小兒抽動穢語綜合征介紹
原因
(一)發病原因
抽動穢語綜合征的病因和發病機制尚未明瞭，其發病與遺傳因素、神經遞質失衡、心理因素和環境因素等諸多方面有關，可能是多種因素在發育過程中相互作用所致的結果。多發性抽動癥發病的3個主要危險因素(risk factors)是男性、年輕和抽動障礙傢庭史。
(二)發病機制
1.遺傳因素 抽動穢語綜合征具有明顯遺傳傾向，已從傢系調查(本病的傢系成員中，抽動障礙的發生率為40%～50%)、雙生子研究(單卵雙生子多發性抽動癥的一致性)、分離分析(遺傳方式傾向於常染色體顯性遺傳伴不完全性外顯率)、連鎖分析及基因組印跡等方面，對本病的遺傳學問題進行瞭比較多的研究工作，提供瞭多發性抽動癥與遺傳有關的證據。但迄今有關本病的致病基因尚無明確結論。
今後有關抽動穢語綜合征的分子遺傳學研究熱點將是基因定位或基因表達的研究，采用遺傳連鎖與關聯方法來尋找本病的致病基因是今後一段時期內研究的主要方向，包括檢查多發性抽動癥基因產物，基因表達的調控以及與其他系統的相互作用等。隨著搜尋相關聯DNA標記的進展，在多發性抽動癥致病基因定位以前，現在應該開始著手收集非遺傳因素資料。在多發性抽動癥基因定位以後，利用分子生物學技術不僅能夠進行基因診斷，而且還可能從危險人群中檢出攜帶者。
2.中樞神經遞質失衡 目前大多數學者認為多發性抽動癥存在著中樞神經遞質失衡，多種中樞神經遞質的異常在本病的發病過程中起著重要作用，基底神經節和相關結構中的各種神經遞質的相互作用是非常復雜的，其中主要是與多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等單胺類遞質異常有關。最早發現多巴胺與多發性抽動癥的發病有一定的關系，傾向於認為本病存在基底神經節紋狀體的神經突觸多巴胺活動過度及多巴胺受體超敏感。
3.神經生化改變
(1)阿片肽：與多巴胺神經元有相互作用的阿片肽集中在基底神經節內，阿片肽對於運動控制可能有重要影響，其在多發性抽動癥的病理生理中發揮著重要作用。Gillman等於1985年提出多發性抽動癥患兒存在內源性阿片肽功能低下。目前關於腦啡肽、內啡肽和強啡肽的研究表明，它們與中樞神經系統的多巴胺、5-羥色胺及γ-氨基丁酸能系統存在著密切的關系，且阿片肽的改變可能引起上述系統的功能異常導致多發性抽動癥的發生。
(2)催乳素：多發性抽動癥病人在下丘腦-垂體軸上存在多巴胺能超敏感產生因子(如催乳素等)。多發性抽動癥紋狀體多巴胺受體超敏感可能通過多巴胺能超敏感產生因子功能釋放的改變而介導。從多巴胺能超敏感產生因子的角度來看，多發性抽動癥病人的催乳素分泌應有較高水平。有學者於1996年采用放射免疫方法對39例多發性抽動癥患兒的血漿催乳素水平進行瞭測定，結果發現患兒血漿催乳素含量有升高，提示催乳素可能參與瞭多發性抽動癥的發病過程。
(3)性激素：在人類那些具有基本生殖功能的腦區可能位於基底神經節和邊緣系統，這些腦區的發育是在性激素的控制之下，其發育異常可能與多發性抽動癥的發病有關。各種類固醇激素在多發性抽動癥的癥狀表達中均可能起一定的作用，其中以雄激素的影響最為突出。
(4)環磷腺苷：環磷腺苷(cAMP)作為多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺或組胺等神經遞質的第二信使，對中樞神經活動起著重要的調節作用。環磷腺苷在多發性抽動癥的一些腦區，如額、顳、枕區濃度明顯降低，與多發性抽動癥發病有關的多種神經遞質的功能改變可能是第二信使異常所致。
4.病理因素
(1)圍生期異常：在母孕期或分娩期出現的某些圍生異常因素，如母孕期情緒不良或患某些疾病，早產、過期產、出生時窒息等，均可能導致腦發育障礙，影響多發性抽動癥病情的嚴重性，故被認為是導致多發性抽動癥發病的重要危險因素。
