小兒注意缺陷障礙

【發病原因】
　　本病是由多種生物因素、心理因素及社會問題等原因、單獨的或協同一起所造成的一種綜合征。食物添加劑(如食用色素等)和鉛中毒等曾被認為是導致多動的原因，但沒有充分證據證明其因果關系。
　　目前認為本病有遺傳傾向，傢系調查中患兒的兄弟姐妹中患多動綜合征者明顯高於非血緣者。單卵雙生子的同病率高於雙卵雙生子。在患兒親屬中酒精中毒、反社會人格、癔癥者也明顯較多。患兒父親幼年時有註意力不集中者也較多。越來越多的研究采用分子遺傳學技術確定本病可能的基因。1995年Cook報道一些有本癥傢族史的病人的多巴胺轉導基因存在著缺陷，在一定程度上證明瞭本癥的遺傳根據。這與前述有關多巴胺在本癥發病機制中的作用是吻合的。此外，目前已知Ⅳ型多巴胺受體基因(dopamine type 4 receptor，DRD4-7)是一個含有7個重復系列的非編碼區域，是與成年人格因素中的探索新奇相關的基因，在本癥兒童中，30%含有這種7個重復系列的等位基因，而在普通人群中僅為一半。在一種稱為甲狀腺素廣泛抵抗癥(generalized resistance to thyroid hormone,GRTH)的罕見常染色體顯性遺傳病中，約70%的兒童和40%的成年人表現為本癥的癥狀。不良的社會環境、破裂傢庭、經濟過於貧困、住房過於擁擠、父母性格不良或有其他心理障礙，長期寄養於不良條件的傢庭等，均可構成本病誘因。
　　【發病機制】
　　發病機制與行為的腦調節有關。 研究發現，在本癥個體的腦結構和功能與正常個體存在差別，采用神經影像學技術，包括正電子發射體層攝影(PET)、功能性磁共振成像(FMRI)以及單光子發射電子計算機體層掃描(SPECT)，發現其大腦額葉(前額葉，腦的執行中樞，該中樞通過與大腦其他部位的聯系，管理信息的加工，負責加工傳入的信息並選擇適當的情感和運動反應)、基底節和胼胝體在形態上與正常對照組不同，這些部位的血流量和葡萄糖代謝也較正常人群為低。研究者因此假設本癥個體的額葉，由於與腦的其他部位的聯系發生瞭改變，而不能正常地發揮其執行功能，這種聯系的改變涉及腦內兒茶酚胺類神經介質(多巴胺及去甲腎上腺素)水平的變化，其理由是能夠改變上述神經介質的精神振奮藥如哌甲酯對本癥有效。
 　　一般認為本病的核心問題是註意缺陷，然而近年的一些研究對此提出瞭質疑，在事件相關電位(ERP)中，N2往往代表信號檢測，P3則代表信號加工過程，采用ERP檢測ADHD兒童，發現瞭N2波波幅降低，而這種現象隨著兒童年齡的增長而好轉。這也許支持本癥兒童存在註意缺陷，但是ERP的另外一個更為多見的發現是P3波幅的降低和潛伏期的延長，表明ADHD兒童的主要問題可能是接受信號後的信息加工缺陷。按照信息加工心理學的觀點，這種缺陷表現在兒童接受信息後反應輸出的異常，換一句話說，兒童不能選擇恰當的反應，不能抑制接受信息後的不恰當反應，是兒童的不恰當活動使我們認為兒童不能集中註意力。

