軀體感染伴發的精神障礙介紹

  軀體感染伴發的精神障礙是由病毒、細菌、螺旋體、真菌、原蟲或其他微生物、寄生蟲等伴發的全身感染,如流行性感冒、肺炎、惡性瘧疾、敗血癥、鉤端螺旋體病、血吸蟲、艾滋病等引起的精神障礙,顱內無直接的感染的證據。

軀體感染伴發的精神障礙原因

  (一)發病原因

  各種急、慢性感染都是引起這類精神障礙的原因。可見於肺炎、流行性感冒、流行性出血熱、傷寒、瘧疾、艾滋病或其他軀體感染的過程中。病原體以細菌、病毒引起的多見。

  感染性精神障礙的發病機制尚未闡明。一般認為精神障礙的發生與很多因素有關。病原體的性質及毒素的強度、作用速度、時間、數量,以及因感染引起機體代謝的異常,或伴有腦組織暫時的水腫、出血、缺氧等,而體溫升高和機體的消耗衰竭等,均可成為精神障礙的致病因素。此外,同樣的感染在有的病人中可產生精神癥狀,有的則不產生,這種情況與個體差異如年齡、健康狀態、神經系統的類型、反應性、免疫性、應激性特點有關。如兒童患各種感染疾病時,多傾向於產生意識障礙。而在老年前期則易產生抑鬱焦慮狀態。這說明以上諸條件因素也影響臨床表現。

  巴甫洛夫學派認為,在感染作用下,大腦皮質產生保護性抑制與位相狀態,以致影響皮質和皮質下部的正常協調功能。如果感染較輕,機體的抵抗力強,一般來說這類精神障礙的預後較好,反之,中毒加深則導致中樞神經細胞的破壞、衰竭,產生深度抑制,病人呈現嚴重意識障礙以致昏迷,預後多欠佳。

  (二)發病機制

  Bonlioeffer(1908)提出瞭“外因反應型”精神病這個概念,他認為,感染可引起大同小異的、由先天人格結構所決定的精神反應,即感染伴發的精神障礙不取決於感染疾病的性質而取決於人的“素質”。按這一理論,感染原雖不同,但引起的精神障礙是相類似的。這個見解有其一定的事實根據,但是感染原的特點對精神障礙也有一定的影響。

  對各種感染性精神病在臨床表現上的共同表現,Cyxapeba認為一是由於某些感染中毒的作用是急性開始的,因而在一定時期病原體的特異性不易顯露出來,而此時在大腦皮質內保護性抑制的防禦反應占主要地位,故臨床表現上多是各種意識障礙;二是因為精神障礙發生在傳染病的同一階段,如譫妄狀態多見於疾病的早期或嚴重期,精神錯亂多在疾病末期衰弱現象明顯時;三是還由於它們具有相同的病理生理機制。有專傢證明,中樞神經系統除對某一毒性因素有特異性反應外,還有一般的反應。

  值得一提的是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染又稱獲得性免疫缺陷綜合征,或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),是一種由反轉錄病毒引起的傳染病,主要通過性接觸或血及血制品等傳染,導致人體免疫功能障礙。其特點為以細胞介導免疫功能降低為主,引起機會性感染和機會性腫瘤,近年來發病率呈上升趨勢。由於本病神經精神並發癥頗為突出,呈多樣性,已引起精神醫學界的高度重視。其病因及發病機制為:①HIV不僅親淋巴,引起免疫缺陷,也親神經。HIV直接作用於中樞神經系統是導致神經精神障礙發生的主要元兇。②多數微生物引起機會性感染均會引起中樞神經系統損害,其中比較常見的是弓形體病、隱球菌性腦膜炎和多發性腦白質病等。③機會性腦瘤也是引起艾滋病患者中樞神經系統損害,導致神經精神障礙的原因之一。如發生於疾病後期的原發性中樞神經系統淋巴瘤等。④藥物不良反應很多治療HIV感染和治療機會性感染的藥物多可引起神經精神方面的不良反應。⑤在艾滋病的中後期,由於機體出現低氧、脫水、敗血癥、肝腎功能衰竭、低鈉血癥、高血鈣癥、低血糖等影響中樞神經系統代謝的因素,均可引起神經精神癥狀。

軀體感染伴發的精神障礙症狀

軀體感染伴發的精神障礙早期癥狀有哪些?

   1.軀體感染性精神病的臨床共同特點 軀體感染伴發的精神障礙所表現的精神癥狀雖因病因不同各有其特點,但在感染的急性期以及感染後的精神癥狀有許多共同點。軀體感染伴發的精神障礙大致共同點可歸納為以下5大類。

  (1)意識障礙:這是感染性精神病急性期時最常見的癥狀。意識障礙的程度不同,可自輕度的意識模糊到嚴重的譫妄、精神錯亂以至昏迷。其中以意識模糊最多,譫妄狀態次之。意識障礙多發生在高熱期,並與體溫的升降相平行,少數病人發生在熱退後,極個別病人則在發熱前出現。有些病人意識障礙尚表現為時起時伏、晝輕夜重的特點,有的病人可維持數分鐘至數小時的清醒期。病人意識障礙持續的時間也不同,短的僅有數小時,長的可達1月以上。

  (2)感染性幻覺癥:發生於急性期,病人意識障礙可不明顯,或臨床上不易發覺。幻覺中以幻聽為多見,內容較固定,並較接近於現實。如住院患者可聽到醫生或護士喊他或批評他或病人在議論他。兒童病人可聽到媽媽在叫他,因而可產生相應的行為,如表現叫喊等。有的病人對幻覺有部分判斷力,因而對行為影響不大。此癥狀可持續較長時間,但多能自動恢復。

  (3)虛弱狀態:多見於急性感染病的末期或恢復期。其特征是軀體或精神的虛弱或衰竭。這時可有感覺過敏、易受驚、易緊張。如病人不能忍受高聲和亮光,常感到全身不適、酸痛。短暫的檢查或片刻的談話,病人都感到精力和體力上的極度疲勞。情緒不穩定、脆弱、易激動和抑鬱癥狀,病人總是不滿意,看什麼都感到不順心,一切事物都在刺激他,使他煩悶、憤怒。病人精神萎靡、呻吟、抱怨。情緒易於激動,變得非常脆弱且不穩定。往往無端哭泣或是單調的嗚咽,這種哭泣並不伴有明顯的憂愁。睡眠淺而多夢,註意力不能集中,記憶力減退。病人的這些癥狀隨全身一般情況的好轉而逐漸恢復,這是與神經衰弱病人的鑒別要點。嚴重的病例,可呈明顯的抑制狀態,對外界反應微弱,僅能做一些簡單動作,如張口、伸舌等。回答問題緩慢,聲音低微或不能回答。在軀體方面常呈現顯著的消耗狀態,面色蒼白、消瘦、無力、出汗、心悸、食欲缺乏等。感染後虛弱狀態持續時間不一,有時需要長時間的休養和支持療法。

  (4)遺忘癥:發生在急性感染後,多見於中年及老年人,主要表現為對近事識記能力減弱或喪失,保持力也減弱。由於記憶障礙可出現定向障礙,但無虛構和錯構。這種記憶障礙是暫時的,一般可隨著軀體健康的好轉而逐漸恢復。少數病人遺忘現象可持續較長時間,達數月或數年。

  (5)人格改變:多見於兒童中樞神經系統感染後,但在嚴重的全身感染後也可出現人格改變。患兒表現為興奮性增高,好動,好說、行為放蕩而殘忍。有的好說謊,偷竊。這類人格改變持續時間多較長,並且不易痊愈,而成為持久的後遺癥。

  2.幾種常見的急性感染所致精神障礙

  (1)流行性感冒所致精神障礙:流行性感冒是流感病毒所引起的呼吸道傳染病,常可導致精神障礙。發病較急,癥狀明顯,可分為A型及B型兩種。其中B型發生的神經系統癥狀較為多見而嚴重。流行性感冒時的精神癥狀,多見於發熱期或發熱後期。

