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多胎妊娠介紹

  一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒,稱為多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期並發癥多,圍生兒死亡率、新生兒死亡率高,故屬高危妊娠。為改善妊娠結局,除早期確診外,應加強孕期保健並重視分娩期處理。


原因

  遺傳因素,多胎妊娠有傢庭性傾向,凡夫婦一方傢庭中有分娩多胎者,多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史,若婦女本身為雙卵雙胎之一,分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,提示母親的基因型影響較父親大。

  年齡及產次,年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。Hauser等發現單卵雙胎發生率在20歲以下婦女為3‰,>40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發生率隨年齡的增長顯著升高,在15~19歲年齡組僅2.5‰,而30~34歲組上升至11.5‰。產次增加,雙胎發生率也增加,Chai等(1988)報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰。

  內源性促性腺激素,自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素(FSH)水平較高有關。Mastin等(1984)發現分娩雙胎的婦女,其卵泡期早期血FSH水平明顯高於分娩單胎者。婦女停服避孕藥後1個月受孕,發生雙卵雙胎的比率升高,可能是腦垂體分泌促性腺激素增加,導致多個始基卵泡發育成熟的結果。

  促排卵藥物的應用,多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要並發癥。與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素(HMG)治療過程中易發生卵巢過度刺激,以致多發性排卵,發生雙胎的機會將增加20%~40%。


症狀

多胎妊娠早期癥狀有哪些?

  多胎妊娠時,早孕反應較重,持續時間較長。孕10周以後,子宮體積明顯大於單胎妊娠,至孕24周後更增長迅速。孕晚期,由於過度增大的子宮推擠橫膈向上,使肺部受壓及膈肌活動幅度減小,常有呼吸困難;由於過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔,阻礙靜脈回流,常致下肢及腹壁水腫,下肢及外陰陰道靜脈曲張。

  此外,多胎妊娠期間並發癥特多,包括一般的與特殊的並發癥。


飲食保健

多胎妊娠吃什麼好?

  多胎妊娠的孕婦應特別註意防治貧血。多胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增多,鐵的需求量也增大,往往在早期就出現貧血,以後還很可能發生妊娠高血壓綜合征,為瞭防治貧血,孕婦飲食應加強營養,食用新鮮的瘦肉、蛋、奶、魚、動物肝臟及蔬菜水果。進入妊娠後期,還應每日補充鐵劑或葉酸。每日口服硫酸亞鐵1—2片(300~600毫克)、維生素C 300毫克,服用鐵劑期間不要喝茶。


護理

多胎妊娠應該如何護理?

  一、一般護理措施

  1、增加產前檢查的次數,監測宮高、腹圍及體重。

  2、註意多休息,妊娠最後2-3個月,要求臥床休息,最好左側臥位。

  3、加強營養,尤其是註意補鐵、鈣、葉酸等,以滿足妊娠需要。

  4、分娩過程中嚴密觀察產程進展情況及胎心變化,協助做好接產及搶救新生兒窒息的準備。

  二、癥狀護理措施

  1、減輕水腫:囑孕婦註意休息,左側臥位,避免長時間站立,或指導孕婦用彈性繃帶,減輕水腫和下肢靜脈曲張。

  2、減輕壓迫:指導孕婦穿戴托腹帶,或側臥位時腹下墊一個枕頭,可減輕過度膨大的資格引起的壓迫癥狀。

  三、心理護理措施

  幫助孕婦接受成為兩個孩子母親的事實,講述雙胎妊娠的相關知識,減輕孕婦對母安危的擔心。指導孕婦定期檢查,積極配合治療。

  四、健康教育措施

  產後指導孕婦註意休息,加強營養。觀察陰道出血及子宮復舊情況,防止產後出血。指導產婦正確進行母乳喂養,選樣有效的避孕措施。


治療

多胎妊娠治療前的註意事項?

  防治貧血,多胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增多,鐵的需求量也增大,往往在早期即出現貧血,以後可發生妊娠高血壓綜合征。

  預防早產,由於胎兒較多,導致子宮過度膨大,往往難以維持到足月而提前分娩。早產的誘發因素主要是休息不當和房事不節制。

  預防早產的方法有:

  ①臥床休息:妊娠28~30周後,應多臥床休息,必須采取左側臥位,不宜取坐位、半坐位及平臥位,左側臥位可以增加子宮血流量,減少胎兒對宮頸的壓迫和擴張。

  ②妊娠到28~30周,需服用硫酸舒喘靈片,每次1片,每日4次,至妊娠37周停藥。

  ③有子宮頸發育不良、內口松弛者,可在妊娠中期行宮頸內口結紮術。

  ④有先兆早產征兆者,應及時住院接受治療。防止妊娠高血壓綜合征,雙胎或多胎妊娠,由於子宮過度脹大,使子宮胎盤受壓缺血,易較早發生妊娠高血壓綜合征,而且程度重。

  防止方法主要有:

