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小兒韋格納肉芽腫介紹

  韋格納肉芽腫(Wegeners granulomatosis,WG)是一種以上、下呼吸道壞死性、肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管。臨床上常表現為鼻和鼻竇炎、肺病變及進行性腎功能衰竭。

  1931年Klinger首先描述瞭此病。5年後,Wegner全面地描述瞭這一疾病,並將其與結節性多動脈炎區別開來。本病曾經被認為是結節性多動脈炎的變異型。


原因

  (一)發病原因

  病因不清。推測與自身免疫和對不明抗原的過敏反應有關。由於多數患者先有上呼吸道癥狀,繼有腎小球腎炎,因此有人認為上呼吸道感染後被分離的緩緩蛋白可成為致敏原,導致機體產生變態反應而發生全病。

  (二)發病機制

  主要病理改變的特征是受累器官發生壞死性肉芽腫,包括鼻腔和鼻竇黏膜、下呼吸道和皮膚。肺部可出現肺部浸潤和肺出血。出現多種類型的血管炎,如節段性壞死性血管炎或肺毛細血管炎。病變侵犯小動脈、小靜脈、毛細血管及其周圍組織。腎臟病理改變為局灶增殖性腎小球腎炎、壞死性新月體形成腎小球腎炎。

  1. 本病雖然為多臟器受累,但多數最初為上呼吸道受累,如鼻炎和鼻竇炎,繼而出現腎小球腎炎等。這提示致病因子首先進入呼吸道,誘發炎癥反應,逐漸擴大到其他組織出現血管炎。呼吸道上部或下部都可有壞死性肉芽腫性病變,小血管管壁纖維素化,全層有單核細胞,上皮樣細胞和多核巨細胞浸潤,病變嚴重時可侵犯骨質引起破壞,肺部病變可有空洞形成,肉芽腫也見於上頜骨、篩骨眼眶等處。廣泛的血管炎引起的梗死及潰瘍造成鞍狀鼻畸形,眼球突出等。

  2.腎臟病變呈壞死性腎小球腎炎的改變,以後進展為增殖性腎小球腎炎,早期腎小球血管叢的纖維蛋白樣變性和壞死,繼以血管叢和包囊上皮增生並形成肉芽腫,晚期腎功能衰竭示硬化性變化。

  3.全身性灶性壞死性血管炎,主要侵犯小動脈,細動脈、小靜脈、毛細血管及其周圍組織,血管壁有多形核細胞浸潤,纖維蛋白樣變性,肌層及彈力纖維破壞,管腔中血栓形成,繼以管壁壞死,造成出血和形成小動脈瘤。除肺、腎外、皮膚、心血管,消化、神經等系統均可受累。

  本病的病理為血管炎和非感染性肉芽腫,對免疫抑制劑有效,患者有高丙種球蛋白血癥及循環免疫復合物,毛細血管壁有免疫球蛋白沉積,因此推測為自身免疫性疾病。由於目前已證實活動期患者存在抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA),其中細胞質染色型ANCA(cytoplasmic ANCA,c-ANCA),即抗蛋白酶3(PR3)抗體對本病有高度特異性(90%~97%),與病情活動有關。疾病緩解後c-ANCA滴度下降或消失,復發時可再次出現。

  研究表明Wegner肉芽腫可能是一種由T細胞介導的異常的超敏反應,涉及1種或多種不同的免疫病理過程。其發病機制主要包括:①免疫復合物介導的損傷;②抗內皮細胞抗體介導的損傷;③細胞介導的損傷;④抗溶酶體抗體介導的損傷。這4種機制在某種程度上都可能發生在Wegner肉芽腫中。


症狀

小兒韋格納肉芽腫早期癥狀有哪些?

  男女均可發生,男:女為3:2。本病的特征為鼻竇炎、肺部浸潤及腎臟病變三聯征。患兒在患病初期常常出現一些非特異的全身癥狀,如發熱、乏力、體重下降、肌肉痛和關節痛等。許多患兒還有一些季節性過敏現象。隨後出現上呼吸道癥狀。

  呼吸道癥狀:以鼻癥狀最常見。90%病人有持續性慢性鼻炎或副鼻竇炎,有鼻塞、鼻竇疼痛、流膿涕和鼻出血,可侵犯鼻中隔,甚至延至腭、舌、咽、喉等部,發生潰瘍。炎癥蔓延嚴重者出現喉及氣管阻塞,鼻及鼻咽部炎癥,可引起耳咽管阻塞,發生中耳炎,聽力障礙。向下呼吸道蔓延時,肺部受累出現咳嗽、咯血等。

