單純皰疹

　　皰疹是一類常見，而且歷史古老的傳染性皮膚病。最早見於古希臘，從18世紀臨床上已註意生殖器皰疹的存在到19世紀以後皰疹類疾病的發病率上升，因為工業革命促使人口居住密集和人口大規模流動，通過一般接觸及性接觸傳播皰疹的機會增加。此後並發現皰疹病毒具有潛伏性感染的特點。

　　單純皰疹病毒呈球形，由核殼體及病毒外包膜組成。核殼體呈二十面體形狀，由162個殼微粒構成;其核心內含有病毒基因組，為線性雙鏈DNA分子，長度為15226kb，HSV-1、HSV-2兩個亞型基因組之間的同源性僅為47%～50%。單純皰疹病毒基因組至少編碼70種不同的蛋白質。成熟的病毒核殼體至少含有七種蛋白質。核殼體表面有一層物理結構尚不完全明確的內膜，含有四種蛋白質成分，與病毒基因的轉錄復制有關。單純皰疹病毒的外包膜系雙層含脂糖蛋白。糖蛋白成分復雜，至少包括六種;其中，糖蛋白gG的抗原特異性是鑒別HSV-1型或2型的血清學依據。

　　本病是由DNA病毒的單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus，HSV)所致。人類單純皰疹病毒分為兩型，即單純皰疹病毒Ⅰ型(HSV-Ⅰ)和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)。Ⅰ型主要引起生殖器以外的皮膚、

　　單純皰疹病毒侵入宿主細胞後，病毒DNA進入細胞核內復制，與此同時，病毒DNA轉錄物進入胞質，指導病毒結構蛋白在細胞質內的合成;隨後，子代病毒DNA回到胞質內裝配為具有感染性的成熟病毒顆粒。在單純皰疹病毒的復制過程中，成熟的病毒顆粒大約隻占少數，其餘因未能被及時加工、包裝，而被迅速降解，或成為非感染性的不成熟病毒顆粒。

　　粘膜(口腔粘膜)和器官(腦)的感染。Ⅱ型主要引起生殖器部位皮膚粘膜感染。此兩型可用熒光免疫檢查及細胞培養法相鑒別。

　　皰疹病毒科分為α、β、γ三個亞科，包括114個成員，具有一定的宿主特異性，分別感染人或其他的動物。目前，人皰疹病毒至少包括8個成員(表1)。

　　單純皰疹的病原體為人單純皰疹病毒，在病毒分類學上歸於人皰疹病毒科α亞科，單純皰疹病毒屬，分為HSV-1、HSV-2兩個亞型。HSV-1亞型主要侵犯腰以上部位，尤其是面部、腦組織等;而HSV-2 型主要侵犯腰以下部位，尤其是生殖器等，故有生殖器皰疹之稱;但這種區分並非嚴格。

　　研究證明，復發性單純皰疹患者可有細胞免疫缺陷。一般認為HSV-Ⅱ型與宮頸癌發生有關。

　　人是單純皰疹病毒的唯一自然宿主。病毒經呼吸道、口腔、生殖器粘膜以及破損皮膚進入體內，潛居於人體正常粘膜、血液、唾液及感覺神經節細胞內。原發性感染多為隱性，大多無臨床癥狀或呈亞臨床表現，僅有少數可出現臨床癥狀。原發感染發生後，病毒可長期潛伏於體內。正常人群中約有50%以上為本病毒的攜帶者。HSV在人體內不產生永久免疫力，每當機體抵抗力下降時，如發熱、胃腸功能紊亂、月經、妊娠、病灶感染和情緒改變時，體內潛伏的HSV被激活而發病。

