同型胱氨酸尿癥介紹
原因
(一)發病原因
同型胱氨酸尿癥為常染色體隱性遺傳性代謝性疾病，突變基因可能位於2號染色體短臂。系由含硫氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸)降解代謝障礙而致病。本病至少有三種不同的生化缺陷。
(二)發病機制
蛋氨酸(又名甲硫氨酸)是構成人體的必需氨基酸之一，把分子中的硫轉移給L-同型半胱氨酸，再進一步轉化為胱氨酸其主要轉化途徑。(Lalonge等，1994)在該病患者中的SLC3A1基因中檢測到一個半胱氨酸，467位至蘇氨酸的突變，此突變基因能誘導氨基酸幾乎完全喪失轉運活性。
現已發現在這種轉化過程中，有多種酶的缺陷能引起某些氨基酸沉積於細胞內，同時伴有血清中其他氨基酸濃度升高。同樣，這種酶缺陷也可影響到同型半胱氨酸再甲基化轉化為蛋氨酸。形成S-腺苷酰蛋氨酸是蛋氨酸轉化到同型半胱氨酸的第一步。該反應受甲硫氨酸腺苷酰轉移酶催化。正常時，ATP分子的腺苷酰被轉移到蛋氨酸上，形成腺苷基蛋氨酸，這樣以後就能參與幾種轉甲基反應。在正常人細胞內，S-腺苷基蛋氨酸轉甲基形成S-腺苷基同型半胱氨酸，後者可很快水解，並可與絲氨酸合成胱硫醚，其間經過一步轉硫反應也可再甲基化而形成蛋氨酸或氧化為同型胱氨酸。開始兩步的蛋氨酸代謝反應受阻滯，可導致同型半胱氨酸沉積於組織中，同時其在尿和血清中的濃度也升高，蛋氨酸約占飲食蛋白中氨基酸的2.5%，在體內一部分合成組織蛋白，主要部分轉化為胱氨酸、同型胱氨酸及其他衍生物(圖1)。
目前至少已發現瞭5種類型的酶活性缺乏，其中以胱硫醚合成酶活性缺乏是最常見的類型：
1.胱硫醚合成酶缺乏型 簡稱合成酶型。此型最多見。蛋氨酸經中間代謝產物S-腺苷基蛋氨酸和S-腺苷基同型半胱氨酸轉化為同型半胱氨酸，後者可被氧化成同型胱氨酸或絲氨酸並結合成胱硫醚。由於從同型半胱氨酸轉化為胱硫醚的代謝途徑發生阻滯，因而血和尿中同型胱氨酸和蛋氨酸濃度都增多。導致患兒體內蛋氨酸及其代謝物(同型胱氨酸、同型半胱氨酸)蓄積在體內，不能轉化為胱硫醚(cystathionine，腦中正常存在的氨基酸之一)。形成胱硫醚的反應受胱硫醚合成酶催化，該酶需維生素B6作為輔酶。因此，部分病例使用大劑量維生素B6治療有效。
2.甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸甲基轉移酶缺乏型 簡稱甲基轉移酶型。此酶是通過四氫葉酸(THF)的甲基轉移作用，使同型半胱氨酸轉化為甲硫氨酸的重要活性酶。其活性需要有維生素B12(氰鈷胺)的輔酶作用參與。此酶缺乏時病人血中的甲硫氨酸含量常偏低。尿中排出大量的同型胱氨酸和甲基丙二酸等。此型病人的甲基轉移酶酶蛋白本身的活性並未降低，而有輔酶(維生素B12)缺陷。正常時，同型胱氨酸經過甲基化作用可形成蛋氨酸，這種轉化是在甲基轉移酶催化下進行的，所需輔酶是維生素B12的活化型，即甲基維生素B12。本型是由於體內維生素B12代謝異常，不能將體內吸收的維生素B12在細胞內轉化為活性型的有輔酶功能的維生素B12所致。
