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惠普爾病介紹

  腸性脂質營養不良又稱惠普爾病,是一種少見的系統性疾病,其臨床特征為小腸吸收不良、發熱、皮膚色素沉著、貧血、淋巴結腫大、關節炎、關節痛、胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統癥狀。


原因

  (一)發病原因

  腸性脂質營養不良早先在淋巴結的組織切片上,用銀染色法發現有“桿狀菌”,但直至1960~1961年才在電鏡下搞清此獨特細菌的結構特征,大小為0.25µm(1.0~2.0)µm,該菌有易招致以吞噬細胞為特點的炎癥反應。此後,人們一直設法在體外對該菌進行培養及分離,終於於2000年Raoult D等報道獲得成功。1992年Relman等報告從5例患者組織中,用聚合酶鏈反應(PCR),從桿菌發現瞭一段由1321個堿基組成的16S核糖顆粒的rRNA,經種系基因分析,認為該菌為革蘭染色陽性放射線菌,與任何其他已知菌的基因無關。初步認為此菌屬於放線菌屬的一個亞組,是一種放線桿菌(actinobacter),並暫時命名為Trophelyma whipplelii。另外,惠普爾病多半與HLA-B27有相關性。

  (二)發病機制

  T.Whipplelii菌侵入人體組織後,毒性較弱,故毒性損害較少,但能導致大量的吞噬細胞聚集,由於細菌及巨噬細胞的廣泛浸潤而出現臨床癥狀。惠普爾病患者對於T.Whipplelii菌的易感性,可能與免疫缺陷有關。常繼發於營養不良、小腸淋巴回流受阻抑或暫時性傳染無反應;患者也可能對該菌免疫耐受,表現為體內單核細胞系統對攝人的抗原處理能力缺陷而致病。惠普爾病患者腸黏膜固有層中IgA漿細胞減少,治療後患者的泡沫巨噬細胞減少,但IgA漿細胞數量恢復正常,表明在感染期間,IgA漿細胞移位或受抑制。細胞介導的免疫反應在惠普爾病中亦可能起重要作用,如外周血T淋巴細胞的應答性減低,小腸免疫反應的免疫化學研究顯示,上皮內淋巴細胞數量增多,CD4/CD8比值增加,小腸巨噬細胞有缺陷。惠普爾病患者出現皮膚反應力過低,其他組織中淋巴細胞相對減少,單核細胞吞噬作用減低,降解細菌的能力減弱,CDllb表達細胞減少,提示有單核細胞和T淋巴細胞功能障礙。Marth等發現惠普爾病患者單核細胞產生白介素1 2、T細胞產生γ幹擾素減少,體外試驗發現用白介素12逆轉的γ幹擾素產生減少。這些資料支持這樣一種假說:惠普爾病主要與單核細胞白介素12產生缺陷,導致T細胞產生γ幹擾素減少有關。因此,幹擾素可能對復發的惠普爾病患者有效,但需進一步證實。

  惠普爾病的病理改變極具特征性,因而組織學檢查常常是必要的。

  1.小腸病變 病變多見於十二指腸及空腸,而遠端小腸較少,胃和結腸很少波及。病變腸壁水腫、增厚,小腸絨毛變粗、變短或完全消失,極少有潰瘍。黏膜下各層皆可見黃色脂質沉積,淋巴管有阻塞及擴張,組織學特征性變化是小腸黏膜PAS陽性巨噬細胞和黏膜下淋巴管擴張。黏膜固有層因大量泡沫巨噬細胞浸潤,致絨毛增粗變形。Black Schaffe首先證實這種特有的泡沫巨噬細胞內含有一種PAS濃染的糖蛋白。由於這些巨噬細胞移位,患者黏膜固有層中漿細胞、淋巴細胞和嗜酸性細胞減少。

  2.腸外病變 除小腸黏膜外,在心、肺、脾、胰、食管、胃、後腹膜以及全身淋巴結均可侵犯,是一種全身性疾病。全身組織均可見到PAS陽性巨噬細胞。如引起心內膜炎、關節腔積液、胸膜炎、腦皮質萎縮、腦膜炎等。肝、脾包膜變厚。可有腹水,並呈乳糜性。

  值得註意的是,凡僅胃、結腸黏膜見到PAS陽性巨噬細胞。並非屬惠普爾病,因為該區域常有噬蛋白細胞及胃噬脂細胞。經治療後,細菌消失快,但巨噬細胞消失慢。治療一年後仍有明顯的巨噬細胞浸潤。神經病理主要表現為丘腦下部萎縮、膠質變性和鐮狀顆粒浸潤,在腹內側核浸潤最嚴重,視前葉、室上束交叉部、背內側核和室旁核浸潤較輕。在電鏡下,浸潤部位可見“桿狀菌”。


症狀

惠普爾病早期癥狀有哪些?