  流行性感冒時,精神癥狀的發生有一定的過程。精神癥狀出現之前的最早癥狀是頭痛,全身衰弱,易疲勞,極度無力,白天嗜睡,夜間失眠。出現精神癥狀的初期,可見嗜睡、感知障礙、非真實感,並伴有心前區疼痛感的恐怖發作,及帶有抑鬱色彩的情緒障礙。發熱期出現焦慮抑鬱狀態,病人坐立不安,有自責自罪妄想,而被害妄想則少見。這種狀態為時短暫。熱退後出現衰弱狀態或抑鬱狀態,病人表現註意力分散,思維聯想遲鈍,理解能力減弱,情緒抑鬱,這種狀態可持續一段時間,愈後不遺留任何後遺癥。

  有少數病人在高熱時出現意識障礙,但程度較輕,如出現嗜睡狀態及意識模糊。在意識模糊時,可出現一種特殊形式的“潮濕性幻覺”,為流行性感冒時特有的精神障礙。“潮濕性幻覺”的主要表現為病人感到仿佛有水或其他液體灌入身體,或感到仿佛用空針向體內註水以致身體感到腫脹,或看到泛濫的湖泊。在幻覺的同時,可出現被水淹沒的焦慮妄想觀念等。此癥狀持續時間不長,數小時至數天。

  ①流行性感冒時的精神癥狀:

  A.抑鬱、衰弱狀態:多出現在發熱期或熱退後,以情緒低沉和神經衰弱癥狀最為突出,表現抑鬱寡歡、沉悶少語、呆滯少動、沮喪、食欲不振,甚至出現消極觀念。

  B.意識障礙:高熱、繼發感染時,可出現意識障礙,臨床表現譫妄、意識模糊或嗜睡狀態,可伴有抽搐或驚厥。

  ②軀體癥狀包括神經系癥狀和體征:

  A.腦衰弱綜合征。

  B.心動過緩、血管運動神經極度不穩定性。

  C.自主神經功能紊亂。

  D.嚴重時可出現膝反射不對稱或減低。

  (2)肺炎所致精神障礙:各種肺炎均可產生精神障礙。精神癥狀的產生與病毒、細菌毒素引起機體功能和代謝紊亂,直接或間接損壞腦細胞有關,最終導致腦功能障礙。肺部急性感染、肺炎出現精神癥狀多在高燒時,以意識障礙最為多見。多數病人在早期就接受抗生素治療,所以出現的意識障礙較輕,常見意識模糊,嚴重的譫妄狀態少見。但在老年或小兒患者中,易產生譫妄狀態。急性肺部感染出現意識障礙與細菌毒素、脫水和大量出汗伴發的缺鈉、急性低氧血癥等因素有關。特別在患大葉性肺炎時,流經病變肺葉毛細血管中的血液與肺泡氣體接觸不良,氧的攝取與二氧化碳排出均不完全,以致動脈血中氧分壓可急劇下降,形成低氧血癥,即可致意識障礙。在這種情況下,氧氣吸入治療最有效。意識障礙的時間一般不長,隨著肺炎的控制而好轉。

  在慢性肺氣腫、慢性支氣管炎及支氣管哮喘時,也可出現精神癥狀。在慢性肺氣腫等呼吸阻力極度增大的病人中,由於呼吸系統感染等所致代謝亢進或生理性無效腔的增大。動脈血二氧化碳分壓上升,神經細胞內pH值下降,造成碳酸酐酶活性下降,對刺激的傳導性降低,就可出現神經精神癥狀。如出現記憶力減弱、健忘、嗜睡、回答問題遲鈍、理解困難、時間和地點定向障礙,直至昏迷。或相反表現為易激惹、情緒惡劣或躁狂狀態。神經系統檢查可見四肢震顫、抽搐,有時可見視盤水腫。肺炎所致精神癥狀:

  ①意識障礙:最為多見。輕者呈嗜睡狀態,重則陷入昏迷。多數呈譫妄狀態,思維不連貫、興奮、躁動不安、定向障礙及錯覺和幻覺等,意識障礙多在數天內隨肺炎控制而好轉。

  ②癡呆綜合征:部分患者可出現近事記憶障礙和智力減退,多見於原有慢性氣管炎及肺功能不全的老年患者。

  ③類躁狂狀態:少數患者隨著體溫下降可出現緊張、坐立不安或興奮、語多、表情欣快等癥狀。

  ④腦衰弱綜合征:在疾病恢復期,多數患者可出現虛弱、乏力、失眠、記憶力減退、抑鬱、多汗、心悸等癥狀。

  (3)瘧疾所致精神障礙:瘧疾可伴有精神障礙,多發生於腦型瘧疾。偶爾也可由間日瘧所致。腦型瘧是一種毒力強的親神經的惡性瘧原蟲嚴重感染所致,多是在瘧疾暴發流行時期或在瘧疾無免疫力的人群中(如兒童、青少年及進入高瘧區的無免疫力的人)。由於血液裡原蟲數多,機體抵抗力差而引起的一種兇險型瘧疾。兇險型瘧疾常見類型有腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型,其中以腦型多見。

  關於兇險型瘧疾的發病機制至今尚未完全闡明,有微血管阻塞學說,彌散性血管內凝血學說及炎癥反應學說,以後者有較充分的動物實驗和臨床資料為依據,獲得多數人的支持。其認為兇險型瘧疾時,不論是腦血管通透性增高而造成的血流減慢,局部淤血缺氧,甚至組織壞死,或肝腎等臟器的小血管收縮,使局部供血不足,都是由瘧原蟲的代謝產物,刺激人體所產生的炎癥性反應的結果。炎癥性淤血甚至血流完全不通導致的器官功能及組織學的改變,開始時還可恢復,到瞭後期則為不可逆的病變,終於使患者死亡。惡性瘧所引起的腦型瘧時的腦部病理變化為腦組織水腫、充血。

  腦型癥的神經精神癥狀的報道較少,且無特異性。據Redlich及Freedman等報道,在急性病例中,主要以意識障礙為主,有的出現抽搐。在亞急性及慢性病人,以情感淡漠、情緒抑鬱為主,有的出現焦慮、癔癥發作或人格障礙。Daroff將伴有神經精神障礙的19例病人分為以下五組:①意識障礙最常見,8例由昏睡或昏迷不等;②運動異常;③局灶性神經系統體征;④急性器質性精神病綜合征,有4例如精神障礙、定向障礙、智力減退;⑤急性人格改變3例,並伴有妄想反應。Wintrob(1973)報道,在急性病例中有譫妄、妄想、緊張性興奮或躁狂等狀態。在亞急性腦型瘧有易激惹、失眠、興奮不安、定向障礙、視、聽幻覺、妄想,以及某種程度的記憶減退與意識障礙(如嗜睡、昏睡等)。有報道瘧疾病人精神癥狀中,主要表現為抑鬱、妄想性抑鬱以及疑病性綜合征,伴發腦炎的病例,常有抽搐發作和偏癱等腦血管的損害。Lemercier等在76例腦型瘧病人的腦電圖檢查中,發現有雙側對稱性慢波活動。有人認為精神因素可促發瘧疾。精神緊張時,腎上腺素分泌增加,寄生蟲乃自脾的網狀內皮系統被擠出而發生瘧疾。並認為有精神負擔的人,對瘧疾發作的抵抗力減低。

  我區也有腦型瘧的發生,據地區統計腦型瘧約占惡性瘧的2%~8%,在瘧疾死亡的病例中,90%以上均系腦型瘧。腦型瘧病情變化較快,病人開始多先出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安,隨之出現不同程度的意識障礙;有的情感淡漠、反應遲鈍或處在一種嗜睡狀態;也有的表現為昏迷、譫妄、興奮等狀態。神經系統可見頸部強直、克氏征陽性、錐體束征陽性、淺反射亢進、肌張力增高。大多數病人有痙攣發作、大小便失禁,偶有偏癱、截癱、斜視、失語、失聽等。顱壓可增高。絕大多數病例經治療後恢復健康,少數殘留震顫、吞咽障礙等癥狀。據統計57.6%腦型瘧發生在起病的第1周,因此及時診斷,正確治療,治療充分。盡快肅清瘧原蟲是預防腦型瘧的關鍵。

  (4)急性細菌性痢疾所致精神障礙:成人患急性細菌性痢疾極少出現精神障礙,但在老年人或兒童以及體質差者則較多。兒童患痢疾時,精神癥狀多在病前有精神創傷或軀體疾病的基礎上發生,最多見的精神癥狀是意識障礙,可出現初期譫妄、發熱譫妄及虛脫譫妄。也可出現妄想,如病兒因怕有人毒死他而拒絕進食,說有人要殺害他而恐懼等。另外兒童也可有癲癇樣發作。