(2)免疫病理損害：近年來，有研究報道認為20%～35%的多發性抽動癥發病與感染後自身免疫病理損害有關，其中約10%是與A組溶血性鏈球菌感染有關。當抽動突然加重或藥物治療無反應時，應該檢查多發性抽動癥病人有無A組β溶血性鏈球菌感染。
5.精神因素 幾乎所有的病人精神有壓力時抽動癥狀都會加重，有些用心理療法可以使抽動癥狀緩解，因而比較強調精神因素在本病發病過程中的作用。現認為驚嚇、情緒激動、憂傷、看驚險恐怖電視或刺激性強的動畫片致精神過度緊張等精神因素，都可能與多發性抽動癥的發病有關。
6.其他因素 長期或大劑量應用中樞興奮劑(如哌甲酯)、抗精神病藥物(如氯氮平)、左旋多巴、卡馬西平及氨茶堿等，均可能誘發多發性抽動癥或使抽動癥狀加重。
症狀
抽動穢語綜合征的起病年齡為1～21歲，平均起病年齡為6～7歲。男性明顯多於女性，至少要多3倍以上。大多數多發性抽動癥起病於2～15歲，學齡前期和學齡期兒童為發病高峰人群。90%在10歲以前起病，以5～9歲最為多見。
多發性抽動癥在伴隨行為問題方面的表現也隨性別而不同，在男性病人中更多的是伴有註意缺陷多動障礙，而在女性病人中更多的是伴有強迫障礙。Kurlan(1992)推測多發性抽動癥的這種性別差異，可能是緣於中樞神經系統在早期發育過程中受性激素的影響所致。
多發性抽動癥的首發癥狀表現為運動性抽動或發聲性抽動，可先後出現或同時出現。通常以眼部、面部或頭部的抽動作為首發癥狀，如眨眼、歪嘴動作或搖頭等，爾後逐步向頸、肩、肢體或軀幹發展。以眼部抽動作為首發癥狀者占38%～59%。眨眼被認為是多發性抽動癥最常見的首發癥狀。發聲性抽動作為多發性抽動癥的首發癥狀占12%～37%，通常由清嗓子、幹咳、嗅鼻、犬吠聲或尖叫等發聲組成，穢語僅占1.4%～6%。
不同肌群受累頻率有一個從面上部到足下降的順序，即抽動通常是從面上部(眨眼、斜眼等)開始，接下來是面下部(歪嘴、張口、伸舌、撅嘴、歪嘴、舔嘴唇、皺鼻等)及頸、肩部抽動(點頭、仰頭、搖頭、斜頸、聳肩等)，然後是軀幹及下肢抽動(搓手、握拳、舉臂或踢腿、伸腿、蹬足等)以及軀幹抽動表現(挺胸、收腹、扭腰等)。抽動表現形式多樣化，可以有各種各樣的運動性或發聲性抽動。隨著時間的推移，可出現種種復雜的、形態奇特的復雜抽動動作。抽動形式可以改變，可以從一種形式轉變為另一種形式。抽動癥狀的頻度和強度在病程中呈現出波動性特征，新的抽動癥狀可以代替舊的抽動癥狀，或在原有抽動癥狀的基礎上又出現新的抽動癥狀，抽動癥狀往往起伏波動，時好時壞，可以暫時或長期自然緩解，也可以因某些誘因而使抽動癥狀加重或減輕。
加重抽動的因素如緊張、焦慮、情緒低落、生氣、驚嚇、過度興奮、過度疲勞等比較常見;減輕抽動的因素中以註意力集中、放松、情緒好、極度興奮(orgasm)和酗酒等比較常見。既往認為抽動在睡眠時消失，近年來的研究表明睡眠時有部分病人抽動癥狀不消失，隻是不同程度的減輕而已，這可能與睡眠時γ-氨基丁酸(GABA)的代謝水平改變有關。
近年來，已逐步認識到與多發性抽動癥相聯系的一些行為問題，輕者隻表現躁動不安、過度敏感、易激惹或行為退縮等。重者則表現為強迫障礙、註意缺陷多動障礙、學習困難、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為和猥褻行為等，它們的發生率依次分別為30%～60%，35%～80%，25%～50%，10%～40%，20%～25%，15%～50%和20%～25%。這些行為問題構成本病整體的一部分，是多發性抽動癥病人功能損害的來源。有時運動性抽動和發聲性抽動已好轉或緩解，而伴隨的行為問題卻十分嚴重，甚至成為臨床主要矛盾。
在抽動穢語綜合征的診斷方面，主要依據病人的臨床表現(病史和臨床癥狀)來進行診斷，國內外學者均采用臨床描述性診斷方法來對多發性抽動癥進行診斷，並且必須排除風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性、癲癇肌陣攣性發作、藥源性不自主抽動及其他錐體外系疾病。