小兒註意缺陷障礙早期癥狀有哪些？ 本病是兒童較常見的行為障礙性疾病，以註意力不集中，自我控制差，動作過多，情緒不穩，任性沖動，伴有學習困難，但智力正常或基本正常為主要臨床特征。好發年齡為6～14歲，男孩發病較多。預後良好，絕大多數患兒到青春期逐漸好轉而痊愈，僅少數患兒仍留有輕重不同的多動和註意力渙散等癥狀。本癥的診斷目前主要為臨床診斷，全面分析病史、出生史、發育史和傢族史。要做神經系統檢查、發育檢查、智力檢查及行為評定等。
     1.病史：一般在幼年時期即好動，不能安靜地看書和看節奏緩慢的電視。根據父母、老師的觀察是否有註意力不集中、過多活動和沖動性。
     2.體格檢查 約50%的患兒有協調功能不良、臨摹圖形困難、輪替運動笨拙和兩側反射不對稱以及其它“軟體征”，如聯帶運動、強迫性姿勢、舞蹈樣運動、共濟失調等。近來研究發現，尚有短時記憶力障礙、偏利意識等。
     3.心理測試 最常用的有韋氏智力量表(WISC)、註意/集中測試、記憶測驗、學習成就測驗(如WRAT和PIAT)等。某些多動綜合征患兒，WISC言語智商較操作智商高10分多，註意測試分數低。Halstead—Reitan成套測驗與WISC配合應用，對於診斷和鑒別診斷有較多幫助。
     以上所述各點僅可做輔助診斷用，因它們對多動綜合征的診斷均非特異，至今仍以病史和觀察為診斷的主要根據。為此，DSMⅢ-R(198年)有以下診斷標準：在同具有這種行為的同年齡大多數兒童相比，唯有頻繁發作者才應符合標準。
     診斷本病應符合以下幾項標準：
　　 1.起病年齡小於6歲，癥狀持續存在超過半年。
　　 2.必須有活動過多及註意力不集中表現，二者同時存在。其他常見的癥狀可協助診斷，如易沖動，行為魯莽，做事不顧場合，不重視社會或學校的規范，學習困難及運動笨拙等，但這些癥狀不是診斷本癥所必需。若連續半年，出現下列癥狀中的至少8個，可以確診：
     A）經常心不在焉地搖動手、腳，不能安靜坐在椅子上或坐著說話(在青春期也可能不能很好地控制情緒)
     B）對外界刺激很容易分心
     C）在遊戲和團體活動時，沒有耐心依次等待
     D）經常提問還沒完，就搶著回答問題
     E）對於別人的指示，很難輕易服從(反抗行為，但非理解障礙所致)
     F）學習和玩耍時很難長久地集中註意力
     G）通常一件事還沒做完又去做另一件
     H）很難安安靜靜地玩耍
     I）喜歡說話，喋喋不休，常常反復地自言自語
     J）在遊戲或其他團隊活動中總是又參與又搗亂
     K）對於在學校、傢庭中的學習和活動的必需品經常丟失(例如，玩具、鉛筆、本子、作業)
     L）做事不考慮後果，經常做出對身體有危害的行動(並不是為取得驚險的目的)，例如走路時不好好看道。
 　　 3.排除標準： 需排除其他行為障礙、情緒障礙或明顯智力低下。
　　 
     多動癥兒童的具體表現：
 　1.活動過多 表現為明顯的活動增多，過分的不寧靜，經常來回奔跑，在教室裡不能靜坐，常常在座位上扭動或站起，過度喧鬧，話多，不守紀律，不聽命令，越是需要保持安靜和遵守紀律的環境中，多動越突出，喜歡玩危險的遊戲。
　　多動可分為持續性多動(pervasive hyperactivity)及情境性多動(situational hyperactivity)，前者多動性行為較嚴重，不分場合，在學校及傢中表現均明顯。而後者僅在某些場合(往往是學校)出現多動，而在另外場合沒有多動行為。 學齡期兒童急性起病，表現為多動，常常是某些器質性疾病(如腦炎、風濕性腦病)或功能性精神病的表現。
　　2.註意力不集中 為本癥主要表現之一，上課時不能堅持認真聽老師講授，常易受外界的細微幹擾而分心，如被教室外面的腳步聲、談話聲或汽車喇叭聲所吸引，或觀察黑板上、天花板上或課桌上的污點，做作業也不能全神貫註，做做停停，或粗心草率;做事不能堅持始終，虎頭蛇尾。本病的註意缺陷主要累及高級的註意形式(“主動註意”)，即選擇一定目的和方向(如聽課)，主動將註意集中於這個方向，同時要自覺避開與目的無關的刺激(如窗外鳥叫)。患兒在註意的方向選擇上以及維持註意上都有缺陷。對無關的刺激卻給以過多的註意。
　　3.沖動行為 情緒不穩，易激動，缺乏自制力，任性，易於過度興奮，易受外界影響，且易受挫折，好與同學爭吵。
　　4.學習困難 雖然智力正常或接近正常，但在學習過程中缺乏必需的註意力，缺少堅持性，因而學習成績落後。
　　5.神經發育障礙 持續性多動癥患兒常有此表現，如精細協調動作笨拙，系鞋帶扣紐扣不靈活，分辨左右困難，有時尚可伴有語言發育遲緩。