　　人單純皰疹病毒對外界抵抗力不強，56℃加熱30min、紫外線照射5min、乙醚等脂溶劑均可使之滅活;但可在-70℃環境長期保存其生物學活性。

　　單純皰疹分為初發性和復發性。

　　(1)初發性皰疹潛伏期為2～12天，平均6天。初發性的雖然可以治療，但是病毒仍然會長時間地蟄伏於體內。除少數全身播散性感染或皰疹性腦炎患者病情嚴重外，單純皰疹大多呈局部皮膚黏膜的皰疹糜爛性損害，全身癥狀一般較輕。不過，相對而言，初發性皰疹患者的全身癥狀往往比復發性皰疹明顯。初發性皰疹皮膚黏膜損害常需2～3周愈合。

　　(2)患者在初發性皰疹的基礎上，很可能因為發熱、紫外線照射、創傷、情緒激動、緊張、風吹、月經、胃腸功能失調等激惹因素而活化，表現為復發性皰疹，並常反復發作。許多復發性皰疹患者在發病前可有前驅癥狀，如局部感覺異常等。

　　初發性皰疹經治療或自行緩解後，病毒仍能長期蟄伏於體內，可因發熱、紫外線照射、風吹、月經、創傷、情緒激動、緊張、胃腸功能失調等激惹因素而活化，表現為復發性皰疹，並常反復發作。許多復發性皰疹患者在發病前可有前驅癥狀，如局部感覺異常等。復發性皰疹患者病損大多於1周內即可消失。

　　在臨床上，根據皰疹病損部位的分佈的解剖特點，單純皰疹可以分為以下十類：

　　1.皮膚皰疹(cutaneous herpes) 多見於復發性皰疹或成人初發性皰疹。可發生於身體任何部位，尤好發於皮膚黏膜交界處，以唇緣、口角、鼻孔周圍多見，故也稱為“唇皰疹”。皮膚皰疹起病時，局部發癢，繼而灼熱或刺痛、充血發紅、出現米粒大的水皰，數個或十數個成簇;水皰彼此並不融合，但可同時出現多簇水皰群。水皰壁薄、皰液清亮，短期內自行潰破，糜爛。初發性皰疹患者，尤其病毒在皮膚明顯外傷處侵入而發生的外傷性皮膚皰疹(traumatic herpes)，發病期間常伴發局部淋巴結炎及發熱，有的可達39～40℃，但大多病情不重;2～10天後病損皮膚幹燥結痂，整個病程為2～3周。皮損部位一般不會遺留瘢痕，可能存在局部色素沉著，但短時期內即可逐漸消退。

　　2.口腔皰疹(oral herpes) 皰疹和潰瘍出現在口腔黏膜、舌部、齒齦、咽部、甚至淋巴結腫大。口腔皰疹多見於5歲以下幼兒，但成人亦可罹患，尤好發生於有口-生殖器性交行為者。近年來，由於性觀念的變化，此類口腔皰疹的罹患者臨床上常能見到。

　　3.生殖器皰疹(genital herpes) 主要為HSV-2亞型感染所致，生殖器、會陰及外陰部周圍的大腿和臀部皮膚均可受累，出現皰疹、潰瘍，及點狀或片狀糜爛。男性患者多發生在龜頭、包皮、陰莖等處，亦可累及陰囊。患者可感局部疼痛不適。皰疹病毒感染所致前列腺炎、膀胱炎少見;但患者精液內仍可能檢出病毒，HSV-2隱性感染可能導致男性不育。

　　女性患者則多見於大、小陰唇，陰蒂，陰道，宮頸，亦可波及尿道。一般而言，倘損害僅局限於宮頸，患者癥狀可不明顯，皰疹性宮頸炎可僅表現白帶增多，甚至無癥狀;但外陰部皰疹損害常常導致局部及全身癥狀，如局部疼痛、感覺異常、尿路刺激癥狀、腹股溝淋巴結腫大、發熱等。

