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股骨轉子下骨折介紹

  股骨轉子下骨折,是指自股骨小轉子至股骨幹中段與近端交界處­­­­­——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發生率占髖部骨折的10%~34%。其年齡分佈有2組,20~40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成,常合並其他骨折和損傷。股骨轉子下骨折的死亡率各作者報道不同,從8.3%~20.9%。由於股骨轉子下生理應力分佈特點,手術治療有較高的骨折不愈合及內固定物失用率。骨折發生後,在肌肉的牽拉下,股骨幹發生短縮、外旋畸形,股骨頭頸外展、後傾。因此,股骨轉子下骨折的治療目的,是要矯正股骨幹的內收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及後傾、外旋,恢復髖關節內收肌的張力,從而恢復肢體功能。因此,對於股骨轉子下部位生物力學特點的瞭解,對於骨折類型的分析,以及各類內固定物的應用及適應證的認識,將直接影響治療效果。


原因

  (一)發病原因

  常為直接暴力所致。

  (二)發病機制

  單純轉子下骨折多見於年輕人,多由較大的直接暴力引起,不少病例骨折為粉碎性。而與轉子間骨折伴發的轉子下骨折可發生在骨質疏松的老年人,可因平地摔跌等較輕外傷引起。

  轉子下骨折後,近端受臀肌,髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位,遠端則受內收肌群和下肢重力的影響而向上、向內、向後移位。


症狀

股骨轉子下骨折早期癥狀有哪些?

  傷後局部明顯疼痛,腫脹、急肢內收,短縮畸形,局部出血較多,常伴有失血性休克,由於外力強大,應註意多發傷及復合傷。

  1. Seinsheimer分型 Seinsheimer根據骨折塊的數量,位置及骨折線的形狀提出分為5型。

  Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。

  Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型,ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折,小粗隆在近側骨折塊。ⅡC螺旋骨折,小粗隆在遠側骨折塊。

  Ⅲ型:有3個骨折塊,即除粗隆下骨折外,ⅢA,尚有小粗隆骨折,ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。

  Ⅳ型:粉碎性骨折,有4個骨折塊或更多。

  Ⅴ型:粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

  2.Russell和Taylor分型 Russell和Taylor根據小粗隆的連續性和骨折線向後延伸至大粗隆累及梨狀窩,這2個影響治療因素,提出1種分型:

  Ⅰ型:骨折線未後延至梨狀窩,ⅠA型骨折中,折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區域,這一區域可有各種程度的粉碎骨塊,包括雙側皮質骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區域。

  Ⅱ型骨折,骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩,ⅡA型骨折,自小粗隆經股骨峽部延伸至梨狀窩,但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩,同時股骨內側皮質有明顯粉碎,小粗隆的連續性喪失。

  外傷史,傷後局部明顯疼痛腫脹,伴傷肢內收、短縮畸形。骨折部出血較多,需防止失血性休克。外傷暴力較大者,應註意檢查有無多發性創傷。X線檢查,即能確診。


飲食保健

股骨轉子下骨折吃什麼好?

 


護理

股骨轉子下骨折應該如何護理?

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治療

股骨轉子下骨折治療前的註意事項?

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  (一)治療

  股骨轉子下骨折的治療,可分為保守治療和手術治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強大的肌群包繞,骨折後骨折端受肌肉牽引而發生明顯畸形。骨折近端在內收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內收、外旋。骨折遠端在外展肌作用下呈外展,在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮,但對於其他畸形則難以矯正。另外,牽引時患肢需置於90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°),這在成人很不易維持。牽引治療對於明顯移位的骨折無法減小骨折間隙,因而延長愈合時間。由於留有畸形,骨折愈合後病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態和大腿前側疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉子頂點上移,髖關節外展肌松弛,從而造成臀肌步態。骨折近端的屈曲則是大腿前側疼痛的主要原因。Waddell報道非手術治療股骨轉子下骨折滿意率隻有36%。因此,目前認為手術治療股骨轉子下骨折已成為主要方法。

  手術治療的目的是,解剖復位或矯正所有畸形及牢固內固定。

  (1)Enders針:20世紀70~80年代,許多醫師應用Enders針治療股骨轉子下骨折,由於Enders針固定強度較弱,其結果不甚滿意。Pankovich等人應用Enders針的結果顯示,愈合率100%,由於畸形需要再手術者30%。對於穩定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉、成角及短縮。術後需加牽引維持3~6周,很大地限制瞭肢體活動,從而減慢瞭肢體的功能恢復。目前,除特殊情況外Enders針很少應用。

  (2)傳統髓內針:髓內針固定的牢固程度,主要取決於髓內針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉子下骨折的近端髓腔寬大,至中部逐漸變窄,再向遠端又逐漸增寬。隻有髓腔最窄處與髓內針相接觸。年輕的病人,由於骨松質密度較大,傳統髓內針在股骨髓腔內尚可有較強的把持作用。而在老年人,由於骨密度下降,髓內針在較寬的髓腔內把持作用減小,常造成骨折端內翻及復發短縮。因此,傳統髓內針固定僅適用於年輕病人中的穩定型骨折。

  (3)鋼板螺釘:應用一般直鋼板固定股骨轉子下骨折非常困難。由於螺釘隻能橫行穿過鋼板,骨折近端的固定力臂太短,無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設計一種鋼板螺釘。其特點是,螺釘或鋼板的一端經股骨頸插入股骨頭中,這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分為2類:①滑動加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。

