原因
引起上消化道出血的病因很多，如表36-1所示，但在外科臨床工作中以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的出血最為常見。
表36-1 上消化道出血的病因
| （一）胃、十二指腸疾病 | （二）食管疾病 | （三）血管病變 | （四）肝膽胰疾病 | （五）全身性疾病和其他 |
| 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 急性胃粘膜糜爛 應激性潰瘍 慢性胃炎 胃癌 胃息肉 胃平滑肌肉瘤 胃平滑肌瘤 胃粘膜脫垂 手術後吻合口潰瘍、套疊 胃肉芽腫病變 十二指腸憩室 |
食管胃底靜脈曲張 食管責門粘膜撕裂綜合征 食管裂孔疝 食管炎 食管潰瘍 食管癌 食管良性腫瘤 食管憩室 |
主動脈瘤、脾動脈瘤 胃壁內小動脈瘤、血管瘤 胃粘膜下動靜脈畸形 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 |
肝硬化伴門脈高壓癥 肝癌伴門脈高壓癥 門靜脈血栓形成 門靜脈阻塞綜合征 膽道出血 壺腹癌 胰腺癌侵犯十二指腸 急性胰腺炎 |
流行性出血熱 鉤端螺旋體病 肺原性心臟病 肺氣腫合並感染 凝血機制障礙 白血病 紫癜 血友病 彌漫性血管內凝血 淋巴瘤 尿毒癥 淀粉樣變性 結節病 |
在上消化道出血的病因中，潰瘍病約占半數，食管胃底靜脈曲張占1／4，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。
症狀
上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現各不相同。
（一）病史與體征 病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。
小量而緩慢的消化道出血，一般無明顯癥狀，或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗檢查才被發現。一般而言，上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決於出血的數量及其速度。如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴重的常伴有出血性休克征象，過快的腸蠕動致使出現暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內，與胃酸接觸後轉變為酸性血紅蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內較長時間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物經細菌作用結合成硫化鐵，致使糞便變黑如瀝青，又稱柏油樣便。出血量超過60ml即可引起黑糞。
急性大量出血或出血持續不止，則出現心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環衰竭現象，若短期內失血量超過總循環血量的1／3，可危及生命。在出血後數小時內，血紅蛋白、紅細胞數和紅細胞壓積可能變化不大，不能用以評估出血的嚴重性。出血後3～4小時到數日內，組織液進入循環血內以補償其血容量，即使出血已停止，可見血紅蛋白、紅細胞數和紅細胞壓積繼續下降，並見骨髓刺激征象，表現為晚幼紅細胞、嗜多染色性紅細胞和網織紅細胞增多. 後者在出血後4～5天可達5～15％。如在出血後2周，網織紅細胞持續增多，提示有繼續出血。大出血後數小時白細胞數增高，約在3～4天後恢復正常。血尿素氮增高，可達40mg/dl， 由於腸內血液蛋白消化產物的吸收以及休克後腎血流量和腎小球濾過率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日內降至正常。如病人無嘔吐或失水，腎功能良好，血尿素氮不斷增高則常提示有繼續出血。
1、發現上消化道出血，要對出血的程度作一估計（見表36-2），以利於制定治療方案。
表36-2 消化道出血程度的分級
| 分級 | 失 血量 | 血 壓 | 脈 搏 | 血紅蛋白 | 癥 狀 |
| 輕度 | 成人失血量＜500ml占總循環血量的15% | 基本正常 | 正常 | 無變化 | 可有頭昏 |
| 中度 | 成人失血量800～1000ml占總循環血量的20% | 下降 | 100次/分 | 7～10gdl | 一時性昏眩，口渴，心煩，少尿 |
| 重度 | 成人失血量>1，500ml占總循環血量的30%以上 | 收縮壓10.7kPa以下 | >120次/分 | ＜79／dl | 心悸，四肢厥冷，冷汗，少尿或無尿，神志恍惚 |
2、其次要確定出血的原因。多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史有利於食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷，如體檢時可見蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，則可能性更大；有時不易與潰瘍病出血鑒別時，可試放置雙氣囊三腔管填塞止血，出血停止，則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。
應激性潰瘍是在機體應激狀態下發生的胃急性糜爛與淺表潰瘍，是上消化道出血的常見原因之一，多有外源性或內源性致病因素，前者多發生於服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質類固醇、利血平或酒精之後，由於胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致；後者多發生在敗血癥、顱內病變、大面積燒傷、嚴重創傷、休克、大手術之後，由於交感神經興奮使胃粘膜血管痙攣收縮，迷走神經興奮使胃粘膜下動靜脈短路開放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據上述病史，診斷不難。近年來由於纖維內窺鏡的廣泛應用，檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現的急性糜爛性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現，上述病史和臨床表現有助於診斷。
