生長激素缺乏癥介紹
原因
(一)發病原因
1特發性生長激素缺乏癥 占此類病人的絕大多數,其具體原因尚不十分清楚。現有的資料表明,大多數特發性生長激素缺乏癥的原因病變在下丘腦,其生長激素釋放激素(GHRH)的釋放明顯減少，一些屍檢資料發現，垂體前葉內有足夠的生長激素細胞數目與相當的細胞內生長激素儲存，這些患兒對用GHRH及其類似物治療的反應良好。GHRH不僅能促使垂體的生長激素細胞生長發育與分泌激素，它還能促使GH基因的表達，從而促進GH基因的轉錄、翻譯、合成與儲備。現在較普遍認為此癥是患兒有早期下丘腦病變，使GHRH細胞受損，最終GHRH的分泌頻率、分泌量均減少，使垂體的GH細胞接收不到足夠的信號，以致GH細胞發育不良，激素的儲存與分泌減少。導致下丘腦GHRH細胞受損的直接原因，現在看來是多因素的，包括出生前下丘腦發育不良，出生時和出生後的感染，甚至與自身免疫有關，還可能與出生時的缺氧、產傷有關。這些因素完全有可能引起其他下丘腦和垂體的激素分泌異常，但特發性生長激素缺乏癥幾乎都是孤立的生長激素缺乏。該類病人受致病因子作用後，如產生其他的釋放激素或釋放抑制激素，臨床與實驗室檢查在現有的激素檢測水平上應能發現;看來致病因子還不十分明確，上述可能的原因與GHRH細胞選擇性受損的環節還有待進一步研究。另外有相當一部分病人對GHRH治療無明顯反應或反應不良，特發性垂體性侏儒不僅有下丘腦的原發病變，垂體本身也可能因產傷、出生時感染和缺氧，以及出生後感染、自身免疫等因素引起病變。由於該病的病情是一種良性過程，目前尚缺乏直接與下丘腦和垂體有關的生理、生化、病理的詳細資料。
2.先天性生長激素缺乏癥 先天性GH缺乏的病人出生時身高正常，仔細檢查第1年內就可發現生長遲緩，1～2歲就有明顯的生長障礙，其GH缺乏的程度可重可輕，輕者生長也較明顯遲緩，因為這一類病人除GH缺乏外，多數還有其他下丘腦垂體激素的缺乏，患兒智力一般正常。CT或MRI可發現下丘腦和垂體部有器質性病變，也可無特殊發現;該病變部位可有或無解剖異常。
先天性垂體缺如是一種常染色體隱性遺傳病，該病非常罕見，患兒有嚴重的腺垂體功能減退，無或隻有空的蝶鞍。
遺傳性生長激素缺乏癥實際上是GH基因缺失引起的，此類病人病情多嚴重，出生後6個月就能發現生長障礙。此類病人中最常見的是GH基因中7.5kb的堿基片段丟失引起的垂體性侏儒，按遺傳方式與對治療的反應和體內內源性生長激素的活性，可分為4種(表1)。
3.下丘腦及垂體的器質性病變 下丘腦和垂體受到後天性破壞，可使病人出現獲得性的GH缺乏或減少。臨床上常見的情況有腫瘤(主要是顱咽管瘤)、席漢(Sheehan)綜合征、外傷、感染、垂體卒中、下丘腦和垂體受過放射源照射等。此類患兒多伴有其他垂體功能不足的癥狀，單一GH缺乏很少見;即使臨床以生長障礙為主，多半還能檢查到其他激素缺乏的表現。
4.社會心理因素 此類病人在國內未見報道。患兒營養正常，但可有怪癖等心理障礙。垂體的GH細胞正常，GH分泌水平在一部分病人中低下，一部分正常，主要可能與GHRH的脈沖式分泌失常，導致GH的分泌方式、脈沖的頻率與時間和波幅異常有關。多認為是患兒對生長的傢庭環境不適應，有抵觸或受虧待的心理，改變生活環境，多數患兒的生長可恢復正常;此類患兒用GH或GHRH替代的療效較差。
(二)發病機制
