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盆底腹膜疝介紹

  盆腔腹膜及腹腔臟器或組織,突入直腸生殖陷凹(直腸與陰道之間,或直腸與前列腺之間),稱為盆底腹膜疝(peritoneocele hernia) ,亦可稱Douglas陷凹疝,或盆底腹膜膨出。疝內容物多為小腸、乙狀結腸,有時子宮甚至大網膜,可壓迫直腸並導致排空障礙,成為功能性出口處梗阻型慢性便秘的重要原因之一。本病女性較男性多見,且多伴有會陰下降、直腸黏膜內套疊、直腸前膨出癥等。


原因

  (一)發病原因

  盆底腹膜疝是由於盆底肌的薄弱、盆底腹膜過度松弛、陰道後壁上部筋膜支持結構損傷,在長期腹內壓力增高的作用下,Douglas陷窩逐漸加深,盆底腹膜腔擴展、凸至正常無腹膜的直腸與陰道之間而形成。

  1.盆底肌肉變性、松弛,導致盆底脫垂 多見於老年肌肉及纖維結締組織退變和肥胖者。

  2.陰道上部筋膜支撐結構變性、松弛、薄弱 陰道上部筋膜支撐結構包括子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等,女性在反復妊娠、分娩等的過程中易導致子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等反復受牽拉、擴張損傷,可導致陰道上部筋膜支撐結構損傷其變性、松弛、薄弱。

  3.腹內壓增加 某些慢性疾病,如習慣性便秘、慢性支氣管炎、肺氣腫等,可使腹內壓長期保持在較高水平。

  (二)發病機制

  盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常無腹膜的直腸前區域而形成。疝內容物多為小腸、乙狀結腸,子宮和大網膜亦可疝入。

  1.病理生理 與其他腹外疝不同是,盆底腹膜疝的疝環口很大,極少引起完全性腸梗阻,但導致功能性出口處梗阻性便秘,其機制為:

  (1)疝內容物直接壓迫直腸、肛管,並封閉瞭肛管上口,妨礙瞭糞便的排出。且愈用力排便,疝內容物對直腸前壁的壓力愈大,糞便排出就愈加困難。

  (2)疝內容物將直腸擠壓至骶骨表面,使糞便停滯直腸、乙狀結腸交界以上,不能進入直腸並誘發排便反射,致使水分吸收,大便幹結而難以排出。

  (3)疝內容物為乙狀結腸時,多見於系膜過長或乙狀結腸冗長患者,當其疝入直腸與陰道之間時,可使乙狀結腸扭曲成角,阻礙糞便通過等。

  據文獻報道,本病常同時伴有直腸前突、直腸內脫垂、膀胱膨出、子宮或陰道脫垂、會陰下降綜合征等疾病。在排便困難的患者中約18%由小腸疝入直腸與陰道之間引起,其中1/3合並有直腸(內)脫垂。Fenner報道234例排糞造影者中有9例為乙狀結腸疝;Jorge報道463例排糞造影者中有24例為乙狀結腸疝。

  2.病理分型

  (1)按盆底腹膜疝入位置分型:Bremmer在排糞造影和盆底腹膜造影的基礎上,將盆底腹膜疝分為3種類型:

  ①直腸型盆底腹膜疝:是指疝囊位於直腸壁套疊內的一種疝,與直腸前陷凹滑動性內疝、直腸(內)脫垂時的直腸壁內疝相同。

  ②間隔型盆底腹膜疝:是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直腸陰道隔中,並壓迫阻塞陰道和直腸,可達會陰水平。

  ③陰道型盆底腹膜疝:是指疝囊突入陰道內的一種疝,在靜息狀態下,疝囊中並無疝內容物,當腹內壓增加(如用力排便)時,小腸、乙狀結腸、大網膜或子宮等在腹內壓的推動下才會進入疝囊;有學者將視為間隔型盆底腹膜疝發展、惡化的結果。

  (2)按疝內容物分型:

  ①腸疝(hernia of sigmoid):是指疝內容物為小腸的盆底腹膜疝,疝內容物可壓迫阻塞陰道和直腸。其發生是長期用力排便、分娩所致盆底橫紋肌的神經性損傷等因素所引起的盆底肌缺陷所致,而並非Douglas陷窩加深引起。某種程度上子宮切除後會陰疝屬腸疝的一部分,故常易混淆。事實上兩者在病因、病理及治療上都不同。

