制較獨特,主要通過對5-HT2受體拮抗作用和對5-HT再攝取的抑制作用,最終促進5-HT1a受體調控的神經遞質傳遞。奈法唑酮口服後吸收快而完全,達峰時間約為1h,首過效應明顯,消除半衰期為2~4h,與血漿蛋白結合率高,分佈容積為0.22L~0.87L/kg。奈法唑酮及其活性代謝產物羥化尼法唑酮(Hydronefazodone)呈非線性藥動學。奈法唑酮廣泛被代謝,不到1%的藥物以原型藥從腎臟排泄。

  該藥對單相抑鬱及雙相抑鬱均有效,療效與TCA及SSRIs相當。奈法唑酮在改善抑鬱癥核心癥狀方面的作用與丙米嗪相當。有報道奈法唑酮組(100~500mg/d)治療的有效率為66%,丙米嗪組(50~250mg/d)的有效率為58%。當與SSRIs比較時,奈法唑酮的抗抑鬱作用與氟西汀、帕羅西汀及舍曲林相當,同時顯示奈法唑酮在改善抑鬱伴發的焦慮、失眠及性欲下降等癥狀方面具有一定的優勢。另外,該藥也適用於抑鬱癥的維持治療及老年期抑鬱癥。與其他抗抑鬱藥相比,其優勢包括:①劑量一效應曲線較陡;②不良反應少而輕;③抗焦慮作用起效快;④不會引起血壓升高;⑤較少引起性功能障礙。其不足之處在於該藥需2次/d用藥,對CYP3A3/4的抑制作用明顯,引起藥物相互作用的可能性大。常見的不良反應為惡心、便秘、嗜睡、頭暈、口幹、視力模糊、體位性低血壓等。起始劑量為200mg/d,治療劑量為300~600mg/d,2次/d。

  曲唑酮是一種相對選擇性SARI,對去甲腎上腺素再攝取的抑制作用較弱。該藥已應用於臨床多年,其抗抑鬱及鎮靜作用明顯,同時具有抗焦慮作用,對性功能影響少(甚至能治療男性勃起不能)。曲唑酮口服易吸收,達峰時間為1~2h,消除半衰期為5~9h,血漿蛋白結合率為89%~95%。適用於老年患者及伴有焦慮及失眠的患者,但需註意用藥早期可能發生直立性低血壓。常用治療劑量為100~300mg/d。

  (8)神經肽類抗抑鬱藥:

  A.P物質受體拮抗劑:神經激肽(NK)受體亞型NK1受體拮抗劑被認為是一種有潛力的抗抑鬱藥,給大鼠短期或較長時間用NK1受體拮抗劑後,能顯著增加背縫核5-HT神經元的自發性放電,而且與5-HT1a自身受體反應的減弱有關。這種作用與抗抑鬱藥相似,提示NK1受體拮抗劑通過增強對前腦5-HT受體的激活而發揮緩解焦慮及抑鬱的作用。

  RP67580為NK1受體拮抗劑,動物研究顯示,給小鼠短期投予RP67580後,5-HT神經放電顯著增加。表明5-HT傳遞功能增強,這與多數抗抑鬱藥的作用相似。另一方面,給小鼠投予PR67580後,能明顯緩解焦慮及與緊張有關的反應,而且小鼠這些行為改變與5-HT神經放電的增加相關。然而這需要進一步研究長期用藥的作用。

  SR48968是選擇性NK2受體拮抗劑,有關其電生理、生化及行為學等方面的研究均顯示該拮抗劑具有抗抑鬱作用。當給動物投予SR48968(0.3~10mg/kg腹腔註射)會出現抗抑鬱劑樣作用,可以減少大鼠及小鼠強制性遊泳實驗的固定性;也會減少豬崽因與母豬分離而引起的叫聲(vocalizations),後一種的作用提示該拮抗劑與應激引起的P物質(SP)釋放減少有關,它能減少因幼崽與母豬分離後引起的杏仁核中顯示NK1受體作用的神經元增加。另外,給大鼠重復用SR48968(1mg/kg腹腔註射21天),可增加其海馬部位cAMP反應結合蛋白的mRNA。當給動物予以強烈的應激或腦室內註射促皮質素釋放因子(CRF)時,可引起藍斑神經元放電及前額葉皮質去甲腎上腺素的釋放,投予SR48968(0.3~1mg/kg腹腔註射)後,可減少動物的這種作用。另外發現SR48968(1mg/kg腹腔註射)能阻滯由NK2受體激動劑神經激肽A(Neurokinin A)引起的皮質去甲腎上腺素釋放,這結果提示拮抗NK2受體與抑鬱及CRF相關障礙的治療機制有關。

