膈下膿腫介紹
原因
(一)發病原因
膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易於引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的並發癥。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常並發右膈下感染。
引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數是混合性感染。其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源。
1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術後，脾區滲液、滲血、細菌感染;或者胃癌根治術、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後。
2.右膈下膿腫 多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術後，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術後，膽道、膽囊手術後，十二指腸、胃手術後污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚於肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。
(二)發病機制
1.病人平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下。膿腫形成之前，先有膈下炎癥階段，約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後，腹腔內的膿液可被完全吸收，30%的病人發生局限性膿腫。
2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收。較大的膿腫，可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內瘺而“自傢”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血癥。
症狀
臨床癥狀
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日後又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。
1.全身癥狀 發熱，初為弛張熱，膿腫形成以後持續高熱，也可為中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。
2.局部癥狀 膿腫部位可有持續鈍痛，疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜、肺反應，出現胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由於大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內含有氣體。
診斷
1.病史 大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚於膈下也不罕見。
2.高熱 在腹部手術後體溫持續下降或下降數天、1周甚至2周以後又逐漸上升至39℃以上，持續不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食欲，少數上腹部有鈍痛。
3.體檢 患側肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大，聽診病側下肺呼吸音減弱。
4.輔助檢查 X線透視可見患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
治療
膈下膿腫即或治療得法，至今仍約有5%的病死率，故應註意預防。
1.腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔內滲出液上流。
2.術後選用有效抗生素。
3.腹部手術關腹前，應充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。
4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時，應放置引流管，麻醉恢復後盡早取半坐位。
保健品查詢膈下膿腫中醫治療方法暫無相關信息
中藥材查詢膈下膿腫西醫治療方法(一)治療
過去，膈下膿腫基本上采用手術引流。近年多采用經皮穿刺插管引流術，並取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術前準備，包括補液、輸血、營養支持和抗生素的應用等。
1.經皮穿刺插管引流術 該手術創傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。
(1)適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行，如穿刺失敗或發生並發癥，便於及時手術治療。
(2)操作方法：根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位後，常規消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔後，即將套管拔出，再用血管擴張器經此導針擴張針道，然後放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內後，即可拔管。吸盡膿液後，也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿後，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。
經過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退後復升，應手術引流。
2.切開引流術 膿腔較大或穿刺引流無效者，應盡早手術切開引流。術前應常規進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。
(1)手術路徑：
①經前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。
②經後腰部切口：適合於左膈下位置靠後的膿腫。
(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液後，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引。術後換藥並沖洗。
(3)註意問題：
①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。
②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。
③膈下膿腫多數偏後方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。
3.抗生素治療 引流前即應開始。
(1)用藥原則：早期治療可根據經驗用藥，待細菌培養和藥敏試驗結果出來後再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥;經靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。
(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫黴素)(imipenem)、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林黴素(氯林可黴素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫黴素)、α-羧基噻吩青黴素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對於少數有腸球菌存在證據者，常規加用氨芐西林。
(二)預後
膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發疾病較重、年紀大、發生並發癥後又常未能及時手術引流。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼膈下膿腫的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
1.白細胞計數與分類計數 白細胞總數和中性粒細胞明顯增高，核左移。
2.細菌學培養
(1)血培養：全身中毒癥狀嚴重者抽血做細菌學培養，少數可有陽性。
(2)膿液培養：行診斷性穿刺時，若抽出液為膿液，應行細菌培養與藥敏試驗，以指導臨床抗生素的使用。
3.紅細胞和血紅蛋白 老年人持續發燒血紅蛋白可有輕度降低。
1.影像學檢查
(1)X線檢查：
①胸腹部透視和攝片：可見患側膈肌抬高，呼吸運動減弱或消失;患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液面。
②鋇餐檢查：左側膈下膿腫可見胃受壓移位。
(2)B型超聲：患側膈下有液平段，有助於膿腫確診、準確定位。可在B超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗。
(3)CT掃描：能確定膿腫的部位、大小及其與周圍臟器的關系，診斷腹腔膿腫的正確率達90%，特別適用於肥胖、腸脹氣和腹腔放置引流管等不適於超聲檢查者。
並發症
1.胸腔感染 膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。
2.消化道出血和消化道瘺 因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。
3.貧血。