  ②乙狀結腸疝(sigmoicele):是指疝內容物為乙狀結腸的盆底腹膜疝,作為疝內容物的乙狀結腸可發生扭曲成角並壓迫直腸肛管。Jorge將其分為3度:

  Ⅰ度:是指疝入陷凹的乙狀結腸腸襻在恥尾線以上。

  Ⅱ度:是指乙狀結腸腸襻疝人恥尾線和坐骨尾骨線之間。

  Ⅲ度:是指乙狀結腸腸襻疝入坐骨尾骨線以下。

  ③子宮疝(uterine hernia):指疝內容物為子宮的盆底腹膜疝,較常見的盆底疝為子宮內脫垂、後倒疝入,壓迫直腸於骶骨之上,產生梗阻性便秘癥狀。


症狀

盆底腹膜疝早期癥狀有哪些?

  癥狀

  (1)便秘:表現為排便次數減少或糞便排出困難,少數病人二者兼有。據統計,約有83%的盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的癥狀,如排便困難時需過度用力,有便不盡感、肛門直腸脹感、重復排便等癥狀。排便障礙嚴重時,需手助排便,如有的病人在排便時感覺陰道、會陰部膨隆,常需按摩肛門周圍或陰道後壁方能排出部分糞便。

  (2)其他癥狀:如心情煩躁、腹脹、腹痛、惡心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。

  2.體檢 囑病人做模擬排便動作時,直腸前壁有飽滿感,陰道後穹隆區出現一膨隆。直腸、陰道雙合診可捫及兩者間有腸襻等疝內容物存在。

  本病診斷無典型依據,診斷主要依靠癥狀、雙合診或三合診、排糞造影和同步排糞造影盆底造影。


飲食保健

盆底腹膜疝吃什麼好?

護理

盆底腹膜疝應該如何護理?

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治療

盆底腹膜疝治療前的註意事項?

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  (一)治療

  1.非手術治療 治療上應首選非手術治療。主要采用對癥治療減輕和(或)消除慢性便秘的癥狀,其措施包括:

  (1)多進食膳食纖維、多飲水。

  (2)養成良好的定時、定式排便習慣。

  (3)提肛鍛煉。

  (4)必要時可輔以口服果導和潤腸通便中成藥,如通便靈、排毒養顏膠囊、槐角丸等。但對含有蒽醌類物質的刺激性瀉劑要慎用、少用,必要時可間斷應用,否則會損害腸神經系統,導致結腸無力,並可誘發“結腸黑變病”。

  2.手術治療

  (1)手術適應證:非手術治療無效,伴直腸脫垂或全層直腸套疊,有內容物進入疝囊者等。

  (2)手術方式的選擇:手術治療重點是針對引起盆底腹膜疝的原因采取措施,糾正其解剖異常,關閉盆底腹膜的缺損,適當抬高加深的Douglas陷凹,女性達子宮骶韌帶下1~2cm,男性在膀胱頸水平,使其恢復其正常的位置。手術方式有3種。

  ①經腹盆底腹膜疝修補術:經腹部入路能清楚顯露疝及疝環,利於修補盆底筋膜缺損、切除冗長的乙狀結腸、行直腸懸吊或固定等手術操作,大多數學者認為是較為理想術式。經腹盆底腹膜疝修補手術要點為:A.頭低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患側旁正中切口入腹;C.將小腸等臟器推向頭側,向前推拉子宮、膀胱,清楚顯露疝囊內口;D.在會陰組的協助下疝囊很容易進入腹腔;E.縫合及修補盆底筋膜,包括:關閉盆底筋膜缺損,陰道重新縫合於子宮骶韌帶上或固定於髂嵴韌帶、骶骨處,縫合直腸陰道隔中下部分的缺損等;F.乙狀結腸疝同時伴有乙狀結腸冗長的患者可切除冗長的乙狀結腸,以免乙狀結腸冗長扭曲成角影響糞便通過,術後便秘或疝復發;G.伴直腸全層內脫垂者可同時行直腸懸吊或固定術。可直接將直腸縫合固定在骶前筋膜上,或采用Ripstein手術懸吊、固定直腸。Ripstein手術的基本要點是遊離直腸後壁到尾骨尖,提高直腸,通過Tenon網將直腸上部包繞,並固定於骶骨前凹的骶前筋膜上,使其粘連而治愈。亦可采用功能性直腸懸吊術,用絲線或筋膜單側或雙側將直腸懸吊於骶骨岬。該方法的優點是不做廣泛解剖,僅剪開盆底腹膜顯露骶骨岬及直腸側壁即可,對盆神經損傷較少;H.子宮疝伴有子宮脫垂或後傾者,將子宮固定於前傾位;I.適當抬高變深的Douglas陷凹,恢復其正常深度,一般女性達子宮骶韌帶下l~2cm,男性在膀胱頸水平。

