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小兒粘連性腸梗阻介紹

  粘連性腸梗阻是腹部手術、炎癥、創傷後所形成的廣泛性腸粘連,粘連帶引起的腸管急性梗阻,是腸梗阻中最常見的一種類型。

  大多數患者有腹部手術、炎癥,創傷或結核病史,發作前有暴飲暴食或劇烈運動誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數為腹內先天性索帶者多見於兒童。


原因

  一、發病原因:

  腸粘連和腹腔內粘連帶形成可分先天性和後天性兩種。

  先天性者較少見,可因發育異常或胎糞性腹膜炎所致;

  後天性者多見,常由於腹腔內手術、炎癥、創傷、出血、異物等引起。

  臨床上以手術後所致的粘連性腸梗阻為最多。粘連最常見的部位是小腸、容易發生在闌尾切除手術後(尤其是闌尾穿孔腹腔引流術後)或盆腔手術後。可由以下原因引起:

  1、損傷:

  腹膜腸壁漿膜受機械性刺激,如手術創傷、溫濕度變化,手術中使用化學藥品等的刺激均可引起粘連。

  2、感染:

  細菌或其他病原體引起的炎癥性粘連,如慢性結核性腹膜炎,炎癥過程中同時產生粘連,急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎後遺粘連。

  3、異物刺激性粘連:

  如腹腔內出血、膽汁、胎糞及其他藥物、腫瘤刺激引起的粘連。

  二、發病機制:

  腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。常見的有以下情況:

  1、腸袢間緊密粘連成團或固定於腹壁,使腸腔變窄或影響瞭腸管的蠕動和擴張;

  2、腸管因粘連牽扯扭折成銳角;

  3、粘連帶壓迫腸管;

  4、腸袢套入粘連帶構成的環孔;

  5、或因腸袢以粘連處為支點發生扭轉等。腸襻折疊成角或依此粘連部發生扭轉,這種情形常發生在切口下面。

  6、某段腸襻與遠處粘連,如空腸與盆腔粘連,牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。

  以上情況,一般造成單純性腸梗阻。如並發扭轉束帶或內疝影響血運,即形成絞窄性腸梗阻。此外,進食後大量腸內容物達粘連處,引起腸蠕動亢進可發生腸扭轉,亦可促進腸梗阻的形成。

  粘連的發生與損傷的程度、異物的刺激嚴重程度,物理刺激強度,腹腔應用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯系。

  初期均由於保護性炎癥反應,大量纖維蛋白原滲出,變成纖維蛋白後沉積在腹膜及腸漿膜上,形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。

  逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經過腸管的蠕動,使剩餘的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連,或部分腸襻相互緊密粘連成團,引起腸管扭轉,腸腔狹窄就成瞭以後粘連性腸梗阻的主要發病基礎。


症狀

小兒粘連性腸梗阻早期癥狀有哪些?

  一、臨床表現:

  1、腹痛:

  為最早出現的癥狀。絞窄性腸梗阻發病初期腹痛非常急劇,個別病兒可早期出現休克。腹痛同時伴有嘔吐,因腸道梗阻,腸內容物逆流而致反復嘔吐,高位梗阻出現嘔吐早,為綠水,低位梗阻出現嘔吐較晚,內含糞便。

  2、腹脹:

  高位梗阻僅上腹脹,低位腹脹較明顯。腹脹可於1~3天後自行緩解。

  3、不排便、不排氣:

  梗阻最初可排出積聚在梗阻遠端的大便,以後則不再排便排氣。少數病兒腹腔內粘連廣泛,腸管長期受粘連約束,臨床上可出現慢性部分性單純性腸梗阻。

  經常會因某些因素刺激而突然出現完全性腸梗阻,即慢性粘連性腸梗阻的急性發作。

  二、相關檢查:

  體檢可見腸型及腸蠕動波,聽診腸鳴音亢進呈金屬音或氣過水音。腹部X線透視及平片、鋇灌腸等相應檢查可助確診。

  三、診斷:

  可結合臨床表現、病史、相關檢查結果進行診斷。


飲食保健

小兒粘連性腸梗阻吃什麼好?

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護理

小兒粘連性腸梗阻應該如何護理?