  (5)傷寒、副傷寒所致精神障礙:這類傳染病較易出現精神癥狀。傷寒是由傷寒桿菌引起的腸道傳染病,常伴有精神癥狀。傷寒時的精神障礙是由細菌毒素引起的。在傷寒病的早期可出現一些前驅癥狀,如頭痛、睡眠障礙、疲乏感、表情呆板、遲鈍,並可在病後1周末,大多數患者有嗜睡、表情呆板、反應遲鈍及譫妄。第2周或第3周,病情繼續發展則體溫持續升高,出現明顯精神癥狀,意識模糊或發熱譫妄、輾轉不安,喃喃自語或高聲吵鬧,可有片斷的幻覺錯覺,伴有緊張、恐懼情緒。少數病人還出現虛構癥狀。體溫下降時,精神癥狀即消失。在傷寒的恢復期可發生虛弱狀態。

  值得註意的是,在全球范圍內,傷寒病由於地區不同、氣候不同,所表現的精神癥狀有很大差異。發生精神癥狀的誘發因素復雜,與感染、精神因素都有關系。有的傷寒病臨床表現以精神癥狀為其主要臨床相,而無發燒及其他傷寒病癥狀。易誤診為急性精神分裂癥、嚴重抑鬱癥、輕躁狂、或急性腦綜合征,應給予高度註意。其臨床精神癥狀可劃分為如下3類:

  ①意識障礙:多發生在高熱期,可表現為意識模糊或譫妄狀態。表情淡漠、註意力渙散、自語、迷惘,常伴有視、聽幻覺,有的則表現興奮不安及片斷妄想,過後又轉為意識模糊狀態。

  ②幻覺妄想:多在發熱後出現。

  ③類躁狂狀態:多發生在譫妄前或軀體疾病好轉期。表現興奮、話多、欣快、忙忙碌碌、情緒不穩,類似輕躁狂,但思維奔逸癥狀不突出,持續時間短暫。

  (6)流行性出血熱所致精神障礙:流行性出血熱,是一種以發熱、出血為主要表現的急性傳染病,病原可能為病毒,其流行呈地方性及散發性。流行性出血熱腦部肉眼所見:腦膜、腦表面和腦實質有不同程度的血管充血、腦腫脹及腦疝形成。腦實質有不同程度的壞死灶。顯微鏡下,腦實質神經細胞呈慢性病變和缺血性改變,神經周圍有膠質細胞圍繞。流行性出血熱發病機制尚不完全清楚,伴發神經精神障礙更難以闡明。可能與細菌毒素、高熱、腦部水腫缺氧和壞死,以及由於並發尿毒癥、肺水腫、內臟出血、心肌損害、衰竭等因素有關。本病約有1/3的病例出現精神障礙。流行性出血熱臨床表現分為5期:發熱期;低血壓期;少尿期;多尿期;恢復期。精神神經癥狀多發生在低血壓期和少尿期,後者尤為多見。以意識障礙為主,可從嗜睡、昏睡直到昏迷狀態,也可有譫妄、精神錯亂及朦朧狀態的表現。癥狀持續時間為1~2周,如伴有嚴重並發癥時,預後不良。

  ①精神癥狀:

  A.意識障礙:最多見,嚴重程度不同,可表現為嗜睡、昏睡、昏迷、朦朧、譫妄以及精神錯亂等。其中以嗜睡或譫妄較多。意識障礙易反復波動。

  B.興奮狀態:少數病例可呈現煩躁不安、興奮騷動,而意識障礙不明顯。

  C.假性癡呆:偶可發現。

  ②神經癥狀:可出現癲癇樣痙攣發作,錐體束征,腦膜刺激征,去皮質綜合征,顱內出血,眼底出血及震顫等。

  (7)狂犬病所致精神障礙:由於狂犬病毒侵入機體,通過病毒及其毒素作用產生全身反應及腦神經細胞損害,進而引起腦功能障礙。臨床表現為:

  ①腦衰弱綜合征:多發生在疾病的前驅期,以疲乏、頭痛、失眠、厭食、虛弱、傷口痛癢及麻木感為突出表現。

  ②焦慮、恐懼狀態:隨著病情進展繼而出現焦慮不安、恐懼感。對聲、光、風、水甚為敏感,病人聞水聲或見到水即出現全身痙攣,但恐水癥狀多出現在疾病晚期。

  ③精神激越狀態:隨著病情發展,激越性增強,沖撞、喊叫,片刻不停,可伴有幻覺。這種激越狀態可有短暫緩解,但最終會導致軀體衰竭。躁動期間極少有傷人行為。

  3.HIV/AIDS相關的精神衛生問題

  (1)艾滋病的發現及其在全球的流行情況:

  ①艾滋病時代的到來:1981年6月,位於亞特蘭大的美國疾病控制中心(centers for disease control and prevention,CDC)發表瞭1份報道,稱有5位男性同性戀者因患有非常罕見的卡氏肺囊蟲肺炎(P.carinii pneumonia)正在洛杉磯醫院接受治療。1個月後,國立衛生署(national institute of health,NIH)報道瞭26例男性同性戀者被診斷患有卡波濟肉瘤(Kaposi’s sarcoma),而這一癌變通常隻見於老年人和使用免疫抑制劑的器官移植術後的病人。因為這些病人均表現為免疫功能極度低下且都是同性戀者,故NIH最初將其命名為GRID(gay-related immune deficiency),認為這一病癥可能與同性戀的生活方式有關。不久,又發現異性戀者也成為該病的受害者,遂更名為AIDS(acquired immuno deficiencv syndrome)—即艾滋病。同年8月,CDC已經登記瞭104例艾滋病患者,其中43人已死亡。1983年5月,NIH與法國巴斯德研究所共同發現瞭艾滋病的傳播媒介即人類免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencv Virus,HIV),從而肯定艾滋病是一種傳染病。

  ②HIV及艾滋病在全球的流行情況:美國政府在艾滋病流行的初期所采取的漠視態度,導致瞭這一“世紀瘟疫”在美國的泛濫:根據CDC 1998年的報道,1996年全美前10位死因中,艾滋病占第7位,而在22~44歲年齡組中則占第3位;截止1998年12月,登記的艾滋病病例累積達68.8萬人(其中41萬人已經死亡),同時有65萬~90萬人為艾滋病病毒感染者。

  在全球范圍內,據聯合國艾滋病規劃署的估測,目前有3300萬人是艾滋病病人或病毒攜帶者,到1998年底,累計已有1400萬人死於艾滋病。1998年就新增病毒感染者580萬人。在撒哈拉沙漠以南的一些非洲國傢,病毒感染率高達30%,甚至50%。在亞洲,有720萬艾滋病病毒感染者,其中120萬是1998年新增的病例。已有資料顯示,南亞及東南亞成為艾滋病病毒感染增長最快的地區。與我國毗鄰的柬埔寨、泰國、緬甸和印度是亞洲艾滋病病毒感染率最高的國傢。

  1985年中國發現瞭第1例艾滋病患者,這是一位來自境外的旅遊者。其後幾年的艾滋病病例報道也均是來華外國人和海外華人,僅在浙江發現4例因使用美國Amour公司進口的凝血因子Ⅷ而感染HIV的感染者。1989年8月19日,負責雲南省艾滋病監測工作的病毒科科長馬瑛利用同學關系,到瑞麗市戒毒所采得吸毒人員血清50份,檢測發現HIV陽性者26份。此後,在雲南吸毒人群中共發現HIV感染者146例,這標志著艾滋病已由從國外輸入發展到在國內的播散。截止到1999年9月,全國31個省市自治區已發現艾滋病病毒感染者共15,088例,其中艾滋病人477例,死亡240例。但由於普查的困難和艾滋病的隱蔽性等因素,2000年5月據有關專傢保守地估計,我國艾滋病毒感染的實際人數已超過50萬人。如果控制不力,到2010年中國的HIV感染人數將會超過1000萬。