  ①註意妊娠早期基礎血壓的變化,以後定期產前檢查,測量血壓。

  ②飲食方面,除食用新鮮而富有營養的食品外,還應限制鹽、糖及動物脂肪的攝入量。

  ③生活要有規律,保證每日睡眠在8小時以上。

  ④生活環境舒適,衣服寬大,質地要柔軟。

  ⑤如妊娠中期平均動脈壓超過11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可適當服用阿司匹林及鈣片等。經上述保健措施後,一般均能使孕期延長到37周以後。這時胎兒各方面都已發育成熟,基本上具有瞭存活的能力。

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  1.孕期:確診為多胎妊娠後,應根據孕婦營養狀況,建議調整食譜,以增加熱量、蛋白質、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則,並適當補充鐵劑及葉酸。孕中期後,囑多臥床休息,可增進子宮血流量而增加胎兒體重;可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發生率。加強產前檢查,以利及早發現與及時治療並發癥,如貧血、妊娠高血壓綜合征等;系列監測胎兒生長發育情況及胎盤功能。雙胎孕婦於35~36孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕婦,孕中期即住院及臥床休息,酌情應用宮縮掏劑,選擇性施行子宮頸環紮術;孕後期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟。

  2.雙胎之一宮內死亡的處理:在當前廣泛應用B超檢查進行圍產監護的情況下,結合臨床表現,雙胎之一宮內死亡的診斷並不困難。至於是否需要處理,則取決於確診時間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3個月以後死亡的胎兒,由於軀幹尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,不需要采取措施。孕3個月以後死亡的胎兒,由於軀幹尚未完全骨化,組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,可木乃伊化而殘留在胎膜上;亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對於雙胎之一在孕中期以後死亡的處理要點在於監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能,以及監測母體凝血功能,主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間、血小板計數與纖維蛋白降解產物量,並發妊娠高血壓綜合征者尤需註意。纖維蛋白原在肝臟內生成,肝臟正常時,血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時,可因消耗與生成達到動態平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若另一胎兒繼續生長發育良好,孕母血漿纖維蛋白原水平穩定,可以繼續觀察。在這過程中,一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生後可存活,應適時引產,終止妊娠。

  3.臨產後應備鮮血、纖維蛋白原以防產後出血。如果胎齡<34周,為提高胎兒成活率,可考慮應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶,妨礙凝血酶原變為凝血酶;可對抗凝血酶的作用;並能阻止血小板凝集和破壞。由於分子較大,肝素不能通過胎盤,故應用於孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h,靜脈滴註,用藥期間以試管凝血時間指標監護,維持在20分鐘左右。通常應用肝素24~28小時後,足以使血漿纖維蛋白原水平回升,爾後酌情減量,適時引產。 胎兒間存在血液轉輸的最理想治療是消除胎盤吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管,加以鉗夾或用激光凝固血管內血液以陰斷轉輸業已實驗成功,不久可望用於臨床。目前,唯有進行胎兒輸血,在B超引導下,經母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血;或通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發展至嚴重程度以前,兼顧胎兒成熟度,適時 終止妊娠。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下,亦有主張進行選擇性減胎,以期另一胎兒能成活。出生後的治療,以交換輸血量為有效。供血兒重度貧血,受血兒紅細胞比容>0.75時,即可交換輸血。根據紅細胞比容決定輸血量。受血兒換血,10~15ml/kg,輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環。供血兒紅蛋白<130g/L,即應輸血。

  4.為避免高胎數多胎妊娠以提高妊娠成功率,國外不少學者主張在妊娠早期進行選擇性減胎以減少發育中的胚胎個數,使多胎妊娠轉變為雙胎妊娠,既可達到生育目的,又可消除高胎數多胎妊娠的內險象環生及不良預後。當前所采取的兩種操作方法,均在B超檢查引導下進行

  (1)經腹:選擇貼近鏡壁、占據宮腔最高位的胎囊,經腹穿刺,進入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟,註射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml,使胚胎心臟停搏。

  (2)經陰道:選擇接近陰道探頭的胎囊,經陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎囊、胎兒胸腔,註射15%kCl 2ml;或將穿刺針通過導管與20ml針筒連接,刺入胎囊後,使針尖貼近胚胎,爾後突然抽吸以導致胚胎心臟停搏。不過,關於高胎數多胎妊娠是否適宜在孕早期進行選擇性減胎問題,仍然存在急議。

  有些學者認為意義不大,易致完全流產,於其事後消極補救,不如事先積極防止:①掌握促排卵藥物的劑量,尤其是HMG,以免過度刺激卵巢;②減少一次移植配子、胚胎的數目。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼多胎妊娠的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

多胎妊娠應該做哪些檢查?