大多數患者無明顯原因可查，謂之特發性GH缺乏癥(idiopathic growth hormone deficiency，IGHD)。由於很多IGHD患兒有圍生期病變史(如早產、難產、窒息等)，故IGHD(在有些文獻中孤立性GH缺乏癥也縮寫為IGHD)的發生可能與圍生期腦部的受損有關。IGHD患兒對單次GHRH反應不佳，但若重復給予GHRH則多數患兒血GH可升至正常，說明GH的缺乏可能繼發於GHRH的不足。
有些GH缺乏癥表現出明顯的傢族遺傳特點，謂之遺傳性或傢族性GH缺乏癥(familial growth hormone deficiency)。根據是否伴有其他垂體激素的缺乏，傢族性GH缺乏癥分為孤立性GH缺乏癥(isolated growth hormone deficiency)和多激素型GH缺乏癥(或稱聯合性垂體激素缺乏癥)2種。根據遺傳特點，孤立性GH缺乏癥又分為3種類型：Ⅰ型為常染色體隱性遺傳，Ⅱ型為常染色體顯性遺傳，Ⅲ型為Ⅹ-連鎖GH缺乏癥。其中Ⅰ型還分為ⅠA和ⅠB 2個亞型。ⅠA亞型由GH-1基因(或稱GH-N基因)缺失所致，ⅠB亞型既可由GH-1基因突變引起，也可由GHRH受體基因突變引起，Ⅲ型的致病基因尚不清楚。同孤立性GH缺乏癥一樣，多激素型GH缺乏癥也分為3型，Ⅰ型為常染色體隱性遺傳，Ⅱ型為常染色體顯性遺傳，Ⅲ型為Ⅹ-連鎖GH缺乏癥。Ⅰ型多激素型GH缺乏癥多因Propl基因突變所致，Ⅱ型多因Pit-1基因突變所致，Ⅲ型的致病基因則不清楚。
大多數孤立性GH缺乏癥因GH-1基因突變所引起。GH-1基因位於17號染色體的長臂，GH-1基因的下遊含有GH-2基因(或稱GI-V基因)及3個CS基因，它們與GH-1基因的同源性很高。這些基因可發生不等交換，從而造成GH-1基因的缺失。GH-1基因還可發生點突變。GH-1基因的缺失可造成機體不能合成和分泌GH從而產生嚴重的ⅠA型GH缺乏(但其他垂體激素不受影響)。此種病人在胎兒期即缺乏GH，不過由於胎兒的生長不依賴於GH，故患兒在宮內生長不受影響。患兒在發育過程中由於缺乏GH，因此沒有形成對人GH(hGH)的免疫耐受，他們在接受hGH治療時極易產生抗hGH抗體從而對hGH產生抵抗。有些病人GH-1基因發生點突變或重排，但病人仍能表達GH，且表達的突變GH具有一定的功能(但活性降低)，為ⅠB型GH缺乏。此種病人於胚胎期已形成對hGH的免疫耐受，外源性hGH治療不易產生抗體。GHRH受體的突變使GHRH的作用減弱從而引起GH缺乏，也屬於ⅠB型GH缺乏癥。從理論上說，GHRH基因的突變亦可引起GH缺乏，但迄今尚沒有在人類GH缺乏癥中發現該基因的突變。
為什麼GH-1基因的突變既可表現為常染色體隱性遺傳(Ⅰ型)，又可表現為常染色體顯性遺傳呢(Ⅱ型)?常染色體隱性GH缺乏癥的形成機制是容易理解的，因為雜合子含有一個正常的GH-1基因，其表達產物可維持正常的GH分泌，故雜合子不發病。常染色體顯性GH缺乏癥的形成機制可能與顯性負(dominant negative)效應有關。這類病人的突變基因可能編碼一種無功能GH，此種無功能GH可與正常GH競爭GH受體。雜合子病人雖有1個正常的GH-1基因，但其表達的正常GH因突變GH的存在而失去瞭功能，這就是所謂顯性負效應。顯性負效應使得雜合子也發病，從而表現為常染色體顯性遺傳。