  肺部受累:70%~80%患者出現肺部病變,有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促,偶有大咯血、氣胸,並發大量胸腔積液以及肺不張者。約34%患者出現遷移性或多發性肺病變,X線檢查可見中下肺野結節和浸潤,有的呈空洞,有的直徑大小可從幾厘米到細小結節,數目可從1~2個到多發性。20%可見胸腔滲液,肺功檢查示肺活量和彌散功能下降。

  腎臟受累:70%~80% 患者在病程中出現不同程度的腎小球腎炎,常見的表現為血尿、蛋白尿、細胞管型,重者可因進行性腎病變導致腎衰竭。臨床表現為急性腎功能衰竭伴少尿、血尿,常在十天內死亡,並伴有其他表現如高熱,白細胞增多,血沉增快等。少數病人可因兩側輸尿管壁受累,引起阻塞狹窄發生無尿。

  眼部病變:眼受累見於半數患者,眶部血管炎表現為結膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經病變, 15%~20% 眼球突出。

  皮膚表現:半數病人有皮膚表現,多見於下肢,但上肢、軀幹及面部亦可累及。皮膚病損有炎癥和壞死性結節,暴發型紫癜及壞疽,紫癜病損和結節亦可進展為潰瘍,其形成多繼發於皮膚血管的壞死性血管炎,偶見指端雷諾現象。

  神經系統表現:25%~50% 患者可出現神經系統損害,表現多神經炎,運動感覺神經障礙等。也可由鼻或鼻竇肉芽腫侵犯鄰近神經組織造成上瞼下垂,眼肌麻痹:累及垂體後葉引起尿崩癥等。少數為癲痛發作或精神異常。Drackman指出,本病引起的神經系表現可分三種:①肉芽腫侵犯腦神經,引起眼、耳癥狀和耳聾、面神經麻痹等。②腦脊髓膜肉芽腫病變,可引起尿崩癥。③由於神經營養血管發生壞死性血管炎引起外周神經炎,多數為單側神經炎或對稱性多神經病變。亦可發生腦血管栓塞及腦出血。

  心血管表現:心臟病變表現為心包炎、心肌炎、冠狀動脈炎及二尖瓣受累、心肌肉芽腫,頑固性心律失常可為本病的致死原因。 血管炎是造成本病多系統損害的基礎,病變波及鼻軟骨,造成馬鞍鼻,有表現為鞏膜煙、皮疹、皮膚潰瘍、神經炎、關節痛、關節炎、甚至心肌缺血者,血C-ANCA陽性是一特征

  其他系統表現:

  關節疼痛約見於50%病人,且多在病程早期,消退後不遺留後遺癥,部位多在腕、肘關節。但顯著關節炎或滑囊炎並不多見,滑囊液檢查亦無特殊。

  可因咽鼓管阻塞致中耳炎,可見陳性分泌物,神經性耳聾和傳導障礙;

  發熱和繼發性感染常有,致病菌以金黃色葡萄狀球菌多見。此外,如腸道、膀胱、齒齦,乳房、前列腺、胰腺、腎上腺、耳下腺、甲狀腺亦可被累及。

  消化系統受累者,表現為口腔,腸道粘膜發生大孝深淺不一的潰瘍,出現腹痛,腹瀉、便血等。

  診斷:

  根據臨床上有嚴重的鼻竇炎和肺部X線照片提示有結節樣陰影或尿檢查有蛋白尿、血尿時,應高度懷疑本病。診斷依據上述表現外,還需依據c-ANCA陽性及鼻竇、肺和腎臟活檢進一步證實。

  一.常見的診斷標準:將本病的臨床表現分為兩類:

  1.主要表現 ①腎臟損傷;②肌肉骨骼改變。

  2.次要表現有10項 ①皮膚癥狀。②消化道癥狀。③周圍神經病變。④中樞神經系統改變。⑤高血壓。⑥心臟受累。⑦全身癥狀。⑧肺部受累。⑨急性期反應物陽性,如血沉加快,C反應蛋白增高。⑩乙型肝炎表面抗原陽性。

  3.組織學改變有典型的動脈炎(伴有彈力纖維斷裂的全層血管炎)或用血管造影術顯示特征性動脈瘤。

  具有上述表現中5項,至少包括1項主要表現者可高度疑診結節性多動脈炎;若同時有組織學方面改變的證據,即可確診本病。對高度疑診病例,尤其合並腎臟受累者在進行活體組織檢查的同時,就應開始治療。

  二.1990年美國風濕病協會確定的分類標準:

  1、鼻或口腔炎癥 痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻腔分泌物;

  2、胸部影像學檢查 胸片示結節、固定浸潤灶或空洞;

  3、尿沉渣異常 鏡下血尿(紅細胞>5/高倍視野)或出現紅細胞管型;

  4、病理 動脈壁或動脈及小動脈周圍或外部區域示肉芽腫性炎癥。

  有以上兩條或兩條以上出現時,可診斷為Wegener肉芽腫,敏感性為88.2%,特異性為92%.