  MK-0869及“化合物A”均是NK1受體拮抗劑。在一項隨機、雙盲、安慰劑對照的“化合物A”治療門診抑鬱癥的臨床研究中,研究組66例,安慰劑組62例,治療觀察6周。結果顯示,研究組HAMD總分下降10.7分,安慰劑組下降7.8分,兩組比較差異有統計學意義(P<0.009)。而且在整個研究過程中未出現嚴重不良反應,性功能障礙的發生情況與安慰劑相似。

  B.神經肽Y受體激動劑及拮抗劑:通過小鼠強制性遊泳實驗來篩選神經肽Y(NPY)受體激動劑及拮抗劑的抗抑鬱作用。在小鼠腦室內註射NPY、NPYY1受體激動劑、NPYY2受體激動劑、NPYY1受體拮抗劑BIBP3226及BIBO3304、NPYY2受體拮抗劑BIIE0246,註射劑量為0.03~3nmol。結果發現NPY、NPYY1受體激動劑和Y2受體拮抗劑BIIE0246能明顯減少小鼠固定時間,並與劑量有依存關系。而Y2受體激動劑、Y1拮抗劑BIBP3226及BIB03304沒有這樣的作用。當先給小鼠投予BIBO3304或BIBP3226能明顯阻斷NPY的抗固定作用,同時發現BIIE0246能增加小鼠的水平移動。上述研究表明NPY具有抗抑鬱作用,而且可能主要通過Y1受體發揮此作用。

  C.CRF受體拮抗劑:直接給動物的中樞神經系統投予CRF受體拮抗劑,可阻止因應激引起的行為反應。由此CRF受體拮抗劑被認為具有抗抑鬱及焦慮的作用。已有研究提示CRF1受體拮抗劑可用於治療抑鬱及焦慮。

  CRA1000及CRA1001均為非肽類的CRF1受體拮抗劑,它們對CRF1受體的IC50分別為20.6nmol及22.3nmol。CRA1000和CRA1001可以減少小鼠因應激引起的行為反應。嗅球損傷的大鼠會出現情緒反應(emotional responses)增加,給大鼠投予CRA1000或CRA1001後,損傷嗅球大鼠的情緒反應顯著減少。當給大鼠投予CRF後,可致藍斑神經元放電增加,然後再給大鼠投予CRA1000或CRA1001,可明顯抑制這些作用。用較高劑量CRA1000時,可產生抗抑鬱樣及抗焦慮樣作用。

  D.其他肽類抗抑鬱藥:INN00835(Netamiftide)化學結構為4-fluoro-L-phenylalanyl-trans-4-hydroxy-L-prolyl-L-arginylglycyl-L-tr-yptophanamide ditrifluoroacetate,是一種新型的抗抑鬱藥,屬於肽類。目前處於Ⅱ/Ⅲ期臨床研究階段。在一項雙盲安慰劑對照的研究中,共有55例抑鬱癥患者,分3組:第1組22例,用INN00835治療10天;第2組11例,先用INN00835治療5天,後用安慰劑5天;第3組22例,隻用安慰劑10天。INN00835均皮下註射,固定劑量為18mg/d。采用漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)、Montgomery-Asberg抑鬱量表及Carroll抑鬱自評量表等量表評定療效。結果發現藥物濃度與療效相關,當平均峰濃度(Cmax)≥45.7ng/ml時,有效率為89%;而Cmax<45.7ng/ml時,有效率為40%。起效時間在用藥後48h內,約治療1周時,療效最顯著,並且其療效可持續4周,未發現明顯不良反應。Feighner等(2001)的臨床研究也證實INN00835具有肯定的抗抑鬱作用。根據療效及安全性的結果,可以認為INN00835是一種起效快、安全性高、有潛力的抗抑鬱藥。

  另外還有一些作用於HPA軸、可能也具有潛力的抗抑鬱藥處於臨床研發階段,例如退黑激素受體激動及選擇性5-HT2c受體拮抗劑(melatonin agonist and selective 5-HT2c antagonist,MASSA)。它能通過重新調整人體生物鐘,發揮抗抑鬱作用。選擇性糖皮質激素受體拮抗劑(selective glucocorticoid receptor antagonist)也是正在研究的一種新型的抗抑鬱藥,它通過對受體的選擇性拮抗作用,調節糖皮質激素及HPA軸的功能,發揮抗抑鬱作用。