通常推薦多發性抽動癥“必需診斷標準(essential diagnostic criteria)”包括：21歲以前發病，多發性不自主的運動性抽動，一種或多種發聲性抽動，有一加重或減輕的病程，新的癥狀逐漸代替舊的癥狀，抽動缺乏其他醫學解釋和病程超過1年。發聲性抽動對多發性抽動癥的診斷是必需的，但需要強調的是，本病的診斷標準中穢語不是必需的，因為穢語隻發生在少數多發性抽動癥病例中。通常來講，凡病人具有兩個或兩個以上運動性抽動，加上一個或一個以上發聲性抽動，病程超過1年者，即可診斷為多發性抽動癥。其中對多發性抽動癥的診斷有一年病程限定，這是人為規定的。目前國內外多數學者傾向於采用美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)中有關多發性抽動癥的診斷標準作為本病的診斷標準。其實，美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版有關多發性抽動癥的診斷標準與《國際疾病分類》第十版(ICD-10)和《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第二版修訂本(CCMD-2-R)中所提到的診斷標準是類同的。目前我國學者多傾向於采用《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第二版修訂本或美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版中的診斷標準作為多發性抽動癥的診斷標準。
1.世界衛生組織《國際疾病分類》第十版研究用診斷標準 1993年世界衛生組織《國際疾病分類》第十版(ICD-10)發表瞭有關多發性抽動癥的診斷標準為：
(1)多種運動性抽動和一種或多種發聲性抽動，兩者同時出現於某些時候，但不一定必須同時存在。
(2)抽動一天發作多次，幾乎天天如此。病程超過1年以上，且在1年之中癥狀緩解不超過2個月以上。
(3)18歲以前起病。
2.《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第二版修訂本診斷標準 1995年《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第二版修訂本(CCMD-2-R)發表瞭有關多發性抽動癥的診斷標準為：
(1)起病於21歲之前，大多數在2～15歲。
(2)主要表現為多種抽動動作和一種或多種不自主發聲，兩者出現於病程某些時候，但不一定同時存在。
(3)抽動癥狀一天反復出現多次，幾乎天天如此，但在數周或數月內癥狀的強度有變化，並能受意志克制數分鐘至數小時，病程至少持續1年，且在同一年之間癥狀緩解不超過2個月以上。
(4)不自主抽動或發聲，不能用其他疾病來解釋。
3.美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版診斷標準 1994年美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)發表瞭有關多發性抽動癥的診斷標準為：
(1)具有多種運動性抽動及一種或多種發聲性抽動，有時不一定在同一時間出現。所指的抽動為突然的、快速的、反復性的、非節律性、刻板的動作或發聲。
(2)抽動每天發作多次，通常為一陣陣發作，病情持續或間斷發作已超過1年，其於抽動間歇期連續不超過3個月。
(3)上述癥狀引起明顯的不安，顯著地影響社交、就業和其他重要領域的活動。
(4)發病於18歲前。
(5)上述癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染後腦炎)引起。
治療