　　生殖器皰疹患者的肛門直腸也可受累，尤見於有肛交史者，又稱皰疹性直腸炎。由於部位特殊，容易夾雜化膿性繼發性感染，故皰疹性直腸炎的癥狀多較重，患者有肛門直腸痛，排便時尤為加重，常伴裡急後重、發熱、腹股溝淋巴結炎、反射性尿瀦留、便秘等;或患者因疼痛而畏懼排便，導致便秘及排尿困難。查體可見肛周潰瘍，有的患者雖肛門外觀未見異常，但直腸鏡檢可發現直腸近端黏膜皰疹，膿皰疹或彌漫性糜爛損害。嚴重的生殖器皰疹患者可並發無菌性腦膜炎或骶神經根脊髓炎，後者可導致神經痛。

　　由於外陰部的解剖特點，與其他部位皮膚黏膜皰疹相比，生殖器皰疹的病程較長，初發患者可達3～6周、且生殖器皰疹的復發更為常見。部分患者潰瘍面愈合後可能導致陰唇粘連、尿道狹窄等後遺癥。孕婦罹患生殖器皰疹時還可能導致流產，早產或新生兒皰疹感染。有研究認為，在宮頸癌等癌癥的發生機制中，雖然人乳頭狀瘤病毒的感染更為重要，但仍可能與單純皰疹病毒的感染存在某種相關關系。

　　需要強調的是，無論男女，許多生殖器皰疹患者病情很輕，可能無明顯癥狀，成為未能及時就醫的原因之一，並從而進一步傳播給其性伴侶。

　　4.眼皰疹(ocular herpes) 表現為皰疹性角膜炎或伴發結膜炎;大多為單側性，常伴患側眼瞼皰疹或水腫及耳前淋巴結腫大。受損角膜有樹枝狀潰瘍，可導致角膜穿孔、虹膜睫狀體炎或前房積膿，嚴重者可致盲。

　　5.濕疹樣皰疹(eczema herpeticum) 系原有慢性濕疹、皮炎等慢性皮膚病的患者，合並單純皰疹病毒感染並發病後所致，易誤診為原有濕疹的加重。濕疹樣皰疹是一種水痘樣皮疹(varicelliform eruption)，初期表現為皮膚小水皰，但以後可融合、出血或轉為膿皰，有的皰中央可呈臍凹樣;伴局部淋巴結腫大及發熱，可因繼發細菌感染，或因發生病毒血行播散，累及腦組織或其他重要臟器而致病情進一步惡化，病死率可達10%～50%。

　　6.皰疹性甲溝炎(herpetic whitlow) 皰疹病變發生於末端指節，並深入至甲床形成蜂房樣壞死;故局部疼痛劇烈，呈跳痛樣，可伴腋下淋巴結腫大，病程7～10天。經常裸手接觸皰疹患者的醫務工作者易有罹患本病的危險。

　　7.皰疹性腦炎(herpetic encephalitis) 無論初發性，或是復發性皰疹感染，均可能導致皰疹性腦炎。皰疹性腦炎主要累及顳葉和腦幹，常形成出血性壞死灶，以顳葉癥狀為重;可先損及一側，隨後延及對側，並波及腦膜。本病可以是病毒血癥的後果，但往往系皰疹病毒經鼻咽部沿嗅神經直接侵入腦部所致;故患者可無病毒血癥過程，腦脊液中亦難以檢出病毒，且僅約1/4的皰疹性腦炎患者伴有唇皰疹出現，臨床診斷有時頗感困難。

　　患者起病急、畏寒、發熱、頭痛、惡心、嘔吐、譫妄、驚厥、昏迷;查體可見腦膜刺激癥、錐體束征、感覺缺失、視神經盤水腫;腦脊液檢查壓力升高、外觀清亮、蛋白質中度增高、糖量正常或偏低、白細胞數中度增高、多在0.4×109/L以下，以淋巴細胞為主，早期也可多為中性粒細胞;腦電圖及腦掃描提示顳葉等腦局限性損害或呈腦組織彌漫性病變。皰疹性腦炎患者約有2/3死於起病後2周內，幸存者亦常留有不同程度的後遺癥。