  ③HIV感染者及艾滋病患者的人口學特點:在美國,艾滋病病例中按暴露因素分類,男同性戀者(或更準確地稱為與男性有性關系的男子,Men who havesex with men,MSM)占48%,靜脈吸毒者26%,異性戀者尤其是與靜脈吸毒者有性接觸者占10%。值得註意的是,艾滋病的感染率和患病率在黑人及西班牙裔中遠高於白人,同時,艾滋病在婦女中的傳播速度也逐年上升。在非洲和亞洲等發展中國傢,異性傳播是艾滋病的主要傳播方式。在中國,2/3的HIV感染者是通過註射毒品感染,10%是因性接觸傳播。如鄭錫文等發現,在雲南德宏州瑞麗、隴川縣等地的靜脈吸毒人群中,HIV陽性率高達80%,年血清陽轉率達40%以上(鄭錫文,1994)。靜脈吸毒者中的HIV感染高發現象已向內地蔓延,如王紹志等對四川省勞教所有使用毒品史的1649名在教人員進行瞭HIV血清流行病學調查,發現單用靜脈註射方式的HIV檢出率最高,達5.3%,僅承認口吸者為0.65%(王紹志,1998)。近年來性傳播包括同性性行為和輸血傳播的比例有所上升。如我國福建省從1987~1997年共檢測樣本56.9870萬份,發現HIV抗體陽性70例。其中75%為異性性接觸傳播(嚴延生,1999)。中國的少數民族在總人口的比例隻占到8%,但在登記的HIV陽性病例中,少數民族占36%。如在雲南,80%的感染者是傣族和景頗族等少數民族。

  ④促進HIV在中國傳播的危險因素:

  A.吸毒在我國的死灰復燃:我國1998年登記在冊的吸毒者有59.6萬,公安部門估計吸毒者的實際數量是登記數量的幾倍,85%以上是35歲以下的青少年,且吸毒方式由口吸轉向靜脈註射的現象越來越普遍。在註射毒品者中,有相當高的比例共用針具,而且不安全的性行為的比例也較高。如吳尊友等對雲南192例靜脈吸毒者的調查發現,73%的人共用註射用具。在所有吸毒者中,婚前/婚外性行為是非吸毒者的4倍,僅有2.5%的不安全性行為中使用瞭避孕套(吳尊友,1998)。

  B.不安全性行為:指一個人在不瞭解對方HIV感染狀況的情況下進行無保護性交的行為。主要包括嫖娼行為和多性夥伴行為。根據公安部門的統計,1996年共抓獲賣淫嫖娼人員42萬人,而實際從事賣淫嫖娼的人員數量可能在300~400萬之間。與此相伴隨的是性病發生率的增加。1997年全國報道性病病例數46.15萬,比上年增加15.8%。婦教所收容的從事商業性活動的婦女中性病的感染率平均為30%。郭深淵等對859名因性罪錯被拘留的人員進行性病監測,發現男性在押人員的性病患病率22.22%,女性為24.77%,以梅毒患病率最高(郭深淵,1998)。從生理角度考慮,性病引起的生殖器潰瘍會增加HIV病毒侵入人體的機會。

  C.人口流動性的增加:由於近20年來我國社會經濟結構巨大變革,導致大批的人口特別是農村人口在全國范圍內的流動。粗略估計其總數在1.2億左右。流動人口中存在許多HIV的易感因素如低齡、生活壓力大、離開配偶、文化程度低、自我保護意識差等。如李河等對廣西、山東兩地的部分長途貨運司機的調查發現,淋病的感染率在10%左右(李河,1998)。對外交往的增多,人員進出往來的不斷增加也給HIV流行提供瞭機會。如1985~1994年我國共篩查瞭400萬餘人,發現HIV抗體陽性者1774例,其中回國的中國人151例,占8.5%,來華的外國人288例,高達16%。北京衛生檢疫局對外籍留學生進行HIV監測,甚至在持有政府醫院出具的陰性證明書的學生中也發現瞭HIV陽性者。

  (2)臨床表現特征:

  ①病毒特點:艾滋病的病源HIV,是一種反轉錄RNA病毒,由單股正鏈RNA基因組、反轉錄酶和外殼的結構蛋白組成。HIV進入人體後,其表面膜糖蛋白的gp120能和T細胞表面的CD4受體相結合,促使HIV感染淋巴細胞。病毒進入細胞後,在酶的作用下脫去蛋白外殼進入細胞核,以單股RNA為模板通過反轉錄酶轉錄為雙股DNA,該雙股DNA可與宿主細胞的DNA整合,然後再復制出單股RNA,由蛋白酶組裝成新的HIV病毒釋出。HIV從侵入人體到結合到淋巴細胞DNA上約需72h,這一過程一旦完成,HIV感染就成為終身感染,沒有任何藥物可以將其從體內清除。HIV在體內主要侵害的淋巴細胞是T4淋巴細胞,因其表面蛋白被命名為CD4+而又被稱之為CD4細胞。HIV在淋巴細胞內繁殖的結果是細胞的死亡,具體機制目前並不十分清楚,可能是因為已感染的淋巴細胞可以和其他未感染的細胞融合,造成淋巴細胞數下降;所誘發的機體的細胞免疫反應產生的細胞毒性T細胞可以殺傷感染瞭HIV的輔助性T細胞;HIV在細胞內的復制、繁殖,多量的RNA致使T淋巴細胞破裂(王愛霞,1996)。

  ②HIV的病毒分子流行病學:目前在世界上流行的HIV主要是HIV-1,與1986年在西非發現的HIV-2有所不同,後者的傳染性較弱,從感染到發病的時間也較長,因此全球流行最廣泛的是HIV-l型。最早的HIV-1可以追溯到1959年在非洲采集的1份血漿樣本。根據HIV-1表面糖蛋白env和gag的變異,可將病毒分為M組和O組,M組包含從A到J10個亞型。目前在中國有8種類型的毒株流行,B亞型占47%,主要來自泰國的吸毒人群,分佈范圍最廣;C亞型占24%,主要來自印度的吸毒者,分佈雲貴川和新疆等地;來源於東南亞地區的E亞型占10%,主要見於西南和東南沿海;少數非洲回國勞工感染的非洲A、D和G亞型,散見於勞務輸出較多的內陸省份;主要見於南美的F亞型僅見於廣東。研究HIV-1的毒株亞型對掌握傳播來源、開發疫苗、制定有針對性的治療方案有重要意義(曾毅,1996)。

  ③臨床分期:HIV感染從病程上可以分為7期:

  A.病毒傳播:通過性行為、血液接觸及母嬰途徑感染HIV病毒。

  B.原發性HIV感染:又稱為急性HIV感染,通常在感染病毒2~4周後出現。常見癥狀為發熱、腺體腫大、咽炎、皮疹、肌痛或關節痛、腹瀉、頭痛、惡心及嘔吐、肝脾腫大、臼腔潰瘍。盡管大多數人會出現上述癥狀,但在這一期能正確診斷的比例卻很低,因為此時通常的HIV抗體血清學檢測是陰性的,隻有抗原檢測即HIV、RNA或DNA才能確診。

  C.血清轉陽:人體在接觸HIV病毒後,通常要3~12周左右才出現血清抗體的陽性反應,這也是所謂的“窗口期”。

  D.早期HIV病:此期被定義為血清呈陽性反應後的6個月。研究顯示在此期開始治療與預後密切相關。

  E.無癥狀性感染:此期病毒數量逐漸增加,CD4數目逐漸減少,但臨床上除瞭廣泛性淋巴結腫大外,並無其他癥狀。

  F.早期癥狀性HIV感染:在免疫功能低下時出現的各類感染和腫瘤如鵝口瘡、口腔多毛性白斑、外周神經病變、反復發作的帶狀皰疹、宮頸細胞發育異常、特發性血小板減少性紫癜及李斯特菌病等。

  G.艾滋病期:CD4計數小於200/mm3,和(或)艾滋病的指征表現,如反復發作的細菌性肺炎、伴有黏膜潰瘍的單純皰疹、播散性結核、卡波濟肉瘤、浸潤性宮頸癌、組織胞質菌病、卡氏肺囊蟲肺炎、弓形體病、隱球菌感染等等,同時伴隨淋巴瘤、消瘦(體重減輕10%,以上並伴慢性腹瀉)、癡呆等非感染性癥狀。

