(一)發病原因
酒精80%~90%在肝臟代謝。經過肝細胞漿內的乙醇脫氫酶的催化,氧化為乙醛,再經乙醛脫氫酶催化轉成乙酸,最終形成二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子與輔酶Ⅰ結合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ,則使其與輔酶Ⅰ的比值上升,從而使細胞的氧化、還原反應發生變化,造成依賴於還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質代謝發生改變,而成為代謝紊亂和致病的基礎。
同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物,能幹擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產生、蛋白質的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積,引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰。
由於酒精被氧化時,產生大量的還原型輔酶Ⅰ,而成為合成脂肪酸的原料,從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發生障礙,導致脂肪肝的形成。
酒精引起高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,而使脯氨酸增加,從而使肝內膠原形成增加,加速肝硬化過程。並認為高乳酸血癥和高脯氨酸血癥,是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標志。
(二)發病機制
近年證明酒精性脂肪肝的發病機制:
1.遊離脂酸進入血中過多。
2.肝內脂肪酸的新合成增加。
3.肝內脂肪酸的氧化減少。
4.三酰甘油合成過多。
5.肝細胞內脂蛋白釋出障礙。
目前認為酒精對肝細胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。
酒精性肝炎的發病機制近年證明有免疫因素參與,且有重要意義。目前認為腫大的肝細胞不能排出微絲(filaments)且在肝細胞內聚積形成酒精性透明小體,並引起透明小體的抗體產生。自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激病人淋巴細胞轉化和遊走移動抑制因子(MIF)活力。
酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗體,和肝細胞膜產生IgG和IgA抗體。這些抗體能被肝浸液吸附。
近年證明酒精和乙醛可以改變肝細胞膜抗原,並非由乙醛的毒性直接作用於肝細胞膜。
臨床表現
酒精性肝病臨床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發生與飲酒時間長短、飲量多少及營養狀態優劣呈正相關;飲酒量每天80g以下,肝臟受損害較少,160g/d持續11年,25%發生肝硬化;210g/d持續20年,50%發生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性,因此發生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者較多見。
1.脂肪肝 一次飲酒量接近酗醉,幾小時後即可發生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖,癥狀隱襲,呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區疼、上腹不適、腹疼等。少數有黃疸,水腫,維生素缺乏。肝大,觸診柔軟,光滑邊鈍,有彈性感或壓痛,脾臟增大較少。由於肝細胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞,可造成門靜脈高壓表現有腹水發生,但無硬化。嚴重者可因低血糖、脂肪栓塞而死亡。
2.酒精性肝炎 消化道癥狀較重可有惡心,嘔吐,食欲減退,乏力,消瘦,肝區疼加重等。嚴重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。
3.酒精性肝硬化 歐美國傢占全肝硬化的50%~90%,我國尚少見。多在50歲左右出現,80%有5~10年較大量的飲酒史,除一般肝硬化癥狀外,還有營養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經炎、肌萎縮、腮腺腫大,男乳女化,睪丸萎縮等癥狀較肝炎後肝硬化多見,並可見Dupuytren掌攣縮、舌炎,腮腺腫大時可伴胰腺炎。早期肝大,晚期肝縮小,脾大不如肝炎後肝硬化多見。腹水出現較早,常合並潰瘍病。
診斷
1.有飲酒史,較重的肝硬化可呈大細胞性貧血。
2.血清谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)增高,前者增高不明顯。AST/ALT比值大於2有診斷意義。ALT不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降。肝組織內ALT比AST活性受抑制更顯著。
3.γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GTP),分佈在肝細胞細胞質和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。
4.氨基酸譜中α氨基丁酸和亮氨酸成比例的升高。
5.靛氰綠滯留試驗異常為早期指標。
6.血清內特異性,酒精性透明小體抗原抗體陽性。重癥時抗原抗體均陽性;恢復期抗原陰性,抗體仍短時間陽性。若抗原抗體持續陽性表明病情進展。血清IgA升高,並有低鋅血癥,高鋅尿癥。故肝病時腎鋅清除率,有助病因診斷。
