腎小管性酸中毒

　　(一)發病原因

　　1.1型(遠端)腎小管性酸中毒

　　(1)原發性：腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發，但大多呈常染色體隱性遺傳。

　　(2)繼發性：以腎盂腎炎最常見。

　　①自身免疫性疾病：幹燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺炎、慢性活動性肝炎、特發性高γ球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、類風濕性關節炎、肺纖維化、原發性膽汁性肝硬化、血管炎等。

　　②與腎鈣化有關的疾病：甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、維生素D中毒、Milk-Alkali綜合征、特發性高鈣尿癥、遺傳性果糖不耐受癥、Fabry病、Wilson病等。

　　③藥物或中毒性腎病：兩性黴素B(amfortericin B)、鎮痛藥、鋰(lithium)、棉酚、粗制棉籽油、甲苯環己氨基磺酸鹽(toluene cyclamate)等。

　　④遺傳性系統性疾病：Ehlens-Danlos綜合征(皮膚彈性過度綜合征)、鐮狀紅細胞貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、Marfan綜合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏癥、髓質海綿腎、髓質囊腫病等。

　　⑤其他：慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、腎移植、高草酸尿癥、麻風等。

　　2.2型(近端)腎小管性酸中毒 單純的HCO₃^--重吸收缺陷(如碳酸脫氫酶缺乏)很少見，而多種物質復合型重吸收缺陷較為常見。

　　(1)原發性：多為常染色體顯性遺傳或散發性，如腎臟中Na⁺ - HCO₃^-協同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA。

　　(2)一過性(暫時性)：多為嬰兒發生。

　　(3)碳酸酐酶活性改變或缺乏：如CAⅡ基因突變導致骨硬化、RTA、腦鈣化和鈉瀦留。

　　(4)繼發性：

　　①藥物：變質的四環素(tetracycline)、慶大黴素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)、對氨基苯磺酰胺、α氨基對甲基磺胺醋酸鹽等磺胺類藥物、鏈佐星(streptozotocin)等。

　　②中毒：鎘、鉛、鋁、汞等。

　　③遺傳性疾病：胱氨酸尿癥、酪氨酸尿癥、Lowe綜合征、Wilson病、半乳糖癥、遺傳性果糖不耐受癥、丙酮酸激酶缺乏癥等。

　　④多發性骨髓瘤：輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著於該處，導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙。

　　⑤維生素D缺乏或耐受癥，或某些其他可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的情況，可能與引起Na⁺ - K⁺ -ATP酶活性降低有關。

　　⑥腎小管間質性疾病，腎病綜合征，腎淀粉樣變，腎移植等。

　　3.4型腎小管性酸中毒

　　(1)醛固酮分泌減少：

　　①原發性醛固酮缺乏：Addison病，雙側腎上腺切除，各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶,如21-羥化酶缺乏、碳鏈裂解酶缺乏等；催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

　　②長期大量應用肝素可抑制醛固酮合成。

　　③腎素水平過低對醛固酮分泌刺激過少：糖尿病腎病，腎小管間質疾病，藥物(β受體阻滯藥、ACEI或AT1受體阻滯藥等)阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統的作用，非甾體類解熱鎮痛藥作用等。

　　(2)遠端腎小管對醛固酮的反應減弱(醛固酮耐受)：

　　①假性低醛固酮血癥：

　　A.鈉瀦留型：以Ⅱ型假性醛固酮減少癥為代表，常是繼發於慢性腎間質疾病(如間質性腎炎、腎移植術後、梗阻性腎病、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成，腎髓質壞死等)，極少數屬常染色體顯性遺傳疾病。有學者猜想其發病機制中可能存在Cl^-的重吸收短路(shunt)，使遠曲小管Cl^-重吸收增加，因而管腔負電勢減少， K⁺、H⁺排泌被抑制，形成腎小管性酸中毒；同時由於Na⁺的重吸收也隨Cl^-增加，造成水鈉瀦留、血容量增多，表現為容量依賴型高血壓。該型RTA對補充外源性鹽皮質激素作用不明顯，而噻嗪類利尿藥通過抑制氯的重吸收可使癥狀得以不同程度的緩解。

　　B.鹽丟失型：以Ⅰ型假性醛固酮減少癥(Cheek-Perry綜合征)為典型，多屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病，為腎遠端小管上皮細胞高親和力或Ⅰ型鹽皮質激素(醛固酮)受體缺陷，細胞Na⁺ - K⁺ -ATP酶活性降低甚至缺乏，導致尿Na⁺ 排泄增多而H⁺、K⁺ 排泌減少，引起低鈉血癥、低血容量及高鉀性腎小管性酸中毒。該型患者補充外源性鈉鹽可糾正臨床異常。