  1.胃腸道 為常見病變部位,以系統吸收不良為突出表現。初期消化道癥狀多變,且反復發作腹痛多位於上腹部,進食後可加重,亦可出現惡心、嘔吐及厭食。體重下降和腹瀉,以40歲以上患者多見,40歲以下患者少見。腹瀉多為脂肪瀉,或水瀉,有時夜間發作,每天5~15次。Saracibar Serrador E等報道一例男性患者,首發癥狀為便秘及上消化道出血。因此,應該註意與其他的腸道疾病進行鑒別。患者腹瀉加重時,可導致惡病質。腹膜後及腸系膜淋巴結腫大,可有腹部包塊,亦可伴有腸梗阻及慢性發熱。10%~25%的患者沒有消化道癥狀,稱之為“幹性惠普爾病”。

  2.心血管系統 可出現心內膜炎和心包炎。但臨床表現不突出,部分患者有心尖部收縮期雜音、心包摩擦音,但很少有心力衰竭。有些患者形成瓣膜纖維化,引起狹窄或關閉不全,需進行主動脈瓣及左房室瓣置換。心臟纖維化少見。

  3.呼吸系統 約50%的本病患者有慢性咳嗽,呼吸困難及胸痛亦常見。肺部表現和臨床癥狀有時難與結節病(sarcoidosis)相區別,且可先於典型的惠普爾病的表現。肺活檢有利於肺惠普爾病的診斷。

  4.中樞神經系統 患者依據侵及中樞神經的不同部位而出現不同的癥狀,包括頭痛、共濟失調、耳聾、肌無力、昏睡、感覺缺失、視覺改變、進行性癡呆、癲癇樣發作、人格障礙、蛛網膜炎,累及下丘腦引起失眠、煩渴或食欲亢進。所謂的“三聯征”即癡呆、眼肌麻痹和肌陣攣。中樞神經系統受累可發生在無腸道表現時,或作為復發形式出現。

  5.骨骼系統 發熱和關節炎常早於胃腸道癥狀,約l/3的患者在確立診斷前5年就已存在。踝、膝、肩、肘腕及指關節均可累及,多呈間歇性遊走性急性發作,持續數小時至幾天。關節破壞不明顯,不引起畸形。關節液檢查無特殊異常。脊柱關節可涉及,多為骶髂關節炎,很少有強直性脊柱炎,有些患者僅有關節痛。半數以上有發熱,一般為間歇發作的低熱,但疾病嚴重者也可發生較高的間歇熱。

  6.皮膚及外周淋巴結 約1/3患者,除口腔黏膜外,皮膚有色素沉著,機制不明,常依此為診斷標準之一。約50%患者表淺淋巴結腫大,此亦為重要臨床特征。淋巴結活檢有助於診斷。

  血清陰性的關節炎及復發性風濕癥病人,如發生淋巴結腫大、中樞神經系統癥狀、玻璃體炎或腹瀉時,應考慮到本病。根據病人出現的吸收不良綜合征及其他器官系統受累的表現,淋巴結、小腸黏膜活檢,以及典型的PAS染色陽性的巨噬細胞與小腸黏膜的病理特點,可以確診本病。


飲食保健

惠普爾病吃什麼好?

護理

惠普爾病應該如何護理?

 


治療

惠普爾病治療前的註意事項?

  1.消除和減少或避免發病因素,改善生活環境空間,養成良好的生活習慣,防止感染,註意飲食衛生,合理善食調配。

  2.註意鍛煉身體,增加機體抗病能力,不要過度疲勞、過度消耗,戒煙戒酒。

  3.早發現早診斷早治療,樹立戰勝疾病的信心,堅持治療。

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  (一)治療

  1.抗生素治療 抗生素應用之前,惠普爾病的病死率很高。最常用的抗生素是四環素,可以單獨使用,也可於腸道外應用青黴素、鏈黴素之後使用。一般7~21天後,大多數患者的臨床癥狀會有明顯改進,但中樞神經系統、心內膜、心包、肺受累時,癥狀改善需要的用藥時間較長。重度中樞神經系統受累,對抗生素治療不敏感,有學者應用利福平治療,療效較佳。抗生素治療後,8%~35%的患者l~4年後復發,若沒有神經系統癥狀,抗生素治療療效仍佳,神經系統癥狀的出現提示預後不良,病死率較高。復發大多發生於治療不足6個月的患者,但事實上,抗生素的正確選擇比治療時間更為重要,有學者證實治療1年和2年以上,復發率沒有明顯差別。甲氧芐胺嘧啶磺胺甲基異惡唑(TMP—SMZ)的應用,可以減少復發率。Relman(1997)建議治療初發惠普爾病,先用青黴素G 120萬單位,肌註,每天1次,並加鏈黴素1g,肌註,每天1次,14天後,改用TMP-SMZ 160~800mg,口服,每天2~3次,連用1年。

  2.γ幹擾素 雖經充分抗生素長期治療,惠普爾病仍有一定的復發率,提示人們對其免疫機制的進一步探索,免疫細胞可以吞噬和清除細胞內細菌,因而,它們在惠普爾病的發病中可能起一定作用。Schneider等通過γ幹擾素輔助抗生素治療難治性惠普爾病,3周後,臨床癥狀恢復,6個月後,腦脊液中Whipplelii菌DNA和PAS陽性細胞轉陰。用量為γ幹擾素100µg,皮下註射,每周3次,6個月後,改為150µg,皮下註射,每周3次,總計1.5年。

