分泌性腹瀉是本病最明顯的癥狀,水瀉量大且持續時間長,尤其在禁食72小時以後腹瀉仍無緩解者,有診斷價值;其他包括體重下降、腹部痙攣、皮膚潮紅等。結合實驗室檢查、血清血管活性腸肽(VIP)測定、B超、CT、選擇性胰動脈造影和經皮肝穿刺門靜脈系置管取血法(PT-PC)等定位檢查不難做出診斷。在本病的定位診斷過程中,對兒童病人應註意有無神經節細胞瘤;同時對腎上腺也應特別警惕,防止漏診。
1.腹瀉
本病最突出的癥狀就是大量的分泌性腹瀉,有70%的病人每天的腹瀉量在3L以上,糞便稀薄如水樣,外觀如茶色。腹瀉常呈突發性、暴發性發作,但在重癥病人可呈持續性腹瀉。VIPoma病人在禁食48~72小時後,腹瀉仍然持續發生,故禁食72小時可供與其他原因引起的腹瀉進行鑒別。
2.水、電解質和酸堿平衡紊亂
由於長期持續的嚴重腹瀉,可伴有大量電解質的丟失,病人不同程度地存在脫水、循環血容量下降、豬八戒鉀、低氯血癥、代謝性酸中毒等水、電解質和酸堿平衡的紊亂;嚴重病人甚至可進一步導致心律紊亂、低鉀性腎病或腎功能衰竭等並發癥,乃至死亡。
3.低胃酸或無胃酸
有3/4的病人胃液酸度降低,甚至無胃酸。其發生機理是,血管活性腸肽能抑制五肽胃泌素刺激的胃酸分泌,從而使胃酸降低,其中部分病人可導致無胃酸。對病人行胃粘膜活檢,發現壁細胞數量正常,進一步表明胃酸減少與壁細胞本身的變化無關。
4.低磷血癥和高鈣血鈣
有約60%的病人會出現低磷血癥,50%的病人有高鈣血癥。出現鈣、磷代謝障礙的機理尚未完全闡明,由於在腫瘤切除後高血鈣、低血磷都可恢復正常,推測與胰島腫瘤本身分泌甲狀旁腺樣激素增多有關。
5.葡萄糖耐量降低和高血糖癥
約50%的病人有葡萄糖耐量減低,而出現血糖增高者則略少些,約為18%。其原因為血管活性腸肽的分子結構與胰高血糖素很相似,因此可能發生胰高血糖素樣效應;亦可能為低血鉀對胰島功能影響的結果。在切除腫瘤之後葡萄糖耐量也可恢復正常。
6.其他
約62%的VIPome病人可有腹部痙攣;20%的病人會出現陣發性皮膚潮紅,常發生在顏面部或胸部;Bloom報道4%的病人發生腎結石,其機理仍不清楚。
本病從癥狀開始出現到確診的時間平均需要3年(2個月至4年),也有報道長達15年才最後確診的。雖然在作出診斷時,惡性VIPoma常常已發生轉移,但因此致死者並不多見;死亡病人往往是由於嚴重腹瀉引起水、電解質紊亂,最後導致心律失常或腎功能衰竭。
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中藥材查詢血管活性腸肽瘤西醫治療方法1.手術治療
手術切除腫瘤是治療本病的首選方法,具體術式選擇遵循以下原則:
⑴腫瘤較小且為單個者,采用腫瘤剜出術或胰腺部分切除術。
⑵如腫瘤位於胰尾部可將胰尾切除,或行體尾部切除術,多可治愈。
⑶如果在術前、術中檢查中都未發現腫瘤灶,可行盲目性胰次全切除術,因為本病有75%的腫瘤位於胰腺體、尾部。
⑷術中應仔細探查腎上腺和自膈肌至膀胱的交感神經分佈區,瞭解是否存在神經節細胞瘤。神經節細胞瘤的手術效果較好。
⑸對轉移性腫瘤亦應爭取行根治性切除術,但即使行腫瘤減容手術,也能緩解本病的臨床癥狀。Nagorney曾報道對復發性VIPoma行再次手術切除,使病情得到持續的緩解。
⑹如為廣泛的胰腺非B細胞增生,可先行胰尾部分切除,如果術後癥狀改善,可再次手術行全胰切除術,有80%的病人可治愈。
2.藥物治療
(1)藥物治療對於手術前穩定病情、糾正代謝紊亂,和已沒有手術指征的晚期病人都很重要。首先應大量補液,糾正脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。口服葡萄糖和電解質溶液較靜脈輸液更佳,因為前者可以促進空腸吸收水和電解質,減少糞便中體液的丟失。