  綜上所述,作用於神經肽受體或肽類的新型抗抑鬱藥已初見端倪,這類藥物的研發有利於進一步探索抑鬱癥的病理機制,有利於更好、更廣泛地治療抑鬱。然而,這類藥物僅處於動物研究及小范圍臨床研究階段,尚需大量的臨床研究以證明其治療抑鬱的療效及安全性。

  (9)其他抗抑鬱藥:其他抗抑鬱藥包括噻奈普汀及草藥等。噻奈普汀的作用機制不同於其他抗抑鬱藥,該藥增加5-HT能神經突觸前膜5-HT的再攝取,增加海馬錐體細胞的放電,還可抑制由應激引起的下丘腦—垂體—腎上腺軸的激活。噻奈普汀已應用於臨床多年,有多項臨床研究表明它具有明確的抗抑鬱作用。在與丙米嗪、氟西汀等的雙盲對照研究中,噻奈普汀的療效與這些藥物相當,但噻奈普汀合用抗焦慮藥的比例較低。噻奈普汀的達峰時間約為1h,血漿蛋白結合率為95%,消除半衰期約為2.5h。常用劑量為25~50mg/d。

  聖.約翰草(St.John Wort)提取物為一種天然藥物,其主要活性成分為金絲桃素,其藥理作用機制復雜,對中樞5-HT及去甲腎上腺素均有作用。動物研究顯示該藥對大鼠腦細胞的5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取作用有明顯的抑制作用,並且對以上3個系統的再攝取抑制作用具有相似的效價,這在已知的抗抑鬱藥中很少發現。其對MAO-A和MAO-B的抑制作用隻有在較高的藥物濃度下才能出現。金絲桃素對腦內的γ-氨基丁酸(GABA)和L-谷氨酸的再攝取具有抑制作用,對後者的作用更強。金絲桃素可以提高大腦皮質5-HT2受體的密度,這和電休克治療後皮質5-HT2受體的密度增加有相似之處。從多年積累的臨床資料來看,聖.約翰草提取物對輕中度抑鬱確有良好療效,同時能改善失眠及焦慮。由於該藥為天然藥物,不良反應相當輕,但在臨床應用時需註意光敏反應。在歐洲及美國,該藥作為非處方藥,常用治療劑量為900mg/d,3次/d。

  3.心境穩定劑新近研究 心境穩定劑(mood stabilizers)有時被稱為心境(情感、情緒)調整劑或穩定劑。最初源於雙相障礙治療藥物的情緒穩定作用(mood stabilizing effects)。近年來,此類藥物不僅僅是抗躁狂,對雙相障礙躁狂、抑鬱癥狀均有效。臨床上使用該類藥物後很少出現抑鬱發作,而使用抗抑鬱藥時部分患者會誘發躁狂發作。

  (1)分類:一般認為,某種藥物隻需具備對躁狂抑鬱雙相均有治療或預防治療作用即可歸入此類。有學者提出心境穩定劑必須符合以下條件之一:對急性躁狂發作有效;對急性抑鬱發作有效;預防治療可減少躁狂復發;預防治療可減少抑鬱復發;治療不加重原發疾病病情;治療不增加發作循環。

  ①鋰鹽:包括碳酸鋰(Lithium carbonate)、枸櫞酸鋰、醋酸鋰、溴化鋰。

  ②抗痙攣藥:

  A.丙戊酸類:丙戊酸(Valproic acid)、丙戊酸鈉(Sodium valproate)、丙戊酸鎂(Magnesium valproate)等。

  B.亞胺二苯乙烯類:卡馬西平(Carbamazepine)、奧卡西平(Oxcarbazepine)等。

  C.γ-氨基丁酸受體激動唑尼沙胺類:加巴噴丁(Gabapentin)、托吡酯(妥泰)、Tiagabine、唑尼沙胺(Zonisamide)等。

  D.其他抗痙攣藥:拉莫三嗪(Lamotrigine,一種谷氨酸受體阻滯劑)、非爾氨酯(Felbamate,一種脫水酶抑制劑)等。

  ③非典型抗精神病藥 氯氮平(Clozapine)、奧氮平(Olanzapine)、利培酮(Risperidone)、奎硫平(Quatiapine)、齊拉西酮(Ziprasidone)等。