伴有吞咽困難的嘔血，多起源於食管癌或食管潰瘍。食管責門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）系食管內壓力突然增高導致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血，多發生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之後。
由膽道出血引起的上消化道出血，多系膽道蛔蟲、膽道炎癥或膽石引起，其特征是在反復發作右上腹絞痛、發熱、黃疸等膽道感染癥狀之後出現周期性嘔血或便血。
（二）纖維胃鏡檢查 可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變，有條件的單位能在急性出血時進行，可直接窺見活動性出血病變的狀況和部位，通過活體組織學檢查大多可以明確診斷。大量實踐證明，在急性出血期內進行內窺鏡檢查是安全的，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高，隻要操作熟練，應用得當，不會加重出血。檢查前用冰水洗胃，可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應低於5g/dl，檢查期間給 予吸氧，以防發生心肌缺氧所致的嚴重並發癥。
（三）X線鋇餐檢查 仍為目前最常用的檢查方法，可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍，其診斷符合率與內窺鏡檢查相近似，並可起相互補充的作用。但鋇餐檢查不適用於急性活動性出血期間，僅應用於慢性出血或出血已停止病例的檢查。
（四）選擇性血管造影 如果內窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者，可作選擇性血管造影，經股動脈插管至腹腔動脈或腸系膜上動脈各分支內，註入造影劑，可以發現造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發育不良和動靜脈畸形等改變，可應用於急性出血期間的檢查。
（五）放射性核素顯像 是近年開展的一種非損傷性檢查方法，現用99mTc標記紅細胞的腹部γ閃爍掃描，具有能持續動態觀察和靈敏度高的優點，當消化道出血僅占全身總血容量的1％時，即可檢出，加上標記的紅細胞在24小時後掃描仍能顯像，故對間歇性出血的診斷有獨特的價值。缺點是對出血的病因和定位診斷的作用有限，特異性差，其臨床應用尚受到一定的限制。
飲食保健
治療
1．積極進行針對出血病因的治療。
2．註意生活習慣、飲食、情志，避免刺激因素。
保健品查詢上消化道出血中醫治療方法辨證分型
胃中積熱證：吐血紫暗甚則鮮紅，常混有食物殘渣，大便黑如漆，口幹喜冷飲，胃脘脹悶灼痛。舌紅苔黃，脈滑數。
[治法] 清胃瀉火，化瘀止血。
[方藥] 瀉心湯合十灰散加減。主要藥物：大黃、當歸、白芍、大薊、小薊、側柏葉、白茅根、茜草、梔子、甘草。胃氣上逆，惡心嘔吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花;熱傷胃陰，加麥門冬、石斛、天花粉。
肝火犯胃證：吐血鮮紅或紫暗，口苦目赤，胸脅脹痛，心煩易怒。舌紅苔黃，脈弦數。
[治法] 泄肝清胃，降逆止血。
[方藥] 龍膽瀉肝湯加減。主要藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草。可加白茅根、茜草、旱蓮草加強止血;吞酸者加烏賊骨、貝母。
脾不統血證：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，頭暈心悸，神疲乏力。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。
[治法] 益氣健脾，養血止血。
[方藥] 歸脾湯加減。主要藥物：黃芪、人參、白術、茯苓、甘草、白及、仙鶴草、烏賊骨、阿膠。脾胃虛寒者加熟附片、炮薑，或改用柏葉湯;出血量多者，可加地榆炭、側柏葉、血餘炭。
氣隨血脫證：吐血量大，大便溏黑甚則紫暗，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩暈心悸，煩躁口幹，神志恍惚，甚或昏迷。舌淡紅，脈細數無力或脈微細。
[治法] 益氣攝血，回陽固脫。
[方藥] 獨參湯或四味回陽飲加減。主要藥物：人參、制附子、炙甘草、炮薑。
經驗方
1.朱良春方
[功效] 回陽止血。
[藥物組成] 制附子9克，紅人參10克，生白術10克，炮薑炭10克，炙甘草8克，灶心黃土(包煎) 60克，三七粉(分吞)5克，烏梅20克，阿膠15克。
[用法] 水煎兩次，取汁約300毫升，熔入阿膠，待藥液微溫少少服之。
[主治] 氣隨血脫證。
2.胃血寧I號、胃血寧II號
[功效] 收斂止血、消腫生肌。
[藥物組成] 胃血寧I號：紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內，封口。胃血寧II號：血餘炭粉2克，紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內，封口。
[用法] 每次一包，每日3次，溫開水送服。
[主治] 急性上消化道出血。
適宜技術
1.針刺療法
胃中積熱證：取上脘、內庭，針用瀉法：肝火犯胃證：取不容、勞宮、梁丘、太沖、地五會，針用瀉法;脾胃虛弱證：取中脘、脾俞、足三裡、隱白，針用補法加灸。
2.穴位貼敷法
(1)梔子1克，鬱金6克，白芷6克，大黃15克，共為細末，韭菜汁調成糊狀，敷於膻中、上星、上脘三穴，藥幹另換新藥。適於熱盛傷絡型。
(2)白芷、炒梔子各適量，水煎，佈包藥渣趁熱敷胸口，適於熱盛傷絡型。
