本綜合征常見於兒童期,散發或傢族性多為常染色體隱性遺傳疾病。其病因是Henle袢的上升支粗段及遠端腎小管NaCl的轉運紊亂。鉀,鈉,氯的消耗刺激腎素釋放並伴球旁細胞的增生。醛固酮水平增高,糾正醛固酮過多癥並不能改善鉀的丟失。鈉的損耗引起長期血漿容量低,表現為雖有腎素和血管緊張素的增多,但血壓正常,對註入血管緊張素的加壓反應受損。常發生代謝性堿中毒。血小板聚集受到抑制。可有高尿酸血癥及低鎂血癥。激肽-前列腺素軸受到刺激,尿中前列腺素及血管舒緩素排出增多。
(一)發病原因
本病病因尚無定論。多數學者認為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一傢9個同胞中5個患病和一傢連續2代4例患病的報告。現代分子生物學技術也揭示Bartter綜合征是由腎小管上皮細胞上的離子轉運蛋白基因突變所引起。目前已發現嬰兒型Batter綜合征存在Na -K -2Cl-基因突變,該基因位於15q12-21,有16個外顯子,編碼1099個氨基酸,為Na -K -2Cl-通道,已發現20多種突變。經典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致,該基因位於1q38,編碼含687個氨基酸的細胞基底側的Cl-通道,現已發現約20種突變類型。成人型Bartter綜合征又稱Batter-Gietlman綜合征,系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突變所致,該基因定位於16q913,編碼1021個氨基酸,已發現多達40種突變。此外還有一些病人中發現鉀通道基因(ROWK)突變。因此Batter綜合征可以認定為由上述幾種離子通道基因突變引起的臨床綜合征。
(二)發病機制
本癥的發病機制尚未完全闡明。有人就本綜合征發病環節提出4種假說:
1.血管壁對ATI的反應有缺陷導致腎素生成增多和繼發性醛固酮增多。
2.近端小管鈉重吸收障礙導致鈉負平衡;低鈉飲食亦不能逆轉腎性失鉀。
3.前列腺素生成過多,使腎小管失鈉,血鈉減低從而激活腎素-血管緊張素系統。
4.髓襻升支厚壁段對氯化物轉輸障礙,使氯化物重吸收減少,鉀排泄增多導致低鉀血癥;低鉀血癥刺激前列腺素E2的生成,並使血漿腎素活性和血管緊張素Ⅰ升高。前列腺素E2升高後血管對ATI不敏感,因而血壓正常。
近年來的臨床與實驗研究對Bartter綜合征發病機制的認識有瞭很大的進展,認為Bartter綜合征是由於髓襻升支厚壁段上皮細胞Cl-、Na 的轉運障礙所致。目前對髓襻升支的幾種離子通道蛋白的基因編碼已經克隆出來,由於這些離子通道蛋白發生瞭喪失功能的基因突變,致使離子轉運功能發生障礙。
髓襻升支厚段再吸收Na 、Cl-減少,細胞外液量輕度降低,繼發高腎素、高醛固酮血癥和腎小球旁器增生與肥大。由於氯化鈉大量流經集合管,刺激泌H 、泌K ,加上高醛固酮血癥,因而引起低鉀血癥和代謝性堿中毒。腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能亢進,促進激肽、血管舒緩素生成,前列腺素生成增多,使血管對血管緊張素反應降低,血壓保持正常,無水腫表現。最近研究發現,Bartter綜合征患者單核細胞NO合成酶(ecNOS)mRNA水平呈高表達,尿中NO代謝產物NO2-/NO3-與cGMP平行升高,推測由於NO產生增多,減少血管張力,認為也是Bartter綜合征患者血管對血管緊張素反應性降低的原因之一。有關ecNOS在Bartter綜合征發病機制中的作用,尚需深入研究。
本病臨床表現呈多樣化,臨床類型不一,發病以青少年多見,性別無顯著性差異,無種族差異。如果提高對本病的認識,臨床上並不一定少見,由於合並癥及並發癥的出現,往往臨床不易及時準確的診斷。
本征常因血鉀低而誤診為其它疾病。作者提出診斷依據如下:①有低鉀表現;②血鉀、鈉、 氯、鎂降低;③堿中毒;④尿鉀、氯增高;⑤尿比重低,堿性尿;⑥血漿腎素、血管緊張素 、醛固酮增高;⑦血壓正常;⑧腎活檢有腎小球旁器增生、肥大;⑨血管壁對內源性或外源 性AⅡ反應低下;⑩前列腺素水平增高。