多激素型GH缺乏癥一般由一些在垂體發育和垂體激素基因表達中具有重要作用的轉錄因子突變所引起。Pit-1是一種垂體特異的轉錄因子，為POU傢族成員，屬螺旋-轉角-螺旋形轉錄因子。GH-1基因啟動子上遊含有Pit-1，反應元件，可結合Pit-1同二聚體(2個Pit-1單體組成的復合體)。Pit-1二聚體與Pit-1反應元件的結合可增加GH-1基因的轉錄，從而促進GH的合成和分泌。Pit-1對於維持垂體GH細胞的增殖也具有重要的作用。因此，Pit-1基因的突變可引起GH細胞的萎縮及GH的缺乏。Pit-1蛋白以二聚體形式發揮作用，這是其突變以顯性方式遺傳的基礎。如果來自雙親一方的Pit-1基因發生突變，表達的蛋白質失去功能，這種無功能的突變Pit-1蛋白與正常Pit-1蛋白形成的二聚體失去激活GH-1基因轉錄的功能，從而幹擾正常Pit-1蛋白的功能.這也是一種顯性負現象。因此，病人隻要有來自雙親任一方的Pit-1基因發生突變，就可發病，故表現為顯性遺傳。Pit-1在PRL及TSH基因的表達中也具有重要的作用，因此，Pit-1基因的突變也引起PRL和TSH缺乏。病人還可有LH，FSH甚至ACTH的缺乏。
轉錄因子Prop-1為Pit-1的表達所必需，Prop-1的突變可引起為Pit-1表達下降，因而也能引起GH及其他垂體激素的缺乏。轉錄因子Lhx-3(或稱P-LIM)和HesX1(或稱Rpx)的突變可影響垂體的發育，從而引起GH等垂體激素的缺乏。
某些先天發育畸形如無腦畸形、前腦無裂畸形、垂體缺如、神經垂體錯位、面中線發育缺陷、蛛網膜囊腫等也可影響下丘腦-垂體的功能，從而產生GH缺乏癥。
下丘腦和垂體的腫瘤、炎癥、刨傷、手術、放射等均可導致GH不足，這些可統稱為獲得性GH缺乏癥。
症狀
特發性生長激素缺乏癥患兒出生時身長、體重往往正常，數月後才開始生長發育延緩，但常不被發覺，多在2～3歲後和同齡兒童的差別愈見顯著，但生長並不完全停止，隻是生長速度極為緩慢，一般每年不超過4～5cm。成年後身高一般不超過130cm。骨齡幼稚，骨骺久不融合，牙成熟遲緩。體態一般尚勻稱，成年後多仍保持童年體型和外貌，皮膚較細膩而幹燥，有皺紋，皮下脂肪可略豐滿。
患者至青春期，性器官不發育，第二性征缺如。男性生殖器小，與幼兒相似，睪丸細小，多伴有隱睪癥，無胡須;女性表現為原發性閉經，乳房不發育。單一生長激素缺乏者可出現性器官發育與第二性征，但往往明顯延遲。部分病人尚有TSH和(或)促腎上腺皮質激素(ACTH)缺乏的表現，但多數僅在內分泌激素檢查時發現。
智力發育一般正常，學習成績與同年齡者無差別，但年長後常因身材矮小而抑鬱寡歡，不合群，有自卑感。
在診斷生長激素缺乏癥之前，對疑似病人應先確定其是否是侏儒，一般1歲以內不容易發現，除非病情嚴重，1歲以內的生長障礙不特別明顯，嚴重者在6個月後出現;患者需量出身高，然後與正常值相比，低於正常值的30%，即可確定;也可通過計算，公式為(1～12歲時)：80+年齡(歲)×5低於數值的30%即可確定，低於20%應加強觀察。尤其是體內GH尚有少量分泌者，患兒的身長指標雖矮，但離診斷所需的標的30%仍有距離。
診斷生長激素缺乏癥除依靠臨床表現外，主要依靠GH缺乏的確定，以排除其他原因引起的侏儒。引起生長發育障礙的原因很多，其臨床表現有些與垂體性侏儒有很大差別，有些則是完全一樣。
治療
1.GH缺乏癥有明顯的傢族遺傳特點，可以做染色體檢查。
2.定期做好圍產期保健，避免圍生期病變史如：難產、宮內窒息等，以免造成腦部受損。
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中藥材查詢生長激素缺乏癥西醫治療方法(一)治療
