膽汁返流性胃炎

　　本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術後，膽汁可直接返流入胃;某些病人並無手術史，十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除後，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。

　　單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃粘膜炎癥、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。

　　胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發病原因之一。

　　胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象，但並不是每個人都發生癥狀，其發病原因還可能與下列因素有關：①胃排空障礙　返流液在胃內滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽遊離而引起胃粘膜炎癥，從而出現癥狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生癥狀，而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌　有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強力黴素可減輕癥狀;而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度　鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎，而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

 

膽汁返流性胃炎早期癥狀有哪些？

　　大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛，餐後疼痛加重，服鹼性藥物後不能緩解，或反見增劇。少數病人可表現為胸骨後痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現，由於胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食後癥狀加重，病人減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。

　　胃切除後膽汁返流性胃炎由於膽汁、胰液等逆流入殘胃，刺激粘膜造成胃炎。畢II式手術較畢式I手術發病率高。

膽汁返流性胃炎吃什麼好？

　　膽汁反流性胃炎飲食調理：

　　1、飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應細嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲釅茶，烈酒，濃咖啡和進食辛辣，過冷，過熱和粗糙食物。

　　2、去除某些加重病情的因素，包括戒煙酒，避免精神緊張，保持心情舒暢，不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物，如阿司匹林，消炎痛，去痛片和保泰松等。

　　3、采用低脂肪飲食是反流性食管炎飲食治療的關鍵。因為脂肪能夠刺激膽囊收縮素的分泌引起食道下端括約肌張力降低，促使胃食管反流，同時使胃、十二指腸壓力差顛倒，造成十二指腸內容物反流入胃，由於進過多的脂肪可延緩胃的排空，增加上腹部不適感，使胃膨脹。

　　4、因此平時應註意飲食中少用肥肉、奶油及烹調油，應以煮、燉、氽、燴、蒸為主，少吃和不吃油炸食品。食物蛋白質可刺激胃酸分泌，刺激胃泌素的分泌，胃泌素可使食管下端括約肌張力增加，抑制胃食管反流，在飲食中可適當增加蛋白質，例如瘦 肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等。

　　5、 飲食中應吃些易消化、細軟的食品，少用刺激性食品，少用或不用能夠引起食管下端括約肌張力降低的食物，如濃茶、咖啡、可可、巧克力、鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸味飲料及刺激性調料，如咖喱、胡椒粉、薄荷、辣椒等。

　　6、晚餐不要吃得過多，另外睡前不要加餐，防止加重癥狀。

　　7、忌酒戒煙：由於煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處於松弛狀態，加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
 

膽汁返流性胃炎應該如何護理？

　　患者在應註意以下幾點：

　　1.飲食：註意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食後反流癥狀發生的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物反流。

　　2.體重：超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應積極減輕體重以改善反流癥狀。

　　3.臥位：床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

　　4.改變不良睡姿：有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕於頭下，這樣可引起膈肌抬高，胃內壓力隨之增加，使胃液逆流而上。

　　5.生活習慣：盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、紮緊腰帶等。

 

膽汁返流性胃炎治療前的註意事項？

　　采用畢Ⅰ式或Roux-y式的胃大部分切除術防治膽汁反流性胃炎，對減少殘胃癌的發生有一定作用。

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　　1.中醫療法：

　　1.基礎方藥組成：黨參12-24克，土炒蒼術、白術、薏苡、麩炒白芍、海螵蛸、浙貝母各6-12克，大黃、枳實、龍膽草、木香、陳皮、甘草、生薑各3-6克，大棗3-6枚，水煎空腹服，每日或隔日一劑。

　　治療期間，患者宜食清淡、富營養、易消化食品，忌煙酒、辛辣、灼熱、冰冷、肥甘厚味、過酸咸腥等刺激性食物，制怒，勞逸結合，則易痊愈不復發。

　　2.辯證與辨病選藥：上腹胃部脹滿痛甚者加川楝子、元胡、沉香各6-12克;嘔吐 者加旋復花(包煎)、代赭石(打碎先煎)、半夏、竹茹各6-12克;大便幹燥者重用大黃;中氣不足、脾胃虛弱者加入人參、土炒山藥各9-18克;濕熱甚者重用蒼術加黃柏5-9克;返流性食道炎加牛蒡子、蒲公英、薄荷葉、桔梗各6-12克;炎癥嚴重加雙花、連翹、梔子各12-24克;胃下垂加升麻、黃芪、葛根各3-15克。

　　體會：該病由飲食不當、酗酒等因素，導致膽道功能紊亂、幽門括約肌收縮力弱，終致持續開放，膽汁返流入胃，污染刺激瞭胃粘膜，引起一系列炎癥病變。

　　該病中西醫理吻合，虛實寒熱夾雜，肝脾不和，氣機不暢。治則：攻補兼施，溫清並用。首先要益氣健脾，斡旋胃氣，使脾氣上升，胃氣下降，疏肝利膽，上下通調，升降平衡，諸癥均可自行消失。

　　以上基礎方，選補中益氣、生津養血的黨參、健脾理濕的蒼術、白術、薏苡，鎮痛抗炎的白芍，咸澀微溫、制酸止痛的海螵蛸，清熱化痰的浙貝母，清膽胃腑熱的大黃，苦辛微寒、破氣消積、化痰除痞、助中焦運化的枳實，苦寒清熱、泄肝膽熱的龍膽草，行氣調中、止痛的木香，理氣調中、燥濕化痰的陳皮，調和諸藥的甘草，止嘔吐的生薑，甘溫如脾胃、養血、緩和藥性的大棗，共奏其佳效。

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　　應先采用藥物治療，治療失敗且癥狀嚴重者才考慮手術治療。

　　(一)藥物治療

　　消膽胺　是一種鹼性陰離子交換樹脂，可與胃中膽鹽結合，並加速其排除。開始時於餐後1小時服4g，並於臨睡前加服1次，通常在服藥後1～2周奏效，以後逐漸減量。應同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果，列為治療失敗。

　　滅吐靈(胃復安)可促進胃賁門及近段小腸收縮，使胃排空加速，可減輕胃排空障礙患者的癥狀，也可進而減少膽汁和胰液的分泌，緩解返流性胃炎的癥狀。

　　(二)手術治療　手術方法基本有四種。

　　1.改成Billroth Ⅰ術式 如原為BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，約半數病人的癥狀可獲改善。

　　2.Roux-en-Y手術 原為BillrothⅡ式手術者，將吻合口處輸入段切斷，近側切端吻合至輸出袢。

　　3.空腸間置術 原為BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸，有效率為75%。

　　4.Tanner手術 適用於原為BillrothⅡ式手術者，切斷空腸輸入袢，遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢，近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。

　　除此以外，為瞭防止吻合口潰瘍的發生，可考慮作迷走神經切斷術。

藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼膽汁返流性胃炎的食療和飲食又是怎麼樣的？

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膽汁返流性胃炎應該做哪些檢查？

　　(一)內窺鏡檢查　可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。

　　(二)胃吸出物測定　插胃管後，抽吸空腹和餐後胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。

　　(三)同位素測定 靜脈註射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨後在2小時內，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區，決定腸胃返流指數。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液註入十二指腸或空腸上段，然後描記胃內同位素的含量，用以瞭解腸胃返流的程度。

 

膽汁返流性胃炎容易與哪些疾病混淆？

　　反流性食管炎應與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鑒別。

 

膽汁返流性胃炎可以並發哪些疾病？

　　本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等並發癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。

 

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參考資料

維基百科: 膽汁返流性胃炎