  ④鈣通道阻滯劑:維拉帕米(Verapamil)、尼莫地平(Nimodipine)等。

  ⑤苯二氮卓類:氯硝基去甲西泮(Clorazepam)、氯硝西泮(Clonazepam)、勞拉西泮(Lorazepam)等。

  ⑥其他:神經肽類(如普羅瑞林)、大麻、雌激素-黃體酮結合治療(estrogenic progesterone combination)等。

  (3)臨床應用:雙相障礙的療效仍不理想,心境穩定劑在臨床使用時,往往采用聯合治療方法,合用方案的選擇更多依賴醫師的個人經驗,不僅有多種心境穩定劑的合用,也有與抗精神病藥、抗抑鬱藥、電休克治療的合用。

  ①多種心境穩定劑合用:雙相障礙癥狀和

情感性心境障礙檢查

情感性心境障礙應該做哪些檢查?

  本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現其他病癥,如感染等,實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結果。

  本病目前尚無特異性輔助實驗室檢查,當出現其他病癥,輔助實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結果。

情感性心境障礙鑑別

情感性心境障礙容易與哪些疾病混淆?

  情感障礙的診斷應主要建立在對癥狀學(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上。既往躁狂或抑鬱發作對於本次發作的診斷具有重要參考意義,也是進行進一步分型的依據,應註意收集。以下扼要敘述躁狂和抑鬱發作的鑒別診斷。

  1.躁狂(輕躁狂)發作的鑒別診斷

  (1)精神分裂癥:精神分裂癥病人常出現興奮狀態,有時易與躁狂發作混淆。青春型興奮所出現的精神運動性興奮被稱為“不協調”的,是指病人所表現出的興奮癥狀與環境格格不入,與病人自身的情緒和思維也不協調。情緒基調不是高漲而表現為愚蠢的傻樂,無法讓他人產生共鳴。而情感障礙傢族史,急性起病,情緒的愉快、高漲、感染力更多見於躁狂發作。

  (2)軀體疾病:與抑鬱發作不同,躁狂發作具有更強的特征性,不常見於其他精神障礙之中。但躁狂發作卻可能伴隨某些軀體疾病尤其是腦部疾病出現。


  這種由於軀體病所致的躁狂發作一般並不表現為典型的情感高漲,沒有“愉快”的臨床特點,而是以情緒不穩、焦慮緊張等體驗為主。其發生與原發疾病密切相關。發生於腦器質性疾病的躁狂以“欣快”體驗為主,不具有鮮明性和感染力,病人並不主動參與環境。詳細的軀體及實驗室檢查可資鑒別。

  (3)藥物:某些藥物可導致類似躁狂的表現。

  這種發作與用藥有密切的關系,病人常常伴有程度不等的意識障礙,一般不難鑒別。

  2.抑鬱發作的鑒別診斷

  (1)軀體疾病:不少軀體疾病可伴發或導致抑鬱性障礙。

  此時抑鬱與軀體狀況之間的關系可以是:①軀體疾病是抑鬱障礙直接原因,即作為抑鬱障礙發生的生物學原因,如內分泌疾病所致的情感變化;②軀體疾病是抑鬱性障礙發生的誘因,即軀體疾病作為情感障礙的心理學因素存在;③軀體疾病與抑鬱障礙伴發,沒有直接的因果關系。即使在這種情況下,兩種狀態之間仍然具有相互促進的作用;④抑鬱障礙是軀體情況的直接原因,如抑鬱所伴隨的軀體癥狀。此時的軀體疾病診斷可能是一種誤診。鑒別診斷實際上就是要將這幾種情況一一區分開來。這種區分顯然不可能在所有病人身上都可達成。但仍有些原則可供參考。

  由於這些病人主要首診於綜合醫院,出於安全考慮,醫生均會首先考慮除外明顯的軀體疾病。完善的病史追問,詳細的軀體、神經系統檢查,輔以常規的血、尿化驗可提供重要證據。應註意盡量減少特殊檢查,因為這可能加重病人的心理負擔,導致情緒的進一步低落和焦躁。由此可以除外或確立第4種情況。但即使軀體疾病的診斷成立,仍不能就此認為病人的情緒低落完全是由於軀體疾病所致而不予積極幹預,因為還存在著第2和第3種情況。即使是第一種情況,采用抗抑鬱治療仍可能有一定效果,因此積極的幹預仍屬必要。

