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小兒白血病介紹

  白血病(Leukemia)是造血幹細胞增殖分化異常而引起的惡性增殖性疾病。兒童白血病是小兒惡性腫瘤中最多見的一種,好發年齡從出生到14歲,但以2-5歲多見。是5歲以上小兒死亡的主要原因之一。一般發病率為3~5人/10萬人,高發區可達6.6人/10萬人。小兒白血病的類型與成人白血病有所不同,以急性白血病為主,急性淋巴細胞白血病、急性粒細胞性白血病多見。


原因

  (一)發病原因

  至今仍不完全清楚,部分病人可能與下列因素有關,可能導致發生兒童白血病的因素包括遺傳、環境、病毒感染、免疫缺陷因素,但對每一個白血病患兒來說常不能確定其個體的致病原因。

  (1)環境因素:

  輻射因素:接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發生率高。二次世界大戰時日本發生原子彈爆炸後,當地白血病發病率增高即證實這一點。接觸治療性輻射也增加白血病的發病率。

  化學因素:苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀病的乙雙嗎啉等均可引起白血病。其他與ALL發病可能有關的化學物品有除草劑、殺蟲劑、孕婦酗酒、避孕藥、煙草及化學溶劑,但這些因素與ALL發病的確切關系尚不肯定。

  (2)感染因素:

  病毒對某些動物的致癌作用及致白血病作用已得到證實。在人類已證實,成人T細胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴細胞白血病。在小兒白血病尚未證實有特異病毒感染所致。已知兒童Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關。總之,白血病的造血幹細胞紊亂病因是多因素的,有外因有內因,內外因相互作用。外因有理化、病毒等,內因有染色體改變、DNA修復異常、免疫功能失衡等。盡管在先天性綜合征中白血病發生率增高,但多數白血病可能是後天獲得性的。有關白血病的確切病因,人們還在不斷努力探索研究中。

  (3)免疫缺陷:

  先天性免疫缺陷者淋巴系統惡性腫瘤的發病率增高。慢粒的克隆性質進一步亦為G6PD同工酶的研究所證實。研究發現攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中,其粒細胞、單核細胞、紅細胞及淋巴細胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶,更進一步地提示慢粒的病變起源於多能幹細胞水平上。

  (4)先天性基因(遺傳)因素:

  基因突變或是缺陷:傢族性白血病占白血病的7‰,同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍,B細胞CLL呈傢族性傾向。

  兒童急性淋巴細胞白血病為胎內起源。有報告白血病患兒(包括ALL)同胞的白血病發病率比普通人群高2~4倍。單卵雙胎中一個發生白血病後,另一個發生白血病的機會高達25%;發病年齡越小,另一個發病的機會越高;當發病年齡>7歲時,另一個發病的機會明顯減少。說明白血病的發生可以有先天性遺傳因素參與,但確切的基因因素尚未十分明瞭。目前已檢出的畸變有t(1;19)、t(7;10)、t(8;21)、t(9;22)、t(12;21)t(15;17)、TAL1D、dup(11q23)等8種染色體畸變。

  慢粒患者78%~96%,平均90%有Ph染色體,粒細胞、單核細胞、紅細胞、巨核細胞、嗜酸粒細胞及其祖細胞均有Ph染色體。從遺傳學觀察,單卵雙胎有可能一個胎兒患慢粒,另一個胎兒則為正常。用葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6PD)的同工酶研究,也說明本病是克隆性起源。慢粒急性變(原始細胞危象)時,Ph染色體可不消失,80%患者還可能有其他核型異常。

  先天性疾病:如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等,白血病發病率均較高。

  (5)其他血液病:

  如慢性髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細胞增多癥、陣發性血紅蛋白尿、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發展成急性白血病,特別是急性非淋巴細胞白血病。

  (6)脾臟 脾臟在慢粒發病機理中所起的作用,雖尚未闡明,但許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利於白血病細胞移居,增殖和急變。

  (二)發病機制

  一.有關白血病發病機制的研究甚多,包括對分子遺傳改變、預後因素、分子流行病學及藥物遺傳學等方面的研究。推測有兩種可能,即獲得性遺傳損傷可激活細胞的初始致癌基因或滅活腫瘤抑制基因(抗癌基因),二者均可導致腫瘤監控能力丟失,使白血病細胞失控性增殖。這些遺傳學上的改變可以為點突變、基因擴增、基因缺失或染色體易位。染色體易位在許多白血病中可以見到。易位可隱藏一個基因到新的位置,使新的初始致癌基因變為啟動子或在其他獨特基因上成為增強因子。例如在t(8;14)這個染色體易位上,免疫球蛋白重鏈基因的增強因子是與MYC基因接近的並列成分,導致Burkitts淋巴瘤。易位也可以發生在兩個基因之內,導致基因重排和嵌合蛋白。如在ALL和CML上發現的t(9;22)易位。混合白血病(mix linge leukemia,MLL)基因重排和11q23異常可以發生在淋巴系和髓系白血病,如Ph染色體可以在Ph染色體陽性ALL的髓系或紅細胞系的早期細胞中檢出,提示在ALL患者,除淋巴系統外可累及多系造血幹細胞。

  (1)造血幹細胞增殖調節異常:白血病幹細胞增殖與各系血細胞增殖不成比例,無調控制約關系。細胞增殖不穩定,釋放無規律。急性白血病細胞集落僅生成較小的叢,而且對CSF反應異常。已知慢性粒細胞白血病是多能幹細胞病變。

  (2)多能幹細胞或祖細胞分化成熟障礙:急性白血病的基本病理改變是原始和早幼細胞的大量堆積,它們不能分化成熟為正常細胞。某些促誘導劑可促進白血病細胞成熟分化。如臨床上應用小劑量阿糖胞苷或維A酸等,促使早幼粒細胞白血病患者獲得緩解。CML起病時多能造血幹細胞發生c-abl基因重排,形成腫瘤前期血細胞克隆,這一轉化過程中的克隆、出現細胞遺傳學變化,即形成Ph1染色體使ber/abl融合,融合基因下調酪氨酸激酶活力,使細胞凋亡紊亂。

  (3)癌基因活化:近年來通過分子遺傳學研究證實,人類腫瘤與癌基因有著密切的關系,幾乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表達。急性白血病和慢性急變時c-myc基因表達增高。急性髓性白血病N-ras活性明顯增高。早幼粒及其他急性髓性白血病復發時c-myc基因擴增數十倍等。癌基因活化一般通過3條途徑即點突變(原癌基因在編碼順序的特定位置上,一個核苷酸發生突變,使相應一個氨基酸發生變化)、擴增(某些癌基因在原來染色體上復制多個拷貝,結果基因產物增加,導致細胞功能異常)和易位(癌基因在原處正常位置轉移到其他染色體上,使其靜止的原癌基因變為活化的癌基因)。