垂體性侏儒癥是生長激素缺乏性疾病，其病因如果是創傷恢復後、較小腫瘤的手術切除後，還有望能恢復生長激素的正常分泌。
1.絕大部分病人自身的生長激素分泌不能恢復，需外源性生長激素替代，方能達到恢復正常身高。所幸生長激素不是人體生存所必需的激素。治療達成人高度後，生長激素缺乏並不需要再繼續替代。
由於生長激素的物種特異性，動物的生長激素不能為人體利用，隻能用人的生長激素。20世紀80年代以前使用的，多是從丙酮粉幹燥的人垂體中提取的生長激素，使用後10～15年，可能會引起神經病變，主要為亞急性海綿狀腦病變(Creutzfeldt-Jacob病)，1985年以後被禁止使用。現代分子生物學飛速發展，在從人屍體的垂體提取的生長激素被禁用之前，已用基因工程將人的生長激素基因轉入大腸埃希桿菌的質粒中，生產出人的生長激素，20世紀80年代初已得到臨床應用並制成商品供應市場。
人生長激素的使用方法與使用時機多主張在生長活躍時，骨齡超過10歲以後治療的反應較差，需要使用的劑量較大，但隻要長骨骨骺未閉合，註射生長激素都有效;生長激素的效果，雖隨骨齡增大而較差，但臨床與動物試驗的結果表明，其療效與劑量在一定程度上呈正相關。
推薦劑量為0.1U/kg(或2.5mg/m2)，每周3次肌內註射或皮下註射。起始時骨齡增加，註射次數可增加到每周5次，劑量不變，或增加劑量。
療效：用上述劑量治療後，血中的生長激素水平可達40ng/ml，血中的生長激素相應上升。應用1年內，生長速度明顯增加，生長呈追趕曲線型。一般第1年增長10～15cm，以後每年的生長速度遞減，部分病人可以無效。因而有人建議2年內持續用藥，以達到生長激素治療的最佳效果，追上生長身高，2年後，如生長勢頭良好，繼續原治療;如明顯減慢，可考慮用間歇療法：用半個月到1個月停2～3個月，以維持生長激素有一定的血中濃度並恢復生長激素受體的敏感性，保持正常的生長勢頭，同時加用一些其他藥物，治療至生長停止。
影響療效的因素：抗體形成，一部分病人的抗體滴度較高，但停藥2～3個月後滴度下降，再用生長激素替代治療時療效恢復，但抗體滴度可再上升;這種病人須間歇治療，治療期一般為2～4周;營養不良時，用生長激素後，對營養的要求增加，並需保持平衡;用糖皮質激素的病人有垂體性侏儒時，禁用糖皮質激素，即使有生長激素抗體，也不主張用，因為治療用的糖皮質激素遠超出生理需要量。
20世紀80年代中後期，隨著用基因工程合成，GHRH已被使用於特發性垂體性侏儒癥。事實證明，大多數特發性垂體性侏儒癥均反應良好。一般是在生長激素替代前用GHRH治療。用法有多種，有用GHRH1～40 10～20µg或GHRH1～29 8～10µg，於夜間每3h註射1次，效果良好;有用2次/d的，效果較前者差;還有用持續性脈沖泵治療的，所用劑量小，效果良好。隻是經驗尚不多，治療掌握上也有一定難度。
人工合成的IGF-Ⅰ，即使用於Laron侏儒，療效也不如人們的期望，不如用GH替代治療療效。
2.除瞭上述替代治療外，用一些配合治療是必要的，如充足的營養、足夠的睡眠與運動。一些藥物不僅與生長激素有協同作用，自身還能促進生長，隻是單獨用時其副反應及療效不理想而已。
(1)雄激素：可促進生長激素的分泌，加速蛋白質合成，與青春期的快速增長有關，但治療2～3年後，此作用減弱，且可促進骨骺愈合，最終身高仍矮。使用時間要適當把握，過早、過遲時效果均不好。現在雄激素制劑較多，一般是選擇那些促進蛋白質合成的作用強，而雄激素作用較弱的制劑，使用時應註意用法與用量，並檢查肝功能。