  手術須註意以下幾點:A.不作廣泛的腹膜下解剖,避免損傷直腸神經,減輕術後瘢痕形成;B.不作扇形乙狀結腸系膜切除;C.恢復正常解剖,避免“矯枉過正”,僅懸吊至直腸在術中所見的套疊狀態消失;D.抬高盆底要適度。

  ②經陰道盆底腹膜疝修補術:經陰道入路具有損傷較小的優點,但經陰道手術切口易污染,術野狹小,疝的解剖關系暴露不佳,疝囊高位結紮及修補盆底筋膜及腹膜操作困難,有可能影響手術效果,而且不能處理盆底腹膜疝同時並存的直腸內脫垂、直腸脫垂,剪除陰道黏膜瓣過大可導致陰道狹窄、術後性交困難。因此,近年來該方法較少應用。

  ③腹會陰聯合盆底腹膜疝修補術:主要適用於疝囊不能還納腹腔並全部切除者。但多數學者不主張采用該方法,理由為:A.腹會陰聯合手術具有損傷較大、易導致術野污染等不足;B.單純經腹手術就能完成手術,且效果良好;C.即使術中疝囊不能全部切除,隻要修補良好,遠端部分疝囊殘留也無大妨礙。

  (3)術後處理:除按一般腹部手術處理外,應註意調節飲食、養成良好的排便習慣,並行提肛鍛煉。  

(二)預後

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藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼盆底腹膜疝的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

盆底腹膜疝應該做哪些檢查?

  一般的體檢對診斷意義不大,診斷主要根據排糞造影、同步排糞造影盆底造影。當盆底腹膜疝囊內有內容物時,可根據排糞造影時陰道與直腸間距或乙狀結腸、小腸下緣在恥尾線以下來推測有腸道進入盆底腹膜疝內。對無內容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影診斷,該造影可明確顯示盆底腹膜疝囊的大小、形態、水平等,是更可靠的方法。

  1.排糞造影 排糞造影檢查前2~3h先口服造影劑,當用力排便時含有造影劑的小腸和(或)乙狀結腸疝入直腸陰道之間,壓迫直腸前壁和肛管上口,導致直腸內造影劑不能排出。Mellgren在2816例排糞造影中盆底腹膜疝檢出率為19.0%,盧任華等報道其檢出率為13.02%。但口服鋇劑雖使小腸顯影有利於腸疝的診斷,但同時增加瞭小腸重量,使其更易進入盆腔,有增加假陽性率的可能。

  2.同步排糞造影盆底造影 一些學者發現,雖然排糞造影前口服瞭造影劑,但有一些盆底腹膜疝確診仍存有困難。Fenner報道7例臨床診斷為乙狀結腸疝的病人中5例經排糞造影未證實,而9例排糞造影診斷為乙狀結腸疝的病人僅7例臨床擬診。Bremmer等人對22例有明顯排便功能障礙、排糞造影發現有直腸陰道間隔增寬的患者,同步排糞造影盆底造影,除2例無腹膜疝出外,其餘20例均有不同程度的腹膜疝出,9例有腸道進入疝囊。國內學者張勝本等報道采用同步排糞造影盆底造影,行力排相、排後黏膜相檢查,均可見明顯的疝囊、疝囊內容物(小腸或乙狀結腸)及疝入腸襻下緣達到恥尾線以下。直腸型盆底腹膜疝均伴有直腸內脫垂或完全性直腸脫垂,除有病理性Douglas窩加深外,脫垂的直腸前壁漿膜層隨直腸全層內脫垂的產生而形成疝,在靜息狀態下疝囊可不出現,但用力排便時和排便後疝囊明顯增大加深,產生排便中斷。結合盆底腹膜造影在力排、排空後黏膜相可以清晰顯示直腸壁內疝的疝囊,這是確診的可靠方法。陰道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可見造影劑充盈於直腸陰道間隙,用力便排時可抵達會陰體,並疝入陰道後壁。


鑑別

盆底腹膜疝容易與哪些疾病混淆?

  在臨床上應註意與寒性膿腫、血腫、脂肪瘤、囊腫以及陰道、直腸脫垂相鑒別。


並發症

盆底腹膜疝可以並發哪些疾病?

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參考資料

維基百科: 盆底腹膜疝

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