  預後:

  預後與早期診斷、早期治療密切相關。

  一般單純性腸梗阻病人在矯正脫水酸中毒後,手術治療效果良好。

  但絞窄性腸梗阻則取決於壞死腸管的范圍。一般搶救及時均可挽回生命。如果後遺超短腸(小腸剩餘不足40cm)預後較差。


治療

小兒粘連性腸梗阻治療前的註意事項?

  一、預防:

  1、呼吸運動、腹肌鍛煉、腹部按摩、下肢活動有利於預防粘連的形成,改善消化功能。

  2、對粘連性腸梗阻在緩解期應註意飲食,勿進食較硬的食物,飲食以稀軟食為主。

  3、對蛔蟲性腸梗阻緩解後應行驅蟲治療,除藥物驅蟲外,還可用氧氣療法驅除腸道蛔蟲。

  4、飽食後勿作劇烈運動,以防止腸扭轉的發生。

  5、幫助患兒改變體位和早期起床活動。排便、排氣後,早期進食,促進腸蠕動恢復。

  二、治療前:

  應該對該病癥狀和相關的禁忌進行詳細的瞭解等。

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  中醫療法:

  祖國醫學稱腸梗阻為腸結。

  一、治療原則:

  治以通裡攻下、利水消脹法,常用大承氣湯加減。

  二、處方舉例:

  大黃9g、厚樸6g、芒硝6g、枳實9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g,如腸腔內滲液多者,加用甘遂末。每次0.5~1.0g沖服。

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  治療粘連性腸梗阻重要的是要區別是單純性還是絞窄性,是完全性還是不完全性。因為手術治療並不能消除粘連,相反地,術後必然還要形成新的粘連,所以對單純性腸梗阻,不完全性梗阻,特別是廣泛性粘連者,一般選用非手術治療。

  手術後早期發生的粘連性腸梗阻,多為新形成的纖維素性粘連,日後可部分或全部吸收,一般多采用非手術治療。

  一、非手術療法:

  1、適應癥:

  凡診斷為廣泛粘連性、慢性部分性、單純性腸梗阻多采用非手術療法。

  2、註意事項:

  應密切觀察病情變化,一旦有全身中毒癥狀與局部壓痛緊張或腹水的出現,立即進行手術。

  3、方法分類:

  (1)保守觀察:

  可自胃管灌入稀鋇糊,觀察其下行後腸梗阻近端腸管的形態、分佈、活動程度。

  (2)禁食:

  胃腸減壓,從鼻孔插入十二指腸引流管、持續抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體,以減低梗阻近端腸管內壓力,使受壓、曲折的腸管隨蠕動而自然緩解,恢復至發作以前的粘連狀態。

  (3)灌腸療法:

  可用1%鹽水灌腸,也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達到刺激腸蠕動的作用。

  (4)抗生素療法:

  消除因腸梗阻而使腸管內細菌大量繁殖引起的感染。

  (5)輸液:

  按醫囑給予輸液,以矯正脫水及電解質紊亂,必要時輸血、改善一般情況。

  二、手術療法:

  粘連性腸梗阻如經非手術治療不見好轉甚至病情加重,或懷疑為絞窄性腸梗阻,手術須及早進,以免發生腸壞死。對反復頻繁發作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。

  1、適應癥:

  (1)中毒癥狀加重、脈搏、呼吸加快、體溫上升、脫水不能糾正或不穩定。

  (2)腹脹加重、腹肌出現緊張、壓痛,在保守觀察中有進展。

  (3)腹腔穿刺,腹腔滲出液鏡檢有膿細胞或紅細胞。

  (4)服鋇後,鋇劑不能下行,或長期固定一處不變。

  2、手術具體方式:

  根據當時病兒具體情況及病理變化決定,可作單純粘連分離,腸切除吻合或外置造瘺,Ⅱ期吻合術。

  ①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。

  ②廣泛粘連不易分離,且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血或腸瘺,並再度引起粘連,所以對那些並未引起梗阻的部分,不應分離;

  如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻,可采用小腸折疊排列術,將小腸順序折疊排,縫合固定於此位置;也有采用小腸插管內固定排列術,即經胃造瘺插入帶氣囊雙腔管,將其遠端插至回腸末端,然後將小腸順序折疊排列,借胃腸道內的帶氣囊雙腔管達到內固定的目的,以避免梗阻再發生。

  ③如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻,又不能分離,可將此段腸袢切除作一期腸吻合;倘若無法切除,則作梗阻部分近、遠端腸側側吻合的短路手術,或在梗阻部位以上切斷腸管,遠斷端閉合,近斷端與梗阻以下的腸管作端側吻合。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼小兒粘連性腸梗阻的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

小兒粘連性腸梗阻應該做哪些檢查?

