新生兒壞死性小腸結腸炎

【發病原因】
　　引起壞死性小腸結腸炎的原因尚未完全闡明，但一般認為是由多種原因聯合所致，其中以早產和感染最為重要。近年來國內外醫學工作者多數認為，NEC的發生主要與消化道的缺血缺氧、不當飲食喂養及細菌感染有關。發生病變的腸道可能隻有幾厘米，也可能很廣泛，有可能從食管到肛門的整個消化道都可發生壞死，最常受到損害的部位是回腸和結腸。癥狀表現為腸壁重啟、充血、水腫、僵硬、斑點狀淤血、出血及壞死。病變多呈節段性。
　　1.早產 早產是NEC的重要發病因素，因免疫功能差，腸蠕動差，加之出生時易發生窒息，造成腸壁缺氧損傷，使細菌侵入。
　　2.缺氧與缺血：在新生兒窒息、呼吸疾病、休克等情況時，均可使心搏出量減少，機體應急需先滿足心、腦等重要器官的需要而壓縮腸道、皮膚和腎臟等處的供血，出現腸道缺氧缺血，導致腸黏膜缺血缺氧、發生壞死，隨著恢復供氧，血管擴張充血，擴張時的再灌註會增加組織損傷。在呼吸暫停、心動過緩、青紫或蒼白窒息時，可見伴有腸鳴音捎失。新生兒紅細胞增多癥，血液粘稠度增加，低血壓及循環障礙等均引起腸粘膜分泌物減少、腸粘膜失去瞭保護層，直接暴露於消化道細菌和消化酶中，而造成損傷和細菌的人侵 。 A）腸壁缺氧和炎癥損傷 早產兒免疫功能差、腸蠕動差，食物停留時間長，易使細菌生長;牛乳滲：透壓較高，感染、窒息的早產兒過早過量喂牛乳，可加重腸壁黏膜損傷，誘發NEC。出生時窒息造成腸壁缺氧損傷，使細菌得以侵入，過多細菌生長及其毒素可使缺氧的腸壁發生炎癥。炎癥時組織釋放的細胞因子，如血小板活化因子、α腫瘤壞死因子、前列腺素等，加重炎癥反應，促使NEC的發生。克雷白桿菌對食物中的乳糖有較強的發酵作用，產生的氫氣使腸壁產生囊樣積氣。 B） 缺氧與再灌註損傷 缺血性損害可由於缺氧性損害，如新生兒窒息、呼吸系統疾病，所觸發的原始潛水反射，引起的腸系膜動脈痙攣,導致腸道的血流明顯減少;在換血過程中,敗血癥時期或用高張力配方奶喂養時,腸道血流減少，導致腸缺血性損害。同樣,休克、先天性心臟病等缺血情況時，可減少體循環血流,或動脈血氧飽和度的降低,導致腸黏膜缺血缺氧、發生壞死;恢復供氧、進食和交換輸血時的再灌註，增加瞭組織損傷。
     3.感染 感染是NEC的主要原因之一，大多為克雷白桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等腸道細菌。由於新生兒開始進食（母乳或牛奶等），在體內創造瞭一個適合細菌繁殖的環境，為腸道內細菌的繁殖提供瞭物質基礎。各類細菌過度繁殖，侵入腸粘膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。進食和交換輸血都可增加腸壁的再灌註，成為誘發疾病的原因,導致腸道受細菌的侵襲。腸道喂養一直被認為是NEC的發病因素，感染、窒息的早產兒過早、過量喂牛乳，可誘發NEC。但喂養導致NEC的觀點仍然存在爭議，有報道延遲至2周開始喂養的早產兒NEC發生率反而高於早喂養者。
　　4.其他 臍動脈或靜脈插管、換血療法、紅細胞增多癥、動脈導管開放、低體溫等情況時，NEC發生率較高。
　　【發病機制】
    病理改變：在發生壞死性小腸結腸炎的患兒中,小腸中通常有3個因素出現：持續的腸缺血損害、細菌定植、腸腔內底物(如經腸喂養)。NEC可累及整個小腸和結腸，但好發部位多在回腸遠端和升結腸近端，輕癥時壞死腸段隻有數厘米，重癥時可伸延至空腸和結腸部位，但一般不影響十二指腸。細菌可滲透過腸壁,產生氫氣並積聚,產生X線上特征性的腸壁積氣,氣體並可進入門靜脈,通過腹部X線平片或肝臟B超可見到肝臟上面的門靜脈積氣，隨著病變的進展,可導致整層腸壁的壞死、穿孔,腹膜炎,敗血癥和死亡。早期病變主要為腸黏膜及黏膜下層充血、水腫、出血、壞死。進展期病變范圍擴大，累及肌層，嚴重者腸壁全層壞死，可並發腸穿孔和腹膜炎。