液體,電解質和激素同時異常,其特點是腎鉀,鈉及氯的消耗,低鉀血癥,醛固酮過多癥,高腎素血癥和血壓正常。
1.水鹽代謝失常型 最多見,突出表現為低血鉀性堿中毒。患者來診的主要原因是低血鉀及堿中毒,其臨床表現為:疲乏無力,下肢或周身軟癱呈周期性癱瘓現象;感覺遲鈍,心律失常,腹脹,腸麻痹,腸梗阻,惡心,嘔吐,排尿困難,暈厥,神智障礙,反射遲鈍,腱反射減弱或消失等低血鉀癥狀;持續低血鉀可發生糖代謝紊亂,糖耐量減低,胰島素釋放受影響,腦電圖有異常波型。血鉀<3.0mmol/L,尿鉀>50mmol/24h以上。堿中毒與低血鉀經常同時發生,有手足麻木,抽搐,呼吸氣短,精神興奮或躁動,肌肉顫抖及腹痛等癥,Chvostek及Trosseau征陽性,血pH值>7.45,血漿:HCO3-常>24mEg/L,尿呈堿性反應。早期病人尿量增多,可達每天5000毫升以上,比重降低,尿滲透壓降低,患者雖有抽搐,但血鈣、磷、AKP,尿鈣均可正常。
由於脫水失鹽,患者經常口幹、口渴、嗜鹽、多飲、多尿、夜尿多、消瘦、體重減輕、便秘、皮膚彈性差、眼窩深陷、眼壓低,脫水較嚴重時尿少,每天僅300~400ml,可發生虛脫、神志障礙或昏迷。血鈉<130mmol/L,血氯<90mmol/L,尿鈉、尿氯排出增加,有效血容量減少,遠曲小管和球旁器進一步發生變化,引起腎素、前列腺素、血管緊張素及醛固酮分泌增多。
Zipser報道兩例本病,其中1例有嚴重低血鎂,作者認為低血鎂也可興奮腎臟PG增多而引起巴特綜合征,或是另有原因,需進一步研究。
2.以腎臟病為主要臨床表現類型 不少見,本病可常有腎盂腎炎,間質性腎炎,失鹽性腎炎,腎小球腎炎合並腎鈣化,腎結石,腎盂積水,腎功能減退等表現。由於慢性腎臟病變遷延不愈,可發生腎性骨病,骨質疏松,牙脫落,繼發性甲狀旁腺功能亢進等表現。並可有尿磷增多及糖尿現象。Meget報道一組巴特綜合征病患者,由於腎功能異常變化而發生尿酸鹽代謝異常,尿酸清除率下降,尿中尿酸鹽排出減少,血液尿酸水平升高,50%患者發生高尿酸血癥,20%患者發生急性痛風性關節炎。正常人痛風病發生率僅為0.2%~0.3%,而巴特綜合征病人合並痛風癥大大增加,痛風癥也可成為巴特綜合征的臨床表現之一。
3.血管活性激素平衡失調表現 巴特綜合征有高前列腺素,腎素,血管緊張素和醛固酮,其血尿PGA2,PGE,PGF,PGI。都可升高,但主要是PGE升高。PGA2、PGE及PGF增高均可用阿司匹林治療,3個月後恢復正常水平。
巴特綜合征的PG增高是原發性的,而血漿腎素活性,血管緊張素及醛固酮增高均為繼發性的反應。正常血漿Aldo值為5.0~15.0ng/dl而巴特綜合征患者可達50ng/dl以上,尿Aldo值正常為5.0~20.0ng/24h,而巴特綜合征可達30ng/24h以上或更高。
4.其他臨床表現 兒童時期發病者常有生長發育障礙,生長停滯或緩慢,智力落後及性腺功能低下,但未見垂體侏儒癥表現。巴特綜合征病人腎功能減退時可合並貧血。脫水較嚴重時可伴有血液濃縮,血紅蛋白達16克以上,並伴有紅細胞增多癥等。
巴特綜合征的診斷主要根據有以下幾點:
1.臨床上有低鉀血癥表現,如軟弱無力、周期性癱瘓、夜尿增多、心電圖上有低鉀表現。兒童患者尚有身高不長和智力低下。
2.堿中毒,表現為手足搐搦。
3.血鉀、鈉和氯化物降低。
4.血漿腎素活性增高,血和24h尿醛固酮增高。
5.對血管緊張素Ⅱ和血管加壓素無血壓升高反應。
6.腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細胞增生。
7.血壓正常。
8.對先天性者,可用分子生物學技術檢查基因突變。
預防:本病無有效預防措施,主要應預防慢性腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎等疾病,增強體質,提高免疫力,並提高對本病的認識,早期診斷,早期治療。提倡高鉀高鈉飲食,預防泌尿系感染。