目前本癥病因尚未完全明瞭，預防措施應積極防治各種圍生期異常，做好孕期保健，防止早產、過期產、出生時窒息等各種異常情況。同時應積極防治感染性疾病，有研究報道，部分患兒發病與溶血性鏈球菌感染有關。亦要防止精神過度刺激、驚嚇和慎用中樞興奮劑等藥物。
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抽動穢語綜合征治療前應確定治療的目標癥狀(target symptom)，即對病人日常生活影響最大的癥狀。抽動常常是治療的目標癥狀，然而有時有些病人的目標癥狀是強迫觀念和行為、註意缺陷多動障礙癥狀等。迄今為止，有關本病的治療方法未見有突破性進展，治療原則仍然強調心理行為治療，並兼顧藥物治療。
1.心理行為治療 輕重不同的多發性抽動癥可對患兒自身及其傢庭的日常生活和學習帶來不同程度的幹擾和影響。對多發性抽動癥除藥物治療外，還應進行心理行為治療，這是對於任何一個多發性抽動癥病人都是必不可少的，包括行為療法、支持性心理咨詢、傢庭治療等。對於本病的治療在開始時主要是支持指導及對患兒傢庭、學校等有關人員的教育，藥物治療絕不可代替這些工作。其中對於具有良好社會適應能力的輕癥多發性抽動癥患兒，隻需要進行心理行為治療即可，而不需要應用藥物治療，主要是予以心理調適，進行心理疏導。
2.藥物治療 對於影響到日常生活、學習或社交活動的重癥多發性抽動癥患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯藥，選擇性單胺能拮抗劑，α受體激動劑以及其他藥物等。
(1)多巴胺受體阻滯藥：是最有效的抑制抽動藥物。
①氟哌啶醇(haloperidol)：通常作為首選藥，有效率為70%～80%。開始劑量為0.5～1mg，每晚睡前頓服;以後每隔4～7天增加劑量0.25～0.5mg，兒童常用治療量為2～8mg/d，分2～3次口服。通常加服等量的苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應。有20%～30%的多發性抽動癥病例可能因不能耐受該藥不良反應而中止治療。
②匹莫齊特(哌迷清)：其療效與氟哌啶醇相當，有效率為60%～70%。起始劑量一般為0.5～1mg，於夜晚睡前一次口服，兒童每天劑量范圍為1～6mg，分2～3次服用。應註意心臟不良反應，可引起心電圖改變，包括T波倒置、誘發U波出現、Q-T間期延長致心率減慢。
③硫必利(tiapridal)：可作為抗抽動的首選藥物之一。起始劑量為每次50mg，2～3次/d，口服;治療劑量一般在150mg/d以上時出現癥狀改善，並隨劑量增加療效也漸顯著，以300～450mg/d為適宜治療量，分2～3次口服，最大劑量為600mg/d。其單獨應用或者與其他藥物(如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝西泮、肌苷或普萘洛爾等)合用，均能顯示出良好的療效。不良反應少而輕。
④舒必利(sulpiride)：起始劑量為50mg，2～3次/d，口服;一般治療量為200～400mg/d。副作用較小，以鎮靜和輕度錐體外系不良反應較常見。偶見心臟不良反應，幼兒禁用。
⑤其他藥物：如匹喹酮(piquindone)，丁苯那嗪(tetrabenazine)，四氫小蘗堿(tetrahydroberbetine)，甲氧氯普胺(胃復安)，氟奮乃靜(fluphenazine)和三氟拉嗪(trifluoperazine)，硝苯地平(硝苯吡啶)，維拉帕米(異搏定)和氟桂利嗪等，均有阻斷多巴胺受體作用，具有一定的抗抽動作用。
(2)選擇性單胺能拮抗劑：
①利培酮(risperidone)：其商品名為維思通，初始劑量為0.25～0.5mg，每天分兩次服用;每3～7天可增加0.25～0.5mg，最終用量為1～6mg/d。兒童使用利培酮尚需謹慎選擇。
②其他藥物：奧氮平(olanzapine)、舍吲哚(sertindole)、齊拉西酮(ziprasidone)和喹硫平(quetiapine)等，對控制抽動及其相關的行為問題(如強迫障礙)是有效的，且較少引起錐體外系不良反應。