新生兒壞死性小腸結腸炎早期癥狀有哪些？ 【臨床診斷】
    臨床癥狀：男嬰多於女嬰，以散發病例為主，無明顯季節性。出生後胎糞正常，常在生後2～3周內發病，以2～10天為高峰。初起時常有體溫不穩，呼吸暫停，心動過緩，嗜睡等全身表現，同時或相繼出現不同程度的胃瀦留、腹脹嘔吐、腹瀉及血便；查體可見腸形腹壁發紅，腹部壓痛，右下腹包塊，腸鳴音減弱或消失，嚴重者常並發敗血癥、腸穿孔和腹膜炎等。在新生兒腹瀉流行時NEC也可呈小流行，流行時無性別、年齡和季節的差別。
    1.病史和臨床表現：對有高危因素的早產兒，要密切觀察腹脹和腸鳴音變化，出現嘔吐、腹脹、腹瀉和血便等表現時，應立即拍攝腹部X線片和大便潛血試驗。
　　2.腹脹和腸鳴音減弱：患兒先有胃排空延遲、胃瀦留，隨後出現腹脹。輕者僅有腹脹，嚴重病例癥狀迅速加重，腹脹如鼓，腸鳴音減弱，甚至消失，早產兒NEC腹脹不典型。腹脹和腸鳴音減弱是NEC較早出現的癥狀，對高危患兒要隨時觀察腹脹和腸鳴音次數的變化。
　　3.嘔吐：患兒常出現嘔吐，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁。部分患兒無嘔吐，但胃內可抽出含咖啡或膽汁樣胃內容物。
　　4.腹瀉和血便：開始時為水樣便，每天5～6次至10餘次不等，1～2天後為血樣便，可為 鮮血、果醬樣或黑便。有些病例可無腹瀉和肉眼血便，僅有大便隱血陽性。
　　5.全身癥狀：NEC患兒常有反應差、神萎、拒食，嚴重病例面色蒼白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黃疸加重。早產兒易發生反復呼吸暫停、心律減慢。體溫正常或有低熱，或體溫不升。
　　【實驗室診斷】
    1.腹部X線檢查 是診斷NEC的主要手段，對懷疑NEC者要及時攝腹部X線正側位平片，隨訪和觀察動態變化。存在引起本病危險因素的小兒，一旦出現相關的臨床表現及X線檢查改變，即可做出較肯定的診斷。
　　2.糞便檢查 對早產兒(已開始喂養)的大便作隱血篩查或還原物檢查，可幫助早期診斷壞死性小腸結腸炎。隱血陽性，有白細胞和紅細胞，大便細菌培養有和血培養一致的細菌。
　　3.血培養 新生兒壞死性腸炎，血培養有一定陽性率，應重視此項檢查。
　　對有些腹脹、嘔吐的小兒，X線檢查僅有胃腸道動力性腸梗阻改變，並無腸壁積氣者，並不能除去本癥的輕型早期，應嚴密隨訪，重復X線檢查,位置固定的擴張腸段提示壞死性小腸結腸炎的存在,壞死性小腸結腸炎的X線診斷為腸壁積氣和門靜脈積氣,氣腹提示腸穿孔,需要急診外科手術治療。最重要的是需要不斷重新評估嬰兒(如至少6小時1次)和連續的腹部X線檢查,全血細胞計數,血小板計數和血氣分析。

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新生兒壞死性小腸結腸炎應該如何護理？

　　NEC可發生暴發流行，具有傳染性,此病多見於體重少於2.5KG的早產兒。於出生時曾發生過窒息，或出生後曾患過呼吸團難，菌血癥或腹瀉等疾病的早產兒更易引發本病。 因此，如果短期內發生數例壞死性小腸結腸炎,應將患病兒隔離,並對其餘接觸嬰兒進行評估，對直接或間接接觸過的新生兒和早產兒需每天檢查腹脹的出現和大便性質的改變。一旦出現腹脹應警惕NEC的發生。對極小的或患病早產兒通過使用全腸道外營養而延遲數天或數周喂養,然後在數周的時間內，緩慢增加腸道喂養,可降低壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生。中醫學認為，本病的發生是由於正氣內虛，感受熱邪所致。熱毒內蘊，下移大腸，灼傷陰絡，致血不循經，妄動妄行，胃腸功能障礙，血從大便而下。熱邪耗傷津血，血少津枯，影響血的運行，血阻脈絡而成瘀血。病久氣血乏源，而見氣虛之證。本病病位在腸，與脾胃有關。