7.間接免疫熒光法 可測酒精性肝病血中肝細胞膜抗體陽性,其陽性率為74%。
8.酒精口服法負荷試驗 測糖蛋白,前白蛋白,d2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化。酒精性脂肪肝時均減低,酒精性肝炎和肝硬化時均增高。
9.酒精肝病再飲酒時,血中前膠原Ⅲ肽(PⅢP)明顯增加。
10.肝臟活組織檢查 可見肝組織內酒精性透明蛋白小體(Mallorys alcoholic hyalin),巨線粒體。
1.預防:
1)一級預防 不飲用含有酒精的飲料是預防酒精性肝病的根本。在現實生活中,要完全做到這點是不可能的。因此,退而求次之,隻能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒後及時補充高蛋白高維生素飲食,並服用解酒藥物如葛根。
2)二級預防 對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者,應予以定期檢查肝功能,必要時行肝穿刺組織活檢,早期發現酒精性肝病,並確定其發展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標,有待於進一步研究。
2.急救(緩解措施):
早期治療包括:
1)終身禁酒。
2)高蛋白高維生素飲食,尤其維生素B族,維生素A、C、K等,應予大量葉酸。
3)有報告認為腎上腺皮質激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效,但也有報告認為效果不能肯定。
4)丙硫氧嘧啶曾被試用過,效果不能確定。
保健品查詢酒精性肝病中醫治療方法1. 中醫偏方:
輕癥酒精性肝病一般無臨床癥狀,如及時自行戒酒或針灸、耳針戒酒,或服葛花、葛根、陳皮、茯苓、砂仁、黃芩、黃連等解酒護肝中藥,病變可以完全恢復,如繼續嗜酒,病情將繼續發展。
酒精性脂肪肝臨床可無癥狀,或輕度不適,如身體肥胖,全身倦怠,易疲勞,食欲不振,腹部脹滿,惡心嘔吐,右上腹及臍周或劍突下疼痛等,約75%的病人肝臟腫大,肝功能不正常。主要是血清轉氨酶及r-谷氨酰轉肽酶增高。中醫屬“脅痛”、“積聚”、“痞滿”等范疇。其病因病機為酒食不節傷及脾胃,脾失健運,水濕內停,濕聚成痰,痰鬱日久化熱,痰濕阻滯,氣機不暢,瘀血內停,阻滯脈絡。治療除及時戒酒外,可服用中藥白術、茯苓、澤瀉、絲瓜絡、廣鬱金、梔子等,以健脾化濕,清熱化痰,活血通絡,消除脂肪,消除疲勞,降低血脂,使脂肪肝得以逆轉。
酒精性肝炎常因近期集中大量飲酒,出現食欲減退,惡心嘔吐,甚至出現發熱及黃疸,肝臟出現腫大和壓痛,同時還可有脾大、腹水、水腫及蜘蛛痣等。實驗室檢查常見貧血和白細胞增多,谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、r-谷氨酰轉肽酶和血清磷酸酶升高。易出現多種並發癥:①肝功能衰竭發病後病情急劇惡化,臨床表現與重癥肝炎相似,常並發肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發感染而死亡。②肝內膽汁瘀積黃疸顏色較深,肝明顯腫大,腹痛發熱,膽紅素和血清磷酸酶明顯增高,谷草轉氨酶輕或中度增高。③酒精中毒高脂血癥溶血綜合征即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型,停止飲酒後,癥狀可消失。④酒精性低血糖大量酗酒後出現血糖過低,病人表現為心悸、出汗、神志喪失等,註射葡萄糖後可緩解。酒精性肝炎屬中醫“黃疸”、“脅痛”、“嘔吐”、“積聚”等范疇。其病因病機為縱酒過度,損傷脾胃,濕濁內生,鬱而化熱,熏蒸肝膽,膽汁不循常道,浸淫肌膚而發黃。應立即戒酒,進行中西醫結合治療。臨床可予柴胡、黃芩、半夏、茯苓、陳皮、黨參、茵陳、山梔、大黃等中藥,疏肝利膽,清熱退黃,並結合茵梔黃註射液、醒腦靜註射液、清開靈註射液靜脈點滴,可獲得較好的療效。
酒精性肝纖維化癥狀與酒精性肝炎相似,往往需做肝穿刺進行診斷。其病因病機為縱酒日久,痰濕蘊結,阻於中焦,氣機不暢,脈絡受阻,血行不暢,氣滯血瘀,氣、血、痰互結於腹中而成積塊。應立即戒酒,並服用中藥柴胡、黃芪、丹參、半夏、莪術、鱉甲等,疏肝健脾,活血化瘀,以抗纖維化,否則轉為肝硬化,預後不良。
酒精性肝硬化在早期可無癥狀,常出現體重減輕、食欲不振、乏力、牙齦出血及鼻衄。晚期可出現黃疸、腹水、水腫和上消化道出血。體征可有鞏膜黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌,B超示肝縮小,質硬,結節性,脾大,實驗室檢查可有貧血,白細胞和血小板減少,血清白蛋白降低和球蛋白升高。谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、r-谷氨酰轉肽酶和血清磷酸酶增高,凝血酶原時間延長,嚴重酒精性肝硬化約有30%發生原發性肝癌。如繼續飲酒,不進行治療,多於2~4年內死亡。但嚴格戒酒者,進行中西醫結合治療,可望獲得很長的生存期。酒精性肝硬化病因病機為縱酒日久,氣、血、痰日久不化,肝脾不調,久則及腎、肝、脾俱損,氣、血、水凝聚腹中而成酒臌。中藥可予柴胡、枳實、丹參、茯苓、車前子、澤瀉、益母草、莪術、鱉甲、焦三仙等,疏肝理氣,活血利水,消食和胃,以改善脅痛、腹脹、黃疸、納呆、厭油膩、腹水等癥狀,促進肝纖維化逆轉,肝硬化得到控制,肝硬化腹水即可隨之消退。
中藥材查詢酒精性肝病西醫治療方法(一)治療
無特效療法,支持療法為主。
1.戒酒後10天左右肝內脂肪可明顯改善,部分肝功異常者戒酒後反應較好。
2.肝功異常時,應休息,進食高蛋白及高熱低脂飲食。
3.膽堿、蛋氨酸對肝功恢復有幫助。維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等補充,可使被抑制的肝細胞活性恢復,刺激核酸合成和細胞再生,鋅可以促酶活性,改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲癥。