  二.分類和分型

  1.MIC分型:國際上將急性白血病的形態學分型、免疫學分型和細胞遺傳學分型結合起來稱為MIC分型,這樣能更準確地反映白血病的生物學特性,指導臨床診治。

  (1)按FAB(法、美、英協作組)分型:

  ALL:L1、L2、L3型:①L1:原始和幼稚淋巴細胞以小細胞(直徑≤12μm)為主,治療反應較好。90%兒童ALL形態分型為L1。②L2:原始和幼稚淋巴細胞以大細胞(直徑>12μm)為主,治療反應相對較差③L3:原始和幼稚淋巴細胞大小較一致,以大細胞為主;胞漿量較多,深藍色,空泡常明顯,呈蜂窩狀,亦稱伯基特(Burkitt)性白血病,治療緩解率很低。

  ANLL:ML~M7型:①原粒細胞白血病未分化型(ML):骨髓中原粒細胞≥90,早幼粒細胞很少,中幼粒細胞以下階段不見或罕見。 ②原粒細胞白血病部分分化型(M2):又分為M2a:原粒細胞30%~90%,單核細胞<20%,早幼粒細胞以下階段>10%;M2b:骨髓中異常的原始及早幼粒細胞明顯增多,以異常的中性中幼粒細胞(胞核常有核仁,有明顯核漿發育不平衡)>30%。③顆粒增多的早幼粒細胞白血病(M4):骨髓中顆粒增多的早幼粒細胞>30 %,依顆粒大小又分為:粗顆粒型(M3a);細顆粒型(M3b)。 ④粒-單核細胞白血病(M4):又分為四亞型:M4a:原粒及早幼粒細胞增生為主,原、幼單核細胞及單核細胞>20%;M4b:原、幼單核細胞增生為主,原粒及早幼粒細胞>20%;M4c原始細胞既具粒系又具單核系特征,此類細胞>30%;M4EO:除上述特點外,有嗜酸顆粒粗大,著色較深的嗜酸粒細胞,占30%~50%。⑤單核細胞白血病(M5):又分為未分化型(M54):骨髓中原單核細胞≥80%;部分分化型(M5b):骨髓中原單核細胞<80%,原單及幼單核細胞>30%。 ⑥紅白血病(M6):骨髓中紅系細胞≥50%,常有形態異常,非紅系原始細胞>30%。⑦巨核細胞白血病(M7):骨髓中原巨核細胞≥30%,原巨核細胞經電鏡或單克隆抗體證實。註:ML~M5骨髓細胞計數時要除外紅系細胞,即作非紅系細胞計數。

  (2)按白血病細胞免疫學分型:

  ALL根據起源的細胞不同分為二大類,即非T細胞型和T細胞型。非T細胞ALL實際是B淋巴細胞起源,也稱為B系ALL。根據白血病細胞所表達的B系或T系分化抗原(CD)再將兩型ALL分為若幹亞型。

  T系淋巴細胞型(T-ALL):約占兒童ALL 10%~15%,常表達T淋巴細胞分化抗原標志,如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。

  B系淋巴細胞型(B-ALL):約占兒童ALL 80%~90%,胞漿免疫球蛋白(CyIg)從無到有,繼之細胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出現反映瞭B細胞向成熟方向發育的過程。SmIg陽性常提示為相對成熟型。B系淋巴細胞其他常用的分化抗原標記有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24,其中CD20、CD10出現較晚,至前B淋巴細胞型才出現。成熟B淋巴細胞白血病和B細胞性非霍奇金淋巴瘤細胞一樣常表達smIg。

  ANLL的免疫分型工作起步比ALL晚,尚需累積更多的資料進行研究探索。對於形態學難以確定類型的急性白血病,免疫表型的檢測可以提供鑒別依據。ANLL各亞型的細胞表面標志見表3。

  (3)細胞遺傳學分型:

  ALL的細胞遺傳學改變主要包括染色體數目和結構的改變。其數目的改變有以下5種類型:①數目大於50個的為高數超二倍體,多發生於CDL0( )的B系ALL,一般預後較好;②數目為47~49個的為低數超二倍體,預後次之;③假二倍體,數目雖為46個,但有結構異常,如易位,多見於pre-B-ALL,預後不好;④二倍體,目前的檢查方法沒有發現結構異常,T-ALL多見此型;⑤亞二倍體,有的為近單倍體,ALL此型很少,預後很差。染色體結構改變以易位最多。有隨機和非隨機易位。特異的易位與細胞的免疫表型有一定關系。T-ALL:t(10;14)、t(11;14)、t(8;14)、t(1;14)、inv(14)。B-ALL:t(8;14)、t(8;22),t(2;8),t(11;14),t(9;22)t(7;12)、dic(9;12)。Pre-B-ALL:t(1;19),t(9;22)。C-ALL:t(9;22),6q,t/del(12p)。染色體易位是預後不良的因素。ALL若有t(9;22),t(8;14),t(4;11)則預後差。t(4;11)多出現於嬰兒白血病,其中包括ALL和AML的M4型或雜合型白血病。

  ANLL的染色體改變與許多臨床特征有關。ML:t(9;22)、inv(3)。M2:t(8;21)、t(9;22)、t(6;9)、t/del(12)。M3:t(15;17)。M4:t(8;21)、5q inv(3)、t/del(11)。M4E0:inv(16)、del(16)。M5a:t(11q)。M5b:t(3;16)。M6:t(3;5)。M7:inv(3)。

  2.按白血病細胞分化程度及病理分類: ①急性白血病:小兒期多見,自然病程約半年。 ②慢性白血病:小兒期少見。自然病程>1年。

  3.按細胞克隆起源分類: ①急性淋巴細胞白血病(急淋、ALL)。 ②急性非淋巴細胞白血病(急非淋、ANLL)或稱急性髓性白血病(AML)。 ③特殊類型白血病:嗜酸性粒細胞白血病、嗜堿性粒細胞白血病、組織嗜堿細胞(肥大細胞白血病)、多毛細胞白血病、淋巴瘤白血病、漿細胞白血病、雜合型白血病、難分型(未分化型)白血病等。

  4.按臨床分型:ALL可分為標危急淋(SR-ALL)和高危急淋(HR-ALL)。1998年6月山東蓉城中華醫學會兒科血液學組“小兒急淋白細胞診療建議”分型如下:

  ①<12個月的嬰兒白血病。②診斷時已發生中樞神經系統白血病(CNSL)和(或)睪丸白血病(TL)者。③染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常。④小於45條染色體的低二倍體。⑤診斷時外周血白細胞計數>50×109/L。F.潑尼松誘導試驗60mg/(m2·d)×7天,第8天外周血白血病細胞≥1×109/L(1000/μl),定為潑尼松不良效應者。⑥標危ALL誘導化療6周不能獲完全緩解(CR)者。

  高危ALL(HR-ALL):具備上述任何一項或多項危險因素者。標危ALL(SR-ALL):不具備上述任何一項危險因素者伴有或不伴有t(12;21)染色體核型和≥50條染色體的高二倍體B系ALL。


症狀

小兒白血病早期癥狀有哪些?