　　②藥物或金屬毒物抑制醛固酮作用：典型藥物為螺內酯，其他環孢素A(cyclosporin A)、氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)、三甲氧芐啶(trimethoprim)、鋰鹽等。

　　③其他：鐮刀細胞貧血等。

　　(二)發病機制

　　1.1型RTA 主要為遠端小管上皮細胞泌氫能力低下，不能建立或維持管腔內外正常的H⁺濃度梯度，所以既往也稱為梯度缺陷型RTA。主要異常有：①氫泵障礙或衰竭學說；②被動擴散增加泵學說：小管泌H⁺功能正常，但有小管上皮細胞通透性障礙，分泌至管腔的H⁺又迅速返漏入上皮細胞內；③基側膜上的Cl^-- HCO₃^--交換障礙；④速度障礙型(rate defect)：氫泵轉運狀態不能達到最佳，泌H⁺速率降低。

　　目前已有資料表明少數獲得性遠端RTA中存在H⁺-ATP酶障礙，而某些常染色體顯性遺傳的遠端RTA患者中發現基側膜上的Cl^-- HCO₃^-有交換障礙。

　　最近有報道稱幹燥綜合征伴經典遠端RTA患者體內存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體，可能成為其發病機制之一。

　　酸中毒能激活腎臟緩沖機制，使尿鈣增多，同時近端小管對枸櫞酸的重吸收增加，使尿枸櫞酸含量降低，易形成尿路結石，後者又會加重排酸障礙。

　　2.2型RTA 可能直接或間接通過影響泌氫、HCO₃^--生成或返回入血等環節而使HCO₃^-重吸收過程受阻。①管腔側Na⁺ - H⁺逆轉運蛋白功能異常產生Na⁺ - H⁺交換障礙，泌氫不能進行；②基底膜側HCO₃^-- Na⁺ 協同轉運異常，使重吸收回細胞內和胞內新生成的HCO₃^-無法回到血循環；③管腔側或細胞內碳酸酐酶活性降低或被抑制，不能產生足夠的HCO₃^-；④Na⁺ 通透性障礙，H⁺則無法通過Na⁺ - H⁺離子交換而被排出；⑤細胞極性障礙；⑥Na⁺ - K⁺ -ATP酶活性下降、功能不足，或細胞內ATP生成減少；⑦管腔側廣泛轉運障礙等引起廣泛性酸化功能障礙。

　　其中前6項機制引起的RTA在臨床上較少見，表現為單純的腎臟酸化功能障礙，稱為選擇性近端小管RTA，而最後一種機制則產生非選擇性近端小管RTA，有Fanconi綜合征表現，除腎小管酸中毒外常同時有低血磷、低血尿酸、高尿磷、高尿鈣、高尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等。

　　正常情況下HCO₃^-在近端小管的重吸收隨濾過的增加而增多，當血HCO₃^-水平升高到一定程度即最大重吸收閾(正常值約為27mmol/L)時會達到飽和。2型RTA時該閾值降低至18～20mmol/L，過多HCO₃^-未能被重吸收而到達遠端小管，使尿液pH值呈堿性。當血HCO₃^-水平降低到一定程度時近端小管可以將大部分HCO₃^-重吸收，同時遠端小管泌氫功能正常，因而此時尿液可被酸化，尿pH值呈酸性。

　　3.混合型腎小管性酸中毒 發病機制兼有1型和2型RTA的特點。其遠端小管酸化障礙較1型重，尿中排出的HCO₃^-也多(達濾過量的5%～10%)，故酸中毒程度比前兩型重，並發病也較多。

　　4.4型RTA 是由於醛固酮缺乏或腎小管對醛固酮作用失敗而使遠端小管H⁺、K⁺ 排泌減少。醛固酮對遠端小管的尿液酸化功能起促進作用，表現在：①直接刺激α細胞泌氫；②作用於主細胞管腔側的鈉通道及基側膜上的Na⁺ - K⁺ -ATP酶而促進Na⁺重吸收，通過增加管腔側的負電勢而間接刺激H⁺的排泌；③通過影響鉀的代謝，後者可直接影響泌氫或間接通過醛固酮的作用，如低鉀可直接刺激泌氫卻又抑制醛固酮分泌，因而最終表現出的結果取決於兩者的共同作用；另一方面，鉀影響腎臟NH4 的代謝和轉運，也對H⁺的排出產生作用。