4.肝得健 是磷脂及多種B族維生素的復方制劑,作用是使肝細胞膜組織再生,加速肝臟脂肪代謝,合成蛋白質及有解毒功能。口服2片,3次/d,如需用靜點,應根據患者病情決定,無明顯副作用。
5.肝膽能 由對-甲基苯甲醇、煙酸酯-5α萘乙酸組成的復方制劑,作用是促進膽汁分泌、護肝、抗炎、並能抑制酒精中毒時,肝細胞的破壞作用。副作用輕微,個別出現輕度腹瀉。
6.泰特(TAD) 其有效成分是谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽,其中硫氫基團(—SH)與眾多有毒化學物質及其他代謝物質結合起解毒作用。可用於酒精中毒、藥物中毒及其他化學中毒。用法:300~600mg肌註,1次/d,或300~600mg小壺內加入,1~2次/d,依據病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內靜點,防止氧化失效。副作用:偶有皮疹,停藥後消失。
7.去脂藥 腺苷酸可減少急性酒精損害後肝內三酰甘油的增加,刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯(安妥明)可以減少三酰甘油的合成,並經酶的誘導氧化長鏈脂肪酸。
8.酒精性肝病 因代謝旺盛而缺氧,加拿大作者報告用丙硫氧嘧啶短期治療,每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累積死亡0.13%,對照組為0.2%。可用於重癥酒精性肝病和肝硬化。
9.輔酶Ⅰ註射 可使半年γ-GTP升高者,經半個月治療而下降。肝細胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進蛋白合成、腎上腺皮質激素可以抑制膠原形成和免疫反應。
10.抗肝纖維化參閱肝硬化的治療
(1)青黴胺可以抑制膠原分子的交聯,減少膠原生成,但不改善肝功能及生存率。
(2)秋水仙堿可抑制細胞內微管作用的膠原轉運,也可使血乳酸和脯氨酸下降,改善臨床指標。
(二)預後
脂肪肝戒酒後可以完全恢復,急性酒精性肝炎病死率約40%~50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動性酒精性肝炎,少部分活動型發展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復,比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%~63%,10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%,上消化道出血發生率59%,黃疸47.9%,腹水的發生率亦高,從而增加死亡。死因為消化道出血、肝性腦病、感染及肝癌等。值得註意的是戒酒者肝細胞癌的發生相對增高,原因是戒酒後,病人生命常延長;酒精對肝細胞再生的抑制作用被釋放,肝細胞再生過程中發生癌變。
藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼酒精性肝病的食療和飲食又是怎麼樣的?
藥品查詢實驗室檢查
1.血象 可有貧血,肝硬化時常有白細胞及血小板減少。
2.谷草轉氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉移酶(ALT),在酒精性肝炎及活動性酒精性肝硬化時增高,但AST增高明顯,ALT增高不明顯,AST/ALT之比大於2時,對前述兩病有診斷意義。
3.γ-谷氨酰轉移酶(γ-GTP),分佈在肝細胞漿和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。
4.氨基酸譜中α-氨基丁酸和亮氨酸成比例的增高。
5.靛氰綠滯留試驗異常為早期酒精性肝病指標。
6.血清內特異性,酒精性透明小體、抗原抗體陽性,重癥時抗原抗體均陽性;恢復期抗原陰性,抗體仍短時間陽性。若抗原抗體陽性表明病情進展。血清IgA升高、並有低鋅血癥,高鋅尿癥。故肝病時腎鋅清除率有助病因診斷。
7.血三酰甘油及膽固醇增高有助於脂肪肝之診斷。白蛋白降低、球蛋白增高,凝血酶原時間延長有助於肝硬化診斷
影像學檢查
1.B型超聲檢查
(1)脂肪肝:顯示肝體積增大,實質出現均勻一致的細小回聲,並有細小光點密集,聲束衰減增強的“明亮肝”。
(2)酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實質回聲增強,尾葉相對增大。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm,後者為1.5cm)。
2.CT檢查
(1)脂肪肝:其特點為全肝、肝葉或局部密度低於脾臟的改變。增強掃描時正常肝區及脾臟明顯強化,與脂肪肝區的低密度對比更明顯。
(2)肝硬化:其特點為肝裂增寬,肝葉各葉比例失調,尾葉相對增大,肝有變形,脾增大,大於5個肋單元。
3.肝活組織檢查 可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化,並可通過組織學檢查與其他病毒性肝炎鑒別。
(1)脂肪肝:肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。
(2)酒精性肝炎:其組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體);伴有嗜中性白細胞浸潤的細胞壞死;肝細胞的氣球樣變。
(3)酒精性肝硬化:典型的肝硬化呈小結節性。結節內不含有匯管區和中央靜脈,結節的大小相似,並被纖維隔所包圍,結節直徑常小於3mm,一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結節或壞死後性肝硬化。