  (2)神經系統疾病:繼發於腦器質性疾病的抑鬱常見於腦動脈硬化癥、腦變性疾病、腦腫瘤、癲癇等腦器質性疾病。通過病史和檢查可發現器質性病變的癥狀和體征,實驗室檢查和特殊檢查也能提供佐證。其中最常導致抑鬱的神經系統疾病為帕金森病。帕金森病患者中抑鬱癥狀出現率達50%~75%。其抑鬱癥狀多不與軀體病的所致殘疾程度、病人年齡或病程呈比例,但與神經心理學評估結果相關。這類病人采用抗抑鬱藥物或電抽搐治療有效。顳葉癲癇所表現的病理性心境惡劣也常可類似抑鬱發作,尤其當癲癇病灶位於右側大腦時,應註意鑒別。

  (3)癡呆:抑鬱癥,尤其是發生於老年的抑鬱癥有時可能會伴隨有明顯的認知功能改變,類似於癡呆,稱為假性癡呆。此時發病較急而非阿爾茨海默病者的緩慢起病,臨床表現有一定的求治要求和自知力,有時會出現自我責備,臨床癥狀可能具有晨重夜輕的晝夜變化。在進行心理測驗時,抑鬱癥病人多不願回答問題,而癡呆病人則會盡可能地編造。抗抑鬱治療會在短期內緩解抑鬱情緒並改善認知功能可資鑒別。

  (4)其他精神障礙:不少精神障礙均可伴有抑鬱癥狀,在鑒別診斷中應予考慮。其中包括其他情感障礙(雙相障礙、心境惡劣障礙、環性情感障礙等),其他精神障礙(物質依賴、精神病性障礙、進食障礙、適應障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙、神經衰弱等)。對於其他情感障礙鑒別主要應根據各自的診斷標準,按照現狀、病史和病程特點進行歸類。

  ①精神分裂癥及其相關障礙:就大多數精神分裂癥的情感來講,應當是平淡而非抑鬱,但伴有抑鬱癥狀的精神分裂癥並不少見。另一方面,伴有精神病性癥狀的抑鬱癥也常常存在並構成一獨立的診斷類別。抑鬱癥所伴隨的精神病性癥狀不帶有精神分裂癥的癥狀特點,如妄想的荒謬離奇,多種妄想同時存在而相互矛盾,評論性、爭論性的幻聽內容等。抑鬱性木僵也不帶有精神分裂癥木僵的特點,如被動性服從,蠟樣屈曲,違拗等。

  ②神經衰弱:這可能是抑鬱癥診斷中最難以處理,爭議最大的焦點。ICD-10中為神經衰弱確立的診斷標準為:A.必須存在以下兩條:a.輕微腦力活動(如從事或嘗試不需異常腦力活動的日常活動)後持續而痛苦地訴說有衰弱感;b.輕微體力活動後持續而痛苦地訴說疲勞和身體虛弱感;B.至少存在下列之一:a.感覺肌肉疼痛;b.頭暈;c.緊張性頭痛;d.睡眠紊亂;e.無法放松;f.易激惹。A項中2癥狀不能通過放松或娛樂緩解。持續至少3個月。除外:器質性情緒不穩,腦炎後綜合征,腦震蕩後綜合征,心境障礙,驚恐障礙,廣泛性焦慮障礙。據此標準,神經衰弱的診斷應在心境障礙的診斷排除之後方能作出。

  ③廣泛性焦慮障礙:焦慮與抑鬱的同病是當前研究較多的課題。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有單獨類別定義混合性焦慮-抑鬱障礙。這些說明焦慮和抑鬱之間的鑒別有時是很困難的。當焦慮和抑鬱伴發時可有以下幾種情況:A.嚴重焦慮伴輕度抑鬱,抑鬱癥狀不足以診斷抑鬱發作。此時應診為焦慮性障礙;B.嚴重抑鬱伴輕度焦慮,焦慮癥狀不足以診斷焦慮障礙。此時應診為抑鬱性障礙;C.抑鬱與焦慮均較嚴重,並均符合各自的診斷標準。按照ICD-10的說明,此時應記錄兩個診斷。出於治療上的考慮,若隻能作一個診斷,抑鬱應作首先考慮。焦慮的診斷需有肯定的自主神經功能紊亂。若隻有煩惱或過度擔心,而沒有自主神經癥狀,不應考慮焦慮癥的診斷。