  H.艾滋病進展期:此期病人的CD4計數<50mm3。進入此期的病人平均生存期為12~18個月。實際±,幾乎所有的死於艾滋病合並癥的CD4計數都在這一數值范圍。如果不加治療,病人從發現血清抗體陽性至死亡平均生存期為10年。病毒負荷數與CD4細胞計數是決定生存期長短的兩個重要因素。

  也有人將艾滋病臨床分3期:帶毒期:可完全無癥狀或僅有淋巴結病綜合征,但有與HIV相關的血清學異常;艾滋病相關綜合征期:有持續性普遍性淋巴結病和一定程度的T細胞功能缺陷,表現為慢性發燒、慢性腹瀉、體重下降、消瘦盜汗、疲乏以及淋巴結腫大,貧血、血細胞減少和(或)血小板減少、IgG增加、HIV抗體陽性等異常;艾滋病期:這是HIV感染的充分發展期及晚期,主要是出現典型的免疫缺陷狀態,可出現各種各樣的機會感染,如卡氏肺囊蟲肺炎、真菌、巨細胞病毒、皰疹病毒和寄生蟲伴發的很嚴重的感染,以及HIV伴發的神經系統疾病。因HIV為親神經病毒,可侵犯中樞及周圍神經系統,臨床上表現為伴有進行性癡呆的亞急性腦病、無菌性腦膜炎、腦炎及外周神經疾病。三期的病例數之比約為100∶10∶1。

  ④HIV/AIDS心理特征:與HIV/AIDS相關的心理精神癥狀在未確診HIV感染之前就可能出現。在艾滋病流行區,有過高危行為如靜脈註射毒品或性混亂者,因擔心自己染上艾滋病,會出現對疾病過度的恐慌,伴情緒的焦慮、抑鬱,並可能有疑病甚至強迫癥狀。這就是在艾滋病流行早期,多見於同性戀者的所謂“假艾滋病綜合征”。目前這一現象在西方國傢已較少出現,而在東方國傢卻並非罕見。Miller等研究瞭在日本的所謂“艾滋病神經癥”,主要癥狀表現是盡管血清檢查結果是陰性的,病人仍堅稱自己受到瞭感染,並伴有一系列的軀體、精神癥狀如多種軀體不適主訴、恐懼、神經質。盡管其具體成因尚不清楚,但考慮這一現象可能與大眾傳播媒介對艾滋病的負性態度、不寬容的社會環境等文化因素有關(Miller E,1998)。

  在確診為HIV感染後,由於艾滋病本身的兇險性和伴隨的社會恥辱感,HIV陽性者可能會表現出強烈的心理反應如否認(要求醫生重復檢驗,否認自己有過任何高危行為)、憤怒(認為自己是受害者,甚至產生報復的念頭)、絕望(對今後生活喪失信心)、恐懼(擔心自己成為傢庭和社會的孤立者)。有人會在此階段以自殺逃避與疾病相關的種種負性後果。從最初的應激狀態到接受現實、以積極的人生態度配合治療,需要一個長短因人而異的心理轉換過程。

  HIV感染者或艾滋病患者若罹患精神障礙會導致各種行為問題以及不加防護的性交,生活質量也隨之下降。更嚴重的是,並發的精神障礙會延誤診斷、造成醫患關系的緊張、幹擾病人接受抗病毒治療的依從性,甚至最終導致治療失敗。

  (3)在HIV陽性者及艾滋病患者中常見的精神障礙:

  ①適應障礙:HIV感染者不僅要面臨突然逼近的死亡,而且可能為曾經感染或將來有可能感染他人而自責。患者還會面臨社會各界,甚至親朋好友和傢人的指責以及被拋棄的心理壓力,因而表現出對感染HIV這一突發事件的適應障礙和對感染HIV後生活中的諸多困難的適應障礙。患者一旦得知自己感染HIV,通常不能接受這一殘酷事實,他們的反應方式通常為否認、憤怒、恐懼和抑鬱。

  ②心境障礙:盡管情緒低在HIV感染者及艾滋病患者中很常見,還是應該將其與其他癥狀如快感缺失、無價值感、自責內疚、輕生觀念、自主神經癥狀等放在一起才能考慮做出重癥抑鬱(major depression)的診斷。與憂傷、沮喪情緒相反,抑鬱並非艾滋病的必然後果。很多貌似抑鬱的病人隻不過是嚴重貧血、低性激素水平、乏力等引起的。一般的流行學資料顯示,近20%的病人會出現重癥抑鬱(major depression),同時有9%的病人,特別是在伴有癡呆的病人中會出現躁狂。近年來的研究發現,低膽固醇血癥與抑鬱發作有一定關系,而HIV感染者及艾滋病患者中低膽固醇血癥的發生率高於正常對照,提示抑鬱的高發可能與此有關(Shor-Posner G,1997)。Koopman等發現,HIV陽性及艾滋病患者中,情緒控制能力差、伴有持續的疼痛、睡眠困難等與抑鬱的高發呈高度相關。Chandra等對一組印度的HIV陽性人群進行調查,發現抑鬱癥的流行率為40%,焦慮為36%,有14%的被調查者有自殺意圖(Chandra PS,1998)。

  ③焦慮性障礙:焦慮性障礙在感染者及病人中有較高的發生率。當病人確診為艾滋病後,首先是否認或不相信自己患瞭艾滋病,隨後即產生焦慮癥狀,可表現為激越、驚恐發作、厭食、心動過速、失眠。Van der Ryst在南非的一項研究顯示HIV/AIDS患者中,驚恐障礙流行率37%,聚會恐懼癥9%,社交恐懼癥15%,特異的恐懼癥10%,強迫性障礙3%,廣泛性焦慮癥21%。值得註意的是,在艾滋病患者中除瞭原發性的焦慮障礙外,相當多的軀體及醫療狀況如內分泌紊亂、藥物副作用等均可引起焦慮情緒;隨疾病發展再加上醫療及社會心理上的刺激因素,使焦慮加重並出現抑鬱。

  ④抑鬱狀態:艾滋病病人最常出現的是抑鬱癥狀,包括入睡困難、早醒、精神運動性抑制、食欲差、快感消失、註意渙散等。在疾病過程中,病人常對診斷的狐疑不定、無效的治療措施、社會的歧視、對患致命性疾病的厭惡以及對過去生活方式的追悔等,感到被社會所拋棄,產生社會性孤立、社會的失落感,以致病人焦慮抑鬱更加嚴重,或產生急性抑鬱狀態。並常出現自殺行為。

  ⑤睡眠障礙:無論是原發性抑或是環境性睡眠障礙特別是失眠,在感染者及病人中都是很常見的現象。Rubinstein等對在艾滋病診所就診的115例病人進行評定,發現73%的病人可以按匹茲堡睡眠質量指數表(Pittsburgh Sleep Quality Index)確定為存在睡眠紊亂,而在有認知損害的病人中睡眠障礙更為普遍(Rubinstein ML,1998)。睡眠障礙雖然不是嚴重的精神疾患。卻可極大地影響病人的生活質量。

  ⑥較少見的還有與HIV感染和艾滋病有關的偏執狀態。

  ⑦HIV伴隨的癡呆(ICD-10診斷術語:HIV associated dementia,HAD):在艾滋病感染病人中最常見的腦器質性精神障礙為艾滋病癡呆綜合征,在多數情況下出現器質性綜合征及人格綜合征可認為是癡呆的早期階段。在認知方面可表現為註意力不集中,遺忘、精神模糊、思維遲鈍,運動方面有失平衡,腿無力,筆跡變形等,行為方面病人與社會隔絕,情感淡漠,行為退縮等。晚期可出現程度不同的癡呆,精神運動遲滯、緘默。共濟失調,肌張力增高,震顫,運動無力,癲癇發作等。