3.N5，10-甲烯四氫葉酸還原酶缺乏型簡稱還原酶型。此酶的功能是催化 N5，10-甲烯四氫葉酸還原為N5-甲基四氫葉酸。後者可為同型胱氨酸經甲基化而轉變為蛋氨酸的反應中提供甲基。該酶缺乏時，不能形成足夠的N5-甲基四氫葉酸，所以可引起同型胱氨酸甲基化不足導致同型胱氨酸和同型半胱氨酸沉積於體內，而蛋氨酸的濃度明顯低下，同時出現同型胱氨酸尿癥。
4.氰鈷胺還原酶缺乏型 此酶是維生素B12的主要代謝酶，影響多種輔酶的活性。
5.混合型 上述第2與第4型的混合型。
正常時，胱硫醚合成酶存在於肝和腦組織內。此酶缺乏時，酶活性隻有正常的1%～2%。由於同型胱氨酸不能形成胱硫醚，所以血中的同型胱氨酸和蛋氨酸都增多，尿中也可排出大量的同型胱氨酸和一定量的蛋氨酸。
甲基轉移酶缺乏引起的同型胱氨酸尿癥，血漿中甲基B12減少，血和尿中同型胱氨酸和甲基丙二酸都增多，血中蛋氨酸不增高，甚至減少，這也是與胱硫醚合成酶缺乏型的主要不同之處。血和尿中胱硫醚增多，血中葉酸也增多。
病理改變表現：
血管病變：各種器官內的血管(動脈和靜脈)都表現為血管內膜纖維化、增生、彈力纖維破壞和管腔狹窄或閉塞。主動脈有縮窄或擴張所致的主動脈瓣關閉不全。大血管中層變薄，動脈和靜脈有血栓形成。本病血栓形成，可能與高濃度的同型胱氨酸能激活凝血因子或改變蛋白多糖的結構有關。
腦部病變：腦白質內有多灶性脫髓鞘性變、血管損害、多發性栓塞灶形成腦軟化及海綿樣變性。硬腦膜竇可見有血栓形成。於腦實質內還可見神經元喪失。
肝臟病變：肝內可見有脂肪變性，伴有粗大的線粒體及多泡性小體。
腎臟病變：腎內可見有上皮細胞腫脹。
肌肉病變：橫紋肌顯示有局灶性碎片形成“Z”帶破壞及肌絲結構紊亂。
眼部病變：眼內組織最常見的改變是有小帶狀異常。
骨骼病變：骨骼改變為骨形成不良的骨質疏松。
症狀
1.胱硫醚合成酶缺乏型：患兒在出生時正常，多於生後5～9個月發病。
發育異常：患兒發育延遲，身材矮小，直到1歲才能獨立坐著，到2歲才能勉強走路，呈鴨步態。
智力障礙：程度因人而異，智力低下和反應遲鈍且有緩慢發展的傾向。反應遲鈍，有語言障礙。
神經系統：除癲癇發作外，尚可出現肌陣攣發作、痙攣、深反射亢進等癥狀。
循環系統：發生靜脈閉塞和腦血管栓塞，在臨床上最為常見。而發生周圍動脈閉塞、肺動脈栓塞和心肌梗死者則較少見。腎動脈栓塞可引起高血壓，冠狀動脈栓塞可發生心肌梗死，也可發生凝血酶原減少和肌病等。
皮膚：皮膚血管病變常引起皮膚網狀青斑，此外皮膚變薄，面頰部常顯著潮紅，頭發常稀少、本病臨床表現具有一定的變異性。
感受器：晶體脫位多在10歲左右發生。在青春期，約90%的病例可出現這種眼部特征性改變。晶體常向下脫位。晶體脫位的方位、發生時間和損害類型，均不同於馬方綜合征。還可發生虹膜肥厚和近視，而發生青光眼、白內障和視神經病變者則較少見。
運動系統：幾乎所有病人在青少年期都可出現骨質疏松，其他骨骼異常可有脊柱側彎、胸廓畸形、高腭弓、膝外翻伴有膝關節粗大和高足弓等。長管骨常細長，許多病例還可出現蜘蛛指，容易發生骨折。無馬方綜合征所特有的關節和韌帶松弛。
該型患兒可出現以上所有特征及嚴重智能發育障礙並早期死於血管病變。但也可僅有晶體脫位和輕度骨骼改變而無其他異常者。