  ④反應性抑鬱癥的病人在受精神刺激後,出現情緒低落、興趣喪失等抑鬱表現。其情緒低落類似悲傷反應。常不由自主地追憶往事,怨天尤人多於自責,伴有焦慮緊張和易激惹,思維和運動抑制不明顯。情緒低落常常是晚上較重。睡眠障礙也以入睡困難和噩夢頻繁為多見。病人願意訴述自己的不幸遭遇和痛苦心情,而且在情感疏泄之後自覺心情有好轉。

  ⑤分裂癥早期或急性期可帶有抑鬱色彩,有的分裂癥病人經治療在病情緩解後出現抑鬱狀態,稱分裂癥後抑鬱癥。另一種情況是抑鬱出現在治療過程中,而且病人所用的抗精神病藥的劑量較大,可能是藥源性抑鬱癥。

  ⑥復發性抑鬱癥的特點是反復出現抑鬱發作,不存在躁狂發作。如果緊接在抑鬱之後出現短暫的(不足1周)符合輕躁狂標準的輕度心境高漲和活動增加(有時顯然是由抗抑鬱劑治療所誘發),仍應維持原來診斷。一般而言,抑鬱發作每次持續3~12個月(中位數約6個月)。發作間歇期緩解較完全,僅少數病人可發展為持續性抑鬱,主要見於老年,此時仍應維持本診斷亞型。不同抑鬱發作一般都是由應激性生活事件誘發。就復發性抑鬱的病人而言,出現躁狂發作的危險始終不能排除。一旦出現瞭躁狂發作,診斷就應改為雙相障礙。

  ⑦持續性心境障礙表現為持續性並常有起伏的心境障礙,每次發作極少嚴重到符合輕躁狂或輕抑鬱標準。一般1次發作要持續數年,有時甚至占據個人一生中的大部分時間,因而造成相當程度的痛苦和功能損害。有時反復和單次發作的躁狂或抑鬱可疊加在持續性心境障礙之上。將持續性心境障礙分歸此處的原因,在於研究表明其遺傳方面與心境障礙有關。持續性心境障礙的亞型之一是惡劣心境,這是一種慢性的心境低落,無論從嚴重程度還是一次發作的持續時間,均不符合抑鬱發作障礙的標準,但過去可以有符合抑鬱發作標準的病史。病人往往有數天至數周的時間自述感覺不錯,但多數時間(一般1次數月)感到疲倦、抑鬱。對待生活中發生的事情,都認為是負擔,沒有一件能帶來樂趣。病人鬱悶不樂和諸多抱怨,自感精力不足,但通常尚能應付日常生活中的基本事務,睡眠障礙也很常見。在CCMD-2R中,惡劣心境稱為抑鬱性神經癥,歸屬神經癥。CCMD-3將其歸人心境障礙。需要註意,按照CCMD-3的診斷標準,惡劣心境不包括以下兩種情況:一是抑鬱癥在抑鬱發作前,以程度很輕的抑鬱癥狀為主的漫長前驅期或發作後殘留期;二是抑鬱性人格障礙。為此提出,如果屬於前者,應繼續觀察;如果屬於後者,已經符合人格障礙的診斷標準時,建議診斷抑鬱性人格障礙。CCMD-3沒有制訂抑鬱性人格障礙的診斷標準,現試訂如下,供參考:

  A.癥狀標準:符合人格障礙的診斷標準;個人一貫的抑鬱心境與相應的行為特征(不限於精神障礙發作期)在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離,這種偏離是廣泛、穩定和長期的;持續存在的心境低落,不符合任何一型抑鬱的癥狀標準,同時無躁狂癥狀。

  B.嚴重標準:抑鬱心境與相應行為特征的異常偏離,使病人感到痛苦或社會適應不良。

  C.病程標準:開始於童年、青少年期,現年18歲以上,至少已持續2年。

  D.排除標準:心境變化並非軀體病(如甲狀腺功能亢進癥)或精神活性物質導致的直接後果,也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除各型抑鬱(包括慢性抑鬱、心境惡劣或環性情感障礙等)。

情感性心境障礙並發症

情感性心境障礙可以並發哪些疾病?

  目前暫無相關資料。

 

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