  白血病由於惡性細胞克隆無節制地不斷增殖,結果引起骨髓衰竭和全身組織器官受浸潤,由此產生瞭臨床一系列的癥狀和體征。

  一、 臨床癥狀: 小兒急性白血病半數以上病例急性發病,初期主要表現為貧血、出血、發熱、感染等癥狀,病程拖延後器官受浸潤的癥狀體征越來越明顯。少數病兒緩慢起病,表現為乏力、納差、精神不振,面色蒼白日趨明顯,並出現輕微出血現象,此時多能確診。

  1.貧血 常早期出現,輕重不等,表現為進行性蒼白,以皮膚和口唇黏膜較明顯,可出現活動後氣促、心悸、顏面水腫、虛弱無力等癥狀。年長兒可訴頭昏、頭痛、心悸、耳鳴。貧血主要由於紅細胞生成受抑,此外骨髓內紅細胞無效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。

  2.出血 極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血,部位可遍及全身,表現為皮膚紫癜、烏青和瘀斑,甚至發生皮下血腫。齒齦出血、鼻出血、口腔黏膜滲血,嚴重者可出現眼底視網膜出血,導致視力減退、顱內壓增高。消化道和泌尿道出血,臨床表現為便血、嘔血和尿血。顱內出血時表現為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。通常AML較ALL出血為重,尤其是M3的治療初期易並發彌散性血管內凝血而致命。血小板的質和量的改變是出血的重要原因,肝臟受浸潤後Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛細血管受損後通透性增加均可加重出血。

  3.發熱與感染 急性型有發熱、熱型不定。多數患兒起病時有不同程度發熱,可為低熱、不規則發熱、持續高熱或弛張熱,暫時性熱退時常大汗淋漓。較高發熱常提示繼發感染。亦有最初表現為上呼吸道感染的癥狀,發熱時往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀,或尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀。或出現皮疹,然後出現無力等癥狀。ALL患兒發病時發熱較ANLL患兒多見,急性白血病本身多不發熱或僅有低熱,凡熱度>38.5℃以上者應高度疑有感染。熱型多為不規則,熱度高低不等,隨感染部位及程度而異,常見的有呼吸道、消化道、皮膚、肛周、軟組織、泌尿道等。由於患者特異及非特異免疫功能均降低,感染易擴散為敗血癥。病原體可為細菌、病毒、真菌、結核桿菌等,但常見的仍以大腸埃希桿菌、沙門菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等居多,有報告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趨勢。

  4.白血病細胞浸潤特征 白血病細胞在骨髓中增殖到一定程度後,即通過血液循環幾乎可以浸潤全身所有的組織器官, 表現可有骨痛,關節痛,肝、脾、淋巴結腫大,皮膚黏膜浸潤,神經系統浸潤,睪丸浸潤及其他系統、器官的浸潤等。

  (1)淋巴結及肝脾腫大是病兒常見的就診原因之一,淋巴結從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等,圓而飽滿,質韌無觸痛,常見於頸部、腋下及腹股溝部,深部淋巴結腫大可引起鄰近組織器官的受壓癥狀,如縱隔淋巴結腫大可壓迫上腔靜脈引起“上腔靜脈綜合征”。不同類型的白血病肝脾受浸潤的程度不同,通常ALL較ANLL顯著。在ALL中又以T細胞性急淋(T-ALL)及成熟B細胞急淋(B-ALL)更明顯。肝脾淋巴結腫大的程度表明機體的腫瘤負荷量,是臨床用以判別復發危險度的指標,但是隨著近年早期強烈化療的實施,其預後價值已明顯降低,隻是在化療的敏感度觀察上是一種方便的指標。

  (2)中樞神經系統白血病(CNSL)和睪丸白血病(TL)可發生於發病的初期或復發時。CNSL以浸潤軟腦膜為主,睪丸受損主要表現為無痛性、硬性結節狀腫大。髓外白血病防治的成敗,決定整個治療計劃的成敗,應高度重視。

  ①中樞神經系統浸潤:常無癥狀,可表現為頭痛、頭暈、煩躁,嚴重時出現嘔吐、頸項強直、視盤水腫所致視力模糊、視神經乳頭水腫等。臨床出現顱內壓增高、腦神經受損和腦脊液改變,重者可有意識改變或抽搐、癱瘓,甚至發生癲癇樣發作,意識障礙等。

  ②睪丸浸潤:主要表現為一側無痛性腫大,質地堅硬,壓痛不明顯,透光試驗呈陰性。隨著病程的延長,若不采用有效預防措施,睪丸白血病的發生將增多。合並睪丸白血病的平均病程為13個月,大多在骨髓處於完全緩解時發生。若不及時治療,則可導致骨髓復發。

  (3)骨和關節疼痛:是白血病細胞浸潤骨膜、關節及骨皮質所致。小兒以四肢長骨及其關節受累為主,常易誤診為風濕、類風濕性關節炎等病。此外心、腎、肺、胸膜、皮膚黏膜等都可侵犯,但是不同類型的白血病表現有所不同,如急性單核細胞白血病常有齒齦增生、出血和潰瘍;急性粒細胞白血病易見到眼眶周圍的綠色瘤,先天性白血病常有無色,青灰或紫紅色的白血病浸潤結節。急性白血病患兒常見癥狀:約有1/4的患兒以骨或關節痛為起病的主要癥狀。這是由於白血病細胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致。表現為持續性並陣發性加劇的骨、關節疼痛或腫痛,行動受礙,多見於膝、脛骨、胸骨、踝、肩、腕、肘關節處,易被誤診為風濕關節炎或骨髓炎。胸骨壓痛對白血病診斷有一定價值。

  二、小兒白血病可分為急性和慢性兩大類。

  1.急性白血病:

  可分為急性淋巴細胞性白血病(ALL)和髓細胞性白血病(AML)兩大類。急性淋巴細胞白血病占70-85%。

  各類型小兒急性白血病臨床表現相似,其主要臨床表現歸結為貧血、出血、發熱和白血病細胞對全身各臟器、組織浸潤引起的癥狀。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細胞浸潤所致。除T-ALL起病較急外,一般起病相對緩慢。從起病到診斷可長達數月,也可以驟然起病,以不規則發熱、急速的進行性蒼白、明顯的出血癥狀和骨關節疼痛等癥為首發表現,起病數天至數周即得以診斷,但多數病人在起病後2~6周內明確診斷。

  2.慢性白血病:

  小兒所見的慢性白血病主要是慢性粒細胞白血病。一般分為兩型,即幼年型和成人型。

  (1).成人型:發病年齡在5歲以上,以10~14歲較多見,很少見於3歲以下兒童。男女差別不大。

  ①慢性期:起病緩慢,早期無癥狀或是癥狀較輕,病人有非特異性癥狀如低熱、多汗或盜汗,體重減輕、乏力、左上腹飽滿或疼痛、胸骨中下段壓痛陽性。慢性期一般約1~4年,以後逐漸進入到加速期,以至急性變期。

  ②加速期:出現進展性加重的全身癥狀,如發熱、盜汗、乏力、消瘦和出血傾向,脾腫大,往往為巨脾,肝臟常有輕度到中度腫大,化療難於控制。

  ③急變期:可緩、可快,約5%病人急劇進入急變期。急變期臨床表現與急性白血病相似,貧血、出血、發熱,肝、脾腫大,並可伴有其他髓外浸潤灶。

  (2).幼年型:發病年齡<4歲,多為1~2歲發病。男性發病多於女性。起病急,病程較短,類似AL。初發癥狀常為反復感染,其次為出血、腹痛、骨痛、淋巴結腫大及進行性肝脾淋巴結中度腫大。多見面部斑丘疹或濕疹樣皮疹,甚至為化膿性皮疹,亦可見皮膚咖啡斑

  三、診斷

  主要根據臨床表現、血象和骨髓象檢查。

  小兒急性白血病有時首發癥狀類似類風濕性關節炎、心包炎、腦膜炎、腦神經麻痹、胃腸道出血、上腔靜脈壓迫綜合征等表現。臨床醫師須對此提高警惕,增強識別能力,避免貽誤診斷。臨床上出現典型的不明原因的貧血、出血、發熱和不能以感染完全解釋的發熱,以及多臟器浸潤癥狀表現,體格檢查中發現有肝、脾、淋巴結腫大者,尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤腫大者,以及伴有骨、關節痛明顯者應考慮本病的診斷。實驗室檢查外周血發現≥2個系列異常或見有骨髓中原始加幼稚細胞≥30%應考慮到本病的可能,進一步做骨髓塗片檢查。

  成人型約85%以上的患兒存在Ph1染色體,周圍血象主要為白細胞增多。幼年型染色體檢查多為正常,周圍血象白細胞增高,血小板減低和中度貧血。上述臨床特點加實驗室檢查白細胞增多,白細胞堿性磷酸酶降低等可確診CML。


飲食保健

小兒白血病吃什麼好?

  食療方(僅供參考)

  鮮蘑白菜水餃

  [配方]面粉、白菜各500克,鮮蘑菇100克及調料適量。

  [制法]面粉與微量精鹽,200克冷水相和,反復揉搓成光滑、柔軟的面團,加蓋,醒15分鐘,白菜入沸水中燙軟,剁碎,與鮮蘑末拌合,加薑末、蔥花、黃酒、精鹽、麻油、味精,調制成餡,把面團分60份,搟皮,包成餃子,入沸水中煮熟。

  [功效]解毒抗癌。

  [主治]適用於白血病、子宮癌、皮癌、肉瘤等。

  口蘑燴豆腐

  [配方]口蘑15克,豆腐1小塊,火腿末、豌豆各10克及調料適量。

  [制法]口蘑泡開後洗凈,泡蘑菇水澄清待用;豆腐切長條形,用開水燙後撈出瀝水。鍋內放鮮湯及泡蘑菇水燒開,放入口蘑、豆腐、火腿末、豌豆,加鹽,燉煮約10分鐘,勾芡,調入味精,淋少許麻油。

  [用法]佐餐食。

  [功效]補氣健脾益胃。

  [主治]適用於肺病,白血病、貧血,嬰幼兒缺鈣,缺鐵等癥。

  蒜苗炒河蚌肉

  [配方]蒜苗、河蚌肉各250克,蒜2瓣及調料適量。

  [制法]蒜苗洗凈,切成2~3厘米長的段,河蚌肉用刀背拍松,沸水中略燙後切成片,加黃酒,鹽伴勻待用,菜油燒熟,降溫片刻爆香蒜茸,薑末,下蒜苗煸炒至半熟,入蚌肉,調入精鹽、白糖,沸煮約4分鐘,加味精即成。

  [功效]清熱解毒,抗癌利尿。

  [主治]可作為一切惡性腫瘤,白血病的輔助治療。

  大蒜豆腐

  [配方]嫩豆腐400克,青大蒜100克,調料適量。

  [制法]菜油燒熱,待降溫至六成熱時,放入蒜段煸炒至軟,加入豆腐塊,邊炒邊加適量的黃酒、醬油、精鹽、白糖等調味品,再加少許水煮沸,勾薄芡,調入味精。

  [功效]補虛解毒。

  [主治]一切惡性腫瘤及白血病患者之膳食。

  大蒜燒茄

  [配方]大蒜25克,茄子500克,食鹽2克,白糖5克,醬油10克,味精1克,生薑5克,蔥白10克,幹淀粉10克,菜油50克,清湯200克。

  [制法]茄子撕去蒂把,洗凈,切成兩半,在每半的表面上劃成約1厘米寬的十字花刀,然後切成約4厘米長、2厘米寬的長方塊(深切不斷為度)。每瓣蒜切成兩半,將盛菜油的鍋燒熱,煉至油泡散盡,冒青煙時離火。待油稍降溫後,把茄子逐個放入鍋內翻炒,下入薑末,醬油、鹽、蒜及清湯,燒沸後,用文火燜10分鐘,翻勻,撒入蔥花,用白糖與淀粉加水調成的芡汁勾芡,調入味精。