  (1)B型超聲檢查:是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應用B型超聲顯像儀經腹檢查,早在孕6周時,即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數,每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環特征的液性光環。至孕7周末以後,胚芽內出現有節律搏動的原始心管。孕12周後,胎頭顯像,可測出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的增長,診斷正確率可達100%。故臨床疑為多胎妊娠多,應繼續隨訪,直至胎兒個數完全確定。

  (2)多普勒超聲檢查:孕12周後後,用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

  (3)血清甲胎蛋白測定:亦有助於多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時,29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高;三胎時,為44.8%;四胎及四胎以上,則達80.0%。因此,篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時,提示多胎可能,需進一步檢查。B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性,可依次采取下列步驟:

  ①如見兩個胎盤,為雙絨毛膜性;

  ②若僅一個胎盤,決定每一胎兒的性別,異性為雙絨毛膜妊娠;

  ③如雙胎性別相同,仔細掃查分隔膜,4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜,2層為單絨毛膜雙羊膜。

  妊娠進入中期後,通過系列B超監測,倘若發現:

  ①兩個胎兒發育不一致,胎兒雙頂徑差>5mm或頭圍差>5%、腹圍差>20mm;

  ②羊水量有顯著差異;

  ③一個胎兒出現水腫,即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

 


鑑別

多胎妊娠容易與哪些疾病混淆?

  (一)、單胎妊娠的巨大胎兒:胎兒可比閉經日期大,但僅能觸到1個胎兒,聽到1個胎兒心跳。

  (二)、羊水過多:任何單胎或多胎妊娠都可以伴有羊水過多,單純的羊水過多常發生在28孕周以後,子宮在短期內急劇增大。孕婦憋氣,腹脹痛,不能平臥。檢查時,腹壁緊張,胎位不清,胎心遙遠。可以利用超聲波圖像檢查加以鑒別。

  (三)、妊娠合並子宮肌瘤:子宮纖維肌瘤合並妊娠時,一般子宮較單胎妊娠大,但形狀有規則且硬度不均勻。B型超聲波檢查可以明確診斷。

  (四)、妊娠合並卵巢腫瘤:卵巢腫瘤通常是單發的,孤立的,軟硬度不一,活動度不一,一般難診斷,通過B型超聲波可與多胎妊娠相鑒別。

  (五)、葡萄胎:多胎妊娠早期時,子宮增大明顯,母血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高,易與葡萄胎混淆。多胎妊娠在第12孕周以後,母血清HCG明顯減少,而葡萄胎反而升高。妊娠第18周以後,孕婦多可以自覺胎動,多普勒可聽到胎心,但葡萄胎患者無胎動感,不能用多普勒聽到胎心(除極少數葡萄胎合並正常胎兒外)。超聲圖像能很快地將兩者分開。

  (六)、膀胱瀦留:直腸充盈均可以使單胎妊娠的子宮底升高,可以讓孕婦大、小便後再檢查,很容易與多胎妊娠區別。


並發症

多胎妊娠可以並發哪些疾病?

  一般並發癥

  1.流產:雙胎妊娠的自然流產率2~3倍於單胎妊娠。胎兒個數越多,流產危險性越大,與胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄有關。

  2.胎兒畸形:雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍,單卵雙胎畸形兒數又是雙卵雙胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚,宮內壓迫可致畸形足、先天性髖關節脫位等胎兒局部畸形,但與胎盤類型無關,亦無染色體異常增多的依據。

  3.胎兒宮內生長遲緩:30孕周以前,雙胎胎兒的生長速度與單胎相似,此後即減慢。宮內生長遲緩的發生率為12%~34%,其程度隨孕周的增長而加重,單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

  4.貧血:由於血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良,妊娠後半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多,若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏,易致巨幼紅細胞性貧血。 5.妊娠高血壓綜合征:發生率為單胎妊娠的3倍,癥狀出現早且重癥居多,往往不易控制,子癇發癥率亦高。

  6.羊水過多:5%~10%雙胎妊娠發生羊水過多,發生率為單胎妊娠的10倍,尤其多見於單卵雙胎,且常發生在其中的一個胎兒。

  7.前置胎盤:由於胎盤面積大,易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內口,形成前置胎盤,發生率比單胎高1倍。

  8.早產:由於子宮過度伸展,尤其胎兒個數多、並發羊水過多時,宮內壓力過高,早產發生率高。多數早產為自然發生,或因胎膜早破後發生。據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。

  特殊並發癥

  1.雙胎輸血綜合征:主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重並發癥,由於兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通,發生血液轉輸從而血流不均衡引起。

  2.雙胎之一宮內死亡:多胎妊娠時,不但流產、早產比單胎多,發生胎兒宮內死亡亦多。有時,雙胎之一死於宮內,另一胎兒卻繼續生長發育。


參考資料

維基百科: 多胎妊娠

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