　　醛固酮分泌過少或遠端腎小管病變使其對醛固酮的作用反應減弱，泌氫減少，出現代謝性酸中毒。另外，醛固酮作用減弱後血鉀升高，抑制瞭腎間質中NH3的生成，尿NH4 排出減少也是重要機制之一。

 

腎小管性酸中毒早期癥狀有哪些？

　　臨床表現

　　因腎小管受損的部位及嚴重程度而異，但共同的表現均有不同程度的代謝性酸中毒。

　　1.1型 是臨床上最常見的類型。與2型一樣，遺傳性者在嬰兒和兒童期發病，也可見於成人早期。以繼發者多見，兒童患者常因步態不穩而被發現，此癥狀與患者骨軟化有關。成人患者最常見臨床表現為反復發作的低鉀性癱瘓。一般多在夜間或勞累後較易發作。發作時輕者隻感四肢乏力，由坐而立要靠手支撐，嚴重者除頭頸部外，四肢完全喪失自主活動能力，甚至引起呼吸肌癱瘓而有呼吸困難。發作持續幾小時或1～2天。輕者可自行恢復;重者則需靜滴氯化鉀後才可恢復。低鉀性癱瘓發生機制與細胞內外鉀離子梯度直接相關，與血漿中鉀的絕對水平無關。由於尿鈣排泄增多和繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。故易發生腎鈣質沉著和尿路結石，後者可有腎絞痛，且易並發腎盂腎炎反復發作。因骨骼礦化障礙，兒童易發生佝僂病和不完全性骨折，成人則發生骨軟化。兒童患者還有生長發育遲緩，可能是酸中毒使軟骨中的IGF-1受體缺乏所致。

　　2.2型 遺傳性者多發生於兒童，有傢族史，為常染色體顯性遺傳。繼發性者成人也可發病。散發性和繼發性者分別比傢族性和遺傳性多見。臨床表現以代謝性酸中毒、低鉀血癥和肌病為主。兒童因尿中丟失糖、氨基酸和磷酸鹽等營養物質，故有生長發育遲緩、營養不良和佝僂病。低鉀血癥可有肌肉軟弱乏力、易倦、心電圖上出現低鉀血癥圖像，但發生低鉀性癱瘓者少見，可能與本型為“限量”性腎小管酸中毒有關。

　　3.3型(混合型) 此型病人臨床表現主要是代謝性酸中毒。血鉀正常，故無肌肉軟弱和低鉀性癱瘓。可出現1型和2型病人某些臨床表現。

　　4.4型 患者除有高氯性代謝性酸中毒外，主要臨床特點為高鉀血癥，血鈉降低。患者因血容量減少，有些患者可出現體位性低血壓。

　　各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現外，在繼發性患者中還有原發性疾病的臨床表現。

　　診斷

　　包括臨床診斷、分型診斷和病因診斷。

　　1.臨床診斷 臨床上以1型腎小管性酸中毒最為常見。臨床診斷可根據如下幾點：①發病年齡。發病年齡在嬰幼兒和兒童者多為遺傳性;發生於成年者多為繼發性。②傢族史，遺傳性者可有傢族史。無傢族史不能否定遺傳性腎小管性酸中毒。③臨床表現上有反復發作低鉀性癱瘓；血液檢查有酸中毒，陰離子隙正常，而尿pH值多次測定均增高呈堿性者;肌肉軟弱無力，血鉀持續性偏低者；有佝僂病臨床體征，如步態不穩、頭大、肋骨串珠、下肢骨骼畸形；成人X線照片有骨軟化者；過去有腎臟病史，目前有持久性血鉀低或升高的年齡較大者；目前患有可引起繼發性腎小管性酸中毒的疾病，實驗室檢查有代謝性酸中毒和血鉀低者。兒童尿檢查有持久性尿糖、尿pH值偏高而血糖不高可排除糖尿病者均支持本病的診斷。

　　對可疑患者，主要檢查尿常規，特別是尿pH值、尿糖、尿蛋白和鏡檢。尿生化檢查應包括鈉、鉀、鈣、磷、可滴定酸和重碳酸鹽。血液檢查包括血pH值，CO2結合力、血清電解質，特別是血鉀。必要時做氯化銨負荷試驗。

　　2.分型診斷 可根據臨床表現和實驗室檢查做出分型診斷。

　　3.病因診斷 遺傳性1和2型腎小管性酸中毒可分別由碳酸酐酶Ⅱ調節區和AEI突變。可用分子生物學技術明確診斷。但腎小管使尿酸化功能是復雜的，前面已提到H （H⁺）-ATP酶有些病人在腎遠曲小管細胞中用免疫組化方法未檢出這種酶。但表達這種酶的基因尚未確定，因此，與尿酸化功能有關的基因還需進一步尋找。繼發性腎小管性酸中毒的病因很多，應根據所懷疑的疾病做有關檢查以確診。