  90%的艾滋病患者在屍檢時都會有腦器質性損害,即HIV中樞神經系統感染跡象。65%~80%的住院艾滋病患者會表現出器質性精神癥狀。通常HAD涵蓋瞭從輕微認知-運動損害障礙(HIV minor cognitive-motor disorder)到艾滋病癡呆復合征(AIDS-dementia complex,ADC)的兩極。ADC出現於艾滋病的終末期,CD4<200/mm3,流行率高達20%,年發病率達7%。ADC為皮質下癡呆,發病一般較潛隱,通常無灶性認知癥狀如失語、失認、失用等癥狀。最初以註意力不集中、記憶困難為表現,逐漸出現認知、行為、運動功能的衰退,晚期出現全面性癡呆、大小便失禁、輕癱、截癱和緘默。PET顯示早期皮質下代謝亢進,晚期低下。HIV實際上並不能感染大腦神經元,但卻可以感染腦組織內的巨噬細胞和小神經膠質細胞,這些細胞的炎癥反應釋放出神經毒素及自由基,最終損傷大腦神經元,這也是所謂的艾滋病腦炎,嚴重者會造成癡呆。研究還發現,HIV陽性者中,大腦內噬銀纖維斑(即淀粉樣變)的發生率遠高於同齡正常對照,提示HIV伴隨的癡呆可能是多種因素綜合作用的結果。此外,在艾滋病中常見的機會性感染也可造成中樞神經系統內的感染,如大腦弓形體病、隱球菌腦炎、曲菌病、真菌性腦炎、結核性腦膜炎等,不但可導致神經系統癥狀,也可導致精神癥狀。實際上,據Baldeweg等人的研究,在已有臨床軀體癥狀HIV感染者中,臨床、神經心理、神經生理等多項評定結果提示與無癥狀者相比,病人存在著較多的心理、精神功能的異常。說明即使在疾病的早期,艾滋病特征性的、廣泛的免疫學、神經認知功能損害出現之前,大腦已經開始出現可檢測得到的功能異常(Baldeweg T,1997)。

  ⑧譫妄:在住院的艾滋病患者中譫妄的流行率高達30%~40%,病因復雜,感染(尤其是卡氏肺囊蟲肺炎)、應用皮質醇、代謝紊亂等都可能導致譫妄的出現。

  許多因素可以影響到HIV感染者及艾滋病患者出現的精神障礙如:A.多種藥物治療:許多與艾滋病治療有關的藥物都有可能造成精神癥狀。此外,相當部分的患者同時還是酒精、毒品的使用者,藥物的相互作用無疑使問題更為復雜;B.社會孤立與歧視:艾滋病在某些社會中往往成為吸毒和性混亂的代名詞,一旦確診為HIV感染,病人可能會受到來自社會、傢庭甚至醫務人員的疏遠、回避和歧視。加之HIV的受害者多為青壯年,很難面對喪失傢庭、工作和生命的威脅,極易使病人產生各種負性心理表現;C.自身形象的改變:在艾滋病的後期,病人常會因極度消瘦、皮損而呈現所謂典型的“艾滋病外貌”(因治療手段的不斷進展,在發達國傢已逐漸減少),使病人的自尊心受到傷害。

  (4)軀體癥狀:HIV感染後約經3~6周潛伏期可出現繼發性感染癥狀。

  ①全身癥狀:疲乏無力、消瘦、體重減輕、慢性腹瀉,發熱伴畏寒,也可出現低熱。

  ②淋巴結腫大:常為全身性,多在頸後、頜下或腋下淋巴結,並可伴發淋巴瘤。

  ③皮膚改變:皮疹、全身瘙癢、濕疣、蕁麻疹及卡波西肉瘤等。

  ④並發各種機會性感染疾病:如卡氏肺囊蟲性肺炎。

  ⑤中樞神經系統癥狀:隨著疾病惡化,約有30%~40%的患者出現中樞神經病理改變,其特點是神經元減少,腦萎縮,神經膠質結節和小灶性脫髓鞘。

  

  軀體感染伴發的精神障礙總的診斷根據是:

  1.現病史中有明顯的急性感染史,在體檢或細菌免疫學檢查中可發現感染時的各種陽性所見。

  2.精神癥狀以意識障礙為主,其中尤以譫妄狀態更為多見。

  3.精神癥狀往往是繼發於感染之後,因而常隨軀體疾病的變化而變化。

  4.符合原發感染疾病的診斷標準。例如:

  (1)流行性出血熱所致精神障礙診斷依據:

  ①現病史中有明顯的急性感染史,在體檢或細菌免疫學檢查中可發現感染時相應的陽性所見。

  ②精神癥狀以意識障礙為主,其中尤以譫妄狀態為多見。

  ③精神癥狀繼發於感染之後,常隨軀體疾病的變化而變化。

  (2)傷寒、副傷寒伴發的精神障礙診斷依據:

  ①現病史中有明顯的急性感染史,在體檢或細菌免疫學檢查中可發現感染時相應的陽性所見。

  ②精神癥狀以意識障礙為主,其中尤以譫妄狀態為多見。

  ③精神癥狀繼發於感染之後,常隨軀體疾病的變化而變化。

  (3)HIV診斷:

  ①在具有適當診斷技術條件的情況下,通過可靠的方法,確診病人具有1種或幾種表明有細胞免疫缺陷的機會性感染及少見的惡性腫瘤,排除已知的其他能引起細胞免疫缺陷和機體抵抗力降低的原因,即完全符合艾滋病定義者。

  ②在診斷條件受限時,下列情況可做診斷。

  A.至少具有2種主要病征和至少1種次要病征,而無已知的引起免疫抑制原因或其他已知原因。

  B.主要病征:體重減輕超過標準體重10%以上;慢性腹瀉超過1個月以上;長期發熱,超過1個月。

  C.次要病征:持久咳嗽超過1個月;全身瘙癢性皮炎;反復發作的帶狀皰疹。口咽部念珠菌病;慢性進行性及播散性單純皰疹感染;全身淋巴結病。

  D.全身性卡波濟氏肉瘤或隱球菌性腦膜炎者可診斷為艾滋病。

  ③可做病毒分離及血清學檢查,病原及血清抗體試驗陽性。腦脊液檢查為非特異性蛋白增多,淋巴細胞增多,糖減低。

  ④腦成像檢查,CT檢查可見腦皮質萎縮。MRI檢查有典型的皮質萎縮及中央白質密度減低。

  ⑤腦電圖檢查可有異常。

  ⑥發病的高危人群,是同性戀者、靜脈藥物成癮者、血友病患者、及與艾滋病毒攜帶者有性接觸者。

 

軀體感染伴發的精神障礙飲食保健

軀體感染伴發的精神障礙吃什麼好?

 

軀體感染伴發的精神障礙護理

軀體感染伴發的精神障礙應該如何護理?

 

參考資料

維基百科: 軀體感染伴發的精神障礙

軀體感染伴發的精神障礙治療

軀體感染伴發的精神障礙治療前的註意事項?

  軀體感染所致精神障礙的預防,關鍵是預防原發感染性疾病。如在瘧疾死亡的病例中90%以上是腦型瘧疾,這是由一種毒力很強的親神經的惡性瘧原蟲嚴重感染所引起的兇險型瘧疾。因此及時診斷,正確治療且治療充分,是預防腦型瘧疾的關鍵。重點提一下有關艾滋病的預防:

  1.國傢公共衛生政策

  (1)公開性:由國傢領導人向公眾談論艾滋病問題是需要政治勇氣的。至少要克服兩方面的擔心:擔心政府的聲譽會受到損害;擔心傳統道德受到挑戰。將一種疾病同道德聯系在一起,並非由艾滋病始,至少聖經上就記載瞭行為不檢者會患上“大麻風”。但恐怕歷史上沒有任何一種疾病像艾滋病一樣引起瞭如此激烈的道德爭論。正是由於存在這些顧慮,政治上保守的美國裡根政府一直對艾滋病問題保持緘默。其結果是在裡根上任之初,艾滋病僅是初露端倪,而在其連任期結束掛冠而去的時候,艾滋病已經是美國全國性的流行病。同樣的教訓也發生在印度。艾滋病剛露苗頭的時候,印度政府否認艾滋病的存在,因為印度不存在“與艾滋病有關的道德敗壞行為-同性戀和吸毒”。政府忽視和故意掩蓋的結果是如今印度擁有全世界最大的HIV陽性人口達400萬。相反的例子是烏幹達。烏幹達是世界上最不發達國傢之一,HIV感染率一度高達20%。但烏幹達總統親自向公眾談論艾滋病的危害並提倡使用避孕套,其他高層政府官員也在總統的感召下到基層宣傳艾滋病的有關知識。結果烏幹達成為非洲惟一一個HIV感染率逐漸下降的國傢。