2.甲基轉移酶缺乏型：臨床表現輕重不等，可有智力發育延遲、四肢細長、蜘蛛樣指(趾)、身材細長、體格發育落後、反復感染以及不同程度的神經癥狀如驚厥等。部分病例可有巨幼紅細胞性貧血和肝、脾腫大。晶體脫位、骨骼異常和血管閉塞則較少見。本型雖有甲基丙二酸尿，但沒有嚴重的酮癥酸中毒癥狀。
3.還原酶缺乏型：在臨床上與以上兩型表現不同，其主要表現是神經系統癥狀如驚厥、智力低下、緊張癥、周圍神經病變、肌病、精神分裂癥樣表現、肌張力增高、腱反射亢進、共濟失調，沒有血管、骨骼和晶體癥狀。在不同的傢族中酶的缺乏程度和臨床表現有較大差別，以神經系統癥狀為主。酶活性的完全缺乏可引起新生兒窒息、驚厥、小頭畸形和痙攣。此型中還有一些病人以巨幼紅細胞性貧血、同型胱氨酸尿癥和甲基丙二酸尿癥為特征，臨床上表現為小兒期有嚴重的巨幼紅細胞性貧血，煩躁不安，消瘦，反復感染，厭食，惡心，嘔吐和腹瀉，無神經、骨骼、血管和眼部異常。
實驗室檢查
①尿同型胱氨酸測定：可用篩查法，即硝普鈉試驗，1ml尿液中加入5%氰化鈉水溶液，放置5分鐘，加入5%硝普鈉水溶液一滴，出現紅色或紫紅色為陽性，表示尿中含硫氨基酸過量。
②確診：應進行血液氨基酸分析分析，本病血中同型胱氨酸、半胱氨酸含量增高，蛋氨酸水平則根據生化缺陷類型二變化。
③明確分型：可以通過測定肝活檢標本或培養的成纖維細胞酶活性來進行，也可用此法檢出雜合子。
④產前診斷：可測羊水或絨毛膜細胞的酶活性。
治療
1、本病是一種常染色體隱性遺傳疾病，多數患者的父母為近親結婚，根據此情況，我們可以從加強婚姻法中的“禁止近親結婚”方面來減少本病的發病率，有效的提高我國人民的身體素質。
2、血管閉塞性疾病形成早晚、部位是決定本病預後的關鍵因素, 也是青少年型心肌梗塞的少見原因之一,需長期隨訪。眼科醫生對於雙眼晶狀體脫位的發生, 應高度警惕並做好檢查及隨訪工作。
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中藥材查詢同型胱氨酸尿癥西醫治療方法(一)治療
1.無論何種類型的同型胱氨酸尿癥，原則上都應嚴格限制膳食中蛋氨酸的攝入量。據報告，從新生兒期即開始限制蛋白質的患兒，有時智能可能達到與正常兒相近的水平。
2. 合成酶缺乏型的治療原則是限制蛋氨酸的攝入和應用大量維生素。早期應用低蛋氨酸飲食可以預防癥狀的發生。要補充胱氨酸，長期低蛋白飲食，應少食動物蛋白，可用黃豆、扁豆等植物食品。大劑量維生素B6使用後，可使約半數病例於數天內即出現生化代謝改進，以後長期應用可維持尿中不出現同型胱氨酸，使血中蛋氨酸含量也變為正常。對於維生素B6治療無效的病例，有時加用大量葉酸可有效，因患本病者葉酸也減少。
3.對甲基轉移酶缺乏型和還原酶缺乏型，可適當攝入蛋氨酸。
大劑量維生素的應用不僅適用於甲基轉移酶型和還原酶型，也適用於胱硫醚合成酶缺乏型。
此外，對限制蛋氨酸攝入的病例，由於動物蛋白攝入量不足，維生素Bl2也有缺乏，所以應予補充。對於甲基轉移酶缺乏型和還原酶缺乏型的病例，更應給予大劑量的維生素B12或葉酸補充，以改善同型胱氨酸的甲基化。還應補充甜菜堿和其他前質膽堿，以促進其甲基化作用。