(3)紫珠草、地稔根各150克，水煎，濃縮 500毫升(可按此比例制取藥液)，用時先取 300毫升，用胃管註入胃內，左右變換體位，使藥液與胃各部充分接觸，然後抽出。另取200毫升註入胃內保留。
(4)吳茱萸末適量，醋調敷於湧泉穴。
3.敷臍療法
(1)大黃30克研細末，加米醋適量調成膏狀敷臍，外以紗佈覆蓋，膠佈固定，每天換藥一次，3～5次為一療程。適於胃熱壅盛型。
(2)大黃、梔子各20克，研細末，米醋適量，用法同上。適於肝火犯胃型。
(3)鮮小薊、鮮旱蓮草各適量，搗爛取汁，大蒜一枚搗如泥，與西瓜霜15克和勻成膏狀，敷於臍窩及雙側湧泉穴，外以紗佈覆蓋，膠佈固定，每天換藥一次。適於吐血不止者。
4.中成藥
(1)雲南白藥：功能化痰止血，活血止痛。：每次一克，吞服，每日4次。
(2)參三七粉：3克，口服，每日3次。用於各種部位出血。
(3)大黃粉：3克，口服，每日3次。用於各種部位出血。
(4)白及散：6克，口服，每日2～3次。用於吐血、便血、肺傷咯血、金瘡出血等。
(5)烏芍散：6克，口服，每日2～3次。用於消化道出血。
(6)十灰散：3～6克，口服，每日2～3次。用於血溢妄行出血。
5.中藥針劑
(1)生脈註射液：功能益氣回陽養陰。每次20～40毫升，用5%～10%葡萄糖稀釋靜脈滴註。
(2)參附註射液：功能益氣回陽固脫。20～100毫升加入5%～10%葡萄糖鹽水中，靜脈滴註。
6.其他療法
內鏡對出血灶噴灑止血，常用雲南白藥、參三七粉、白及粉、復方五倍子液等藥物局部止血。
中藥材查詢上消化道出血西醫治療方法分手術治療和非手術治療兩大類。由於很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個病種的手術治療和非手術治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這裡不能詳細介紹每一個病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細內容可參閱該疾病的有關章節。
（一）抗休克和支持療法 建立一條通暢的靜脈補液通道，及時補充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌註。定期復查紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。
（二）止血劑和血管活性藥物 靜脈註射維生素K1或對羧基芐胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶於100～200ml冰生理鹽水中註入胃腔內。垂體後葉素可用於治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分鐘內靜脈內滴完，需要時可在3～4小時後重復使用。垂體後葉素可使內臟小動脈收縮，減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低，發揮止血作用。近年報道心得安有預防食管靜脈曲張再出血的作用。
（三）經內窺鏡局部病灶止血法
1、電凝止血 直接將單極電極壓在出血部位上，通過高頻電流產生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80～95％。電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，並能減少並發癥的發生。
2、電灼止血 應用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過發出電火花，使蛋白質受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用於粘膜出血。
3、激光光凝止血 激光照射止血病灶後，光子被組織吸收，轉為熱能，使蛋白質凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對出血血管直徑大於1mm者不易止血。
4、微波組織凝固止血法 微波是波長很短的無線電波，波長介於超短波和紅外線之間。生物體細胞屬有機電解質，其中極性分子在微波場作用下引起極化，並隨著微波電場的交替變換而來回轉動，在轉動過程中與相鄰分子產生類似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發生凝固。一般使用30～50w微波發生器，照射時間5～30秒，微波組織凝固區范圍直徑達3～5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射後組織修復可在2～4周內完成，無穿孔等並發癥。對於較大創面的出血，需在其不同部位作多點凝固，方能達到止血目的。
佐藤在38例上消化道出血病例對比微波、激光和局部註射純酒精的止血效果，療效分別為100％、83％和86％。國內於1987年已開始這一治療，但受治的病例數和病種不多，尚待進一步總結臨床經驗。
5、熱探頭止血法 原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構成，內有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個熱電偶裝在探頭的尖端，用來測量瞬時的實際溫度，通過自控系統調節熱量，使之達到所需的溫度。近年Olympus公司又生產多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續供給熱探頭幾個脈沖的能量，每一脈沖給予15～20J能量，即可使出血部位及其周圍粘膜變白，止血成功。臨床上主要用於潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69％；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進一步研究，很有前途。