  [功效]清血熱,行氣滯,利水濕,解邪毒。

  [主治]適用於紫斑、白血病等治療。

  蟾蜍煮雞蛋

  [配方]蟾蜍(活)一隻,雞蛋一枚。

  [制法]蟾蜍洗凈,去內臟,腹內放入雞蛋1個,縫合,煮30~40分鐘。

  [用法]每日取蛋食之,7日為一療程,觀察癥狀和血象,如無不良反應,可再服。

  [功效]解毒抗癌,扶正祛邪。

  [主治]急性白血病。

  冬瓜苡米湯

  [配方]冬瓜300克,苡米30克。

  [制法]二者同煮1小時。

  [用法]取湯,加鹽或糖調味後飲湯,每日或隔日1次。

  [功效]健脾利濕,解毒清熱。

  [主治]對細胞免疫及體液免疫有促進作用,有一定的抗癌作用,用於白血病及其他腫瘤的輔助治療,用於小兒免疫功能低下所致的疾病。

  飲食原則:

  多進食含維生素豐富的食物,攝人大量維生素C,還能增強機體的局部基質抵抗力和全身免疫功能,從而達到控制和治療癌癥的目的。含維生素C豐富的食物有油菜、雪裡蕻、西紅柿、小白萊、韭萊、薺萊、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等。 維生素A可刺激機體免疫系統,調動機體抗癌的積極性、抵抗致病物侵人機體。含維生素A豐富的食物有胡蘿卜、南瓜、苜蓿、柿子椒以及菠萊等。

  多攝入含鐵質豐富的食物如動豌豆、黑豆、綠色蔬菜、大棗、紅糖、黑木耳、芝麻醬、蛋黃等。

  少食多餐,或在三餐之外,增加一些體積小、熱量高、營養豐富的食品,如糕點、巧克力、面包、獼猴桃、鮮蔬汁等。消化系統的不良反應,病人要多攝入堿性食物,以減輕消化道的不適,如有食納不佳、消化不良時,可供給半流質或軟飯,如二米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐腦、小籠包子等,同時可佐以山楂、蘿卜等消導性食物。

  需給以高熱量、高蛋白、富含維生素、礦物質而易消化的飲食,以補充體內熱量及各種營養物質的消耗。尤其是進行化療期間患者常有食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應,應註意菜肴的色、香、味、型,以引起患者的食欲。


護理

小兒白血病應該如何護理?

  註意休息,中醫認為"靜以養血",充足的時間休息,對白血病的治療很有必要。

  養成良好的衛生習慣,不挖耳朵,不摳鼻子,不揉眼睛。每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口,以防止口腔感染,保持大小便通暢,註意肛門周圍的清潔,大便後可用高錳酸鉀溶液坐浴。

  密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化,體溫若超過39攝氏度,應給予物理降溫,如冰袋冷敷,物理降溫後半小時註意測量體溫。禁擦浴。

  瞭解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況,做好預防出血的各項護理措施。穿著宜寬松柔軟,以防衣服質地過硬磨破皮膚,造成出血。有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入,做好輸血護理。

  保持皮膚清潔,勤更換內衣,勤擦澡。保持床鋪清潔、幹燥。

  合理運動,白血病患者在發病期間,運動消耗的體力以自身現有體力的50%以下為宜。適當的日照時間,有助於氣血的循行順暢,促進疾病的痊愈。

  鼓勵病人克服消極情緒,積極配合醫生治療。


治療

小兒白血病治療前的註意事項?

  1.避免接觸有害因素避免接觸有害化學物質、電離輻射等引起白血病的因素,從事放射線工作的人員,以苯為化工原料生產的工人要做好個人的防護,加強預防措施。避免環境污染,尤其是室內環境污染;嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感,易受傷害,婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線,否則胎兒的白血病發病率較高。

  2.大力開展防治各種感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病。做好預防接種。註意合理用藥,慎用細胞毒藥物等,必須有醫生指導,切勿長期使用或濫用。

  3.做好優生工作,防止某些先天性疾病,如21-三體、范可尼貧血等。

  4.加強體育鍛煉,註意飲食衛生,保持心情舒暢,勞逸結合,增強機體抵抗力。禁止服用對骨髓細胞有損害的藥物如氯黴素、乙雙嗎琳等。

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  中藥:

  當歸蘆薈丸適用於慢性粒細胞白血病,屬肝膽實火者;大黃ZHE蟲丸適於白血病瘀血久蘊者;百寶丹適於白血病之出血及瘀血者;六神丸適於白血病之熱毒熾盛者;犀角地黃丸適於白血病邪毒熾盛,出血癥狀重者。

  處方:

  (1)氣滯血瘀:治法:疏肝理氣,活血化瘀。

  方藥:膈下逐瘀湯。

  【來源】《醫林改錯》卷上。

  【組成】靈脂6克(炒) 當歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克

  【用法】水煎服。病輕者少服,病重者多服,病去藥止。

  (2)正虛瘀結:治法,益氣養血,活血散瘀。

  方藥:八珍湯。

  【來源】《正體類要》

  【組成】 當歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。

  【用法】 清水二盅,加生薑三片,大棗二枚,煎至八分,食前服。

  (3)熱毒熾盛:治法:清熱涼血。

  方藥:犀角地黃湯或清營湯。

  【來源】《小品方》錄自《外臺秘要》

  【組成】 犀角[水牛角代](30克) 生地黃(24克) 芍藥(12克) 牡丹皮(9克)

  【用法】 作湯劑,水煎服,水牛角鎊片先煎,餘藥後下。以水九升,煮取三升,分三服。

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  (一)治療

  1.一般治療及支持療法

  (1)加強護理,臥床休息,進食高熱量、高蛋白食物,維持水、電解質平衡。

  (2)積極防治繼發感染:堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×109/L時應給予廣譜抗生素預防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)每天25mg/kg,每周服3天停4天,預防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時應送細菌培養後選用恰當的抗生素,對消化道真菌病選用制黴菌素(制真菌素)、克黴唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg,肌註3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌註3天。對合並水痘或帶狀皰疹患兒應停用皮質激素,給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3~5天或給予阿昔洛韋(無環鳥苷)治療。

  (3)尿酸腎病的防治:在治療上除鼓勵病人多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg·d,分三次口服,連續5~6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和堿化尿液。

  (4)輸血或成分輸血:糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細胞,使血紅蛋白達70~80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板,每天可給4~6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細胞過低,可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數小時。療效不確切。目前對此多持否定態度,認為粒細胞含有白細胞抗原。受者會產生抗白細胞抗體。最好粒細胞懸液經過15Gy射線照射後再用。

  2.化學藥物療法 為白血病的主要療法。

  一 慢性白血病治療:

  慢性期藥物治療的目的是緩解癥狀、體征和血液學水平的異常表現。對急變期的病例,治療目的是將其逆轉至慢性期。

  1.慢性期治療

  (1)單藥化療:標準藥物為白消安(馬利蘭)或羥基脲,可有效地控制臨床癥狀、體征和血液學變化,但不會使急變期延遲。

  羥基脲,推薦劑量為10~20mg/(kg·d),根據臨床情況作調整,它與白消安(馬利蘭)療效相仿,它的作用時間較短,需小劑量維持。因此相對安全,全身性的毒副作用也相對較小。