在確診同型胱氨酸尿癥之後，臨床上常不易區分其酶缺乏類型，可首先給予大劑量維生素B6每天100～500mg，連用數周，對有效病例可以逐漸減量，有些病例的最低有效劑量為每天25mg，可按此量維持應用。對於單用維生素B6治療無效的病例，可再加用葉酸每天10～20mg，維生素B12每天0.5～1mg，有效者可長期聯合應用大劑量維生素，並逐步調整劑量。對於大劑量維生素完全無效的病例，可試用低蛋氨酸飲食，補充胱氨酸，並加用甜菜堿。
4.對癥治療
眼科手術治療並非禁忌,但需要謹慎,尤其全身麻醉極易誘發血栓形成,造成猝死。如果能補充水分,並在手術前後補充維生素B6 ,則95 %以上的病例在手術過程中不發生血栓栓塞現象。
(二)預後
合成酶缺乏型患者預後較差，若不經治療，多於20～30歲死於血管並發癥。少數甲基轉移酶缺乏型患者早期死於反復感染。還原酶缺乏型患者可存活到成人。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼同型胱氨酸尿癥的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢檢查
1.尿同型胱氨酸測定：可用篩查法，即硝普鈉試驗：尿液1ml加入5%氰化鈉水溶液，放置5分鐘，加入5%硝普鈉水溶液一滴，出現紅色或紫紅色為陽性，表示尿中有過量的含硫氨基酸。
2.確診：血液氨基酸分析，本病血中同型胱氨酸、半胱氨酸含量增高，蛋氨酸水平則根據生化缺陷類型二變化。
3.酶活性測定：測定肝活檢標本或培養的成纖維細胞酶活性可以明確分型，也可用此法檢出雜合子。
4.產前診斷：可測測羊水或絨毛膜細胞的酶活性。
5.X線檢查：可見骨質疏松，椎體背側呈雙凹形，以及脊柱側彎等。眼部癥狀多有晶體脫位，多發生於3～10歲間，常伴青光眼，視網膜剝離。
6. 血管造影：血管鈣化在血管造影中血管內膜呈條紋波浪狀外觀，體循環和肺血管阻塞(血栓形成和栓塞)。
7. 肌電圖：在伴發下肢肌無力的病人中，肌電圖檢查可測出低幅多相電位的肌源性損害表現。
鑑別
1、應首先排除Marfan綜合征。
二者的共同點是晶體異位、蜘蛛指(趾)、心血管癥狀。
遺傳方式不同：Marfan綜合征是常染色體顯性遺傳;本病為隱性遺傳。
臨床表現不同：Marfan綜合征指趾細長自出生即可見到，且沒有本病那種生化代謝異常;本病患者在出生時為正常，數年後骨骼的生長不成比例，而四肢加長，此外還有血栓栓塞癥狀，骨質疏松，椎骨有雙凹畸形等。
臨床通過血管造影、CD I、MR I 以及病史、體檢、化驗相鑒別, 尿同型胱氨酸定性試驗是二者鑒別的主要依據。
2、臨床上還需與引起神經、骨骼異常的黏脂貯積癥相區別。通過有關實驗室檢查和X線表現，很容易區分。
3、本病三型的生化缺陷不同，治療方法也不一樣，故必須將三型加以區分。本病三個臨床分型的鑒別見表1。
並發症
本病還可病發繼發性青光眼，視網膜脫離，驚厥、偏癱等聖經精神癥狀。病人可有弓形足、脊柱側凸及後凸等，毛發淡黃、稀少和質脆。同型胱氨酸尿癥發生腦梗死者可有偏癱、失語和抽搐。胱硫醚合成酶缺乏型病人青春期可死於冠狀動脈閉塞。