　　8.新生兒皰疹感染(neonatal HSV infection) 一般源於患生殖器皰疹的母親，故新生兒皰疹感染主要為HSV-2亞型感染所致。新生兒皰疹感染主要發生於圍產期，大多系在患母陰道娩出過程中受染;或在母親妊娠期感染皰疹後，病毒經宮頸進入宮腔，導致胎兒宮內感染。宮內感染的胎兒可早產，或出生時呈各種形式的先天畸形，或出生後身體、智力發育障礙，即所謂“TORCH”綜合征。其得名於弓形蟲病(toxoplasmosis，即“T”)、其他病毒其英文名稱的首字母縮寫在一起，即為“TORCH”。 “TORCH”綜合征是生殖保健醫學目前所面臨的重要課題之一，詳見“巨細胞病毒感染”。

　　新生兒感染皰疹病毒後，可呈無癥狀隱性感染，也可引起不同形式或不同程度的臨床表現。輕者僅為口腔、皮膚、眼部皰疹，重者則呈中樞神經系統感染甚至全身播散性感染。

　　新生兒全身性皰疹感染的臨床表現可為發熱、黃疸、呼吸困難、肝脾腫大、出血傾向、抽搐、昏迷。在此類患兒中，有1/3並無皮膚皰疹損害，故可能因而被誤診為新生兒敗血癥或其他疾病，病死率可高達95%，幸存者亦常留有不同程度的後遺癥。

　　9.全身播散性皰疹感染(disseminated HSV infection) 患者多為新生兒，已如上述;但亦可發生於原發性或繼發性免疫功能抑制者(例如艾滋病患者或器官移植患者)，臨床表現嚴重，病死率可達70%，或呈慢性化過程。

　　10.HSV感染和艾滋病毒感染 在生殖器單純皰疹患者人群中的流行病學調查表明，此類患者合並感染其他性傳播疾病(包括艾滋病毒感染)的概率較高;其部分原因在於HSV感染造成的生殖器皮膚黏膜糜爛損害，增加瞭其他性傳播疾病病原體的入侵機會。基於明顯的原因，艾滋病毒感染者中的HSV感染率也高於一般人群。由於艾滋病患者免疫功能低下，不僅導致皰疹復發率較高，而且皰疹病情也較重，常表現為面部與外陰部皮膚黏膜的持久性、破壞性損害，甚至毀形。

　　凡體表部位具有典型皰疹損害者診斷不難;對損害僅存在於腔道深處，如生殖道、呼吸道、直腸的患者，倘疏於全面仔細的體檢，則有可能誤診;對僅系內臟皰疹損害，而身體淺表等易暴露部位未出現皰疹的病例如皰疹性腦炎，臨床正確診斷殊屬不易。因此，註意搜集流行病學資料：例如皰疹患者接觸史、高危人群(如多性伴性行為者)，以及既往皰疹病史，對提示診斷線索有重要幫助。

　　預防

　　1、忌與病人接吻，共用洗漱用品;

　　2、觸摸後應洗手，不能揉眼睛;

　　3、避免食含精氨酸食物;

　　4、食用富含賴氨酸食物或直接補充賴氨酸;

　　5、多食用堿性食物，少食用酸性食物。

　　1.一般治療

　　(1)小范圍淺表處皮膚黏膜的單純皰疹病損可僅采用局部用藥抗感染治療。

　　(2)對癥狀較重，尤其重要臟器受累的患者則應給予全身性抗感染用藥及相應的對癥支持治療。腸溶阿司匹林口服可用於皮膚黏膜皰疹部位疼痛顯著者。

　　生殖器皰疹患病期間應禁止性生活。對某些患者而言，應與易感人群實行必要的隔離。

　　2.抗感染治療

　　(1)　伐昔洛韋口服後能迅速被吸收，在體內轉變為阿昔洛韋。其生物利用度是阿昔洛韋的3～4倍。因此，同等療效下可降低藥物用量，減少其不良反應。

　　(2)亦可用更昔洛韋5mg/kg體重、緩慢靜脈滴註，1次/12h，共1～2周。更昔洛韋的不良反應相對較大，可能導致白細胞、血小板數量減少，故用藥期間，應監測血象變化。由於伐昔洛韋是阿昔洛韋的L-纈氨酰酯，更昔洛韋是阿昔洛韋的衍生物，對阿昔洛韋過敏者，禁用此兩種藥物。此外，也可試用膦甲酸鈉。對於較重的患者，尚可聯合使用幹擾素α。