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小兒註意缺陷障礙應該如何護理？      本癥是遺傳因素與環境共同影響所致，因病因和發病機制尚未完全明瞭，目前無系統預防措施。一般預防措施為：
     1.要提倡婚前檢查，避免近親結婚。孕婦應保持心情愉快，精神安寧，謹避寒暑，預防疾病，慎用藥物，禁用煙酒，避免中毒、外傷及物理因素的影響。
     2.臨床中發現多動癥患兒中剖宮產者所占比例較高。為避免產傷、減少腦損傷的機會，應自然順產。
     3.創造溫馨和諧的生活環境，使孩子在輕松愉快的環境中度過童年，要因材施教，切勿盲目望子成龍。
     4.註意合理營養，使孩子養成良好的飲食習慣，不偏食、不挑食；保證充足的睡眠時間。
     5.盡量避免孩子玩含鉛的漆制玩具，尤其不能將這類玩具含在口中。

小兒註意缺陷障礙治療前的註意事項？

　【治療】 多動癥聯合治療較單獨治療效果好。主要采取教育引導、心理治療、藥物治療等相結合。 　1.行為認知糾正：行為治療和認知治療效果較好。治療目標選擇要恰當，一般選擇核心癥狀或嚴重行為問題作為治療目標，如果選擇目標不恰當會使治療無的放矢或適得其反。在進行治療以前，要確定好行為治療的靶癥狀，如活動多、學習問題、與同學關系差、沖動或破壞行為、自尊心不足等。在實施的過程中，還要結合認知治療技術，不斷改變治療計劃和教會患兒掌握控制自己的技術。認知行為治療對控制多動行為，沖動控制和侵略行為是有效的。通過語言的自我指導，角色排演，自我獎賞和自我表揚的方法，教導患兒停下來，看一看，聽一聽，想一想，改善和矯正瞭患兒行為問題。兒童的認知心理治療一般限制為10～15 次/1 療程，1h/次。短期行為治療比長期效果好。　　2.針對性教育：教育對本癥兒童的發展具有重要作用，無論對合並或沒有合並學習障礙的兒童都應該給予個體化的特殊教育，所謂個體化教育就是要針對兒童在氣質、性格及其智力等個性因素方面的特點因材施教，在作業佈置、課後輔導、課外活動以及課堂提問等方面應該對本癥兒童給予特別的安排。由於大多數兒童都在學習和生活中經歷過很多的失敗和挫折，因此教師和傢長運用正性強化、消退、負性強化和懲罰等行為矯正技術，主要用鼓勵(正性強化)的方式，幫助兒童建立自信心和自尊心，不斷獲得成功或進步的體驗是教育的關鍵。適當的溫和的懲罰有時可以起到很好的效果，但必須嚴格禁止體罰和責罵的教育方式。傢庭、學校和專業機構的協作模式在教育幹預中可以起到最佳的效果。某些的國傢1/3 的多動癥兒童因特殊的學習困難被安排接受1～2 年的特殊教育，幫助其解決在學校較易發生的沮喪和缺少學習動機問題，該種特殊教育不對孩子貼上落後或學習遲滯的標簽，使其教育環境和方法適於多動癥兒童。　　3.傢庭教育：傢庭對於本癥的全面瞭解是治療的關鍵，在確診之後，專業人員和傢長務必就障礙本身、行為矯正、情感支持、藥物治療以及預後等問題進行全面的交流。兒童本人需要獲得支持，傢庭也需要得到支持。去除傢庭中的不和諧因素，改善父母關系以及親子關系對本癥的治療尤其是防止繼發性障礙可以起到較好的效果。父母親參與孩子的活動，使孩子動靜結合，活動有目的、有計劃可以培養孩子良好的學習和生活習慣，對於減少多動、改善註意力有幫助。父母需要特殊幫助，以瞭解如何以較和諧的方式與孩子相處，學習如何選擇較合理的期望水平；須學習如何建立良好的方式限制某些行為，指導兒童完成一些傢務勞動並負一定的責任；學習前後一致的、正性的、有效的行為矯正方式。　　4.藥物治療：目的是促進多動兒童思考，改善認知行為和對沖動行為的控制，減少煩躁不安，改善社會交往的能力和精細運動的共濟。藥物有時改善特殊的學習困難，然而不伴多動癥狀的學習困難兒童，用藥幾乎沒效。 需註意，用藥物治療的不良作用：擬交感神經興奮藥的副作用是食欲下降、失眠、頭痛、胃疼、易怒、生長緩慢、抽動等，一般在治療第4 周消失。長期用藥偶產生生長緩慢問題，用6～8 年比預期體重低5～10 磅，矮1.25 厘米。若每年用藥間歇兩次，暑假停6周，寒假停2 周，則一般不出現生長緩慢。中樞興奮劑還可使心律和收縮壓稍微升高，但無臨床意義。 