保健品查詢巴特綜合征中醫治療方法 中藥材查詢巴特綜合征西醫治療方法藥物治療:巴特綜合征的治療初期,主要是針對低血鉀及堿血癥給以對癥治療,但療效欠佳。繼而針對高腎素血癥,高醛固酮癥給以治療,僅部分有效。近些年來開展對高前列腺素分泌治療,並輔以低血鉀對癥治療取得瞭進展,但仍有報道不完全令人滿意的。
鉀補充再加用安體舒通,氨苯蝶啶,阿米洛利,一種ACEI類藥物或消炎痛可糾正大多數癥狀,但沒一個藥物能完全消除鉀的丟失。服消炎痛每日1~2mg/kg常使血漿鉀濃度保持在接近正常低限。
補鉀是必需的措施,但單獨補鉀,血鉀不能恢復至正常水平時,應加用抗醛固酮藥物,如螺內酯(安體舒通)或氨苯蝶啶,可改善療效,一般用量為60~l80mg/d,大量可引起男性乳房增大,因此,劑量不宜過大。吲哚美辛(消炎痛)可單用,也可合用螺內酯(安體舒通),但長期應用可有鈉水瀦留,引起水腫或心力衰竭,因此不宜長期大量應用,主張間斷應用。McGredie用二磷酸鹽治療巴特征的腎鈣化,取得一定療效。如有痛風癥可用吡唑嘧啶醇或秋水仙堿等治療,可緩解痛風性關節炎。脫水失鹽患者可補給氯化鈉液,低鎂者可補給鎂鹽治療等。腎功能減退較重者應給予透析治療。缺鈣者應補充鈣劑及活性維生素D劑治療等。
預後:本病經過治療後可得到短期緩解,但其遠期療效不佳,主要是因為患者的慢性腎功能衰竭,可發展為尿毒癥而亡,或因體質差,可合並多種疾病而走向慢性過程,失去勞動力而致殘。患者得病後可生存10~20年以上。
藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼巴特綜合征的食療和飲食又是怎麼樣的?
藥品查詢檢查多見尿鉀、氯排出增多,尿pH值升高,尿比重降低,血AⅡ,AⅠ和ALD均明顯增高。
應常規檢查血鎂,血鎂低者於補鉀同 時應補鎂。
1.血鉀、鈉、氯多低於正常水平。
2.血pH值可高於7.46呈堿血癥,C02CP高於30mmol/L以上。
3.血漿腎素活性(PRA)增高可達(4.5±2.9)μg/L·h以上。
4.血醛固酮(Aldo)值升高可達101±9ng/L。
5.血中PGA、PGE、PGF、PGI均可升高,如PGF可達(138.0±78.0)ng/ml。
6.血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)升高可達(95.8±35.2)ng/L。
7.腎功能檢查 BUN可升高達7.0mmol/L以上,毛森試驗比重低,夜尿量增多,並可發現尿中有蛋白及紅白細胞等。
8.腎功能減退後期可發現血鈣降低,血磷上升,AKP升高,尿酸升高,肌酐升高,PTH升高,有繼發甲旁亢表現。
9.尿17-OHCS,尿17-KS多在正常范圍。
影像學檢查:
1.靜脈腎盂造影 可發現腎結石,腎盂積水等異常。
2.心電圖 可發現低血鉀表現。
3.腎圖異常。
4.腎活檢 腎小球旁器增生肥大可在腎活檢時發現,有球旁細胞、致密斑細胞、極周細胞及球外系膜細胞的數量增多,或細胞呈肥大分泌現象。95%腎素由球旁細胞分泌,1%~5%可由致密斑細胞、間質細胞或出球小動脈內皮細胞產生腎素。
Batter綜合征與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同處在於沒有高血壓(原發性醛固酮增多癥有高血壓)和水腫(繼發性醛固酮增多癥有水腫)。成人需排除:神經性貪食癥,嘔吐或私用利尿劑或輕瀉藥。這些情況下,尿氯常是低的(<20mmol/L)。
1.原發性與繼發性醛固酮增多癥 原醛有血壓明顯升高,繼發性醛固酮增多癥如肝硬化、心力衰竭、慢性腎炎和妊娠毒血癥則有原發性疾病臨床表現可資鑒別。另外,原醛還有血漿腎素活性降低。
2.其他原因引起的周期性癱瘓 如原發性周期性癱瘓、甲亢、Ⅰ型慢性腎小管性酸中毒、棉酚中毒等,這些疾病均無血漿腎素活性和醛固酮升高。甲亢者有T3和T4升高。
腎小管性酸中毒者有血pH值和CO2結合力降低,棉酚中毒有食用棉子油史等,可與本綜合征鑒別。
3.假性巴特綜合征 長期使用襻利尿劑病人可發生假性巴特綜合征,可根據病史鑒別。