新生兒壞死性小腸結腸炎治療前的註意事項？

　　(一)治療 1、基礎護理：A）新生兒病情變化快易發生各種並發癥，病死率高，因此要加強護理，在做好生命提鎮南關和血氧飽和度的檢測。對吸氧患兒隨時調整氧流量，使氧飽和度保持在90%以上；B）對有可能發生NEC的患兒或懷疑發生壞死性小腸結腸炎的患兒，應立即禁食,具體時間應視病情而定，可先禁食1～2天，觀察病情的發展，計劃下一步治療。對確診的患兒，癥狀輕的禁食3～5天，重的禁食7～10天，大部分患兒同時需要胃腸減壓。禁食期間營養和液體主要從腸外營養液補充，可以從周圍靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復、食欲恢復、大便隱血試驗陰轉時，才可開始喂養。開始進食時，先試喂5%糖水3～5ml，2～3次後如無嘔吐及腹脹，可開始喂奶。以新鮮母乳為最好，宜從少量開始;人工喂養開始宜少量稀釋奶，3～5ml/次，如能耐受逐漸緩慢加量，每次增加1～2ml，切忌用高滲乳汁。如胃中有積乳則不加量或降至前一次量。加奶後如癥狀復發，需再次開始禁食。原病變較重且范圍廣泛者，可引起乳糖酶暫時性缺乏，應暫避免乳汁喂養，以免引起腹脹、腹瀉等癥狀。禁食期間要加強口腔護理，預防口腔感染。C）預防感染，保持皮膚清潔幹燥，特別是臀部、臍部，防止紅臀或臍炎的發生。　　2.胃腸減壓 為常規措施，用連接吸引器的雙腔鼻胃管來減輕腸道積氣。　　3.對癥治療 病情嚴重伴休克者應及時治療，擴容除用2∶1含鈉液外，還可用血漿、人血白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性藥物可選用多巴胺、酚妥拉明等，並可給氫化可的松(主要用於腎上腺皮質功能減退癥的替代治療及先天性腎上腺皮質功能增生癥的治療，也可用於類風濕性關節炎、風濕性發熱、痛風、支氣管哮喘、過敏性疾病，並可用於嚴重感染和抗休克治療等。 )每次10～20mg/kg，每6小時1次。缺氧時應面罩吸氧。觀察病情發展，及時手術。　　4.抗感染:應立即全身應用抗生素, 同時應註意選擇新生兒適用的抗生素。根據細菌學檢查結果選用抗生素，在未報道前可先選用頭孢第三代抗生素，如頭孢氨塞肟或頭孢曲松，劑量50～80mg/(kg·d)，靜脈滴註;或β-內酰胺酶抗生素(氨芐西林, 替卡西林)和氨基糖苷類藥物。另外也應考慮抗厭氧菌藥物(如克林黴素,甲硝唑)的應用，多黏菌素E有中和毒素作用(每天口服10～15mg/kg)。懷疑為胃腸道感染引起發病或血培養陽性者，抗生素的選用應根據感染的細菌而定。治療須持續10天.　　5.靜脈補充液體及維持營養:NEC患兒因為廣泛的腸道炎癥和腹膜炎可導致第三間隙相當多的液體喪失。常發生水、電解質平衡紊亂，保持水、電解質平衡非常重要。需及時補液、糾正酸中毒和電解質紊亂。小兒禁食期較長，禁食期間必須靜脈補液，註意營養補充。適當的腸外膠體和晶體液體輸註以維持循環,在腸道修復的同時,需要全腸道外營養14～21天。　　(1)液量：根據日齡每天總液量為100～150ml/kg。　　(2)熱卡：病初保證每天209.2kJ/kg(50kcal/kg)，以後逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。　　(3)碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，血糖>7.28mmol/L，應減少糖的輸入;如血糖多次測定>11.2～16.8mmol/L，應加用胰島素0.25～0.5U/kg。　　(4)蛋白質：常用6%小兒氨基酸註射液，開始以每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg遞增，最大量為每天2.5g/kg。輸註氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利於蛋白質的合成，故使用時要求非蛋白質與蛋白質熱量之比約10∶1，每克氨基酸氮輸入時要求熱量為628～837kJ。　　(5)脂肪：常用10%脂肪乳劑(Intralipid)，開始每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg遞增，最大量每天3g/kg，輸註速度為，胎齡33周者每小時不超過3.0ml/kg。　　(6)電解質：一般每天供給鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，與上述營養物質配成1/4～1/5張液體輸入。但應監測血電解質濃度，隨時調整。鉀的濃度不應大於3‰。如有額外丟失(嘔吐、腹瀉及胃腸減壓)則需提高氯化鈉的供給，一般配成1/3張液體輸入。如存在酸中毒，可每次給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，必要時根據血氣檢測調整。　　(7)各種微量元素及維生素：常用微量元素註射液(安達美)每天1ml/kg，水樂維他(含各種水溶性維生素)每天1ml/kg，維他利匹特(含各種脂溶性維生素)5ml/d。　　6.改善循環功能 NEC患兒常發生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴容，應用多巴胺和多巴酚丁胺等。　　7.外科治療 約有1/3病例需要手術治療，手術指征為：　　(1)病情惡化：對壞死性小腸結腸炎的嬰兒,在經過非手術治療後，臨床和實驗室情況惡化時，也應考慮手術治療。　　(2)腸穿孔、腹膜炎：腸穿孔和嚴重腸壞死有氣腹或腹膜炎體征或通過腹腔穿刺抽出膿性物質時，需要外科手術治療，切除壞死和穿孔的腸段，如果殘留腸段顯示無缺血,可作腸段重新吻合術。隨著敗血癥和腹膜炎的改善,腸道營養可經數周或數月後重新建立。　　(3)腸道狹窄：少數嬰兒經非手術治療後數周或數月發生腸道狹窄,通常在脾曲處的結腸,需要切除狹窄腸段來重新恢復腸道的正常結構。　　(二)預後　　本癥是新生兒消化系統極為嚴重的疾病，病死率高達20%～40%。約2/3發生壞死性小腸結腸炎的新生兒存活，通過積極的支持治療和慎重及時的外科幹預可改善預後。約70%病例需要非外科手術性治療,5%～30%患兒手術後可能發生回腸和結腸吻合部的狹窄或發生短腸綜合征，術後需隨訪。