　　(3)　淺表處的皰疹病損可以局部用藥。例如3%阿昔洛韋軟膏或0.5%碘苷(idoxuridine)軟膏塗搽患部。疑有細菌性感染者，可外用金黴素或新黴素軟膏。中藥藤黃系藤黃科植物分泌的一種幹燥膠質樹脂，具有抗皰疹病毒、抗菌消炎、止痛收斂等作用。

　　據報告，以30%藤黃酊1次/d或2次/d外搽患部，對於生殖器皰疹的淺表處病損有較好的療效。

　　由於眼部皰疹可能造成嚴重後果，故應積極治療;采用0.1%碘苷滴眼液滴眼，1次/h，病情緩解後可延長給藥間歇。病損面積較大者也可外用3%硼酸濕敷局部。

　　重癥患者應靜脈滴註阿昔洛韋5mg/kg體重、1次/8h，共5～7天。用藥期間應多飲水，或在必要時予以靜脈補液，以避免阿昔洛韋在腎小管內析出結晶，導致腎損害。

　　(4)　對病情較重者或局部用藥難於奏效者，應采用口服或註射途徑進行抗病毒藥物的全身性用藥：反復發作的生殖器皰疹患者可口服阿昔洛韋200mg/次，5次/d，共7天;也可口服鹽酸伐昔洛韋300mg/次，2次/d，共7天。個別病例可能對阿昔洛韋過敏，應予註意。

　　上述藥物的作用靶點是病毒的DNA多聚酶，臨床上已發現一些毒株表現出不同程度的耐藥性。因此，目前正在開發針對不同靶點的抗病毒新藥。

　　對單純皰疹反復發作的患者，可使用增強免疫功能的藥物，如左旋咪唑50mg/次，3次/d，每2周內連服3 天為一療程，常需連服數月;也可使用轉移因子，胸腺素等。復發性生殖器皰疹的特點是每次復發多在同一部位。對固定在陰莖包皮處反復發作皰疹的患者，可以試行包皮環切術控制或減少其復發。

藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼單純皰疹的食療和飲食又是怎麼樣的？

　　1、血清學檢查及HSV抗體檢測

　　(1)疑及新生兒患有宮內HSV感染者，血清(可采臍血或足跟血標本)IgM型HSV抗體檢測陽性即可確診。

　　(2)故對於成人疑難病例，HSV抗體檢測陽性對臨床診斷幫助不大;然而HSV抗體檢測陰性則有助於排除單純皰疹(倘若受檢者存在免疫應答功能缺陷，則不在此例)。由於成年人群中有很高的HSV抗體檢出率，大多獲自隱性感染，且抗體的存在尚不能完全保護機體免受皰疹病毒的重復感染。

　　2、PCR檢查

　　其靈敏度很高，可在數小時內做出檢測報告，已成為臨床診斷HSV感染或帶毒狀態的重要手段;但須在經過技術認證合格的實驗醫學實驗室內進行，並在操作過程中註意避免污染。利用PCR技術進行HSV基因檢測，可提供單純皰疹病毒在患者體內存在的直接證據。