  白消安(馬利蘭)是一種烷化劑,為非細胞周期特異性藥物,常用劑量為0.06~0.1mg/(kg·d),用藥10~14天後血細胞開始明顯下跌、肝、脾縮小晚於血象變化,約3個月肝脾完全恢復正常。白消安(馬利蘭)特點為作用反應出現較晚但持續時間長,因此在白細胞計數跌至(30~40)×109/L時藥物劑量應減半,至20×109/L時應停藥。停藥後2~3周內白細胞計數仍可繼續下跌。除骨髓抑制外,白消安(馬利蘭)尚有肺纖維化、色素沉著、消瘦和低血壓等不良反應。

  二溴甘露醇,為馬利蘭無效時的二線藥物,每日0.25~0.5g,分次服用,維持量0.25g/日~0.25g/每周,1,2:5,6-二去水衛矛醇每日50mg溶於20ml生理鹽水中靜推,用7天間歇7天為1療程,視病情重復療程,直到白細胞降至10×109/L左右。

  嘧啶苯芥適用於馬利蘭復發或無效病例,每日5~10mg,分次口服,5天一療程,間歇7天,2~4療程後改用維持量,每天5mg,每月連服5天。

  靛玉紅,用藥20-40天白細胞下降,副作用:腹瀉、惡心、骨關節痛、浮腫等 。

  幹擾素α:其作用機理未明確。70%病人對幹擾素治療有效,達到血液學水平緩解。15%病人可達到細胞遺傳學水平緩解。目前臨床多采用肌肉註射或皮下註射,劑量為IFN-α-2b,2×106U/m2~5×106U/m2,也有用2×107U/m2。

  (2)聯合化療:

  幹擾素α與羥基脲合用時推薦用法如下:先用羥基脲,在白細胞數降至(10~20)×109/L時減停,同時加用幹擾素α,幹擾素α從小劑量開始,3~7天後增加劑量,在2周內達全量。幹擾素α最好在睡前應用,並同時加用退熱劑,以避免發熱反應。其他的不良反應尚有疲勞、抑鬱、失眠等。當白細胞降至2×109/L或血小板低於50×109/L時減量。α-幹擾素應長期應用直至加速期或急變期或細胞遺傳學水平緩解3年以上。

  馬利蘭合用6-巰嘌呤(6-MP),馬利蘭聯合6-硫鳥嘌呤(6-TG),羥基脲(Hu)聯合6-MP或6-TG等。可以較快地奏效,但生存期無顯著延長,

  2.急變後治療 對加速期和急變期應按急性白血病給予強烈化療。化療同時支持療法。

  3.加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯合化療,參照慢性期用法。

  二.ALL化療

  包括誘導緩解治療、緩解後鞏固治療、CNSL預防性治療、再誘導治療、維持和定期強化治療。

  緩解治療: ALL誘導緩解治療首選國內外常用的標準方案VDLP方案:即長春新堿(VCR)1.5mg/m2,每周1次×4次;柔紅黴素(DNR)30mg/m2,每周1次,共2~3次(HR-ALL用3次,SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase,L-ASP)6000~10000U/m2。隔天1次,共6~8次(HR-ALL用8次,SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服,共28天,減停7天。95%病人在28~35天時能達完全緩解(CR)。

  緩解後鞏固治療:推薦用CAT方案,環磷酰胺(CTX)800~1000/m2第1天,阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天,2次/d(每12個小時1次),皮下註射,硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP),每天75mg/m2,晚間頓服×7天;HR-ALL時可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C),1~2g/m2,每12個小時1次×(4~6)次,環磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。

  CNSL及其他髓外白血病預防:采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度,可有效預防CNSL及睪丸白血病的發生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內註射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對預防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯鞘註給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結束後開始,每隔10~15天1次,用3次,以後每3個月1次,高危(HR-ALL)共用6~9次,低危(LR-ALL)共用4~6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2,1/6靜脈推註15min(不超過500mg),餘量於24h內均勻滴入。在推註後30~120min鞘內註入“三聯”化療。於治療起第37小時用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6~8次,首劑靜註,以後可改每6小時1次口服。有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度),以調整四氫葉酸鈣(CF)應用的次數和劑量。若44h時<1mol,68h時<0.1mol,則CIF用6次即可,否則要延長並增加解救劑量。預防毒性措施包括水化堿化,化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5~1.0g,3次/d,化療當天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴,每天補液1/5張含鈉溶液3000ml/m2,24h內均勻滴入,共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療隻對有CNSL發生高危因素的患兒進行顱腦放療,而且放療劑量由24Gy減至18Gy。

  再誘導治療:一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10~14天起,HR-ALL的早期強化治療分2個階段,第1階段用VDLP,與誘導治療的不同之處是柔紅黴素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次,潑尼松劑量每天45mg/m2共14天,逐漸減量,7天內停藥,口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2,阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2,每3天1次,共3次,靜滴。SR-ALL的早期強化隻用VDLP。

  維持治療和定期強化治療:主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX),間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對60%~80%的標危ALL均有效並能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌註20~30mg/m2,每周1次,共3周,同時巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2,共21天,口服;後接長春新堿(VCR)1.5mg/m2次,潑尼松劑量每天45mg/m2,共7天;如此每4周1個周期,周而復始,並根據個體外周血白細胞計數調整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量,使白細胞計數維持在(2.8~3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個月用VDLP一療程(同再誘導第一階段)作為強化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年,女孩2.5年;HR-ALL則各延長6~12個月。

  CNSL治療:按劑量“三聯”鞘註化療8次,隔天1次至腦脊液中腫瘤細胞消失(一般鞘註2~3次後腦脊液大多轉陰),以後每周2次至總共8次。對已有足夠身高的大年齡患兒同時做全脊髓放療,對小年齡患兒則在全顱放療的同時增加鞘內化療每周1次共2次。如起病時已有CNSL,則在再誘導治療結束後做全顱、全脊髓放療。放療後每8周鞘註“三聯”1次,直至終止治療。

  睪丸白血病(TL)治療:若是單側TL,可做病側睪丸放療(以病側為主,但對側常受影響)或病側睪丸切除。如起病時已有TL,應按原治療方案進行全身性誘導、鞏固等治療,在誘導結束後做TL局部治療。若CR中發生TL,在治療TL的同時,給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個療程做全身治療,以免由TL引發骨髓復發。

  7.放射治療:

  脾臟照射:脾腫大,疼痛,不能手術者。照射量1000~2000cGy/3~10次,3至12天。 硬膜外浸潤壓迫脊髓:照射野上下均超出病灶區2個椎體,照射量為300~400cGy/次,照射3次後,改為200cGy/次,照射15次。中樞神經系統照射:主要用於病部白細胞計數增高,T細胞型,血小板減少,淋巴結及脾臟腫大明顯者。①預防性照射,經化療癥狀緩解後開始照射,全顱采用兩側野對穿照射,照射量為1800~2200cGy。②治療性照射:聯合化療,全顱照射1800cGy。③復發治療:行中樞性照射,顱部2000~2500cGy,骨髓1000~1250cGy。全射量髓消除:800cGy/次,用3天。

  8.骨髓移植 此療法不僅可提高生存率,而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發生抗宿主病(GVHD),5年內復發率也高達70%。CML選擇慢性期患者,經預處理後,再接受HLA相合同胞的骨髓移植,臨床部分病例長期無病存活。

  (二)預後

  兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率,在過去的30年中取得瞭顯著的穩定增長。兒童患者的可能結果優於成年人,治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短,若不治療,一般多在6個月內死亡,平均病程約3個月。目前兒童ALL被認為是一種可治愈的惡性腫瘤。

  兒童ANLL的長期生存和治愈率很低,尤其是M0.M4.M5型。ANLL CR和鞏固後,如有條件仍宜作異基因骨髓移植。目前常用的治療手段可使CML的中位生存期達5~5.5年,35%~40%的病人可生存7~8年。急變後生存期很短,以月計算。

藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,那麼小兒白血病的食療和飲食又是怎麼樣的?

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檢查

小兒白血病應該做哪些檢查?

  1.血象

  急性:外周血象:類似再生障礙性貧血,三系均降低,也未見幼稚細胞。較多患兒外周血中可見到幼稚細胞。未成熟淋巴細胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數超過20%,亦有高達90%以上者。少數病人在早期不存在未成熟淋巴細胞,此類白血病分類中以淋巴細胞為主。外周血象紅系、髓系和巨核系中常有≥2系的異常變化,多數患兒有貧血。貧血一般為正細胞正色素性。但嚴重者,其MCV可能增高,可能由於骨髓紅細胞生成障礙所致。少數患兒可因外周血變化不明顯或基本正常而被忽略並延誤診斷。

  慢性:慢性期有輕度貧血,粒細胞數明顯增高伴左移,計數在(8.0~80)×109/L,平均為25×109/L,大於50×109/L的病例較成人多見,塗片分類各期細胞均可見,但未完全成熟粒細胞小於15%,嗜酸及嗜堿粒細胞絕對值增高,並可見嗜酸嗜堿雙染細胞。血小板數常增高,接近500×109/L。加速期時粒細胞數下降,但原始及幼稚細胞比例明顯增高。血小板數下降。此期病人50%發展為急性白血病,另約45%逐漸發展為骨髓增生異常綜合征樣狀態。急變期時血小板、血色素進一步下降,原始加幼稚細胞比例進一步增高與急性白血病相似。幼年型:多有重度貧血,網織紅細胞增加,白細胞計數(15~100)×109/L,血小板減少,白細胞分類以中性晚幼、分葉核粒細胞為主,嗜堿性粒細胞不增多。

  2.骨髓象

  急性:骨髓象(細胞形態學檢查):骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據。絕大多數白血病骨髓塗片表現為有核細胞增生活躍、明顯活躍或極度活躍,5%~10%的急性白血病骨髓增生低下,稱之為低增生性白血病。診斷ALL的主要依據是骨髓有核細胞中原始和幼稚淋巴細胞總和≥30%,多超過50%以上,甚至高達90%以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細胞所占據,此時正常的紅系、巨核細胞系、粒系常明顯受抑甚至消失。除瞭白血病細胞明顯增生外,有時可伴有不同程度的骨髓纖維組織增生,此時抽取骨髓液較為困難,稱之為“幹抽”現象。ALL骨髓塗片組織化學染色的典型表現為糖原呈陽性或強陽性,過氧化物酶陰性,非特異性酯酶呈陰性。僅依靠骨髓細胞形態學不能鑒別ALL還是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤。

  慢性:慢性期骨髓高度增生,以粒系為主,見各階段細胞,以中晚幼粒細胞及桿狀核粒細胞為主,原始加幼稚細胞比例小於5%。易見嗜堿和嗜酸細胞。骨髓纖維化不明顯。偶見類似高雪細胞和海藍細胞的有脂質沉積的組織細胞。組織化學染色示白細胞堿性磷酸酶(AKP)活力明顯減低。加速期和急變期:骨髓中原始加幼稚細胞比例大於30%是急變的主要依據,加速期原始加幼稚細胞比例在5%~30%。60%~70%病人向髓系急變,但此時過氧化物酶(POX)通常陰性,用單抗作表面抗原檢測可發現幼稚細胞中也包含有少量巨核系、紅系和單核系細胞。30%病人向淋巴系急變,大部分為前B細胞型,極少數為T細胞型。小部分病例有雙克隆或多克隆表型,如粒-淋雙表型(或雙克隆)。幼年型骨髓象沒有特殊的形態學異常,可見中性成熟粒細胞顯著增生,紅系、巨核系減少。

  3.白血病的免疫學、細胞化學、細胞遺傳學檢查前已述及,透射電鏡等的使用可幫助診斷M7和急性未分化性白血病。

  急性:染色體數<46條時稱為低二倍體,當染色體<40條時預後較差。染色體>46條時稱為超二倍體,而>50條的超二倍體者預後較好。常見的相對成熟B細胞型ALL染色體異常有t(8;14)、t(2;8)、t(8;22),與B細胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常見的染色體結構異常有t(11;v)、t(9;22)、t(1;19)、t(4;11)、t(12;21)等。常見的T-ALL染色體結構異常有t(11;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(1;14)t(4;11)等。

  慢性:Ph染色體陽性,大部分病人血細胞中出現Ph染色體,t(9;22)(q34;q11),同時可檢測到bcr/abl融合基因(P210)。P210具有增強酪氨酸激酶的活性,導致粒細胞轉化和增殖,在慢粒白血病發病中起著重要作用。急變期常有新的染色體變化,如Ph1復制,8-三體,19-三體,17q異構等。Ph染色體陰性,胎兒血紅蛋白增高(40%~60%,少數<9%),血紅蛋白A2減少。

  4.X線

  胸部X線平片檢查見縱隔增寬和腫物,為胸腺浸潤或縱隔淋巴結腫大。長骨片約50%可見廣泛骨質稀疏,骨幹骺端近側可見密度減低的橫線或橫帶,即“白血病線”。有時可有蟲蝕樣病變,可見骨質缺損及骨膜增生等改變。腹部B型超聲或CT 可發現部分病例有不同程度的腎臟、肝臟的浸潤性病變及腹腔淋巴結腫大。有骨浸潤時骨掃描有異常濃集灶。