飲食保健

小兒韋格納肉芽腫吃什麼好?    暫無相關資料

護理

小兒韋格納肉芽腫應該如何護理?

 


治療

小兒韋格納肉芽腫治療前的註意事項?

  本病發生可能與藥物過敏、微小病毒感染等有關,應積極預防,尤其是呼吸系統疾病的防治,特別是兒童的鼻炎癥狀不要忽視。

  本病發病率較低,屬於非常見病,易誤診和漏診。Wegener肉芽腫年發病率為百萬分之0.5到8.5。出現疑似肉芽腫癥狀要仔細排查。

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  宜清熱解毒,活血化瘀。氣血虛弱,血瘀阻絡,宜益氣養血,祛邪通絡,氣滯血瘀,行氣活血通絡。肝腎陰虛,肝陽上亢,宜滋陽潛陽,活血化瘀。

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  一、藥物治療

  對輕型或局限型早期病例可單用糖皮質激素治療,若療效不佳應盡早使用環磷酰胺。對有腎受累或下呼吸道病變者,開始治療即應聯合應用糖皮質激素與環磷酰胺。

  糖皮質激素:潑尼松(龍)每日1~2mg/kg,至少用藥4周,癥狀緩解後逐漸減量維持;強地松每日1~2mg/kg,癥狀緩解後改為隔日早晨頓服方法維持;

  腎上腺皮質激素口服,劑量為1mg/(kg·d),待病情得到控制,可逐漸減量維持。

  如合並腎炎,或單純激素治療不敏感者,改用或加用免疫抑制劑。環磷酰胺 (CTX) :是治療本病首選的免疫抑制劑,常用劑量為每日1~2mg/kg ,口服或靜脈註射。

  對免疫抑制劑治療效果不佳者可試用環抱素、雷公藤總苷等。對危重癥可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療,每日15mg/kg,3~5天。同時加用環磷酰胺劑量為2mg/(kg·d)。如此治療,待緩解1年後如無復發,可逐漸將環磷酰胺減量,如每2個月減25mg。環磷酰胺的療程為28個月。由於長期用環磷酰胺副作用較大,也可應用甲氨蝶呤作為維持治療。

  二、對癥治療

  1、有繼發感染者則選用抗生素。據個別作者報告復方新諾明可使WG病情長期緩解,降低復發率。

  2、血管炎損害嚴重者,可加用阿司匹林50mg,每日1次,雙嘧達莫25mg,每日3次改善微循環。

  3、對於已發生腎功能衰竭者,療效一般不滿意,除應用強有力的聯合治療外,有報告采用血液透析及腎移植而獲得成功者。

  預後

  本病預後嚴重。僅有上呼吸道癥狀者可以長期存活,但常遺留破壞性創痕。本病早期診斷,合理治療,使預後有瞭明顯改善,80%患者存活時間已超過5年;未經治療的患者,90%在兩年內死於腎功能衰竭和呼吸衰竭。糖皮質激素和細胞毒藥物能改善Wegner肉芽腫的預後,但同時也會引起嚴重的毒性和免疫抑制性副作用。聯合使用環磷酰胺可明顯降低其死亡率,提高其生存率。但是細胞毒藥物對於進展期腎功能不全者則效果不良。此病易復發,發生率可高達50%

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼小兒韋格納肉芽腫的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

小兒韋格納肉芽腫應該做哪些檢查?