A） 中樞興奮藥：對多數病例有效，是治療多動癥首選藥，有效率約為70%～80%。服藥後可增強註意力、減輕多動、改善行為。 常用的藥物有： 哌甲酯(哌醋甲酯，利他林)，口服吸收快，作用持續2～4h，起始量每天0.3mg/kg，無效可逐步加至0.6mg/kg。每天最大量不超過30～40mg。高劑量(0.6mg/kg)改善認知功能和註意力，低劑量(0.3mg/kg)改善行為，社交技能和沖動控制。對大部分兒童來講，比較理想的哌甲酯(利他林)劑量是0.45mg/kg。分2次口服，晨起和中午服，6歲以下不宜服本藥。用藥45min 後有認知行為的改變，最好的認知行為的改善是用藥後1.5h～3h，療效大約持續4h。因藥物的療效持續時間短，重復用藥是必要的。臨床有用3 次/d，早飯，午飯前和下午3 時半。副作用是食欲不振、失眠、腹疼、面色蒼白等。此類藥物能改善患兒註意力，而對沖動、多動等無大影響。 匹莫林(苯異妥英，pemoline)：起始量每天2.25mg/kg，1次/d，晨起服，作用持續12h。需服3～4周才能判斷療效。副作用不大，需註意肝功能變化。苯丙胺(amphetamine，安非他明)，有效率70%～75%，5～10mg 小劑量開始，每隔1～2 周逐漸加至最佳劑量。常用劑量每天20mg，最大劑量每天40mg。半衰期較哌甲酯長。 註意該類藥品僅限於6 歲以上患者使用。每天早晨上學前口服，劑量增加後分2 次於早晨和中午口服，下午4 時以後禁止使用。 B)抗抑鬱藥：叁環類抗抑藥(TCA)，和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCA （包括氯米帕明或阿米替林）的短期作用與類交感神經興奮藥相似。然而長期應用，易產生耐藥作用。一般不作為首選藥，隻有當中樞神經興奮劑無效，或合並抑鬱癥、品行障礙或抽動障礙時選用。用法：初始劑量25mg/d，分2 次口服，以後每3～6 天增加劑量1 次，每次每公斤體重增加1mg，最大劑量100mg，療程4 周以上。 C)去甲腎上腺素能α2 受體激動劑：可樂定(clonidine)能改善註意力不集中、多動和情緒不穩，也具有減少抽動癥狀的作用，適用於合並抽動癥狀、攻擊行為、對立違抗行為以及失眠的多動癥患者。平均劑量為0.2mg/d。　　5.感覺統合訓練 感覺統合治療是由美國的艾爾絲創立，運用於兒童多動癥和兒童學習障礙的治療。該療法主要運用滑板、秋千、平衡木等遊戲設施對兒童進行訓練，根據報道和觀察，對於減少兒童的多動行為有較好的療效。多動兒童可從漸進的軀體訓練項目得到益處。可指導他們控制沖動和攻擊行為，使他們聽從指導，增強自尊心和自信心。軀體的訓練包括拳擊，柔道，舉重，健身，田徑運動，遊泳，網球等項目，使軀體的外觀和感覺處於良好狀態將改善軀體活動。不是簡單的軀體訓練，使兒童在學校全面按指導做事。有必要讓多動癥兒童與有同情心的夥伴多接觸，如加入某些運動隊的活動，不是僅要求多動癥兒童運動完成某些運動活動，而是為多動兒童提供完成社會化的環境。　　6.其他治療 主要有大劑量維生素治療、補充礦物質以及排鉛治療。　　心理、教育、行為治療：減少患兒、傢長的精神負擔，教育周圍人停止對患兒歧視或責罵，以免造成患兒精神創傷，加重社會適應障礙，影響主動接受治療。訓練註意力集中，避開環境中的無關刺激。糾正不良行為，鼓勵取得的任何進步。　　【預後】　　國外經多年追蹤研究發現1/4～1/3患兒成年後有人格障礙、反社會行為、飲酒、服藥或吸毒成癮、夥伴關系不良、自尊心低下、註意障礙、易沖動、不安分以及焦慮、抑鬱性障礙等，他們在學習和未來事業上的成就明顯低於同齡人。早期幹預是影響預後的重要因素之一。本癥堅持長期綜合治療預後良好。 此外，父母和老師要理解多動的孩子不是故意的，給予他們一定的活動機會，忽視一些無傷大雅的小動作。建議允許其分段完成作業或某一計劃；給其提供安靜的環境，盡量避免可能引開其註意力的刺激來源，如其作業的地方，教室裡的座位，要安排在能與老師互動好的地方。還要多發現多動癥兒童的優點，創造機會讓其發揮優點，以獲得長輩和同學的表揚，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。