  6.血清及尿中尿酸濃度增高,主要是化療後大量白細胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增加,且與白血病細胞增多程度呈正比,與白血病粒細胞和正常粒細胞產生過多的運輸維生素B12的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關。

  7.其他

  骨髓穿刺:細胞數增加(細胞過多)以及淋巴母細胞增加。外周血的異常變化不能作為白血病的診斷依據,當臨床懷疑白血病時,需及時作骨髓穿刺塗片以明確診斷。

  腦脊液檢查:ALL應常規作腦脊液檢查,包括腦脊液常規細胞計數及分類、生化、離心甩片找腫瘤細胞。

  出血時間:延長,可能由於血小板質與量異常所致。白血病發病時可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少,從而導致凝血酶原時間延長和出血。

  肝功能檢查:SAST輕度或中度升高。由於骨髓白血病細胞大量破壞,致使LDH增高。

  糖皮質激素受體測定:幾乎所有ALL的誘導緩解治療均采用瞭糖皮質激素,但是治療結果並不一致,研究發現白血病細胞膜上的GCR數與其對糖皮質激素的敏感度有很大關系,也與預後有很大關系。常用的方法有受體放射配基結合分析法等。


鑑別

小兒白血病容易與哪些疾病混淆?

   須與類白血病反應、再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、其他惡性腫瘤(如神經母細胞瘤等)、骨髓外造血反應(雅克什貧血、骨髓纖維化及大理石骨病等)鑒別。臨床上出現典型的癥狀、體征、外周血中查見白血病細胞,骨髓中原始加幼稚細胞≥30%,此時診斷急性白血病並不困難。若是發病初期癥狀、體征並不典型,外周血不見原幼細胞,此時診斷有一定難度,應與下列疾病進行鑒別診斷。

  1.類白血病反應 常有原發病。末梢血白細胞數可顯著增高,並可見到5%以上的幼稚細胞,易與慢粒混淆,此時宜嚴密觀察,輔以免疫、遺傳等方法仔細區別。類白血病反應堿性磷酸酶積分明顯增加,且無染色體異常。

  2.再生障礙性貧血 本病出血、貧血、發熱和全血減少與白細胞減少的ALL相似,易與低增生性白血病混淆,但是本病肝、脾、淋巴結不腫大,骨髓增生低下而無原始、幼稚細胞比例增高現象。

  3.惡性組織細胞病 臨床上可出現發熱,貧血,出血,肝、脾和淋巴結腫大,以及全身廣泛浸潤性病變,很難與白血病鑒別。惡性組織細胞增生癥缺乏特異性診斷手段,骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷,反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷,所以本病依靠綜合分析診斷,有時骨髓及淋巴結等活檢可以提供一定證據。

  4.傳染性單核細胞增多癥 臨床有發熱,皮疹,咽峽炎,肝、脾、淋巴結腫大;血象白細胞增高以淋巴細胞升高為主,且變異淋巴細胞常達10%以上。臨床表現及血象易與急白相混淆,但本癥恢復快,骨髓象無原幼淋巴細胞出現,檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診。

  5.骨髓增生異常綜合征 本病以貧血為主要表現,可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴結腫大,少數病例還有骨痛。MDS不僅應與急性白血病相鑒別,而且有20%~30%的病例最終轉變成急性白血病。本癥骨髓象呈現三系或二系或任一系的病態造血,紅系如比例過高(>60%)或過低(<5%),出現環鐵粒幼紅細胞、核分葉、碎裂或多核等紅細胞。巨核系可出現淋巴樣小巨核、單圓核小巨核、多圓核巨核細胞等。粒-單核系可見原粒或幼單核細胞增多和形態改變,但是原始細胞(或原單+幼單)的比例<30%,因而不能診為急性白血病。

  6.骨髓纖維化 本病外周血出現較多有核紅細胞,淚滴狀紅細胞和碎片。骨髓穿刺常“幹抽”,骨髓象增生低下,活檢為纖維組織增生可與慢粒區別。

  7.石骨癥 成人型慢粒應與石骨癥鑒別,後者又稱大理石病,以全身性骨質硬化、進行性貧血、肝脾腫大、容易骨折為特點。往往可查詢到傢族史。X線檢查發現全身骨骼普遍致密硬化是確診的根據。

  8.原發性血小板增多癥 臨床上以出血為主,白細胞<50×109/L,血小板顯著增高,可見異型血小板,骨髓巨核系增生為主,ph1染色體陰性。

  9.真性紅細胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細胞增高顯著,中性粒細胞堿性磷酸酶增強,ph1染色體一般均陰性,粒系無核漿發育不平衡現象。

  10.風濕與類風濕關節炎 發熱、關節痛、貧血、白細胞增高等與ALL類似,但肝、脾、淋巴結多不腫大,行骨髓檢查則不難區別。


並發症

小兒白血病可以並發哪些疾病?

  1.貧血和出血 貧血進行性加重,可出現心悸、耳鳴。可發生不同程度的出血,皮下血腫;眼底視網膜出血,導致視力減退;消化道和泌尿道出血;顱內出血時顱內壓增高,表現為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內出血可致患兒死亡。可發生溶血,可並發DIC等。

  2.感染 常並發感染,易擴散為敗血癥;常見的感染部位有呼吸系統、皮膚癤腫、腸道炎癥,肛周炎等, 可發生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。

  3.白血病細胞浸潤

  消化系統:由於治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能,而導致胃腸功能衰竭,營養缺乏可發生肺炎、腸炎等並發癥。其他有肝脾、淋巴結腫大,上腔靜脈綜合征。

  中樞神經系統:可並發中樞神經系統白血病,可表現為顱內壓增高,有頭痛、嘔吐、視盤水腫所致視力模糊,也可引起面癱等腦神經損害癥,甚至發生癲癇樣發作,意識障礙等。

  骨骼系統:關節腫痛,使行動受礙。

  泌尿系統:腎臟明顯腫大,出現血尿,蛋白尿。睪丸白血病。

  4.慢性可並發黃瘤及濕疹樣皮炎,還可並發多發性牛奶咖啡色小皮疹(常見於神經纖維瘤)等。

  5.可伴有其他髓外浸潤灶,造成血管阻塞並出現相應的臨床情況,如中樞神經系統癥狀、呼吸窘迫綜合征、視力障礙等。可出現白血病危象。

 


參考資料

維基百科: 小兒白血病

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