  一、實驗室檢查

  可有貧血、白細胞和血小板增多。血沉加快。C反應蛋白增高。尿常規檢查可見蛋白尿、血尿和紅細胞管型。有腎功能衰竭者,血尿素氮及肌酐增高。肌酐清除率、定性尿化學檢查、尿中紅細胞和管形的沉降試驗可用於診斷和隨訪腎小球腎炎患者。

  二、間接免疫熒光試驗

  是進行ANCA篩查的標準試驗。核周邊染色的ANCA多見於腎小球腎炎、各種形式的血管炎和結締組織病等,不具有對任何疾病的特異性。其他一系列檢測ANCA和特殊抗體亞型的試驗包括酶聯免疫試驗(ELISA)、放射免疫試驗Western印跡試驗及免疫沉淀法。在典型病例(上、下呼吸道肉芽腫血管炎伴腎小球腎炎)大約90%為 C-ANCA(胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體)陽性,而缺乏腎病者其陽性率降至 70% ,病情緩解時 C-ANCA 滴度下降甚或轉陰。其他血管炎及結締組織病 c-ANCA 陽性率甚低,因此該抗體可作為本病診斷與治療觀察的重要參考指標。

  三、組織病理

  鼻竇及鼻病變組織活檢示壞死性肉芽腫和 ( 或 ) 血管炎。血管炎類型可多 種多樣,常呈節段性壞死性血管炎,病變累及小動脈、細動脈、小靜脈、毛細血管及其周圍組織。腎活檢示局灶性節段壞死性腎小球腎炎。皮膚活檢示白細胞破碎性血管炎。

  四、.X線檢查胸片

  X線檢查可見兩肺多發性病變,中下肺野結節和非特異性間質浸潤,有的呈空洞,孤立性腫塊等,有的直徑大小可從幾厘米到細小結節,數目可從1~2個到多發性。類似肺炎、結核、肺癌等,可見胸腔滲液,支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻竇粘膜增厚,鼻及鼻竇骨質破壞。


鑑別

小兒韋格納肉芽腫容易與哪些疾病混淆?

  本病須與下面疾病相鑒別。

  結節性多動脈炎:主要節段性地累及中小動脈呈炎性及壞死病變,無肉芽腫性損害,侵犯的組織器官多,臨床表現多樣,常有皮下結節,高血壓,腹部癥狀,早期出現腎臟損害,而呼吸疲乏常不受累。

  淋巴瘤樣肉芽腫病:為系統性血管浸潤性和血管中心性壞死性肉芽腫病,上呼吸道常不受累,病變主要累及肺、皮膚、神經及腎間質,以淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞浸潤,雖有肉芽腫性血管炎表現,但肉芽腫損害常不明顯,血管炎表現也非典型白細胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。

  中線惡性網狀細胞增多癥:病變常局限於鼻腔、副鼻竇。腭及喉部,臨床亦有鼻和面部破壞、皮下結節、發熱、全身衰竭表現。病理上以凝固性壞死為主,有多形性細胞浸潤,亦可見異形淋巴細胞,不伴有血管炎及肉芽腫變。

  肺出血腎炎綜合征(Goodpasture syndrome):以肺出血和腎小球腎炎為特征的Ⅱ行超敏反應性疾病,腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測得抗腎小基底膜抗體,並可測得循環抗GBM抗體,可與韋格內肉芽腫鑒別。

  變應性肉芽腫病:臨床上多有哮喘或過敏史,累及上下呼吸道,如肺內浸潤性病變,而腎臟受累相對較少。主要侵犯小動脈,細小動脈和靜脈,可見壞死性肉芽腫,各種細胞浸潤,尤以嗜酸性粒細胞為主等。顯微鏡多血管炎亦可ANCA陽性(多為P一ANCA),但是,變應性肉芽腫肺部癥狀較嚴重,常有多器官累及,病灶與外周血中嗜酸粒細胞增多,血清IgE水平較高;顯微鏡下多血管炎較多系統受累,其腎炎很少有免疫復合物沉積,神經炎多見;

  過敏性紫癜:過敏性紫癜是一種較常見的微血管變態反應性出血性疾病。多累及皮膚、消化道、腎臟、關節,其血管炎多為IgA復合物沉積。


並發症

小兒韋格納肉芽腫可以並發哪些疾病?

  可並發咯血,腎功能不全,出現器質性腦綜合征,有精神癥狀、偏盲、驚厥和偏癱等,有關節腫痛及脾臟腫大。累及垂體後葉引起尿崩癥。眼眶炎癥伴眼球突出是Wegener肉芽腫最常見的眼部表現。

  病理表現有實質組織壞死、肉芽腫、多核巨細胞、微膿腫和血管炎等,曾有少數病例最後發展為惡性淋巴瘤。

  兒童的軟骨結構更易受到損傷。兒童的鼻畸形發生率是成人的2倍,聲門下狹窄是成人的5倍。


參考資料

維基百科: 小兒韋格納肉芽腫

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