  3.支持治療 患者應食用富含鈣、鎂、蛋白質、維生素的食品。有嚴重的營養不良者應予糾正,可實施全胃腸道外營養。若存在水電解質、酸堿平衡紊亂也做相應治療。貧血患者可適當給予鐵劑、葉酸,有脂肪瀉則註意補充維生素D及鈣劑。伴有手足抽搐,可腸外給予鈣、鎂制劑。

  4.止瀉藥 患者腹瀉嚴重時可以應用止瀉藥,但要慎用減少腸蠕動的止瀉藥。

  5.腎上腺皮質激素 僅用於伴有腎上腺皮質減退及重癥患者,不宜常規使用。

  (二)預後

  有效抗生素應用後,預後大為改觀,很少死於本病的報道。經有效抗生素治療以後,預後良好,有人報道經10年抗生素治療,可使PAS陽性的巨噬細胞從空腸活檢中消失。因此,巨噬細胞的存在並不意味Whipple處於活動期,但隻有巨噬細胞消失,才能說明治療是可靠的。有效的治療,可使胃腸道癥狀在一個月內緩解,而腸道外癥狀,如發熱和關節炎在幾天內消失。然而,治愈後復發率高,仍是臨床面臨的一大難題。對復發者繼續治療,可很快緩解胃腸道癥狀,但對神經系統癥狀的緩解,效果較差。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼惠普爾病的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

惠普爾病應該做哪些檢查?

  1.血常規及血沉 幾乎所有病人都有貧血,可為低血色素或正色素性貧血,也可為巨幼紅細胞性貧血。約35%的病人血紅蛋白低於70g/L,平均為79g/L。1/3的病人有白細胞增多,多數病人血沉增快。

  2.大便檢查 部分病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉,大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。

  3.生化學檢查 多數病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿卜素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時,24h尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降,血鉀上升,血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血癥。

  4.免疫學檢查 可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花結形成數降低,淋巴母細胞轉化率下降,類風濕因子陰性,LE細胞陰性,抗核抗體陰性。

  5.腦脊液檢查 本病累及神經系統時,可對腦脊液塗片行PAS染色,若有陽性發現即可確診。此外,Maiwald M等報道,對腦脊液中Whipplelii菌進行培養獲得成功。

  1.消化道鋇餐檢查 顯示十二指腸及空腸黏膜皺襞增粗(plicae circulares)。由於腹後壁淋巴結腫大,可引起十二指腸襻增大,胃及輸尿管移位。超聲、CT及MRI可顯示腹部腫大的淋巴結及腸黏膜的粗大皺襞。CT及MRI亦可用於檢查中樞神經病變,腦部受累時,可顯示有占位性稀疏區。胸片有時可見縱隔或肺門淋巴結腫大陰影,肺纖維化,少數患者有肺葉實變及胸水。關節多示正常,偶有骨侵蝕、關節腔變窄,而關節僵直者少見,有時可顯示骶髂關節炎,脊柱炎者少見。

  2.內鏡檢查 在十二指腸和空腸黏膜上可見黃白色小結節或顆粒,大小為2~3mm,黏膜脆性增加,類似於白色念珠菌感染。這些結節是由充滿巨噬細胞的粗大絨毛集聚而成。十二指腸或空腸黏膜活檢,如發現有PAS陽性顆粒的巨噬細胞浸潤,可確立診斷。

  3.電鏡檢查 對患者的活檢組織進行電鏡檢查可見到巨噬細胞內有小棒狀菌,呈桿狀,有三層膜,大小為(1~2)µm×0.2µm,即Whipplelii菌,是確診的金標準,電鏡還可以觀察到巨噬細胞內細菌的退化。


鑑別

惠普爾病容易與哪些疾病混淆?

  1.盲襻綜合征 從吸收不良綜合征的角度看,本病易與盲襻綜合征混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病,無關節癥狀及發熱。若胃腸鋇餐檢查發現腸瘺、粘連、小腸短路等。則有助於本病的鑒別。

  2.原發性吸收不良綜合征 本病與原發性吸收不良綜合征相比,二者雖在頑固性消化道癥狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似,但原發性吸收不良綜合征無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。

  3.淋巴瘤 當淋巴瘤表現為發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節癥狀時,容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現,故很容易將二者區別開來。

  4.系統性硬化癥 有時以吸收不良、腹瀉、腹痛為主要臨床表現,酷似惠普爾病,但無色素沉著,對抗生素治療也無反應,皮膚病理改變為硬皮病的典型特征。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。

  5.阿狄森病 惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時,應註意與原發性阿狄森病相鑒別。二者雖都有色素沉著、低血壓、電解質失調,但後者無消化道癥狀,無前者特征性病理改變和小腸X線異常,也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。


並發症

惠普爾病可以並發哪些疾病?

  眼和神經系統可並發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合並細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可伴發低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥和低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸腔積液。個別病人可出現非特異性腹膜炎,低蛋白血癥性腹水,肝、脾、淋巴結腫大。


參考資料

維基百科: 惠普爾病

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