(3)中樞性α受體激動劑：
①可樂定(clonidine)：又稱可樂寧或氯壓定，有效率為22%～70%。臨床上常將其作為治療輕至中度多發性抽動癥病人的首選藥物，尤其適用於多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙等相關行為問題的治療。口服起始劑量為0.025～0.05mg/d，通常每3～5天增加0.05mg，學齡兒童治療劑量為0.15～0.25mg/d。對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療。
②胍法辛(guanfacine)：又稱胍法新或氯苯乙胍，比較適合用於多發性抽動癥伴註意缺陷多動障礙的治療。口服起始劑量為每晚睡前0.5mg，約每3～4天增加0.5mg，每天劑量范圍為0.5～3mg，分2～3次口服。
(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑鬱藥物，如氟西汀(fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、氟伏沙明(fluvoxamine)等，有抗抽動作用;與利培酮合用可產生協同作用。還可用於多發性抽動癥伴強迫障礙的治療。
(5)其他藥物：
①氯硝西泮(氯硝安定)：起始劑量為每天10～20μg/kg，分2～3次服用，一般用量為1～2mg/d，最高劑量為100～150μg/kg。較大兒童開始每天0.5～1mg，分2～3次服用，最高劑量為4～6mg/d。
②丙戊酸鈉(sodium valproate)：其抗抽動作用可能與提高腦內γ氨基丁酸水平有關。推薦劑量為20～30mg/(kg·d)。
③肌苷(inosine)：於多巴胺能軸突末梢部位起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗作用，可作為治療多發性抽動癥較為常用的輔助藥物。用量0.6～1.2g/d，分3次口服。通常與硫必利或氟哌啶醇聯用，也可與γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)聯用。無任何毒副作用。
④其他：如A型肉毒桿菌素、鹽酸司立古蘭(deprenyl)、納曲酮(naltrexone)、尼古丁(nicotine)、五氟利多、丙米嗪、四苯嗪、碳酸鋰、普萘洛爾(心得安)、東莨菪堿、毒扁豆堿、轉移因子等，這些藥物均有報道用於治療多發性抽動癥有一定的療效，但其療效和應用價值尚需更多的臨床研究加以驗證，應慎用。
(6)抗抽動藥物的治療問題：
①首選藥物：對於輕或中等嚴重程度的多發性抽動癥病人，可首選可樂定和泰必利等，對重癥病人可首選氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)等。從小劑量開始，然後緩慢增加藥量至療效最佳而不良反應最小為止。
②抗抽動藥物的聯用：當使用單一藥物僅部分癥狀獲得改善時，或多發性抽動癥伴有相關行為障礙時，可考慮聯合用藥。對重癥病人單一用藥往往療效不佳，隻有采用聯合用藥才能有效地控制癥狀。
③維持治療：目的在於鞏固療效和減少復發。維持治療的時間一般在半年或1～2年，或更長時間，早期停藥多導致癥狀復發。維持治療量是以達到保持病情穩定的最低有效量為原則，一般為治療量的1/2～2/3。
④停藥：一般來講，若兒童對藥物反應良好，癥狀得到充分控制，且不良反應較小，則考慮治療1年或1年半後在減量的基礎上逐漸停藥。若癥狀再發或加重，則恢復用藥或加大藥量。
3.伴發行為障礙的治療
(1)伴發註意缺陷多動障礙的治療：
①可樂定：具有抗抽動和改善註意力作用，對於伴有註意缺陷多動障礙的多發性抽動癥患兒可首選可樂定。