　　鑒於HSV-2隱性感染可能是男性不育的一個原因，對不育不孕門診的就診者，應將PCR技術檢測HSV作為精液、宮頸液標本篩查的常規。

　　3、細胞培養

　　單純皰疹病毒易於進行體外細胞培養，並能產生可見的細胞病變;故可用棉拭子在病損處采樣或采集腦脊液等體液標本接種細胞，培養分離病毒作出診斷;並可采用細胞免疫組化、免疫熒光技術檢測單純皰疹病毒抗原蛋白，或原位雜交技術檢測其基因成分，進一步進行HSV-1、HSV-2的分型。

　　病毒細胞培養鑒定是HSV診斷的金標準，然而其技術條件要求較高，故難以在臨床普遍推廣。

　　1.帶狀皰疹

　　本病好發於成人，春秋季節多見。發病率隨年齡增大而呈顯著上升。發疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續1~3天，亦可無前驅癥狀即發疹。好發部位依次為肋間神經、頸神經、三叉神經和腰骶神經支配區域。

　　2.膿皰瘡：是由金葡菌或溶血性鏈球菌引起的一種急性化膿性皮膚病。多發生在氣溫高、濕度大的夏秋季節。易在兒童中造成流行。

　　尋常性膿皰瘡：好發於面部、頭皮和四肢，面部以口周、鼻孔附近、耳廓為主，嚴重者可泛發全身。初發損害為紅斑及水皰，迅速變為膿皰，粟粒至黃豆大小，皰壁薄，周圍有紅暈，初豐滿緊張，以後可松弛，特別是呈半壺水狀時，瘡上半為清澈之液體，下半為渾濁之膿液，呈袋狀墜積。皰破裂後露出糜爛面，幹燥後上覆蜜黃或灰黃色痂。

　　大皰性膿皰瘡：好發於顏面、軀幹及四肢，亦見於掌蹠。皮疹為散在性大皰，直徑1～10mm或更大，壁薄，周圍紅暈不顯，破裂後形成大片糜爛，幹燥後結痂呈清漆狀，不易剝去。有時大皰中央自愈。膿皰邊緣向四周擴展呈環狀，或多個相互連成回狀。

　　葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征：常始發於患兒的口腔及眼周，紅斑於1～2日內延及軀幹及四肢。在大片紅斑基礎上出現松弛性大皰或大片表皮松解現象，輕輕摩擦即可致表皮脫落，呈鮮紅糜爛面(Nikolsky征陽性)。

　　深膿皰瘡：又稱臁瘡。好發於小腿與臀部。皮損初起為炎性水皰或膿皰，損害逐漸擴大向深部發展，中心壞死，表面形成黑色痂，如蠣殼狀，痂脫後形成邊緣陡峭的潰瘍。自覺灼痛。損害數目多少不定。

　　3.水痘： 水痘為水痘帶狀皰疹病毒感染常有水痘接觸史小兒多見，成人亦可發生，可有發燒體溫一般在38℃以下。發病24 h內出皮疹，先發於軀幹頭部後四肢，以軀幹部為主。

　　4.手足口病 多為柯薩奇病毒感染多發於幼兒，夏秋季流行，有接觸史潛伏期4~7 d，全身癥狀輕。主要表現為疼痛性口腔炎流口水，口腔出現小水瘡，破後形成潰瘍手足發生豆大小水瘡。

　　皰疹病損繼發細菌性感染後，可加重臨床癥狀。

　　(1)皰疹性角膜炎是導致失明的常見病因之一，一般來說皰疹性角膜炎表現為：

　　1.起病前常有感冒或發熱史;

　　2.畏光、流淚、異物感或眼痛，視力下降;

　　3.樹枝狀角膜炎：潰瘍呈樹枝狀或珊瑚狀;

　　4.地圖狀角膜炎：由樹枝狀潰瘍擴大加深而來;

　　5.盤狀角膜基質炎：角膜中央區混濁水腫，上皮基本完整。

　　(2)生殖器皰疹則可能導致患者發生心因性及器質性的性功能障礙。

　　(3)胎兒宮內感染則可致早產，或先天畸形等。

　　先天畸形(congenital malformation)是指出生時即存在的形態或結構上的異常。

參考資料