  (2)強制性檢查與強制性隔離:艾滋病流行之初,出於對艾滋病病人病前生活方式的厭惡,美國少數保守派人士曾提出要在全國范圍內進行HIV抗體檢測,陽性者予以強制隔離;對艾滋病病人進行拘禁性治療,直至死亡。而公眾出於對艾滋病的巨大恐懼,曾一度發生過禁止感染HIV的幼童入學、焚燒HIV陽性者住宅的事件。強制性血清檢測和強制性隔離措施最終被否決,是考慮到:如果沒有有效的治療措施,強制性檢查是沒有意義的;HIV的傳播方式已經明確,強制性隔離沒有必要;對疾病受害者采取隔離措施有違人道。我國曾於1987年開始規定對在境外生活過1年以上、回國定居或居留超過1年的中國人進行強制性HIV血清抗體檢測,但這一規定在各個海關的執行情況頗不一致。

  (3)全民健康教育:從流行病學的角度來講,以全體人口為對象的疾病幹預是初級預防。初級預防通過廣播、電視、報紙、雜志等媒體,講座、街頭掛圖等活動,內容包括:普及艾滋病的有關知識如艾滋病的傳播方式,減少公眾對這種疾病的恐懼;提倡健康的生活方式如遠離毒品、忠實的一夫一妻關系等。全民健康教育可以提高廣大民眾對艾滋病的警覺性、增加自我保護意識。但全民教育也有其局限性,即它不能滿足各種不同人群的需求,很難將有效的信息傳播到易感人群中。因此面向易感人群的次級預防就是初級預防的必要補充。

  2.針對特殊群體的艾滋病幹預策略

  (1)青少年:據聯合國艾滋病規劃署的統計,截止1998年底,全世界3300萬攜帶艾滋病病毒生活者中,大約有1/3是15~24歲的年輕人。在新發生的HIV感染中,大約一半發生在15~24年齡組。青少年中各種HIV高危行為的高發,既有生理上的原因,也有社會的原因。近年來,在性態度上相對比較保守的我國,也在各種因素的作用下逐漸發生瞭變化。如韓彩萍對陜西西北大學大學生的一項調查顯示,在年齡段為17~24歲的654名男女學生中,有過性交行為的男性為11.6%,女性為5%,同時有25.5%的人贊同非婚同居(韓彩萍,1997)。此數字雖然遠低於西方國傢中學生的水平(如瑞士男性33%~46%,女性23%~51%),但也比以往有瞭顯著的增高。針對青少年中日益活躍的性行為,在健康教育上有截然不同的兩種模式。一種是倡導復歸傳統道德,提倡禁欲,反對婚前性行為,反對婚外性行為;一種是主張性教育,學習在性活動中如何自我保護,提倡使用安全套。前者認為後者是鼓勵性亂,增加艾滋病流行的風險,而後者則認為前者自欺欺人,行之無效。這兩種模式在美國就曾有過激烈的交鋒。裡根政府的醫學總監在向公眾就艾滋病問題發表談話時,提到安全套可以降低感染病毒的風險並認為性教育應從小學三年級開始,很快就有人指責他“教唆小孩子性交”,稱他是“陰莖套王”。在我國,對這一問題也存在著不同的甚至是十分對立的看法。可以參看中國健康教育研究所朱琪發表在“中國健康教育”上的“中華民族優秀的傳統文化是我國預防和控制艾滋病流行的策略基礎”及李建華發表在“中外醫學哲學”上的“對當前藥物濫用和艾滋病預防策略的反思”(朱琪,1997;李建華,1998)。

  (2)婦女:艾滋病流行之初,男性感染者占絕大多數。而如今在全世界HIV感染者中,43%是婦女。女性不僅在HIV傳播中較男性處於更不利的地位(由於生理結構的差異,女性在性活動中感染HIV的可能性比男性大6倍),更為重要的是,感染瞭HIV的婦女,可以在分娩和哺乳中將病毒傳染給嬰兒。兒童在感染瞭HIV後,進展到艾滋病期的過程要快於成人。1998年死於艾滋病的250萬人中,有51萬是15歲以下的兒童。針對婦女的健康教育尤其是性教育往往會面臨更大的困難,由於社會對性角色的期待不同,婦女在性活動中很難主動提出使用避孕工具如安全套。有專門的心理輔導項目幫助女性在安全性行為中扮演更為積極的角色。同時,也推出瞭專為女性設計的安全套。

  (3)吸毒者:吸毒者共用針具,並不完全是因為潔凈針具難以獲得,靜脈註射毒品者分享毒品及註射用具,可以體驗到一種親密的“夥伴關系”,有助於增加心理快感。針對吸毒者的幹預措施首先是戒毒;如果不能戒毒,應停止靜脈註射毒品;如果不能停止靜脈註射,應做到不共用註射器;如果共用註射器,則至少做到使用前對註射器消毒。興起於20世紀70年代的美沙酮維持療法(methadone maintenance therapy),盡管不斷引起爭議,但在實施的國傢已有大量資料證實這一療法可以有效減少毒品濫用率、犯罪率和HIV感染率,如果結合各種康復手段如心理輔導、傢庭治療等更可大大提高治療的依從性和保持率(湯宜朗,1997)。為瞭降低頑固的吸毒者中HIV的感染率,近幾年來開始的針具交換項目(needle exchange program)更是備受爭議,反對者認為這是用納稅人的錢供養吸毒者而且免費供應潔凈針具會助長吸毒行為。通過對實施這一項目的地區所進行的認真評估,發現針具交換項目確實可以顯著降低靜脈吸毒者中HIV的感染率。目前對此項目的異議主要是倫理和政治上的。

  (4)同性戀者:曾有調查資料顯示0.5%的城市已婚居民和2.3%的農村居民自稱曾有過同性性行為。據此有人估計中國有男性同性戀者200萬~800萬人。盡管同性戀是否應歸入精神障礙在中國的精神病學界還有爭議,但不能否認的事實是我國存在著絕對數相當大的同性戀群體,這一群體正在成為HIV的高發人群。目前尚無同性戀者中感染HIV的確切數據,有人根據醫院收治的艾滋病病人中同性戀者所占的比例估計全國可能有10%的HIV感染者是由不安全的同性性行為引起的。同性戀者由於缺乏婚姻關系的約束,更換性伴侶或同時保持多個性伴侶的比例都遠高於異性戀者。同性戀行為在我國的法律條文中並無明確規定是合法還是非法,但同性戀者普遍受到社會的歧視。大多數同性戀者采取瞭隱蔽的生活方式,很少主動就醫,對醫務人員的信任度較低,這給健康教育帶來一定的困難。此外,我國在這方面所做的研究甚少,有關同性戀者性行為方式(肛交的比例)、安全套的使用等都缺乏可靠的資料,這也不利於制定有針對性的健康教育規劃。

  (5)精神病人:精神病人由於認知損害、判斷力和控制力下降,更易出現HIV相關的高危行為。Ayuso-Mateos等對精神病院的住院病人的HIV流行情況及相關因素進行瞭分析。他發現在390名病人中,HIV陽性率為5.1%。靜脈藥物註射史與血清陽性反應呈顯著相關(Ayuso-Mateos JL,1997)。Hoff等對退伍老兵的研究表明,創傷後應激障礙(PTSD)、心境障礙等精神障礙的存在會增加HIV感染的危險性。如果PTSD同時伴有物質依賴,則其危險性比通常情況大12倍(Hoff RA,1997)。Carey等對社區中的慢性精神病人HIV/AIDS高危行為做瞭調查,發現48%的男性和37%的女性至少有一種高危行為,同時發現病人對有關HIV傳播及相應的保護措施不瞭解或者有誤解。而有心理或精神障礙的青少年更易成為HIV感染的受害者。Lourie等對平均年齡15歲的精神科門診病人進行瞭研究,發現品行障礙合並抑鬱情緒會明顯增加發生HIV/AIDS高危行為的可能。進一步的分析發現,在這組青少年患者中,沖動性、性虐待史、不使用安全套的性行為都高於單發障礙組。Brown等對這一問題做瞭綜述,認為患有精神障礙的青少年中不安全性行為、沖動性、自我毀滅的人生態度、認知上的不成熟、藥物濫用、自傷行為及性受虐史等的流行率均高於正常對照(Brown LK,1997)。對精神病人進行有關預防艾滋病的幹預也是可行的。Kelly等通過對照研究,發現接受認知.行為幹預合並親友參與訓練項目的精神病人,在隨訪中不安全性行為、多個性夥伴的比例均有下降(Kelly JA,1997)。