(2)甲狀腺素：甲狀腺素有促進細胞代謝與增長的作用，但它可促進機體成熟，促使骨骺過早愈合，最終影響身高。由於生長激素的作用要在甲狀腺功能正常時才能發揮最大作用，所以用生長激素替代治療時可加用小劑量的甲狀腺素。
(3)人絨毛膜促性腺激素：主要用於經過上述治療已不再長高者，以促進青春期發育。
(4)其他：一些微量元素如鋅，以及中醫中藥。
(二)預後
1.若該病不能及時診斷和治療，將會導致成年後身材顯著矮小、心血管疾病發生率升高，而且有相當多病例伴有性腺發育不良、中樞性甲狀腺功能低下、促腎上腺皮質激素(ACTH)缺乏癥。因此，不能得到醫治的生長激素缺乏性侏儒癥(GHD)將會嚴重地影響今後的工作、學習、婚姻、心理和生活質量等，如能得到早期治療，可以將身高達到正常人高度范圍內。另外，對維持肌肉活力、改善心臟功能、延緩衰老、防治骨質疏松、治療肥胖等也起著重要作用。
2.下丘腦-垂體部位腫瘤引起者，可出現視力減退，視野缺損，後期可出現顱內壓力增高的表現，以及嗜唾、抽搐。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼生長激素缺乏癥的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
GH缺乏的確定。雖然微量測定技術已更新，由原來的放射免疫分析，改為現在的免疫放射分析，敏感性提高多個數量級，仍不能區分出血中正常的下限與垂體GH缺乏性侏儒癥的GH水平，這可能與正常人血中GH的基礎值很低有關。因而要確定GH水平的高低，需要在特定情況下檢查，並以多項試驗結合判斷。常用的試驗有：
1.入睡30～60min後抽血，在生理的GH高峰時檢測GH的濃度。
2.收集夜間9時到次晨7時的尿液，測定尿中排出的GH，也有一定的參考價值，並有可能區分出正常的下限;其實踐尚有限，需進一步觀察總結。
3.精氨酸刺激試驗 靜脈註射精氨酸，其方法是禁食一夜後，以0.5g/kg，最大20g，於30min內滴註，試驗前及試驗後15，30，90，120min抽血測GH的濃度。正常人受此刺激，在30～90min內出現GH分泌的增加峰。垂體GH缺乏性侏儒癥時無GH釋放高峰或高峰低平。
4.左旋多巴刺激試驗 左旋多巴口服，體重15kg時服125mg，體重在15～35kg之間服250mg，體重大於35kg服500mg，服藥前後抽血，其臨床意義同精氨酸刺激試驗。副反應主要是惡心等胃腸道不適。
5.可樂定刺激試驗 可樂定口服，0.10～0.15mg/m2，抽血及其臨床意義與精氨酸刺激試驗類似。註意少數病人可出現低血壓與嗜睡。
6.胰島素低血糖試驗 低血糖是人體嚴重的應激情況，此時體內GH會大量釋放。此試驗有一定危險性與不適。一般用人胰島素0.075～0.1U/kg，溶於生理鹽水中，於2min內註射完，要求在此後20～40min內血糖低於2.5mmol/L(45mg/dl)或為原來的50%。低血糖峰後GH一般即出現增加峰，同時皮質醇也升高。為防止低血糖昏迷與抽搐，應開放靜脈滴註鹽水，備好葡萄糖註射液。
以上試驗均有假陽性與假陰性，但以胰島素低血糖試驗時最少。臨床上多以其他3個試驗結合作出判斷，如結果仍模棱兩可，再加用低血糖刺激試驗。其他還有胰升糖素、加壓素等試驗，臨床上應用較少。