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新生兒壞死性小腸結腸炎應該做哪些檢查？  1.血液檢查：
    （1）周圍血象：白細胞增高，分類核左移，血小板減少。
　　（2）血氣分析和電解質測定：可瞭解電解質紊亂和酸中毒程度，指導液體和靜脈營養液的治療。
 　2.糞便檢查 ： 對早產兒(已開始喂養)的大便作隱血篩查或還原物檢查，可幫助早期診斷壞死性小腸結腸炎。外觀色深，隱血陽性，鏡檢下有數量不等的有白細胞和紅細胞，大便細菌培養有和血培養一致的細菌，以大腸埃希桿菌、克雷白桿菌和銅綠假單胞菌多見。
   3.細菌培養：
  　（1）血培養 如培養出的細菌與糞培養一致，對診斷NEC的病因有意義。
    （2）腹腔穿刺液塗片及培養大多為桿菌，手術時所取腹腔液作細菌培養，陽性率高。
　4.腹部X線平片檢查：診斷NEC的主要手段，對懷疑NEC者要及時攝腹部X線正側位平片，隨訪和觀察動態變化。存在引起本病危險因素的小兒，一旦出現相關的臨床表現及X線檢查改變，即可做出較肯定的診斷。要多次隨訪檢查，觀察動態變化。對有些腹脹、嘔吐的小兒，X線檢查僅有胃腸道動力性腸梗阻改變，並無腸壁積氣者，並不能除去本癥的輕型早期，應嚴密隨訪，重復X線檢查,位置固定的擴張腸段提示壞死性小腸結腸炎的存在,壞死性小腸結腸炎的X線診斷為腸壁積氣和門靜脈積氣,氣腹提示腸穿孔,需要急診外科手術治療。最重要的是需要不斷重新評估嬰兒(如至少6小時1次)和連續的腹部X線檢查,全血細胞計數,血小板計數和血氣分析。　　(1)早期表現：
　　A）小腸輕、中度脹氣，結腸可少氣或脹氣。
　　B）腸腔內可有小液平。
　　C）腸壁黏膜及腸間隙增厚。
　　D）腸管排列紊亂，外形僵硬，管腔 不規則或狹窄變細。
　　(2)進展期變化：
　　A）腸腔脹氣加重，液平增多，呈階梯狀，提示病變累及肌層。
　　B）腸壁黏膜下層出現積氣，表現為密集的小泡沫樣透亮區，稱腸壁囊樣積氣(pneumatosis cystoides intestinalis)，漿膜下積氣呈細條狀、半弧形或環狀透亮影。
　　C）腸壁積氣時間較長，氣體可從腸壁上升至門靜脈，導致門靜脈積氣，在肝的門脈處呈現樹枝樣向上的透亮影，可在4h內被吸收消失。
　　D）腸管固定。
　　E）腹腔積液，急性腸穿孔時出現氣腹，如穿孔處被腸系膜覆蓋封閉，逸出的氣體被吸收後，X線片上可以不易顯示。
 　　5.腹部B超 可見肝實質及門脈內間歇出現微小氣泡。