  (6)囚犯:囚犯很容易成為HIV流行的易感者。而且由於其所處的特殊環境和身份,在預防幹預和治療上面臨不利的地位。Altice對新判刑的975名男性囚犯進行的研究,發現HIV陽性率為6.1%。靜脈吸毒史、黑人、西班牙裔人、合並精神障礙、有性傳播疾病史等是HIV血清陽性的高危因素(Altice FL,1998)。

  (7)軍隊:在軍隊中開展艾滋病的預防教育,關系重大。各國軍事部門都對此高度重視。韓光紅等對1058名軍人進行瞭匿名調查,發現盡管相當部分的人對艾滋病有一定瞭解,但對有關傳染途徑、危險性等問題全部回答正確的隻有8.5%。調查同時也表明,大多數被調查者希望獲得有關艾滋病的知識,並願意接受有關檢查(韓光紅,1996)。

  (8)流動人口:在經濟發展、開發程度日益擴大的今天,流動人口至少包括瞭農村(和小城鎮、偏遠的城市)流向城市和經濟發達地區的務工人員、來華旅遊的外籍人員、出國就學、就業、旅遊的回國人員。HIV高發已由最初的外國人、回國勞務人員轉向瞭農村外流入口。這部分人群由於流動性大、受教育水平參差不齊、傢庭約束力薄弱、社會支持網絡少、社會地位低下、醫療保障不完善,是實施幹預措施的難點。相關文獻也較少。

  (9)商業性性服務提供者(國際上通稱為性工作者):盡管我國法律明文規定賣淫嫖娼是違法行為,但不容忽視的事實是賣淫嫖娼現象依舊存在。吳尊友等對雲南省德宏州酒吧、發廊服務小姐的調查顯示,80%以上的被調查者承認提供性服務(吳尊友,1997)。何啟亞對旅遊服務行業中的“流動小姐”進行預防艾滋病、性病的健康教育,發現幹預後在性活動中使用安全套的比例較前上升瞭5~9個百分點(何啟亞,1997)。

  (10)少數民族:少數民族地區吸毒歷史長、經濟相對落後、文化教育水平低、缺乏專為少數民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高發地區,少數民族構成瞭感染者和發病者的主體。

  (11)有償供血員:中國有兩種主要的血液來源,一種是強制或自願獻血,另一種是賣血。目前國內絕大部分血液制品靠賣血者的血液來制作。估計現有300萬賣血者,部分人是流動人口或失業者,以賣血為生。這部分人存在著吸毒和性亂行為。1998年新聞界報道瞭山西省1個HIV攜帶者賣血40次,造成132人因此感染瞭HIV。山西省隨後公佈瞭對全省42萬人次(40萬人次是供血漿者)所做的HIV抗體檢測結果,共發現HIV陽性134例,其中有償供血漿者132例。非法采血漿站往往將血球回輸給供血者,因而增加瞭HIV污染的機會。

  3.弱勢群體與社會寬容 HIV/AIDS易感者大多是社會的邊緣人群,是社會排斥、孤立、歧視的對象。而一旦感染瞭HIV,就更容易成為社會偏見的受害者。許多人呼籲在處理有關艾滋病的問題時,應該拋棄道德爭論,不對病人的行為做價值判斷。醫生是病人的守護天使,而不是道德衛士。一個健康的醫療體系應該以科學、公正、人道的精神對待疾病和患者,而一個健康的社會也應該以寬容的精神對待社會中的每一個成員。從公共衛生的角度來說,一個社會如果不能保護少數人的健康,也同樣不能保護大多數人的健康。

  作為與HIV/AIDS直接打交道的醫務工作人員,理應是健康教育的實施者、人道精神的體現者、寬容態度的倡導者。但據李曉亮等人對處於防治HIV/AIDS前線的雲南省昆明市8傢醫院的醫護人員所進行的有關“艾滋意識”的調查,發現有80%的醫護人員表示不願接觸HIV感染者和艾滋病人,同時有82.5%的調查對象認為他們很難做到對艾滋病人和其他病人一視同仁(李曉亮,1996)。這是1996年的調查報道,希望數年後的今天狀況能有所改善。中國目前正在開始借鑒西方國傢的經驗,對HIV血清抗體實行匿名檢測,以保護求醫者的隱私。但隻有當整個社會都能以寬容的心態接納感染者和艾滋病病人時,人類戰勝艾滋病的日子才會到來。

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藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼軀體感染伴發的精神障礙的食療和飲食又是怎麼樣的?

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軀體感染伴發的精神障礙檢查

軀體感染伴發的精神障礙應該做哪些檢查?

  符合原發疾病實驗室陽性檢查結果。

  符合原發疾病輔助檢查陽性改變。

軀體感染伴發的精神障礙鑑別

軀體感染伴發的精神障礙容易與哪些疾病混淆?

  軀體感染伴發的精神障礙總的鑒別診斷根據是:

  1.與其他疾病時的譫妄狀態相鑒別 感染性的譫妄狀態應與其他原因引起的譫妄狀態相鑒別,如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識障礙等。鑒別時註意病史、臨床相及軀體病征。

  2.與伴有幻覺妄想的精神分裂癥相鑒別 感染性幻覺癥,當出現與其相應的妄想時,應與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別,前者多少具有一定程度的意識障礙及虛弱狀態,幻覺妄想內容較少離奇荒謬,當感染消除後精神癥狀也逐漸消失。精神分裂癥時,於感染消除後,精神分裂癥的臨床特點反而顯露出來。

  3.與神經官能癥的鑒別 感染的初期,病人可出現疲乏無力,頭痛頭暈,睡眠障礙,情緒不穩等,應與神經官能癥相鑒別。

  4.針對各種不同原發感染疾病的鑒別診斷依據 如:

  (1)流行性出血熱所致精神障礙鑒別診斷:

  ①譫妄狀態的鑒別:感染性的譫妄狀態應與其他原因引起的譫妄狀態相鑒別,如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識障礙等。鑒別時註意病史、臨床相及軀體病癥。

  ②幻覺癥的鑒別感染性幻覺癥當出現與其相應的妄想時,應與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別,前者多少具有一定程度的意識障礙及虛弱狀態,幻覺妄想內容較少離奇荒謬,當感染消除後精神癥狀也逐漸消失,精神分裂癥在感染消除後,精神分裂癥的臨床表現反而暴露出來。

  ③衰弱狀態的鑒別感染初期,病人可出現疲乏無力、頭痛頭昏、睡眠障礙、情緒不穩等,應與神經官能癥鑒別。

  (2)傷寒、副傷寒伴發的精神障礙鑒別診斷:

  ①譫妄狀態的鑒別:感染性的譫妄狀態應與其他原因引起的譫妄狀態相鑒別,如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識障礙等。鑒別時註意病史、臨床相及軀體病癥。

  ②幻覺癥的鑒別感染性幻覺癥當出現與其相應的妄想時,應與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別,前者多少具有一定程度的意識障礙及虛弱狀態,幻覺妄想內容較少離奇荒謬,當感染消除後精神癥狀也逐漸消失,精神分裂癥在感染消除後,精神分裂癥的臨床表現反而暴露出來。

  ③衰弱狀態的鑒別感染初期,病人可出現疲乏無力、頭痛頭昏、睡眠障礙、情緒不穩等,應與神經官能癥鑒別。

  (3)HIV鑒別診斷:

  ①與其他感染性疾病相鑒別:如結核、系統性紅斑狼瘡、結締組織病、血液病的某些癥狀相鑒別。

  ②與能引起淋巴結腫大的疾病相鑒別:如霍奇金病、卡波濟肉瘤、淋巴瘤等。

  ③與其他皮膚病相鑒別:如皮膚病、黏膜紫癜,血友病的皮膚改變相鑒別。

  ④與梅毒、淋病相鑒別。

  ⑤與使用免疫抑制劑或其他引起免疫抑制的疾病相鑒別。

  ⑥如產生焦慮、抑鬱、癡呆等精神癥狀需與抑鬱癥、阿爾茨海默病、多發梗死性癡呆、麻痹性癡呆等相鑒別。

軀體感染伴發的精神障礙並發症

軀體感染伴發的精神障礙可以並發哪些疾病?

  參見原發疾病有關章節。

 

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