6、硬化劑治療 主要用於治療食管靜脈曲張破裂出血，在直視下於曲張靜脈的附近反復註入5％魚肝油酸鈉，每次2～3ml，總量15～25ml，取出內窺鏡後再用三腔管壓迫數小時，止血效果滿意。Paquet創用1％Aethoxylsclerol進行註射，每次3～10ml，出血停止後隔4～7天再重復註射，能使靜脈曲張消退，該藥可作血管內註射，安全有效。
（四）選擇性血管造影介入療法 在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時，可進行介入療法，必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴註垂葉後葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細血管收縮，出血停止。對註入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術者，還可采用選擇性動脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關內容。
在某些食管靜脈曲張破裂出血病人，經加壓素註射和氣囊填塞不能止血，又不能耐受手術，可采用經皮經肝曲張靜脈栓塞術以控制出血。經皮作肝穿刺將導管通過門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈，然後註入栓塞劑，止血率可達90％，但有一定數量的病例在一月後復發出血。
（五）手術療法 手術療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經上述非手術療法不能控制止血，患者的病情穩定，手術治療的效果是令人滿意的。凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經非手術治療未能奏效者，可改用手術治療，手術的目的是首先控制出血，然後根據病情許可對病變部位作徹底的手術治療。如經各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者，可考慮剖腹探查，找出病因，針對處理。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼上消化道出血的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
一、化驗檢查：
急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。
二、特殊檢查方法：
（一）內鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發現的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發現的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，並可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查註意事項有以下幾點：
1．胃鏡檢查的最好時機是在出血後24～48h內進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。國內報道一組904例上消化道出血、24h內做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時機地抓緊檢查。
2．處於失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。
3．事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃後進行檢查。
（一）下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功，因為大量血液及血凝塊難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經腸道準備後做纖維結腸鏡檢查。
（二）選擇性動脈造影 當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時，應做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值，而且，尚可通過導管滴註血管收縮劑或註入人工栓子止血。據國外動物實驗結果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜於活動性出血時做檢查，陽性率可達50%～77%。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴重的動脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。
（三）X線鋇劑造影 盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越，但並不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由於某些內鏡醫師經驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天後謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位註入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。註意殘留鋇劑可幹擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查。
（四）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞後，再從靜脈註入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。註射一次99m锝標記的紅細胞，可以監視病人消化道出血達24h。經驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。