  滑動加壓螺釘,對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優點是,加壓滑動螺釘為中空結構,術中先用導針定位,位置滿意後將螺釘穿過導針擰入股骨頭頸。手術操作簡易。對粉碎骨折不易復位者,可先擰入滑動加壓螺釘,然後與鋼板套管連接,鋼板固定後骨折即已復位。骨折遠端至少需要4枚螺釘固定。對不穩定型骨折,股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉,因此常需再加一枚拉力螺釘來加強固定。130°滑動加壓螺釘入點位置較低,對高位股骨轉子下骨折,其入點與骨折部位較近,穩定性降低,另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此,對高位股骨轉子下骨折,多應用髁加壓螺釘(DCS)固定。由於DCS角度為95°,入點較高,另外可通過鋼板擰入1~2枚拉力螺釘至骨距部位,其固定牢固程度大大提高。

  角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內固定材料。根據骨折部位的高低,可選擇90°或130°角度鋼板。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀,較螺釘能較好地控制旋轉。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復雜,需準確定位。另外插入前需充分開好骨窗,否則入點部分將會劈裂。由於角度鋼板為偏心位固定,與Richards釘、DHS相比,固定後鋼板上所承受的彎曲應力更大。根據骨折復位後的穩定程度常需在鋼板對側植骨,以盡快恢復鋼板對側骨骼的連續性,減少鋼板疲勞斷裂的發生。

  (4)帶鎖髓內針:近年來,帶鎖髓內針日益普遍地應用於股骨轉子下骨折。其優點在於,閉合復位下操作,手術創傷小,對骨折端環境幹擾小,由於中心位固定,具有良好的抗彎曲應力強度。

  常用的標準帶鎖髓內針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘等。Zickel釘插入股骨頭頸部位為三葉狀,通過釘桿近端孔插入並與釘桿鎖定。由於三葉釘與釘桿之間角度固定,故可有效地防止內翻畸形發生。但Zickel釘隻有近端鎖定,對於嚴重粉碎的股骨粗隆下骨折,則無法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠端均可鎖定。通過近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘,通過遠端鎖定孔可擰入1~2枚全螺紋螺釘,有效地防止短縮並可很好地控制旋轉。改進型Russell-Taylor重建釘(R-T Delta釘)直徑較小,可用於髓腔較小或嚴重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出,根據不同骨折類型應用帶鎖髓內針的基本原則:對穩定型骨折,可用非鎖式髓內針,即遠近端均不鎖定。對位於髓腔狹窄處近端的骨折,可僅在近端鎖定。對位於髓腔狹窄處遠端的骨折,需行遠端鎖定。用於在某些情況下存在無移位的骨折塊而不易發現,有報道僅在近端鎖定,術後常發生不同程度的短縮。因此,遠近端同時鎖定更為可靠。

  術後處理:不論應用以上何種內固定材料進行固定,原則上術後第2天可允許病人進行患肢練習並離床扶拐活動。術後數天內病人應盡量不采取坐位,因此時髖部及腹股溝部分軟組織腫脹,坐位影響靜脈回流,有可能造成靜脈血栓。病人離床後患肢可否部分負重,要根據骨折類型及內固定情況而定。穩定型骨折並有牢固固定者,可準許部分負重10~15kg。不穩定型骨折,應在X顯示骨折端有骨痂連接後,開始部分負重。對應用帶鎖髓內針固定的不穩定型骨折,有人主張,在連續骨痂出現後,應將髓內螺釘取出,以恢復骨骼的負重。否則,鎖定螺釘在長期負荷下會發生疲勞斷裂。

  (二)預後

  手術治療後,預後尚好。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼股骨轉子下骨折的食療和飲食又是怎麼樣的?

藥品查詢

檢查

股骨轉子下骨折應該做哪些檢查?

  無相關實驗室檢查。

  X線檢查,即能確診。


鑑別

股骨轉子下骨折容易與哪些疾病混淆?

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並發症

股骨轉子下骨折可以並發哪些疾病?

  1.髖內翻 髖內翻是粗隆下骨折最常見並發癥。根本原因是外展肌對股骨遠端牽拉,另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關鍵於第1準確插入髓針進針點,由於骨折近端屈曲、外展、外旋,很難準確選擇梨狀窩入點,和股骨解剖軸上開髓,必須在C型臂觀察正側位兩個平面證實。有2種方法可以減少這種困難,一是內收軀幹,二是在股骨頸內插入斯氏針內收骨折近端。第2個原因股骨內側皮質結構不完整,如果是切開復位者,一定要植骨重建股骨內側完整,間接復位者,術中註意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線,一般認為<10°的髖內翻是可以接受的,如果髖內翻角度大,可以行粗隆下截骨術。

  2.骨折不愈合 骨折不愈合的原因是內固定失效及斷裂,發生內固定斷裂及失效有以下3種情況:

  (1)近端鎖釘誤鎖:特別在股骨後外側骨折,骨折近端向前移位,近端鎖釘就會從股骨頸後側折線間進入股骨頭內,應當避免這種鎖定。近端鎖釘的正確安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置,正位近端鎖釘應位於股骨頭中下1/3,側位位於中心,我們經驗是當股骨頭鎖定時,如果在正側位2枚螺絲釘不平行,必定有1枚鎖釘誤鎖,應仔細檢查,進行糾正。

  (2)髓針動力化不適時:靜止鎖定,可以防止肢體旋轉和短縮,骨折未愈合去除遠端鎖釘,尤其在骨質疏松者,必然增加近端鎖釘應力,結果至近端鎖釘斷裂,招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動力化,可以在骨折愈合後取髓內針前,取出遠端鎖釘,以達到改善骨痂質量。

  (3)髓內針斷裂:髓內釘斷裂多發生近端鎖孔處而且骨折線處,原因是骨折未愈合前,沒有定期復查,患者早期完全負重引起,骨折不愈合治療應該重新內固定及植骨術。


參考資料

維基百科: 股骨轉子下骨折

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