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藥療是根本，而食療能輔助藥物的治療，那麼小兒註意缺陷障礙的食療和飲食又是怎麼樣的？

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小兒註意缺陷障礙應該做哪些檢查？       診斷：目前尚無明確的病理變化作為診斷依據，主要是依據患兒的傢長和老師提供的病史、臨床表現特征、體格檢查(包括神經系統檢查)、精神檢查作診斷。臨床評定量表既有助於診斷，也可以瞭解病情嚴重程度以及評估治療效果。常用的有Conners 兒童行為量表，包括父母問卷、簡明癥狀量表和教師用評定量表3 種形式；Achenbach 兒童行為量表(CBCL)；註意力測定，多動癥患兒註意力不能持久、易分散；智力測查以排除精神發育遲緩。
     實驗室檢查：本病目前尚無特異性實驗室檢查。
     以下各項可作為輔助檢查：
     1.CT 多動障礙的CT 掃描未發現異常。
     2.MRI：可見額葉發育異常和雙側尾狀核頭端不對稱。患兒組胼胝體嘴(前運動區上部)和胼胝體嘴體(前運動區和輔助運動區)的面積明顯較對照組大，而且這些面積增大與Conners 量表的多動-沖動因子存在明顯正相關。提示ADHD 的一些臨床特征可以用腦形態學數量上的差異來表示。另一方面，Wise 在對靈長類前運動區的功能進行文獻綜述後認為，前運動區在“對一些感覺刺激起自主反應的抑制中”起關鍵作用。
     3.計算機化腦電圖(CEEG)：雙側額葉區、左側區和左後區可見α波活動增加，提示皮質喚醒不足。對註意缺陷多動障礙和圖雷特綜合征(Tourette syndrome)的CEEG 檢查未發現特異性改變。有研究發現，常規EEG 異常率較高，慢波活動增加，快波減少，頂枕區、右顳區β節律顯著低於正常對照兒童。
     4.正電子發射斷層掃描(PET)：以往研究發現，ADHD 兒童局部腦葡萄糖代謝下降，尤其是前運動區和額上回皮質，且灌流量減少，推測其代謝率降低，而這些腦區對註意和運動的控制有關。
     5.單光子發射斷層掃描(SPECT)：新紋狀體和額區灌註量可見相對降低而在初級感覺區灌註量相對增加，這種灌註模式在哌甲酯治療後得以逆轉。一般認為前額葉和新皮質功障礙在註意缺陷多動障礙中起重要作用。
     6.視覺腦誘發電位(VEP)測試，提示多動癥兒童的主動—被動註意的事件相關電位(ERP)變異率小，VEP 可以反映本癥患兒註意及認知的變化。