(2)控制腹瀉可用強的松片,劑量為每天60~80mg;消炎痛作為前列腺素抑制劑,可減少腹瀉量,劑量為每次口服25mg,每8小時1次;碳酸鋰300mg,每天2次,也可降低腹瀉量,但不降低VIP水平,其機理是抑制瞭環磷酸腺苷(cAMP)。
(3)治療本病最有效的藥物是奧曲肽(Octreotide acetate),該藥能降低循環血液中VIP水平,減少腹瀉量,糾正電解質和酸堿平衡紊亂和由VIP引起的高鈣血癥,據報道其有效率為70%;它也能抑制腫瘤分泌其他多肽類物質,這些多肽可以引起一些臨床癥狀。Octreotide acetate對於晚期VIPoma病人也是首選藥物。但是,有些病人對藥物治療並不奏效。
(三)化學療法
化療對轉移性腫瘤的治療是有效的,還可能控制對藥物治療未能奏效的病人的癥狀。應用鏈脲黴素(Streptozotocin),劑量為20~30mg/kg體征,靜脈推註,每周1次,可連用8~10次;也可直接註入腹腔動脈,劑量為5~10mg/kg體重。據報道其有效率為50%,並且還能使腫瘤縮小。如果加用5-Fu,可增強鏈脲黴素的療效。腹腔動脈內註藥法具有減小劑量、增強療效、減輕腎毒性反應等多方面作用。
幹擾素療法可減少腹瀉量,降低血漿VIP水平,甚至使瘤體有所縮小;但各傢報道的效果也不盡一致。
藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼血管活性腸肽瘤的食療和飲食又是怎麼樣的?
藥品查詢1.實驗室檢查
脫水、低血鉀、低血氯、代謝性酸中毒、低胃酸、高血鈣、低血鎂和葡萄糖耐量減低等。
2.血清血管活性腸(VIP)測定
正常人空腹血清VIP在0~170pg/ml,平均62±22pg/ml;VIPoma病人血清VIP均顯著升高,平均為956±285pg/ml,亦有高達2400pg/ml者。
3.定位診斷
由於VIPoma本身為罕見疾病,故系統研究本病定位診斷方法的資料較少見。
⑴B超和CT:可以顯示腫瘤的部位、大小和數目,瞭解有無肝臟或周圍淋巴結轉移,故常作為首選的定位檢查手術。
⑵選擇性胰動脈造影:可以增加定位檢查的準確性和診斷率,但也可有假陰性或假陽性,也難以區分胰島腫瘤的具體類型。
⑶經皮肝穿刺門靜脈系置管取血法(PT-PC):
方法見本章第一節介紹。通過采自不同部位的門脈系統血液,測定其血管活性腸肽的濃度,有助於判斷腫瘤所在的位置。
⑷術中B超:有助於發現位於胰腺內的小腫瘤。
1.嚴重水瀉應與其他多種原因引起的腹瀉進行鑒別,主要的有:①感染性腹瀉,由細菌感染引起的腹瀉比血管活性腸肽瘤病人的分泌性腹瀉起病更急,大便鏡檢或培養可發現致病性細菌,而VIPoma病人的大便中無致病菌。②霍亂或副霍亂,霍亂起病較急,如未經治療常急劇惡化,糞便培養有霍亂或副霍亂弧菌;而血管活性腸肽瘤病人則病程可長達數月、數年,糞便培養無上述細菌。③滲透性腹瀉,這類腹瀉可由食物吸收障礙或腸道滲透壓負荷過大,如乳糖吸收不良等原因引起,與血管活性腸肽瘤的鑒別可通過禁食試驗來進行。在禁食48~72小時後,滲透性腹瀉者癥狀消失;而分泌性腹瀉則持續存在。④其他功能性內分泌腫瘤也可有腹瀉,但都有各自獨特的臨床表現可資特別。
2.血管活性腸肽瘤與胃泌素瘤的鑒別:胃泌素瘤病人的胃酸增高、潰瘍素質、糞便中含鉀量少等,可與血管活性腸肽瘤區別;而且胃泌素瘤病人經胃腸減壓後常常能消除腹瀉,而血管活性腸肽瘤病人雖經胃腸減壓,腹瀉仍無變化。
3.血管活性腸肽瘤與生長抑素瘤(Somatostatinoma)的鑒別:後者腹瀉的主要是脂肪痢,與前者的水樣腹瀉明顯不同。
4.血管活性腸肽瘤與類癌(Carcinoid)的鑒別:類癌病人也有腹瀉、皮膚潮紅等癥狀,但其血液中5-羥色胺、緩激肽水平升高,尿中5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量增加,可供與血管活性腸肽病人鑒別。