新生兒壞死性小腸結腸炎容易與哪些疾病混淆？ 1.中毒性腸麻痹：主要是由細菌和病毒及其毒素引起胃腸功能紊亂，致腸蠕動減弱或消失，腸腔積氣，壓力增加，胃腸道血液循環障礙，供血供氧不足，形成惡性循環，嚴重腹脹可影響心肺功能，出現或加重呼吸困難。主要癥狀表現為腹脹、感染癥狀比如發熱，檢查腹部叩診鼓音、如果出現壞死滲出可能合並腹腔積液，叩診可能有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。當原發病為腹瀉或敗血癥時，甚易把NEC誤診為中毒性腸麻痹。但中毒性腸麻痹無便血，X線片上無腸壁間積氣等。
　　2.機械性小腸梗阻：X線腹片上，液面的跨度較大，腸壁較薄，無腸間隙增寬、模糊，無腸壁積氣，再結合臨床則易區別。單純性機械性梗阻的血管或神經無損害.完全性梗阻攝取的液體和食物、消化液及氣體大量積聚,近端腸管擴張,遠端腸段萎陷.粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制,腸壁水腫和充血,嚴重的腸擴張為自身延續和進行性的,並加重腸蠕動和分泌紊亂,從而增加脫水,缺血,壞死,穿孔,腹膜炎和死亡的危險性. 在絞窄性腸梗阻中,腸梗塞常伴有疝,腸扭轉,腸套疊和血管阻塞.絞窄常首先發生靜脈阻塞,後者常伴發動脈阻塞,從而導致腸壁的急性缺血,發生腸水腫和壞死,引起壞疽和穿孔.
 　　3.腸扭轉：腸管的某一段腸襻沿一個固定點旋轉而引起，常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉後腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，因此，腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。腸扭轉時機械性腸梗阻癥狀重，嘔吐頻繁，腹部X線平片示十二指腸梗阻影像，腹部密度均勻增深，並存在不規則多形氣體影，無明顯充氣擴張的腸曲。
　　4.先天性巨結腸：早期NEC表現為小腸大腸普遍脹氣時應與先天性巨結腸鑒別。後者以腹脹、排便困難為主，無血便，以部分性或完全性結腸梗阻，合並腸壁內神經節細胞缺如為特征的一種嬰兒常見的消化道畸形。X線動態觀察腹部變化無腸壁積氣征，結合臨床較易鑒別。
　　5.新生兒出血癥：生後2～5天可以出現胃腸道出血為主表現，需鑒別。新生兒出血癥有生後未給予維生素K註射史，腹部不脹，腹部X線平片無腸腔充氣和腸壁積氣。由於血液中凝血酶原不足、維生素K來源缺乏和肝功能尚不完善，於出生1周內凝血因子降到成人的20％時，便發生自然出血現象。可通過註射維生素K1等方法治療。
　　6.胎糞性腹膜炎：由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。個別病例的腹部X線平片偶可見散在小囊泡樣腸壁積氣影，但可有典型的異常鈣化影，再結合臨床不難鑒別。
　　7.自發性胃穿孔：多由於先天性胃壁肌層缺損引起，常發生於胃大彎近賁門處，大部病兒出生時有缺氧史。發病突然，生後3～5天突然進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和發紺，X線平片腹部僅見氣腹，無腸壁積氣或腸管脹氣。

新生兒壞死性小腸結腸炎可以並發哪些疾病？ 如病情進展，腸壞死從黏膜層開始,逐漸累及腸壁全層,導致：
    （1）腸穿孔： 腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特征，最後導致穿孔。癥狀就是先有一般性疼痛,然後突發加劇。但發病期間不會是單純的肚子疼，一般伴有發燒等一系列癥狀出現。
    （2）腹膜炎和腹水：繼發性腹膜炎，由於腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等引起。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休克。
    （3）敗血癥：1/3的新生兒可發生敗血癥，並發多臟器功能不全、DIC等。

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參考資料

維基百科: 新生兒壞死性小腸結腸炎