腎小管性酸中毒吃什麼好？

　　1. 腎小管性酸中毒最好吃含鈣或維生素D較高的食物。

　　以上資料僅供參考，詳細請咨詢醫生

腎小管性酸中毒應該如何護理？

　　本綜合征是由於腎小管近端及(或)遠端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，臨床並非少見，臨床癥狀輕重不一，輕者可無癥狀，重者以多尿、煩渴、多飲、骨骼及肌肉疼痛就診，檢查時可發現高氯性酸中毒(但無氮質血癥)。尿酸堿度增高等表現，也有不明原因雙腎結石或腎鈣化者，早期治療預後良好，晚期就診者待並發癥出現時，預後仍不樂觀。目前此病對癥治療仍可緩解，照常過正常生活及工作。若有上述表現者能及早診治，以免疾病的進一步發展而導致不良的預後。

　　總之，要積極治療原發病和並發癥，如發生骨病或鈣嚴重缺乏時可給鈣劑和活性維生素D制劑。

腎小管性酸中毒治療前的註意事項？

　　1. 腎小管酸中毒的護理措施：腎小管酸中毒嚴重者需臥床休息。並予以高熱量、高蛋白質、多種維生素的清淡飲食;　　病室應保持適宜的溫濕度，定時通風換氣，在進行各種護理操作過程中，既要嚴格按照無菌操作進行，同時應註意病人保暖，避免受涼，感冒。

　　還應準確記錄出入量，做好各項化驗檢查。出入量是反映機體內水、電解質、酸鹼平衡的重要指標，可直接反應病人病情變化，而各項化驗檢查又為病情診斷提供良好的依據，所以應正確收集血尿等各種標本，及時送檢。

　　腎小管酸中毒患者的酸鹼失衡，電解質紊亂，免疫力低下，尿素可從唾液腺排出，及在皮膚上沉著，引起口臭、口腔潰瘍、皮膚瘙癢，所以在加強口腔及皮膚護理的同時，應作好衛生宣教，註意個人衛生。　　密切觀察病人神志、體溫、脈 搏、唿吸、血壓、大小便及用藥後的反應。因為這些既可提示疾病進展又利於發現異常情況，如腎小管酸中毒可由許多腎病引起，而腎病又可導致高血壓，高血壓又繼續加重腎血管的病變，使腎功能進一步惡化，所以通過觀察病人血壓的變化，便可瞭解病人病情的變化。

　　腎小管酸中毒易反復發作，要作好衛生宣教及出院指導。讓患者合理安排飲食起居，避免上呼吸道感染及其他部位的感染，並加強鍛鍊，增強機體抵抗力。

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　　中醫中藥 可按腎陰虛或腎陽虛辨證施治應用六味地黃丸、金匱腎氣丸、附地黃丸等。

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　　　　(一)治療

　　遺傳性腎小管性酸中毒目前尚無根治之法，基因治療正在研究中。

　　對於其他疾病引起的繼發性腎小管性酸中毒首先應治療原發性疾病。如果原發性疾病可得到治愈，腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發性疾病不能根治者，則隻能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣采取下列對癥治療。

　　1.1型腎小管性酸中毒治療 首先，補充堿劑以糾正酸中毒。堿劑以復方枸櫞酸合劑為宜，由枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉100g，加水至1000ml(又稱Shohl混合液)。劑量為20～30ml/次，3次/d。此種混合液除能糾正酸中毒外，還有抗尿路結石形成的作用。補充鉀鹽以糾正低鉀血癥。如氯化鉀片劑，氯化鉀緩釋膠囊，枸櫞酸鉀等。

　　2.2型腎小管性酸中毒的治療 因為患者丟失較多的碳酸氫鈉，故以補充碳酸氫鈉為宜，根據病情輕重選用不同劑量，一般8～12g/d，分次服。補充重碳酸鹽可以糾正代謝性酸中毒，但尿中重碳酸鹽排出也增多，增加尿鉀的丟失，故應同時補鉀。在嚴重酸中毒時，則應限制鈉的攝入，同時口服氫氯噻嗪以增加Cl^-的排泄(減少Cl^-的重吸收)，減輕HCO₃^--從尿中丟失，劑量25～50mg，3次/d。一般應同時口服10%枸櫞酸鉀以糾正低鉀血癥，劑量20～30ml，3次/d。在補充碳酸氫鈉(重碳酸鈉)時，可加重尿鉀丟失。有尿鈣和磷酸鹽排出增多者，應補充磷酸鹽，可口服磷酸鹽緩沖液20ml，每6小時服1次。同時服用維生素D制劑，以增加腸鈣吸收，避免繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的發生而加重尿磷酸鹽的丟失。嚴重骨病患者可試用活性維生素D制劑。