小兒註意缺陷障礙容易與哪些疾病混淆？ 本癥需要與以下疾病鑒別。
　　1.精神發育遲滯(mental retardation)： 兩者均可表現有多動、沖動和註意力不集中等。輕度精神發育遲滯患兒存在智力落後，在語言感知覺和運動方面也存在發育遲滯。而本癥患兒盡管可能存在智力結構的異常，但是通常總體智商是在正常范圍，通過治療，註意力改善以後，學習成績能夠提高，達到與其智力相當的水平。
　　2.抽動癥(tic)： 抽動癥表現為身體某部位肌肉或肌群不自主的、間歇性的、快速突然而反復的收縮運動，包括發音器官的抽動，癥狀奇特，與本癥明顯不同，但是抽動癥合並本癥現象常見，需要註意鑒別。
　　3.兒童孤獨癥(child autism) 多數兒童孤獨癥患兒存在顯著的多動表現，容易誤診為本癥，但孤獨癥以語言障礙、交流障礙和刻板行為為主要特征，詳細詢問病史不難鑒別。
　　4.兒童正常范圍內的多動： 正常兒童尤其是3～6歲的兒童多好動，同時註意力維持時間較短，與兒童氣質有關。鑒別時要註意傢長和教師自身的氣質或個性與兒童氣質個性之間的配合狀況，常見於好靜的父母或教師給好動的兒童貼上類似的多動癥“標簽”。嚴格按照本癥診斷標準能夠避免誤診。
    5.品行障礙 這類兒童表現出違反與年齡相適應的社會規范或道德準則的行為，損害個人或公共利益，無註意缺陷與多動障礙行為特點，智力正常，未發現註意缺陷，服用興奮劑無效。
    6.精神分裂癥 早期可表現為不遵守學校紀律、活動過多、上課註意力不集中、學習成績下降等，容易與多動癥相混淆。但精神分裂癥患兒會逐漸出現一些精神病性癥狀，如幻覺、妄想以及情感淡漠、孤僻離群、行為怪異等，據此與多動癥相鑒別。
    7.適應障礙：適應障礙的病程一般少於6 個月，且常發生於6 歲以後。特別發生在男孩的多動癥須與適應障礙相鑒別。
    8.情緒障礙 情緒障礙患兒的首發癥狀是情緒問題，而多動癥表現是長期持續性註意缺陷和活動過多，情緒問題多呈發作性，持續時間相對較短。其他類似多動癥癥狀的疾病還有：抑鬱癥、慢性社會環境問題引起其他行為障礙。

小兒註意缺陷障礙可以並發哪些疾病？ 當本癥兒童受不正確對待時（如受到師長的批評打罵等），患兒往往缺乏自信和自尊，容易繼發情緒障礙，學習成績落後、情緒障礙、問題行為和品行障礙多為繼發性。也容易出現各種問題行為，尤其是違拗性障礙發生率可達50%，重者出現品行障礙(30%～50%)。包括焦慮(約25%)和心境障礙(20%)。患兒早期表現為行為幼稚、違拗、與同學相處不良、與學習成績不好的同學聚在一起，或是退縮、孤獨。繼而撒謊、偷竊、離傢出走乃至少年犯罪。

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參考資料

維基百科: 小兒注意缺陷障礙