②三環類抗抑鬱藥：常用地昔帕明(去鬱敏，去甲丙咪嗪)，起始劑量為12.5～25mg/d，每1～2周可增加12.5～25mg，平均治療量為50mg/d，分1～2次口服。
③中樞興奮劑：中樞興奮劑如哌甲酯(利他林)等所存在的加重或誘發抽動的危險性，並非不可將利他林作為多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙的治療選擇。現主張在應用多巴胺受體阻滯藥控制抽動的同時，仍然可以考慮合用小劑量的中樞興奮劑治療。但在使用哌甲酯(利他林)時需從小量逐漸增加，以求最大限度地控制註意缺陷多動障礙癥狀，同時對抽動癥狀的影響控制在最低程度。
④其他藥物：如胍法辛、苯炔胺、舍曲林(sertraline)和氯硝西泮(氯硝安定)等藥物，均可用於多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙的治療。
(2)伴發強迫障礙的治療：
①5-羥色胺再攝取抑制劑：臨床上對於多發性抽動癥伴發強迫障礙者，大多采用氟哌啶醇或泰必利合用氯米帕明(氯丙咪嗪)治療。氯米帕明(氯丙咪嗪)口服起始量為6.25～12.5mg，1～2次/d;以後每3～5天增加6.25～12.5mg，全天治療量為100～150mg，分2～3次口服。其他如氟西汀(fluoxetine)或氟伏沙明(fluvoxamine)，與氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)聯合用藥治療也有效。
②其他藥物：對多發性抽動癥伴發強迫障礙的治療，還有應用利培酮、氯硝西泮、氟苯草胺、鋰鹽、L-色氨酸治療有效的報道。
(3)伴發自傷行為的治療：應用氟西汀治療可減少自傷行為，其機制尚不明確。也有報道應用阿片受體拮抗藥納洛酮或納曲酮治療自傷行為有效。
4.其他療法 中藥和針刺治療對多發性抽動癥也有一定的療效。還有免疫治療和手術治療等方法被嘗試用於本病的治療。
(二)預後
20世紀70年代以前抽動穢語綜合征被認為是一種終身性疾病，但近年來的研究表明本病是一種與遺傳有關的發育障礙性疾病，至青春期後有自然完全緩解的可能，預後相對良好。有研究資料表明，於兒童期起病的多發性抽動癥，在青春期過後40%～50%的病人抽動癥狀自然緩解，25%～30%的病人抽動癥狀明顯減輕，剩下25%～30%的病人抽動癥狀遷延到成年。一直持續至成年的這部分病人的癥狀減輕。
藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼小兒抽動穢語綜合征的食療和飲食又是怎麼樣的？
藥品查詢鑑別
1.小舞蹈癥(chorea minor) 風濕性小舞蹈癥通常也多發生於5～15歲，舞蹈樣異常運動伴有肌張力降低等風濕熱體征，有紅細胞沉降率增快、抗鏈球菌溶血素O及黏蛋白測定結果增高。病程呈自限性，無發聲抽動，抗風濕治療有效。
2.肝豆狀核變性，又稱Wilson病(Wilsons disease) 是銅代謝障礙所引起，有肝損害、錐體外系體征及精神障礙。可見角膜Kayser-Fleisher色素環，血漿銅藍蛋白降低等特征可資鑒別。
3.肌陣攣(myoclonia) 可發生於任何年齡，有多種病因，是癲癇的一種發作類型，每次發作持續時間短暫，常伴有意識障礙，腦電圖高度節律異常。抗痙藥物治療可控制發作。
4.遲發性運動障礙(delayed discinesia) 主要見於應用抗精神病藥期間或突然停藥後所發生的不自主運動障礙。
5.急性運動性障礙(acute dyscinesia) 表現為突然不自主運動、震顫、張力障礙、扭轉痙攣或舞蹈樣動作。常為某些藥物所引起，如左旋多巴、甲氧氯普胺(胃復安)、中樞興奮劑以及抗精神病藥物等。一般停藥後癥狀可消失，鑒別不難。
6.癔癥與兒童精神分裂癥 癔病痙攣發作、兒童精神分裂癥裝相做鬼臉癥狀可類似TS，但具有精神病的特征，一般無發聲抽動可加以鑒別。