　　3.4型腎小管性酸中毒治療 主要是補充鹽皮質激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物為氟氫可的松。劑量為0.2～0.5mg/次，1次/d。呋塞米可增尿Na⁺，Cl^-，K⁺ 和H⁺ 排泄，故也可用以治療4型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯合應用可增強療效。

　　(二)預後

　　慢性腎功能不全狀況下的長期酸中毒會影響維生素D和PTH的代謝,加重腎性骨病。

藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼腎小管性酸中毒的食療和飲食又是怎麼樣的？

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腎小管性酸中毒應該做哪些檢查？

　　1.尿液檢查 1型病人尿pH值經常在5.5以上，常增到7(盡管有血液明顯酸中毒)，不完全性者在氯化銨負荷試驗後才出現此種情況。2型病人隻有在嚴重酸中毒時尿pH值才升高，酸中毒不嚴重時尿pH值可<5.5。3，4型病人尿pH值均<5.5。除1型外，其餘類型尿中可滴定酸和尿銨均降低。除3型尿鉀排泄不增加外，其餘各型的尿鈉、鉀、鈣、磷均增高。除2型病人有尿糖和氨基酸增加外，其餘各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。1，2型的腎小球濾過率正常，3，4型減低。

　　2.血液生化 所有各型病人都有血pH值降低。隻有不完全性1型病人血pH值可在正常范圍內。血CO2結合力同血pH值。1，2型血鉀降低，3型正常，4型增高。在嚴重遠端腎小管酸中毒時可有繼發性血氨增高。Miller等報道1例嬰兒在有嚴重遠端腎小管酸中毒時，可能腎臟合成氨增多，但不從尿中排泄，以致氨回擴到血循環中而引起血氨升高。

　　3.負荷試驗 對不完全性1型腎小管性酸中毒可做氯化銨負荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或堿性藥物後，口服氯化銨2g，3次/d，連服5天，在血pH值下降時，尿pH值仍不能降到5.5以下則可診斷為不完全1型腎小管性酸中毒。口服氯化鈣0.2g/kg，5h後，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙，可診斷為不完全性1型腎小管性酸中毒。在2h內靜滴400ml碳酸氫鈉，HCO₃^-濃度高則支持2型腎小管性酸中毒診斷。

　　4.心電圖檢查 低鉀血癥者有ST段下移，T波倒置，出現U波。

　　5.X線骨骼檢查：骨質疏松、軟化明顯，以下肢和骨盆為重。有的呈現骨折。核素骨骼掃描可見核素吸收稀疏、不均勻。

　　6.其他 完全性或不完全性1型腎小管性酸中毒者的尿枸櫞酸/肌酐比值均低於2.5。測定尿與血中CO2梯度(尿與血CO2梯度<14mmHg) ；盡管尿中重碳酸鹽高達89mEq/L，滴註重碳酸鹽和中性磷酸鹽後，尿與血CO2梯度僅增加到20mmHg，提示集合管中子泵功能不全。

 

腎小管性酸中毒容易與哪些疾病混淆？

　　1.有低鉀性麻痹者應與下列疾病鑒別：傢族性周圍期性麻痹、鋇中毒低鉀性癱瘓、甲狀腺功能亢進癥(Graves病)並發低鉀性癱瘓和棉酚中毒引起的低鉀性癱瘓。

　　2.有佝僂病的腎小管性酸中毒的兒童應與維生素D缺乏、抗維生素D佝僂病或骨軟化和維生素D依賴性佝僂病1型進行鑒別。

　　3.後述疾病均無代謝性酸中毒和低鉀血癥，尿呈酸性，4型腎小管性酸中毒有血鉀升高，腎功能受損者應與慢性腎功能衰竭相鑒別。根據前者雖有腎功能損害，但未嚴重到有尿毒癥。

腎小管性酸中毒可以並發哪些疾病？

　　若不及時治療可出現腎性佝僂病或骨軟化癥;骨鈣化及(或)腎結石等，少數病人伴耳聾、突發性骨折、腎絞痛伴血尿、牙齒松動。

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參考資料

維基百科: 腎小管性酸中毒