  可行以下檢查以明確診斷:

  一、血常規檢查:

  血常規檢查是臨床上最基礎的化驗檢查之一。血常規檢查項目包括紅細胞、白細胞、血紅蛋白及血小板數量等。血常規用針刺法采集指血或耳垂末梢血,經稀釋後滴入特制的計算盤上,再置於顯微鏡下計算血細胞數目。血常規化驗單上的常用符號是:RBC代表紅細胞,WBC代表白細胞,Hb代表血紅蛋白(血色素),PLT代表血小板。

  一般白細胞輕度增高,有中性核左移現象,若有腸壞死時,白細胞可以很高。

  二、血生化檢查:

  表現為低張性脫水。腹膜炎時,腹腔穿刺液白細胞顯著增多,絞窄性腸梗阻時為血性腹水。

  三、腹部X線透視及平片:

  可見小腸充氣有張力及液平面。結腸不充氣,鋇灌腸見結腸癟縮無氣,即可確診為完全性機械性小腸梗阻。

  1、不完全性腸梗阻:

  粘連腸梗阻時,腹部X線平片特點是腸管擴張不均勻,氣液平面大小不等,在右側腹部無腸管擴張的范圍,偶也可出現小的腸腔氣體影。

  對不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查,觀察梗阻部位及梗阻程度,明確診斷。

  2、完全性及絞窄性腸梗阻:

  當發現有異常擴張的腸襻,呈咖啡豆樣、“C”形時,是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像,必要時可攝側臥位X線片,與立位片對比觀察。

  四、腹部超聲檢查:

  對特殊原因腸梗阻,如囊腫、腫瘤等,B型超聲檢查可以鑒別,有經驗者可探查出梗阻部位的形態、是否為完全梗阻。


鑑別

小兒粘連性腸梗阻容易與哪些疾病混淆?

  應與腸痙攣、急性胃腸炎、腹膜炎、泌尿系結石、卵巢囊腫扭轉等相鑒別。

  一、腸痙攣:

  1、簡介:

  腸痙攣又稱痙攣性腸絞痛,是小兒急性腹痛中最為常見的機能性腹痛。

  2、臨床表現:

  平時健康的小兒,如果突然發生陣發性、間歇性的腹痛,而在間歇期間,又找不到異常的體征,則是本病的主要特點。

  患兒的腹痛,可持續數分鐘或數十分鐘不等,時作時止。經反復發作數十分鐘或數小時後,腹痛可不再出現。

  個別患兒,其反復發作的腹痛,可遷延數日,腹痛的程度輕重也各不相同,嚴重者可以出現就地翻滾。

  可發生嘔吐,嘔吐物為胃內容物或含膽汁,解痙藥可緩解。


並發症

小兒粘連性腸梗阻可以並發哪些疾病?

  常並發以下病癥:

  一、酸中毒與脫水:

  因嘔吐頻繁、損失大量消化液,又因不能進食及發熱,病兒逐漸出現脫水酸中毒。絞窄性腸梗阻一開始脫水癥狀就較嚴重。

  二、腸穿孔:

  腸穿孔是腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特征,最後導致穿孔。腸內容物進入腹腔後,如果是少量可被腹腔內網膜所包裹而局限,如果是大量則完全進入腹腔,整個腹部劇烈疼痛,腹肌緊張,僵硬,可能會引起休克。

  急性腸穿孔的腹痛常突然發生,呈持續性劇痛,常使患者難以忍受,並在深呼吸與咳嗽時加重。

  疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者采取仰臥位,兩下肢屈曲,不願轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,腹肌板硬,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界縮小或消失等,X線檢查可發現膈下有遊離氣體。

  三、腹膜炎:

  腹膜炎是由細菌感染,化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎,原於腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。

  其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張,以及惡心,嘔吐,發燒,白血球升高,嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應,如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫,腸間膿腫、和膈下膿腫,髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。

  四、感染性休克:

  感染性休克(septic shock),亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克。

  感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統;

  產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌註,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。


參考資料

維基百科: 小兒粘連性腸梗阻

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