包括下丘腦和垂體的CT或MRI檢查，以及骨齡測定。CT或MRI主要用於發現和排除下丘腦和垂體部位的器質性病變。骨齡檢查對明確病情、幫助診斷、指導治療，均有很大幫助，一般12歲以內拍腕骨，12～14歲拍肘關節，14～16歲拍肩關節，16～18歲拍膝關節;由於垂體性侏儒的骨齡多延遲，攝X片部位可適當選拍晚1個年齡段。
鑑別
1.非內分泌因素引起的矮小癥
(1)體質性矮小癥：不是疾病，有陽性傢族史，出生時身高、體重正常，兒童期生長一直遲緩，青春發育延遲，青春發育期生長加速，一部分人不明顯，成人後身高正常或為正常的低限。生長遲緩期內，患兒無垂體性侏儒的面部表現，體型正常，骨齡正常或稍延遲，其他實驗室檢查結果也正常。
(2)基因遺傳性侏儒癥：與傢族、種族有關，無內分泌功能紊亂，骨齡正常。
(3)胎兒期發育不良：低體重兒、早產兒於出生後，一部分病人一直以低百分位數生長，成人後仍很矮。患兒面部可有幼稚、臉圓，甚至也有細皺紋，體型正常、骨齡正常或稍延遲，內分泌功能正常。
各種嚴重的全身或器官慢性病，都可引起兒童及少年生長障礙。比較嚴重的有營養不良、吸收不良、慢性肝病、先天性心臟病、慢性腎臟病變、慢性肺病。在對侏儒癥行內分泌檢查前，有關這些方面的問題就應註意或檢查到。
(4)各種矮小綜合征：為先天或遺傳性疾病，如Turner綜合征、Noonan綜合征(假Turner綜合征)、Prader-Willi-Lalhert綜合征、Laurence-Moon-Biedle綜合征，以及常染色體異常引起的各種病癥，均可在兒童期乃至成人表現為身材矮小;除矮小外，尚有各自獨特的臨床表現，較容易與生長激素缺乏癥相鑒別。
(5)骨與軟骨發育不全：患兒多有肢體畸形，容易區別。
2.其他內分泌因素引起的矮小癥
(1)Laron侏儒：血中GH增多，但肝臟受體或受體後有缺陷，產生胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)減少;後者是出生後促進生長的主要生長介素。該癥為常染色體隱性遺傳，其臨床表現與生長激素缺乏癥一致，診斷要依靠患兒表現的血中GH升高才能作出判斷;測定血中IGF-Ⅰ缺乏或明顯減少，再加GH升高，則可以確診。
(2)俾格米(Pygmies)侏儒：見於中非、中南亞及大西洋一帶俾格米族人群中，為常染色體隱性遺傳。血清中GH正常或增高，但IGF-Ⅰ減少，IGF-Ⅱ正常，外源性GH不能改善生長。
(3)分子結構異常的GH分泌：罕見，血中有免疫活性的GH濃度升高，但其生物活性降低或缺乏。
(4)甲狀腺功能減退癥：在兒童表現為克汀病，智力發育障礙，體型異常。但有一部分患兒表現不典型，以生長發育障礙明顯，其他癥狀較輕，應引起註意。
(5)糖皮質激素過多癥：包括庫欣病、腎上腺腫瘤分泌過多的皮質醇，以及長期用糖皮質激素治療。原因是多方面的，主要可能是大量的糖皮質激素抑制瞭GH分泌，抑制生長介素對軟骨生長的刺激作用，並造成負氮平衡，使蛋白質合成障礙及骨質脫鈣，這樣骨基質形成遲緩，鈣鹽不能沉積，生長便被抑制。
(6)糖尿病：幼年期糖尿病控制不好，一部分患兒生長發育障礙，原因可能是這部分患兒的內生糖皮質激素過多，加上胰島素不足，其蛋白質合成等受到嚴重影響。有效地治療糖尿病可使生長恢復。若患兒有糖尿病、矮小癥與肝脾腫大，則稱為Mauric綜合征。
(7)尿崩癥：未控制好的患兒因攝食減少及內環境和代謝紊亂，出現生長障礙。糾正後，大多數能恢復生長。
並發症
繼發性生長激素缺乏癥除上述表現外，可伴有原發病的各種癥狀。由下丘腦-垂體部位腫瘤引起者，可出現視力減退，視野缺損，後期可出現顱內壓增高的表現，以及嗜睡、抽搐等。